EXAMEN DE LA FEMME ENCEINTE ATTÉINTE DE CARDIOPA
THIE MITRALE.
Connaissant la gravité des accidents gravido-cardiaques, il est nécessaire de soumettre la femme enceinte, atteinte de cardiopathie mitrale, à une série d'examens, à une étude critique soigneusc des signes fonctionnels, qu’elle peut présenter ct de répéler à des intervalles rapprochés ces examens.
A. — Elade des symptômes physiques.
On connait bien, el nous ne nous y altarderons pas,le peu de valeur qu’il convient d’attacher aux modifications dessignes physiques cardiaques au cours de la gestation.
Nous savons, d’une part, que la gestation est capable de réaliser de pseudo-cardiopathies, et surtout de pseudo: rétrécissements mitraux par lPaddilion de bruits et la modification du timbre des bruits normaux. Chez uné femme enceinte, dont le cœur est absolument sain, la constalalion d'un ébrarlement vibratoire de la pointe, d'un dédoublement du 2° bruit, pourrait faire croire à un rétrécissement mitral. C’est pour cela, el peut-être encore plus nécessairement qu’en dehors de la gestation, il est nécessaire de contrôler le diagnostic clinique par lexamen radioscopique, qui nous fournit en particulier quand il s'agit de rétrécissement mitral des signes caractéristiques,
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Nous savons, d'autre part, que la gestation par la perturbation endocrino-sympathique, qu’elle entraine, peut causer un état d’éréthisme cardiaque très marqué, pouvant faire penser à une défaillance myocardique. Les modifications du syndrome physique n’ont donc aucun intérêt pour apprécier Pétat du myocarde au cours de la gestation et sur ce point nous ne sommes pas d'accord avec Mackenzie, qui fait entrer dans l’établissement du pronostic les changements des signes physiques, en particulier pour le rétrécissement mitral ; dans ce cas, il assigne un pronoslic plus sévère à un roulement diaslolique intense qu’au souffle présystolique. Nous insisterons sur ce point quand nous étudierons les indications de l'interruption de la gestation.
B. — £ltude critique des signes fonctionnels.
L'étude de ces symptômes va au contraire nous fournir des éléments importants du pronostic : leur valeur est certaine, mais leur interprétation doit être discutée avec un soin minutieux.
La dyspnée est un symptôme banal chez une femme alleinte de lésion mitrale, dyspnée d'effort apparaissant à la moindre faligue et en particulier dans l'ascension d’un escalier. L’exagération de cette dyspnée d'effort devra toujours être recherchée : il faudra pour lui accorder une certaine valeur, qu’elle apparaisse au début de la gestation, et qu’elle ne soit pas justifiée plus tard par le développement de l’utérus gravide. Il faudra bien savoir d'autre part que ce symplôme d'emprunt des cardiopathies, peut être interprété au cours de la gestation
comme un signe de perturbation neurotonique eü dehors de toute défaillance myocardique.
Beaucoup plus importante est la dyspnée de décubitus : dyspnée permanente, nécessitant la position demiassise, entraînant de l’insomnie ou dyspnée paroxyslique, à type de pseudo-asthme cardiaque. Il faudra après s'être assuré qu’il ne s’agit pas de coexistence avec des crises d'asthme vrai, se méfier de cette dyspnée de décubitus, et M. le Professeur Couvelaire insiste touiours sur son pronoslic réservé.
Les palpitations « battements de cœur sensibles et incommodes pour la malade » constiluent un symptôme banal au cours des cardiopathies. Leur augmentation au cours de la gestation peut simplement traduire, comme l’augmentation de la dyspnée d’effort, la perturbation neurotonique. Mais il faudra toujours se méfier, si elles s’accompagnent d'algies cardio-thoraciques : au premier rang desquelles nous plaçons le point de
côté auriculaire gauche signalé par Vaquez. Il faudra
d’autre part étudier avec soin le cœur par un examen électro-cardiographique. Car ces palpilalions ou ces algies sont quelquefois lPexpression d’un trouble plus ou moins grave de la conductibilité cardiaque (extrasystoles auriculaires ou ventriculaires, tachycardie paroxysti- -que, arythmie complèle).
