INFLUENCE DES CARDIOPATHIES MITRALES SUR L'ÉVOLUTION DE LA GESTATION

Bien que beaucoup moins intéressante à étudier, celte influence mérite tout de même d’être précisée, car il est utile de bien connaître les complications obstétricales, auxquelles on s'expose chez les femmes atteintes de - Cardiopathies mitrales.

Nous étudierons successivement :

1° L'évolution générale de la gestation ; 2° Le pronostic fœtal.

1° L'évolution générale de la gestation

Pendant la durée de son évolution, on peut observer des métrorragies : elles ne sont pas du tout en rapport avec la gravité de la cardiopathie, ainsi que nous avons pu le contrôler. Elles sont d’autre part d'interprétation difficile, et avant de les rapporter avec certitude à la cardiopathie, il faut encore s’assurer qu’elles ne sont

pas en rapport avec une anomalie de la gestation (endométrite, ingestion basse du placenta) ; on les observe au cours des 5 ou 6 premiers mois de la gestation, isolées, indolores, apparaissent souvent à l’époque présumée des règles. Elles semblent en rapport avec des poussées congeslives au niveau de l’utérus, relevant de : la stase veineuse périphérique, provoquant des suffusions sanguines au niveau de la caduque, et même susceptibles de décoller l’œuf par hématome rétroplacentaire. C’est ainsi, comme nous le verrons plus loin, que l’on peut interpréter la pathogénie des avortements et des accouchements prématurés à répétition, que l’on peut observer chez les cardiaques.

Au cours de l'accouchement, en dehors des accidents cardiaques sur lesquels nous avons insisté plus haut, les complications obstétricales ne sont pastrès fréquentes chez les femmes atteintes de cardiopathie mitrale. IL faut redouter cependant dans certains cas, en particulier chez des cardiaques à lésion décompensée, des troubles de la contractililé utérine entrainant lenteur de la dilaation cervicale qui a pu dans certains cas conduire à diverses thérapeutiques obstétricales (dilatalion avec ballon de Champetier, incisions du col). Nous n’avons noté celle éventualilé, que dans une seule observation (Obs. n° 54).

Beaucoup plus fréquentes sont les Lémorragies de la délivrance, en rapport avec une mauvaise rétractilité de l’utérus que doit l’on redouter chez les cardiaques. Nous avons relevé six observations de ces hémorragies de la délivrance, dont la cardiopathie mitrale nous a semblé

l’unique facteur déterminant. Elles ont conduit à praliquer 4 fois une délivrance artificielle. Elles ont toujours nécessité l'emploi d'ergotine ou d’hypothyse pour favoriser la bonne rétraction de l'utérus. Il ne nous .a pas semblé que cet accident fut particulièrement à redouter en cas de cardiopathie mal compensée, car nous l'avons noté aussi bien chez des femmes dont l’état cardiaque paraissait parfaitement équilibré.

Nous voulons rapprocher de ces accidents hémorragiques chez les cardiaques, certains faits de shock obslétrical, pour lesquels la cardiopathie semble avoir joué un rôle déterminant,

Nous avons observé dans: érois observations (une insuffisance mitrale très bien compensée, et deux maladies mitrales s'étant manifestées par des signes légers de défaillance cardiaque) des accidents de shock après Paccouchement. Ces faits signalés par Le Lorier, par Balard, demandent à être bien connus chez les cardiaques et à être bien dissociés du grand cadre, à pathogénie plus ou moins obscure, du shock obstétrical :

Brusquement après l'accouchement ou après la délivrance, la malade présente un état rapidement alarmant caractérisé : par une cyanose progressive de la face et des extrémités, par des lipothymies et du refroidissement des extrémités, par une dyspnée plus ou moins intense, mais moins marquée que dans la crise d'œdème aigu. La malade ne tousse pas, n’a pas d’expectoralion. Le pouls cest rapide, incomptable (140-150), présentant parfois, comme nous l'avons noté dans une de nos observalions de l’arythmie complèle, Il n’y a pas de mé-

irorragies d’une abondance anormale. On porte le diagnostic de shock obstétrical.

