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Dans la tumeur lacrymale, il s’agit d’un vieillard ou d'un adulte, à aspect vigoureux, atteint de varice lacrymale, c'est-à-dire d’ectasie d'un sac aminci soulevant un tégument distendu, avec issue par la pression d’un liquide opalin, à virulence faible; on élimine vite l’idée de tuberculose. Il en est de même dans le mucocèle à poche plus épaisse, avec liquide muco-purulent. Dans l’'empyème chronique par les microbes pyogènes, staphylocoques ou pneumocoques, ce sont les commémoratifs, l'aspect du sujet et ses antécédents, l’état de la tumeur bien dépressible et réductible à la pression, l'absence d’adénopathie, qui assureront le diagnostic de lésion inflammatoire franche. S'il y a tumeur lacrymale avec adhérence à la peau, on peut être mis en éveil par une coloration spéciale, tumeur à coloration livide, à aspect froid; dans la tumeur inflammatoire, la peau a une teinte de couleur rosée, allant jusqu'au violet sombre de l’inflammation banale.

En cas d'empyème caséeux, quand il y aura ouverture spontanée ou opératoire de la tumeur, c'est une matière puriforme qui est évacuée au dehors, et sous la peau aminèie apparaît une cavité avec fond grisâtre recouvert d'une masse fongueuse et tremblotante.

Il y a pré et souvent péricystite, si le sujet généralement jeune est atteint d'un phlegmon lacrymal à pneumocoques où plus souvent à streptocoques, on note alors : angle inféro-interne de l'orbite et demi-paupière inférieure tuméfiés, de couleur rouge ardent, avec sensation de chaleur et de douleur, les antécédents, la bonne apparence conduisent au diagnostic d'inflammation vraie. L'incision donnera issue à un pus jaune et crémeux;.tout peut être fini, le sac se sclérosant et s’obstruant, mais parfois la suppu-

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ration persistera, d'où dacryocystite ou tumeur lacrymale chroniques, dont il faudra étudier les signes et la marche.

De plus, une inflammation franche a compliqué la lésion bacillaire et c’est la persistance du processus, la récidive, l'aspect atone de la petite plaie, ses bords amineis, déchiquetés qui mettront sur la voie du diagnostic. C’est dans les cas douteux que l'adénopathie, véritable tuberculose ganglionnaire symptomatique, est un signe de haute valeur, pouvant assurer parfois un diagnostic clinique hésitant.

S'il y à tumeur prélacrymale inflammatoire, c'est-à-dire tuméfaction limitée, sans que la pression fasse sourdre du pus par les points lacrymaux ou la fosse nasale, on notera qu'après l'incision et le curettage il n'y a pas de fongosités blafardes. Dans ces cas, la lésion est superficielle et ne s'enfonce pas profondément dans la loge lacrymale. Pas de récidive lors d'inflammation simple, et le sujet guérit généralement à la suite d’un grattage.

Y a-t-il fistule ancienne, on se basera sur la couleur, sur l’état des bords de l’ulcère, sur l'existence d’une fongosité ou d'un grumeau caséeux émergeant du fond pour établir un diagnostic, C’est encore l’âge, l’état du sujet qui entreront en ligne de compte. En présence de toute fistule chronique, rebelle au traitement par les lavages et les cathétérismes, chez un adolescent aux antécédents personnels et héréditaires suspects, il y a lieu de songer à la tuberculose. De même, si après une extirpation totale du sac il y a absence de réunion, formation d'une nouvelle fistule ou d’un petit nodule sur la cicatrice.

On voit parfois la syphilis primitive débuter dans la région cutanée juxta-lacrymale sous forme de chancre

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s’accompagnant souvent d'une dacryocystite simple de voisinage. Le syphilôme primitif se reconnaît facilement par ses caractères habituels : érosion papuleuse ou fissuraire, de couleur cuivrée, avec induration périphérique, s’accompagnant d’une adénopathie dure, indolente, se terminant par résolution spontanée.

