C. — CONDUITE A TENIR PENDANT LES SUITES DE COUCHES
Pendant cette période, la surveillance médicale doit être encore extrêmement attentive. Si le plus souvent l’accouchement entraine rapidement la sédation des symptômes de décompensation cardiaque, qu’a pu présenter la malade, il n’en est pas toujours ainsi. Aussi la cardiopathie mitrale doit être surveillée avec le plus grand soin. On devra dépister très tôt des signes d'insuffisance cardiaque, qui peuvent d’ailleurs ne se manifester que très tard dans les suites de couches et leur opposer une thérapeutique efficace. Ces malades doivent être suivies pendant longtemps avec le plus grand soin, car il faut bien savair que le pronostic dela cardiopathie mitrale est le plus souvent aggravé par la gestation.
Il faudra aussi se méfier en cas d'infection puerpérale sévère d’une localisation endocarditique maligne, qui se fera d'autant plus volontiers qu’une valvule atteinte par le virus rhumatismal est toujours sensibilisée pour les atteintes de germes infectieux.
Il reste enfin une dernière question à préciser: c'est celle de l'allaitement. Fautil, comme le voulait Peter,
l’interdire aux femmes atteintes de lésions mitrales ? Là encore, nous retrouvons l’absolutisme exagéré du célebre aphorisme. L’allaitement doit être absolument interdit chez la femme présentant des signes nets d'insuffisance cardiaque. Dans les autres cas, il peut être autorisé, intégral ou mixte, sous la surveillance altentive du médecin. Il devra être interrompu au moindre signe de défaillance myocardique.
3° Interruption de la gestation (Indications, technique, résultats)
L’interruption de la gestation chez les femmes porteuses de cardiopathies milrales a été très longtemps condamnée en France. Les premiers défenseurs en furent Paul Dubois et Velpeau. Elle fut ensuite généralement admise par Tarnier, Champetier de Ribes et Pinard, qui en fixèrent les principales indications. Cellesci furent encore précisées par les travaux de Vaquez, Mackenzie, Couvelaire et Aubertlin, et nous les avons déjà entrevues en étudiant les éléments du pronostic chez les femmes enceintes atteintes de cardiopathies mitrales. Si la majorité des auteurs sont d'accord pour préconiser l’avortement thérapeutique dans Îles’ formes graves d'insuffisance cardiaque à marche subaigüë ou chronique, ils le rejettent quand il s’agit d'œdème aigu
du poumon.
LAENNEC
Etiologie.
Nous avons relevé sur nos 172 observations de cardiopathies mitrales 70 interruptions de la gestation, soit un pourcentage de 5.8 %.
Au point de vue de /a lésion il s'agissait ;
dans 6 cas de rétrécissement mitral ; dans 2 cas de maladie mitrale ; dans 1 cas d'insuffisance mitrale simple ; dans z cas d'insuffisance mitrale associée à une
insuffisance aortique.
Au point de vue de /a parité il s'agissait :
de primipares :
de 6 multipares : 2 II pares, 2 Ill pares, 2 V pares, 1 VIII pare.
Au point de vue de l’äge il s'agissait :
5 fois de malades âgées de 20 à 25 ans ; 3 fois de malades âgées de 25 à 3o ans; 2 fois de malades de plus de 30 ans.
Cette interruption de la gestation a élé pratiquée :
1 fois au cours du 2° mois (obs. 45) ;
i fois au cours du 3° mois (obs. 43) ;
1 fois au cours du 4° mois (obs. 44) ;
5 fois au cours des 5° et 6* mois (obs. 42, 46, 47, hd 5%);
1 fois au cours du 7° mois (obs. 5o) ;
1 fois au cours du 8° mois (obs. 48).
Il est très important d'autre part de préciser quel était le passé de ces malades au point de vue d’une décompensation cardiaque possible antéricurement.
Dans Z cas (obs. 42, 46, 48, 50) nous trouvons que la cardiopathie n’avail entraîné avant la gestation que des symptômes fonctionnels légers et en apparence banaux. :
Dans 2 cas (obs.. 44, 51) ces signes avaient été plus marqués, sans qu’on puisse parler avec certitude de décompensalion cardiaque même légère.