Beaucoup plus impressionnantes .et beaucoup plus graves sont les xémoprysies. Nous avons vu au chapitre des accidents la fréquence, la précocité d'apparition et la répétition de cet accident. Ces hémoptysies peuvent relever d’une triple pathogénie : infarelus pulmonaire
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par embolie venue du cœur droit ; foyers d’apoplexie pulmonaire dus à l'hypertension dans la petite circulation, et enfin artérite pulmonaire, notion récente sur laquelle ont insisté Laubry ct Thomas. Quelle que soit la pathogénie de ces hémoptysies, elles constituent un symptôme fréquemment noté dans nos observations d'accidents gravido-cardiaques graves : elles font partie inhérente de ce tableau d’asystolie cardio-pulmonaire,.bien spécial aux cardiopathies mitrales au cours de la gravité, sur lequel a beaucoup insisté Vaquez. Nous verrons plus loin comment l'abondance et la répétition de ces hémoptysies ont pu, presque à elles seules, conduire à l’interruption de la gestation.
Nous venons donc de voir la valeur qu’il convient d’attacher aux {rois symptômes fonctionnels principaux chez les femmes enceintes atteintes de cardiopathie mitrale.
Nous y adjoindrons la cyanose, qui traduit toujours une gêne circulaloire importante, entrainant un trouble de l’hématose. Quand elle existe et quand elle est intense, c’est un élément important de pronostic.
Tous ces signes fonctionnels doivent être interprétés avec soin : nous avons vu qu’ils sont parfois simplement l’expression de la perturbation neurotonique de la gestation, et non un signe de défaillance myocardique.
C’est cette valeur fonctionnelle du myocarde qu'il importe de fixer avant tout.
C, — Ltude de la valeur fonctionnelle du myocarde.
Elle doit être recherchée avec le plus grand soin et précisée avec attention, quand on veut essayer d’élablir
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sur des bases solides le pronostic d’une cardiopathie mitrale chez une femme enceinte,
Elle est affirmée par la constatation de signes périphériques de l'insuffisance cardiaque, et avant tout :
— Les signes pulmonaires : Comme l'ont bien montré Vaquez et Mackenzie l’asystolie chez les femmes enceintes atteintes de cardiopathies mitrales revêt avant tout le caractère d’accidents pulmonaires. Mackenzie attache une très grosse valeur à ces accidents qu'il appelle « ædème des bases pulmonaires » et leur assigne la première place dans l'interprétation des éléments du pronostic. Sous ce terme d’ailleurs il ne veut pas parler de l’æœdème aigu du poumon, dont, nous avons dans un chapitre spécial précisé le pronostic, mais de ces phénomènes de congestion œdémateuse et hémoptoïque subaiguë bien décrite par Vaquez.
— Les ædèmes des membres inférieurs ou des séereuses dus à la stase veineuse périphérique, traduisent l’insuffisance ventriculaire droite et s’accompagnent d’oligurie et d’albuminurie dont l'importance est grande.
— L'hépatomégalie. — Foie gros, débordant le rebord costal, foie douloureux, présentant parfois le phénomène du reflux hépatojugulaire.
Et enfin dyspnée et cyanose, dont nous avons présenté plus haut Ja valeur et qui traduisent une gêne considérable de l’hématose.
En un mot tous les symplômes caractéristiques de l'asystolie classique, accidents traduisant l'insuffisance
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des cavités droites, mais accidents à début et à prédominance pulmonaire.
Mais comme la bien montré Martinet, bien de ces signes cliniques, pour excellents qu’ils soient, sant passibles de trois critiques. Ils sont : ou bien subjectifs non contrôlables, non mesurables ; ou bien tardifs (ædèmes, hépatomégalie) ou non pathognomoniques (œdèmes).
Les œdèmes, suriout, sont fréquents au cours de la geslalion normale : pour Vignes ils existent à la fin de la gestation dans 64 0% des cas le matin, et dans 95 % des cas le soir ; ils apparaissent comme un phénomène isolé sans albuminurie et sans hypertension. Leur pathogénie est d’ailleurs discutée : Beckmann les attribüue à un léger degré d'insuffisance cardiaque. Hinselmann en fait un spasme des capillaires.
«€ La plupart des auteurs actuellement penchent vers une rétention active due à une propriété nouvelle des tissus plutôt qu’à une rétention « passive » due àun trouble mécanique » (Vignes).
On conçoit done que leur apparilion au cours de la geslalion chez une femme atteinte de cardiopathie miitrale, ne soit nullement pathognomonique de l’insuffisance cardiaque.