La syphilis tertiaire peut atteindre le sac et les tissus qui l’environnent; nous pensons que la syphilis lacrymale est plus rare que la tuberculose. Une gomme peut être cutanée et juxta-lacrymale, elle peut être d'emblée osseuse ou sacculaire. L'ostéosyphilose lacrymale se caractérisera par une hyperostose avec phénomènes de compression de voisinage ou de carie syphilitique avec ses caractères assez particuliers : peu ou pas de suppuration, issue de liquide visqueux, pas de fongosités. Les gommes sacculaires et juxta-sacculaires présentent les signes habituels des lésions tertiaires. L’interrogatoire du sujet fixe sur les aceidents antérieurs; s'agit-il de syphilis héréditaire, on trouve les stigmates : faciès spécial, lésions nasales, dentaires, cutanées, osseuses, kératite intersticielle. L'ulcère lacrymal a une auréole rouge brun, avec bords polyeyeliques et taillés à pic; pas de bourgeons fongueux et pâles, mais fond irrégulier et raviné, avec traînées jaune sale et pseudo-membranes, d'aspect vitreux, issue d’une matière blanchâtre comparable à la chair de morue, d’une sorte de bourbillon furonculeux.

Mais, en définitive, il est des cas où le diagnostic peut être particulièrement délicat, et c'est au traitement mixte qu'il y aura lieu d'avoir recours pour confirmer un diagnostic douteux. De même qu'une tumeur blanche articulaire peut être d'ordre syphilitique, de même des formations

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syphilitiques peuvent simuler des fongosités lacrymales bacillaires. C’est dans ces cas que l’on s'appuiera sur des épreuves de laboratoire pour affirmer la tuberculose et éliminer la syphilis (recherche du spirochète par le procédé rapide de Giemsa, réaction de Wassermann).

Les granulômes sacculaires sont des productions charnues, exubérantes, que l’on voit émerger d’une fistule lacrymale, ou que l’on trouve au niveau du sac incisé ou au niveau d'une paroi sacculaire laissée à une première intervention. S'ils peuvent n'être constatés qu'à l’incision ou à l’extirpation d’un sac, d'autres fois la palpation de la tumeur lacrymale peut révéler une certaine résistance ou même une dureté. Le diagnostic clinique peut se faire : en effet, le bourgeon charnu est d'aspect plus rosé, plus lumineux et surtout plus vivant que les bourgeons fongueux tuberculeux. Le granulôme est plus résistant à une traction, plus localisé, parfois pédiculé, appendu ou plaqué à une paroi, le sac est normal ailleurs. Les fongosités tuberculeuses sont au contraire molles, friables, imprenables à la pince et s’écrasent. Les formations polypoïdes ne présentent pas ces caractères, enfin les recherches de laboratoire confirmeront le diagnostic.

Les néoplasmes lacrymaux sont des tumeurs soit bénignes, soit malignes. La dureté à la palpation du sac dilaté peut se trouver dans les fibrômes, sarcômes, épithéliômes, qui n’ont pas envahi la peau et restent endosacculaires au début. Mais ces néoplasmes primitifs sont spécialement observés chez l’adulte et le vieillard, lors de malignité. Les porteurs de pareille tumeur sont des sujets vigoureux, ils n'ont nullement l'aspect de lymphatiques ou de bacillaires. Il ne faut pas compter ici baser son diagnostic sur lhé-

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morragie, les douleurs, l’adénopathie, tous ces signes ont fait défaut, tout au moins dans les diverses observations connues. Parfois, on à à peine une impression de dureté à la palpation.

Quand la tumeur a envahi la peau, le diagnostic est simple; on constate les caractères de l’épithélioma cutané qui à creusé en profondeur et envahi le sac : ulcération saignante dont les bords s’indurent et s'élèvent et dont le fond se recouvre d'une croûte, ou encore ulcération rongeante et végétante avec bourgeons sanguinolents. Il y à des douleurs, une adénopathie qui se ramollit. Enfin il s'agit d’un sujet âgé. Le diagnostic est donc aisé avec l’ulcère tuberculeux lacrymal.

Signalons encore les tumeurs mélaniques du sac, secondaires à une mélanose oculaire, c’est la tumeur lacrymale d’un noir bleuâtre, avec collections, de même nature, conjonctivale et nasale; une tumeur lacrymale de teinte livide sera aisément différenciée.

