THÉRAPEUTIQUE

Il est absolument nécessaire, après avoir exposé les variétés cliniques des accidents gravido-cardiaques, et avoir essayé de préciser leur pathogénie et les éléments du pronostic, de montrer la conduite à tenir chez une

femme atteinte de cardiopathie mitrale.

Notre chapitre « Thérapeutique » comportera 3 parties également importantes :

1° Montrer dans quelles conditions étiologiques on peut autoriser la gestation chez une femme porteuse de lésion mitrale ;

2° Esquisser les principales règles de la thérapeutique, qui doivent être appliquée aux cardiaques gravides et passer en revue les traitements appropriés aux accidents qu’elles peuvent présenter ;

3° Essayer de préciser les indications de l’interraplion de la gestation, ses techniques, et les résultats qu’on peut en attendre.

1° Autorisation ou interdiction de la gestation

La question de l'autorisation de la gestation chez les malades atteintes de cardiopathies mitrales a toujours été très discutée, depuis que Peter a émis son célèbre aphorisme « Jeune fille pas de mariage, femme pas de grossesse, mère pas d'allaitement ». Tous les auteurs qui se sont occupés après lui de préciser la meilleure ligne de conduite, ont cherché à l’établir sur des bases solides.

On s'est basé tout d’abord et uniquement sur la notion d’étiologie de la cardiopathie ; autorisant dans une certaine mesure la gestation quand il s'agissait de cardiopathies congénitales, la proscrivant en cas de cardiopathies acquises, entraînant toujours des lésions complexes myocardiques et viscérales (rein, foie), On s'est basé aussi (Mackenzie) sur l'ancienneté de l’attaque cau<ale de rhumatisme, autorisant la gestation, quand cetle poussée endocardilique était suffisamment ancienne, pour qu’on la crût cicatrisée. Or comme nous avons vu il semble bien qu’il faille, à la lumière des travaux modernes, admettre presque toujours l’origine infectieuse acquise de toutes càrdiopathies mitrales : toute la question est d’essayer de savoir par l’ensemble des signes cliniques si la lésion est « stabilisée » ou « évolutive ». Cette notion est très importante, quand on veut peser le pour et le contre-d’une autorisation de la gestation.

Beaucoup d'auteurs (Huchard, Pouliot, Corpechot,

Mackenzie) attachent une grande importance à l’étude des antécédents de la cardiopathie.

Comme le dit Lian « la grossesse n’est vraiment un danger que pour les cardiaques ayant déjà entrainé des accidents hyposystoliques ou tout au moins une dyssystolie marquée ». Cette proposition valable dans la majorité des cas, est tout de même trop absolue. Nous avons vu en effet des cardiaques ayant eu avant toute gestation, des accidents indiscutabes de décompensation cardiaque, présenter une gestation absolument normale. L’inverse d’ailleurs peut se produire. On doit donc retenir cette notion des antécédents de décompensation, mais sans leur accorder une valeur trop absolue. - La question de lPœdème aigu notamment qui, pour certains, est une indication formelle de l'interdiction de la gestation (Séjourné), doit être très discutée : n’avonsnous pas vu en effet des cardiaques ayant eu avant la gestation des crises d’œdème aigu, n’en avoir aucun pendant la gestation ?

L’appréciation du degré de la sténose mitrale à toujours retenu lattention et on a basé sur elle des éléments de pronostic, pour faire préconiser l’autorisation ou l’interdiction de la gestation. Potain insistait sur l'intensité et sur le timbre. du roulement, sur la variété du dédoublement du 2° bruit, à précession aortique ou pulmonaire. Mackenzie accorde un bien meilleur pronostic en cas de rétrécissement mitral à un léger souffle présystolique plutôt qu’à un roulement diastolique intense. Ce degré de la sténose mitrale est bien mieux apprécié par lPhypertrophie plus ou moins considérable

de l'oreillette gauche sur laquelle insistent Vaquez et Auberlin, associée au point de côté auriculaire postérieur. Laubry et Chaperon accordent une grosse valeur à celle dilatation, associée à une augmentation des ombres hilaires, qui est en rapport avec une stase veineuse pulmonaire ; ils interdisent la gestation, quand celle stase est très marquée.