Il faut donc rechercher des signes susceptibles d’un contrôle objectif meltant en évidence la valeur fonctionnelle du myocarde. Ils vont nous être donnés par :
1° L'étude du pouls.
Comme chez une femme cardiaque non enceinte, la tachycardie constitue un bon symptôme de fatigue et
de défaillance myocardique. Il faut bien savoir cependant que la gestation donne normalement une légère tachycardie, qui est en rapport avec les échanges plus actifs,
Les troubles du rythme sont très importants à étudier. Comme nous l’avons vu plus haut, ils relèvent de l'insuffisance auriculaire gauche, qui constitue véritablement la « clef» de l'insuffisance cardiaque chez les femmes atteintes de rétrécissement ou maladie mitrale. Cette insuffisance auriculaire est parfois d'apparition précoce au cours de la gestation et demande à être recherchée avec soin aussi bien par la clinique que par Pélectrocardiographie. >
Il peut s'agir : d’extrasystoles auriculaires ou ventriculaires, faux pas, intermiltences, qui surviennent de façon isolée au cours du rythme cardiaque régulier. Elles sont fréquentes et sans gravité. De pronostic plus réservé est la tachycardie paroxystique qui peut survenir aussi bien pendant la gestation que pendant les suites de couches.
L'arythmie complète, enfin, est grave : diagnostiquée par l’examen clinique, contrôlée par lélectrocardiographie, qui décèle la fibrillation auriculaire, son pronostic est mauvais. C’est l'opinion de Mackenzie et celle d’Auberlin, moins peut-être par le danger d'accidents immédiats que par Îles risques d'insuffisance cardiaque progressive, qui lui est presque loujours consécutive, à plus ou moins longue échéance. Mackenzie considère que l'arythmie complète est une contre-indication formelle à la gestation et son apparition au cours de la gestation une indicalion absolue à l'interruption,
ON re 2 Modifications de la lension artérielle,
Pachon, puis Balard ont bien insisté sur l'intérêt et la valeur du «critère oscillométrique» pour mesurer la valeur fonctionnelle du myocarde au cours de la geslation.
Suivons avec Aubertin dont la compétence sur ce sujelest particulièrement grande, les renseignements que nous pouvons lirer de l’étude de la tension artérielle. Il serait avant tout intéressant, mais non toujours possible, de connaître le régime dela cardiopathie au point de vue de la tension artérielle avant la gestation.
Aubertin montre que chez des femmes dont la cardiopathie est bien compensée, la tension systolique est normalement légèrement abaissée, la tension diastolique normale. Celle tendance à la diminution de la differenlielle, presque physiologique, doit en s’exagérant faire prévoir des accidents.
Si, en eflet, cette légère diminution de la différentielle s'exagère, soit que la maxima s’abaisse par diminution de la force de l'impulsion cardiaque, soit que la minima s'élève par augmentation des résistances périphériques, on doit craindre que la malade tende vers l’insuffisance cardiaque, et instiluer un {traitement digitalique avec ou sans émission sanguine.
L'évolution progressive vers l’asystolie se traduira par une diminution progressive de la tension artérielle Gifférentielle. L'augmentation parallèle de la tension maxima et de la tension minima doit faire craindre l’æœdème aigu du poumon,
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C’est dire tout l'intérêt qu'il y a à fréquemment noter l’état de la tension artérielle au cours de la gestation, et d’en surveiller l'évolution, en se rappelant d’autre part qu’il ny a pas d’hypertension physiologique de la gravidité.
3° Les épreuves d'effort.
Martinet y attachait une grosse valeur pour déterminer Ja valeur fonctionnelle du myocarde. Aubertin les conseille, en rappelant qu’elles n’ont de valeur qu’au cours des six premiers mois de la gestation, La persistance de la dyspnée d’effort et de la tachycardie après les délais normaux (1 minute environ) doit faire craindre l'insuffisance cardiaque. Mais ces épreuves ont perdu beaucoup de leur intérêt ct de leur valeur depuis la pratique systématique et répélée de l’examen radiologique de la cardiaque enceinte,
k&° L'examen radiologique a confirmé les constatations anatomiques de Letulle et Ducastel, qui contrairement à l'opinion classique soutenue par Durozier, Olivier, Peter, ont bien montré qu’il n’y avait pas d’hypertrophie cardiaque au cours de la gestation.
Cet examen radiologique doit faire partie de Lout examen de femme enceinte alleinte de cardiopathie et doit être fréquemment répété. Nous n’avons pas à rappeler ici les principales caractéristiques de l’orthodiagramme des cardiopathies mitrales et spécialement du rétrécissement.
