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apparition d'accidents ; dans un deuxième temps, rétrécissement mitral stabilisé et évolution possible d’une gestation normale.
Il n’en reste pas moins vrai que lapparition d’une geslation chez une femme porteuse d’une lésion mitrale décompensée au moment où débute la gestation, est une éventualité redoutable (obs. 26) et qu’elle nécessite sitôt diagnostiquée l'interruption de la gestation.
La question de l’œdème aigu du poumon s'étant manifestée dans les antécédents, est encore plus complexe, car dans ce cas, on observe des résullats paradoxaux. Nous ne parlagerons par l’opinion de Séjourné, qui préconise l'interdiction de la gestalion dans cette circonstance. En effet, comme l’a bien montré Doumer, nous avons pu vérifier que la gestation peut évoluer sans incidents chez des mitrales ayant fait auparavant des crises d’œdème aigu. De même nous n’oserions interdire en l’absence de tout autre signe de décompensalion cardiaque, une nouvelle gestalion à une femme qui, au cours d’une gestation précédente, a fait une crise d’œdème aigu. Ces deux propositions nous ont été dictées par l'étude analytique soigneuse des faits, et nous y avons déjà insisté au chapitre « œdème aigu ».
E.— Les associations pathologiques de la cardiopathie.
Il est enfin indiscutable que l’évolution de la cardiopathie au cours de la gestation devra faire porter un pronostic d'autant plus réservé, qu’il existe d’autres lésions viscérales.
Nous insisterons avant tout sur la gravité des lésions
hépatiques et rénales : lésions des organes nobles de dépuration et d'élimination, qui aggravent le pronostic de la cardiopathie, favorisant et précipitant lPévolution de la défaillance cardiaque directement ou par l’intermédiaire de l’intoxication gravidique, pour laquelle ils sont sensibilisés.
Les lésions pulmonaires chroniques (tuberculose, sclérose pulmonaire, symphyse pleurale; de même que les lésions verlébrales hautes (gibbosilés) perturbant la petite circulation et augmentant la stase pulmonaire, constituant des facteurs aggravant le pronostic de la cardiopathie.
Enfin la perturbation endocrino-sympathique, que réalise toujours la gestation, sera d’autant plus à redouter et d’autant plus accentuée qu’il existe des lésions des glandes à sécrétion interne (thyroïde, hypophyse...) ayant déjà troublé cet équilibre endocrinien. L’association d’une cardiopathie mitrale avec la maladie de Basedow sera particulièrement sévère. 3
Signalons d’autre part la plus grande fréquence des accidents gravido-cardiaques, quand une distension exagérée de l’abdomen (gemellité, hydramaios) vient troubler encore davantage Péquilibre circulatoire de la femme enceinte.
“Toutes ces notions, tirées du terrain sur lequel évolue la cardiopathie de la nature de la lésion des associations pathologiques, constituent, ainsi que nous avons esssayé de le montrer, des éléments importants pour établir le pronostic d’une lésion mitrale au cours de la gestation.
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Mais beaucoup plus importante est l’étude de lappareil cardiovasculaire au cours de la gestation, ct de ses retentissements sur les autres viscères.
