A. — CONDUITE À TENIR PENDANT LA GESTATION

La femme enceinte atteinte de cardiopathie mitrale doit être plus que toute autre l’objet d’une surveillance sévère et allentive, celle surveillance doit s'exercer

très précocement, dès le début de la gestation, car les accidents éclatent souvent très tôt. Ce sont même quelquefois les signes de décompensation cardiaque, qui font soupçonner très {ôt la gestation. Celte surveillance doit être assurée par un accoucheur et un médecin, qui pourront suivre en liaison étroite, cette malade très régulièrement. Nous n’ävons pas à répéter ici la nécessilé de l’étude du pouls et de la tension artérielle, de l'examen radiologique et de l’état des autres viscères (poumons, foie, reins en particulier). C’est avec leurs modifications, leur évolution suivie, que pourra conduire utilement la thérapeutique, et fixer même à temps les indications de l’interruption de la gestation, quand elle est jugée indispensable.

Ce traitement comporte tout d’abord quelques règles d'hygiène générale, qui doivent être appliquées à tous les cas même quand la gestation paraît admirablement supportée.

Le repos est nécessaire à la cardiaque en état de gestation : il ne peut s’agir, quand la gestation est bien supportée, de repos absolu et, d’alitement, mais la malade doit mener une existence « ralentie », éviter les fatigues, les efforts inutiles et ne pratiquer que des exercices modérés. D'autre part plus la gestation s’approchera du terme, plus ce repos sera presque absolu : et nous préconisons volontiers chez nos cardiaques enceintes la mise en observation à l’hôpital pendant le dernier mois de la gestation, afin de les faire bénéficier d’une surveillance plus sévère et de s’assurer ainsi

qu’elles se conforment aux prescriptions imposées, Il

faut conseiller à ces malades d'éviter les refroidissements, qui pourraient entrainer des complications pulmonaires, aggravant toujours l'état de la cardiopathie, et précipitant sa décompensation.

Il faut conseiller à ces malades un régime alimenlaire: ne pas leur imposer évidemment un régime lacté, toujours anémiant et inutile, s'il n’y a pas d’accidents sérieux. Mais il faut essayer de leur faire accepter un régime avant tout lacto-végétarien (hypochloruré ou déchloruré et hypoazoté). L'avantage du régime hypotoxique est de ménager le fonctionnement hépatorénal, et d'éviter que son insuffisance, même légère, dépendant de la gravidité, ne retentit fâcheusement sur le myocarde. On devra aussi se préoccuper encore plus que chez toute femme enceinte, de la parfaite régularité des fonctions intestinales.

Ces simples règles hygiéniques suffisent parfois à assurer le parfait équilibre de la cardiopathie au cours de la gravidité, et il n’est pas nécessaire alors de prescrire systématiquement des toni-cardiaques. Il est malheureusement difficile de pouvoir faire accepter, surtout à la clientèle hospitalière, ces principes d’hygiène générale, et d’autre part, même bien suivis, ils sont parfois insuffisants pour empêcher l'apparition des accidents.

Les accidents légers, que nous avons décrits à l’étude clinique relèvent d’une thérapeutique plus active. Les prescriptions précédentes seront suivies d’une façon encore plus stricte ; il faut de plus avoir recours à d’autres traitements. L’apparition de dyspnée, de palpi-

tations, d’algies précordiales, relevant parfois seulement de la perturbation endocrino-sympathique d’origine gravidique ne nécessitent qu’une médication calmante, sédative, d'autant qu’il s’agit fréquemment de femmes dont le système neuro-végétatif est particulièrement irritable. On emploiera avec succès dans ces cas la valériane associée au cratægus et à la jusquiame, comme nous avons eu l’occasion de le faire fréquem- -ment avec succés; le gardénal, les bromures peuvent donner à petites doses répétées d’heureux résultats.”