Rappelons que deux éléments caractérisent essentiellement ce dernier : de face l'allongement ct la convexilé
exagérée de l’arc moyen du bord gauche avec abaissement du point G. : en position, obliquée postérieure, où micux en position transverse, comme l’ont conseillé Laubry et Doumer lhypertrophie de l'oreillette gauche.
Rappelons, d'autre part, que la gestation à mesure que se développe l'utérus gravide, déplace le cœur, refoulant sa pointe en dehors et en haut, ayant tendance à « lhorizontaliser », mais ne modifiant par ses dimensions. Mackenzie a bien montré que là où les anciens auteurs voyaient bypertrophie ou dilatation cardiaque, due à la gestation, il n’y avait qu’un déplacement de cœur.
La défaillance cardiaque, en particulier pour les malades atteintes de maladie ou de rétrécissement mitral, va se traduire : :
D'abord par une dilatation des cavités gauches, et avant tout de l’oreillette gauche. Potain, puis Vaquez ont beaucoup insisté sur la valeur pronostique de cette dilatation plus ou moins importante, dilatation parfois déjà prévue par la clinique grâce à la constatation du point de côté auriculaire et de la zone de matité postéricure de cette oreillette. La constatation d’une grosse oreillette gauche « touchant les vertèbres » comblant l'espace clair rétrocardiaque doit faire craindre lPimminence d'accidents sérieux. |
A un stade plus avancé les cavités droites se dilatent à leur tour, l'oreillette droite déborde le bord droit du sternum : l'insuffisance cardiaque est totale.
La plupart de nos malades ont élé examinées radiologiquement par M, le D' Aubertin, et nous avons pu vé-
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rifier toute l'importance et toute la valeur pronostique qu’il convient d’attacher à une grosse dilatation de l'oreillette gauche.
Nous avons vu, d'autre part, au chapitre de lœdème aigu, que la constatation d’une oreillette gauche, peu augmentée de volume, ne met pas à l’abri de cet accident, et même il semble bien que l’éclosion de l’æœdème aigu qui paraît sous la dépendance d’une insuffisance auriculaire aiguë nécessite pour sa production, que l'oreillette ait gardé presque toute sa tonicilé, el puisse ainsi se distendre brutalement.
Récemment Laubrv et Séjourné ont insisté sur l’augmentation des ombres hilaires, traduisant la stase veineuse pulmonaire, prolongation de la stase dans l’oreillette gauche. Ils ont montré que suivant le degré de ces ombres, sur lesquelles vient trancher la clarté de la bronche, on peut mesurer l'importance de la défaillance myocardique, et quand cette slase est très marquée, -préconiser l'avortement thérapeutique.
Nous avons donc vu tout l'intérêt pronostique que l'on peut tirer de l’examen clinique altentif et répété de toute femme enceinte atteinte de cardiopathie mitrale, et surtout de la radiologie et de lélectrocardiographie.
Mais il faut bien savoir qu’il ne s’agit pas seulement d'essayer de préciser un élément purement mécanique : la valeur fonctionnelle du myocarde. Nous avons vu qu’à la lumière des travaux modernes, on tend à rema-
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nier la pathogénie des lésions mitrales, et surtout du rétrécissement mitral, et à en faire une endocardile rhumatismale évoluant plus ou moins à bas bruit ou stabilisée. [1 faut toujours redouter lapparition d’une poussée endo-myocardique évolutive qui, aggravant la lésion, et ses lésions myocardiques, risque de provoquer l'apparition de la défaillance cardiaque.
Celte éventualité doit être envisagée et reste un élément inconnu, dont il est difficile d'apprécier l’intensité. C’est pour le prévenir, et pour l’enrayer, que nous préconiserons au chapitre thérapeutique, l'emploi du salicylate de soude à la moindre alerte. Le facteur infecticux, nous n'avons pu nettement l’affirmer que dans trois observations où des embolies cérébrales avaient bien signé la lésion endocarditique évolutive.
Un deuxième élément inconnu joue encore un rôle indiscutable : mais irrégulier et capricieux, c’est « l’autointoxication gravidique », en envisageant ce {crme classique dans son sens le plus large, c’est-à-dire en y comprenant les modifications humorales, les lésions viscérales et la perturbation endocrino-sympathique de la gravidilé. -