L’auscultation des bases pulmonaires permet parfois de percevoir quelques bouffées de râles crépitants très fins.

La tension artérielle montre : que la tension systolique esttrès abaissée par fléchissement myocardique, que la tension diastolique est relativement moins basse, la différentielle est très diminuée.

Ces accidents semblent pouvoir êtreinterprétés comme

des accidents de fléchissement aigu du myocarde, et en particulier du myocarde du cœur gauche, et paraissent : devoir être assimilés à des accidents d’œdème aigu du poumon à symplomatologie fruste. Il faut bien les connaître pour éviter de les assimiler au shock obstétrical banal, et pour leur opposer une thérapeutique efficace. Ils sont justiciables d’une saignée, pour soulager le myocarde, alors que le shock obstétrical vrai par anémie bulbaire relève de la transfusion. On placera la malade en position demi-assise, et on adjoindra à la saignée les tonicardiaques et en particulier l’ouabaïne. * L'évolution de ces accidents est extrêmement variable. Dans certains cas, et nous l’avons observé une fois (insuffisance mitrale parfaitement compensée avant et pendant la gestation) la mort survient en quelques heures dans un état d’asystolie aiguë. Souvent lorsqu'une thérapeutique jJudicieuse a été rapidement insliluée, ces phénomènes s’alténuent peu à peu. Il est utile de bien connaître ces accidents chez les cardiaques afin d'éviter par une mauvaise interprétation de se livrer à des thérapeutiques intempestives.

TN, Le 2° Le pronostic fœtal

Nous avons vu plus haut la relative fréquence des métrorragies pendant la gestation chez les femmes atteintes de cardiopaties mitrales. Nous avons vu qu’elles pouvaient entraîner l'interruption de la gestation.

La fréquence des avortements à répétition et des accouchements prématurés chez les cardiaques a loujours été signalée, et Porak dans son mémoire relevait celle éventualité dans 4r % des cas. Nous avons pu relever sur n0S 172 cardiopathies mitrales, 6 avortements dont la cause ne pouvait à ‘coup sûr être expliquée que par la cardiopathie.Nous n'avons trouvé que 89 accouchements à terme (soit une proportion de 55 %) et une grande proportion d’accouchements prématurés (40 % environ).

Ce pourcentage d'accouchements prématurés estd'au tant plus élevé, que la cardiopathie estplus mal compensee :

Dans notre catégorie A : il est de 34 % ;

Dans notre catégorie B : il est de 4o % ;

Dans notre catégorie C : il est de 51 % ; alors que le pourcentage d’accouchements à terme présente la progression inverse :

Catégorie À : 60 % ;

Catégorie B : 54 %;

Catégorie C: 45 % ;

Il s'agit maintenant d’essayer de montrer la cause de ces avorltements et accouchements prématurés. [semble qu’on puisse les interpréter comme les métrorragies :

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poussées congeslives au niveau de l'utérus provoquant des suffusions sanguines au niveau de la caduque et pouvant décoller l’œuf.

Le fait que nous avons vu dans trois observations d'æœdème aigu du poumon l’accouchement prématuré suivre la crise (Obs. n° 39 et n° 41) nous pousserait à admettre l’hypothèse de Brown-Sequard : ce serait l’excès de Co? du sang maternel au moment des accès de dyspnée, qui éveillerait prématurément les contractions utérines.

Enfin on peut aussi admettre qu’en état d'insuffisance cardiaque, le sang maternel n'apporte pas au fœtus les éléments nécessaires à sa nutrition et la mort du produit de conception précéderait de pew son expulsion.

Quant à l’avenir de ces enfants de cardiaques, il faut absolument rejeter l’opinion de Durozier qui les considéraitcomme des débiles, des tarés et dépassant rarement l’âge de 4 ans.