Enfin dans 7 cas, (obs. 43, 45, 47, 49) le passé de ces malades était très nettement entaché de symptômes d'insuffisance cardiaque, qui auraient faitinterdire la gestation si les malades étaient venues consulter ; car il était assez facile de prévoir chez ces malades que l’évolution de la gestation devait entrainer des accidents graves.
Indications.
L’interruption de la gestation est parfaitement justifiée dans certains cas de cardiopathies mitrales, ayant entrainé des açcidents séricux. Quand la gestalion est déjà assez avancée, l’interruplion supprime la surcharge fonctionnelle du cœur, et en particulier diminue l'hypertension dans la petite circulation. Quand la gestation est à son début, elle supprime l'auto-intoxication et le déséquilibre endocrino sympathique gravidiques. On est
TS
donc appelé à discuter l'interruption au même litre que
chez une femme atteinte de vomissements graves, par exemple.
Mais cette question pose deux problèmes très imporlants :
1° Les indications précises tirées de l'examen de la malade ;
2° Le moment adéquat pour pratiquer Pavortement thérapeutique.
Or en revoyant nos observations, et en classant. les signes cliniques qui ont fait poser les indications de linterruption de la gestation, nous trouvons que :
1° Dans 5 cas (obs. 42, 45, 48, 49, 51) ce sont la gravité des accidents cardio-pulmonaires subaigus qui ont conduit à l’avorlement thérapeutique. Il s'agissait de « la congestion œdémateuse hémoptoïque » bien décrite par Vaquez comme schématiquement représentative des accidents gravido-cardiaques. La gravité de ces complications, rebelles à toute thérapeutique dans certains cas estune raison majeure et absolue : car graves en euxmêmes par leur intensité et par la répétition des hémopiysies, ces accidents menacent d'évoluer au bout d’un iemps variable vers l’insuffisance des cavités droites. Ce sont avant tout d’ailleurs la répétition et abondance des hémoptiysies d’une part, qui doivent faire porter un pronostic très réservé, et faire préconiser l’avortement thérapeulique ; |
2° Dans 5 cas (obs. 45, 44, 46, 47, 5o) ce sont des accidents asystoliques, qui ont fait adopter l'interruption de la gestation, comme la meilleure ligne de conduite.
L'apparilion d’'hépatomégalie,d’ædèmes sous-cutanés ou
viscéraux, d’oligurie, coexistant avec la tachycardie, la baisse de la tension artérielle, doit faire pratiquer un examen radiologique, qui montre la dilatation des cavités droites ;
Après avoir tenté pendant quelques jours l'épreuve thérapeutique qui le plus souvent échoue, il faut rapidement se résoudre à interrompre la gestation ; 3° Une dernière indication de l’avortement thérapeu- thique serait fournie, dans l’évolution des cardiopathies mitrales par l’apparition de l’arythmie complète. Dans ce cas ce que l’on doit redouter, c’est l’évolution à longue échéance de l'insuffisance cardiaque dans les mois qui suivent la gestation, et une de nos malades est morte 7 mois après son accouchement, vérifiant le mauvais pronostic, qu’assignent à l’arythmie complète Mackenzie, : Aubertin et la majorité des auteurs. Malgré l’amélioration momentanée, que peut réaliser le traitement médical, ces accidents qui traduisent une insuffisance auriculaire grave, nécessiteraient l’interruption « précoce » de la gestation (Aubertin). Cependant nous en avons relevé 2 cas dans nos 172 observations, et nos deux malades ont accouché à terme sans avoir présenté d’autres accidents.