Dans les concrétions lacrymales, on voit aux canalicules lacrymaux, spécialement à l'inférieur, une tuméfaction avec point lacrymal fortement dilaté. En pressant, on fait sourdre un liquide jaunâtre ou grisâtre, avec concrétions de même couleur, mûriformes, s’écrasant sous le doigt en se désagrégeant. Ces cas se distinguent nettement de la tuberculose par leur localisation canaliculaire et non sacculaire, par l'aspect du liquide qui n’est pas la sérosité tenant en suspension des flocons, produits de la caséification tuberculeuse. L'étude microscopique a fait reconnaître dans ces concrétions un leptothrix, un streptothrix, l’actinomycès et un bacille filamenteux cultivé sur gélose glucosée par Morax.

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Tioumantzeff à décrit un cas d’actinomycose du sac lacrymal chez un homme de 39 ans. Par incision de la paroi antérieure, issue d'un grumeau blanchâtre dur ressemblant . à un cristallin cataracté, muqueuse du sac granuleuse, pas de pus. A l’examen, figures caractéristiques du champignon radié, filaments mycéliens avec corps en massue. On se rappellera, en cas d’actinomycose, qu'il existe une tuméfaction indurée, plaquée à l'os, sans adénopathie. Quand la peau a rougi, il se forme un petit abcès mycotique qui s'ouvrira, laissant un trajet fistuleux et scléreux, d’où sorüra du pus, au milieu duquel on retrouve les granulations caractéristiques ou grains jaunes, c’est-à-dire des produits jaune d’or, très nettement reconnaissables cliniquement et par examen de laboratoire. Le sujet est vigoureux, sans tare tuberculéuse, guérison par l'incision et l’iodure de potassium.

Depuis que de Beurmann et Gougerot ont fait connaître la sporotrichose et ses diverses localisations à la peau et aux muqueuses, on a recherché pareilles lésions du côté de l'œil et de ses annexes.

Si Morax et Carlotti ont rapporté un cas de sporotrichose de l’angle externe de la paupière inférieure, c’est à Gifford que l’on doit la description de la sporotrichose prélacrymale. Il s’agit de deux cas de tumeurs prélacrymales, répondant entièrement à la définition et à la description que nous en avons données, tumeurs prélacrymales, sporotrichosiques probablement, car le diagnostic bactériologique n'a pas été fait. Dans les observations répétées, ce sont de jeunes sujets, peut-être s’agit-il de tuberculose, Les tumeurs prélacrymales apparemment sporotrichosiques de Gifford sont constituées par des petites masses granuleuses

contenant un peu de pus, formant des tumeurs circonscrites répondant exactement à la région lacrymale. Guérison par un raclage superficiel, une thermo-cautérisation au Paquelin et une greffe de Thiersch.

Le diagnostic sera clinique et bactériologique. Par le diagnostic clinique, on se rappellera que dans sa forme type la sporotrichose ressemble à la gomme syphilitique. C'est une infiltration dermique circonscrite ou un nodule hypodermique. Cette pseudo-gomme se caractérise par une nodosité dure et indoiore, puis la tumeur adhère à la peau et devient fluctuante; enfin, la peau s’ulcère et il sort un liquide visqueux qui devient purulent. Souvent il existe des foyers multiples disséminés, des Iymphangites, des adénopathies. Quand la gomme sporotrichosique s'est ouverte vers le vingtième jour, l'uleération dénude la zone abcédée presque tout entière, ses bords sont violacés, décollés, ordinairement boursouflés, souvent déchiquetés. Le fond est rosé, bourgeonnant, saignant. Bordure indurée, croûte recouvrant l’ulcère. Absence de retentissement, marquée sur l’état général, régression par l’iodure de potassium.

C’est à l’état d'ulcère que l'aspect de la sporotrichose se rapproche de celui de la tuberculose. Dans la tuberculose lacrymale, foyer généralement unique et formes fongueuses que l’on ne rencontre ni dans la syphilis, ni dans la sporotrichose. Dans les cas douteux, on aura recours au traitement par l’iodure de potassium et également à l'examen bactériologique. Le diagnostic se fait sans étuve, sans microscope; ensemencement du pus ou de l’exsudat sur les tubes de gélose glycosée peptonée. Les colonies sont caractéristiques à l’œil nu; signalons aussi la sporo-agglutination de Widal et Abrami, pour le diagnostic des mycoses.

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