Mais il faut toujours interpréter avec soin ces légers symplômes qui témoignent dans d’autres cas d’une légère défaillance myocardique. L'examen complet de la malade, l’étude du pouls et de la tension artérielle la mettront en évidence. Dans ces cas il faut user des tonicardiaques: ouabaïne par voie buccale que nous prescrivons habituellement à la dose de XXX à XL gouttes pendant 2 jours par semaine; ou digitaline par série de V gouttes par jour pendant 8 à 10 jours, ou à la dose de V à X gouttes pendant 2 jours par semaine. Il y aura intérêt dans ces cas à augmenter les doses de toni-cardiaques pendant les 10 à 15 jours qui précèdent le terme présumé de la gestation, afin que la malade soit bien préparée à la fatigue supplémentaire du travail. Il est bien évident que ces prescriptionss de tonicardiaques doivent être surveillées attentivement par le médecin, et qu’en particulier pour la digitale ; elles doivent être suspendues au moindre signe d’intolérance.

L'apparition d’œædèmes, qui n’ont, comme nous

l’avons vu, qu’une valeur toute relative, coïncident avec. une diminulion de la diurèse et une légère albuminurie imposera un régime déchloruré assez strict, auquel on adjoindra avec bénéfice la théobromine.

Enfin connaissant bien actuellement la notion de poussées évolutives d’endocardile rhumatismale, d’autant plus graves au cours de la gestation, qu’elle frappe un endo-myocarde déjà touché et en menace d’insuffisance, il sera nécessaire de prescrire du salicylate de soude à doses moyennes répétées (3 à 4 gr. par jour); on le fera utilement quand la malade a présenté récemment une poussée rhumatismale, ou quand un léger état subfébrile, avec quelques arthralgies, fait redouter une réactivation du virus rhumatismal.

Les accidents sérieux, qui affectent le plus souvent et à leur début, l’allure clinique d’accidents pulmonaires, nécessitent enfin une thérapeutique plus énergique. Le repos absolu doit être imposé à ces malades qui se trouvent très bien de la position demi-assise qui soulage beaucoup une dyspnée de décubitus souvent très intense. Les prescriptions diététiques et hygiéniques seront très strictes. Ces accidents pulmonaires bénéficient le plus souvent de la saignée : soit saignée locale par ventouses scarifiées, soit par ponction veineuse ; une saignée de 300 à 500 grammes diminuant l'apport sanguin, qui du cœur droit vient encombrer le poumon, squiage le cœur gauche et réduit les résistances périphériques, contre lesquelles lutte le myocarde. Elle permet ainsi de rendre plus efficace l’action des tonicardiaques. Certains accidents plus graves, tels

que hémoptysies ou embolies nécessitent le repos absolu et la morphine. L’arythmie complète, vérifiée par l’électro-cardiographie, relève de la digitaline et de la quinidine.

- Enfin l’échec des thérapeutiques précédentes, surtout quand la malade présente le Lableau de la grande asystolie doit faire envisager interruption de la gestation. Nous verrons plus loin comment on doit en envisager les indications et choisir la technique.

Nous avons voulu à la fin réserver une place à la thérapeutique de l’ædème aigu da poumon. Dans ces -cas l’avortement thérapeutique ne doit jamais être proposé. Comme l’a dit M. le Pr Couvelaire «les crises cataclysmiques si impressionnantes d’œdème aigu sont justiciables avant tout de la saignée, qui suffit le plus souvent à sauver ces malades de la mort imminente ». C’est la même thérapeutique qu’en dehors de la gestation, saignée massive, de 700 à 1000 grammes pratiquée sous le contrôle du tensiomètre, afin de surveiller J’abaissement de la tension-artérielle, el en particulier de la tension diastolique. Après la saignée, il est souvent indiqué de pratiquer une injection intraveineuse d’ouabaïne à la dose d’un quart de milligramme, et de faire une piqûre de morphine.