Nous voyons donc que les indications Ge l’avortement thérapeutique sont à peu près unanimement admises par tous les auteurs. Ce qu’il faut essayer de préciser maintenant, c’est le meilleur moment pour pratiquer : cette intervention. Il semble bien qu’on ne doit s’y résoudre après avoir pesé les éléments sérieux du pronostic et avoir mis en œuvre pendant quelques jours le
traitement approprié que nous avons vu plus haut. C’est peut-être « l'épreuve du traitement » qui va nous fournir le meilleur test de l'interruption. L'expérience montre en effet que les malades présentant des accidents gravido-cardiaques sévères sedivisent schématiquement en deux catégories : celles qui réagissent rapidement et favorablement au traitement {repos, régime, toni-cardiaques), celles dont l'insuffisance cardiaque suit une marche progressivement grave malgré la thérapeutique. Nous ne sommes donc pas partisan de l'avortement précoce, qu'a préconisé récemment Séjourné dans sa thèse, et sur la constatation d’un signe radiologique (la stase veineuse pulmonaire) auquel il accorde une imporlance majeure. |
Cet avortement précoce ne peut être adopté, chez les malades qui présentaient immédiatement avant et au début de leur gestation des signes graves d'insuffisance cardiaque, el il est évident que dans ces cas la gestation
doit être interrompue dès son début. Nous aurions ainsi
certainement pratiqué l’avortement thérapeutique chez la malade de l'observation n° 26 qui nous a été envoyée trop lard au 5° mois de sa gestation.
Certains auteurs (Fellner) ont enfin préconisé l’avortement thérapeutique prophylactique chez les malades ayant présenté au cours de gestations antérieures des accidents gravido-cardiaques. Cette ligne de conduite ne peut être adoptée, car même avec des antécédents sérieux de décompensalion cardiaque, urie gestation peut être très bien supportée.
Les indications de l’avortement thérapeutique devront
PR
être encore plus rigoureusement envisagées à mesuré que l’on s'approche de la date de visibilité du fœtus. Il faut à partir de ce moment, sans pour cela faire courir à la mère des dangers. excessifs, essayer de gagner du temps et retarder le plus possible l'interruption, afin d’assurer à l'enfant le maximum de chances de viabilité.
Nous avons dit plus haut que l’ædème aigu du poumon n'est pas une indication à l’interruption de la gestation. Il relève simplement du traitement médical, Nous refusons d’autre part d'adopter certaines tentatives d’avortement prophylactique, qui ont été proposées : pour les cardiaques ayant eu avant la gestation des crises d'œdème aigu, ou ayant surajouté à leur lésion mitrale une affection susceptible de favoriser l’éclosion de l’æœdème aigu (cyphose dorsale, hypertension). L’apparition et la succession des crises d'œdème pulmonaire sont trop capricieuses pour qu’on s'engage dans cette
voie thérapeutique.
Technique.
Pour pratiquer l'évacuation de l’utérus, nous disposons de plusieurs procédés :
A.— Par voie vaginale. — Ce sont le curage ou le curettage suivant l’âge de la gestation, après dilatation préalable du col utérin par bougies, laminaires ou ballon. Ces procédés conviennent très bien à l'interruption de gestation au début, surtout si on peut les pratiquer sans anesthésie générale.
Lorsqu'il s’agit de gestation de 4 à 5 mois, la méthode de choix est l'évacuation spontanée après pose de ballon.
Si la gestation est assez avancée, 5 à 6 mois et plus, et si on donne la préférence à la voie vaginale, l’hysté: rotomie vaginale peut être choisie (obs. 42); c’est une intervention peu shockante eton peut éviter l’anesthésie par inhalation en employant la rachi-anesthésie ; elle n’est cependant pas toujours de réalisation facile, sur- - tout chez les primipares dont le col long et fermé est difficilement accessible en raison de l’étroitesse du vagin.
Sur dix observations que nous rapportons, la voie vaginale a été choisie cinq fois, dont une hystérotomie vaginale.
B. —. Par voie abdominale. — Les inconvénients de la voie basse conduisent tout naturellement, quand la gestation est assez avancée (5 à 6 mois et plus) et quand il s’agit d’une primipare, à choisir la voie haute. Elle permet d’évacuer rapidement l’utérus, et pouvant être pratiquée à l’anesthésie locale, on évite ainsi les risques de l’anesthésie par inhalation. On fait une anesthésie pariétale à la novocaïne, suivie d’une césarienne corporéale sans extériorisation. Nous renvoyons pour la technique à l’article de Portes (loc. cit.). Gettete chnique a été suivie dans nos cinq autres observations.
Celte opération, pratiqués en position demi-assise, toujours bien supportée par la malade, ne donne qu’un minimum de shock opératoire, el les suites en sont très satisfaisantes,