Certains auteurs se sont préoccupés de mesurer la capacité fonctionnelle du myocarde en recherchant ses réactions (dyspnée, pouls, tension artérielle), après les épreuves d'effort; Martinet, Balard, Mackenzie ont beaucoup insisté sur cet élément de pronostic, qui conduirail à l’autorisation de la gestation, si l’équilibre circulaloire possède une certaine puissance de réserve pour faire face à un nouvel effort. En réalité ces épreuves ne font tenir compte que d’un élément purement mécanique, dû à la gestation, mais à qui se surajoute avec des degrés variables l'élément « d’auto-intoxication gravidique » envisagé dans son sens le plus large. I ne faut pas négliger d'autre part les dangers d’endo-myocardite évolutive, qui aggravera la lésion aussi bien en dehors de toute gestation, que pendant la gestation.

Enfin il faut faire jouer un rôle important au facteur « parité » de la malade, aux dangers que peuvent lui faire courir des geslations trop nombreuses et trop rapprochées. Il faudra tenir compte, enfin, des conditions d'existence de la malade, facilitant ou contrariant observation de prescriptions hygiéniques souvent séveres ; et il est bien évident que la gestation sera beaucoup mieux supportée par une cardiaque, pouvant

mener une vie « ralentie » où même rester tout à fait au repos. |

Après avoir essayé de préciser tous les facteurs qui doivent intervenir, quand il s’agit de cette question importante, nous allons essayer, en nous basant sur nos observations personnelles, de préciser les raisons qui doivent conseiller l'interdiction de la gestation.

La gestation doit être formellement déconseillée chez toute femme atteinte de cardiopathie mitrale, présentant une lésion endocarditique, nettement évolutive, avec poussées rhumatismales, cette notion d'évolution trouvant parfois sa signature dans une embolie de la grande circulation (cerveau), traduisant l’activité du processus d’endocardique.

Elle doit être formellement déconseillée chez les cardiaques présentant des signes de décompensation et surtout des signes de congestion œdémateuse pulmonaire, et à plus forte raison quand on constate des symptômes d’asystolie (œdèmes, oligurie, hépatomégalie. Il en est de même si la malade présente de l'arythmie complète, traduisant une insuffisance auriculaire gauche sévère.

Elle doit être formellement déconseillée, quand la lésion à donné au cours de gestations antérieures des signes de décompensation à fype pulmonaire, et à plus forte raison quand ces accidents ont conduit à l’interruption de la gestation. On ne saurait espérer, en effet, que ces accidents n'apparaissent pas de nouveau et ne soient pas plus graves.

Elle doit être formellement deconseillée enfin chez des

OS

grandes multipares ; même lorsque la cardiopathie a déjà été parfaitement tolérée ; car le facteur parité ajouté au facteur âge finira par intervenir fatalement, surtout si la malade ne peut se conformer à des prescriptions hygiéniques souvent sévères.

Toutes ces notions comme nous l’avons vu au pronoslic s'appliquent surtout au rétrécissement mitral et à la maladie mitrale, mais beaucoup moins à l’insuffisance mitrale, car dans ce cas lPéclosion d'accidents graves est beaucoup plus rare.

2° Surveillance et traitement de la cardiopathie au cours de la gestation

C’est une partie absolument essentielle de toute étude sur lassociation des cardiopathies mitrales avec la gestation, Car il importe au plus haut degré d’essayer par une thérapeutique judicieuse de prévenir les accidenis gravidocardiaques et de les juguler rapidement quand ils menacent d’éclater.

Nous diviserons cette étude en 3 chapitres :

A) Traitement pendant la gestation ; B) Traitement pendant accouchement C) Traitement pendant les suites de couches.