B. — Conouire À TENIR PENDANT L'ACCOUCHEMENT.

Nous avons vu plus haut tout l'intérêt qu’il y avait par

le repos absolu, et l’emploi judicieux des toni-cardiaques,

à « préparer à l'accouchement » les femmes atteintes de lésions mitrales

La surveillance de la malade pendant toute cette période sera encore plus rigoureuse ; on étudiera avec le plus grand soin le pouls et la tension artérielle. L'accélération du pouls, l’abaissement de la tension artérielle, avec diminution de la tension différentielle, ferontcraindre la défaillance myocardique, qu’aura fait soupçonner une dyspnée plus vive et une sensation d’angoisse. Il sera utile de maintenir la maladeen position demi-assise, » pour faciliter la respiration. On prescrira X à XX gouttes de digitaline en 2 fois, et on répélera les injections d’huile éthéro-camphrée. Il est rare qu’en dehors de crise d'œdème aigu du poumon, on soit conduit à faire. une saignée, pour soulager le myocarde.

Il est rare, d’autre part, que la menace ou Papparition d'accidents sérieux conduisent, pour hâter la dilatation, à des traitements obstétricaux : ballon de Champetier,ou incisions du col. Sur nos 172 observations, on n'y à eu recours qu’une fois: incisions du col à dilatation de 5 francs (observation publiée par MM. Lévy-Solal et Cleisz). |

Il n’en est pas de même quand la dilatation est complète. À ce moment, pour éviter à la malade les efforts de la période d’expulsion, il faut souvent intervenir. Il y aura cependant intérêt à attendre parfois trois ou quaire contractions, qui chez une mullipare permettront facilement le dégagement du fœtus, et qui chez une primipare engageront profondément la tête et l’orienteront favorablement. Il faudra alors, surtout, si la malade manifeste quelques symptômes inquiétants (dyspnée, angoisse, lipothÿmies) terminer rapidement l'accouche-

ment : soit par une application de forceps, soit par uné extraction de siège, suivant la variété de la présentation. :

Nous avons relevé dans nos 172 observations /3 applications de forceps et 2 extractions de siège; soit /9 interventions, soit un pourcentage de 25,5 °.:

Le choix de l’anesthésie pour ces interventions doit être discuté avec soin. Si la tête est à la vulve, on pourra pratiquer l'application de forceps, très doucement, sans anesthésie. Sinon, rejetant le plus souvent la rachi-anesthésie, on préfèrera l’anesthésie par inhalation, qui n’est pas si dangereuse qu’on le disait autrefois, à condition de durer peu. Il y aura, d’autre part, intérêt à maintenir la position demi-assise de la malade. Eliminant absolument le protoxyde d’azote, beaucoup trop congestionnant, éliminant aussi l’éther chez ces malades dont lPappareil pulmonaire est le siège majeur des phénomènes asystoliques, nous préfèreronsle chloroforme, donné lentement, prudemment, qui est mieux toléré.

S’il est nécessaire de pratiquer une opération césarienne, il y aura intérêt, ainsi que l’a bien montré Portes, d’après les observations de la Clinique Baudelocque, à faire cette intervention à l’anesthésie locale; car dans ces cas, l’anesthésie par inhalation pourrait être nocive, parce que trop prolongée.

La période de la délivrance peut être marquée chez les cardiaques par des complications hémorragiques liées à des troubles de la contractilité et de la rétractilité de l'utérus. Il faut bien le savoir et pratiquer à temps une délivrance artificielle, tout en favorisant une rétraclion

utérine par l’emploi de l’ergotine et de l’extrait hypophysaire; il est exceptionnel que l’on soit réduit à pratiquer un tamponnement utéro-vaginal.

Enfin, pour éviter immédiatement après l'accouchement la chute brusque de la pression abdominale, qui peut favoriser l’éclosion d’accidents pulmonaires aigus, on pratiquera une bonne compression abdominale, avec quelques tours de bande très serrés.