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diverses afin de pouvoir leur appliquer à toutes le traitement qui doit leur être le plus efficace.

Comment, en clinique, a-t-on l'habitude de traiter ces affections ?

Nombreuses sont les méthodes appliquées et qui varient avec la nature et la gravité de la maladie.

Le larmoiement (abstraction faite du larmoiement hypersécrétoire) reconnaît des causes diverses : éversion ou inversion des points lacrymaux, oblitération ou rétrécissement des voies lacrymales. L'astigmatisme, qui peut en être la seule cause, sera soigneusement corrigé. La muqueuse du nez sera traitée s’il y a lieu. Le larmoiement est souvent la conséquence d’une rhinite atrophique ou hypertrophique. ,

Dans tous les cas, on commencera par l'emploi de collyres au sulfate de zinc et à l'argyrol; longtemps prolongés, ils peuvent arriver à combattre une blennorrhée au début.

Enfin on pratiquera le lavage des voies lacrymales et le cathétérisme qui, tous deux, constituent à la fois un moyen de diagnostic et de traitement.

Le lavage sera précédé de la dilatation des points lacrymaux faite avec le stylet dilatateur. Après avoir instillé, quelques minutes avant, une ou deux gouttes d’une solution aqueuse de cocaïne à 1 pour 20, la paupière inférieure est fortement abaissée en bas et en dehors, de manière à bien tendre le bord palpébral et à mettre en évidence le point lacrymal. Le stylet conique est enfoncé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, la pointe pénétrant tout d’äbord dans la portion verticale du canalicule, puis le stylet est abaissé et poussé obliquement de bas en haut et de dehors en dedans dans la partie hori-

zontale. Cette dilatation peut être complétée par l'incision. Elle se fait avec le couteau de Weber, introduit dans le canalicule, le tranchant en haut et un peu en dedans. Le couteau est poussé obliquement et enfoncé de quelques millimètres. La section sera petite : un à deux millimètres d’étendue au plus.

Après l’incision, on introduit dans le canalicule inférieur la petite aiguille courbe à extrémité mousse de la seringue d’Anel stérilisable. L'aiguille est enfoncée assez profondément dans la région du sac, tandis que le chirurgien attire la paupière inférieure en bas et en dehors. Prenant point d'appui sur la joue avec le petit doigt, il pousse très lentement le piston de la seringue, en recommandant au malade de pencher la tête en avant.

Plusieurs cas peuvent se présenter :

a) L'injection ne passe pas et l'opérateur éprouve une résistance anormale. Redoubler alors de prudence et pousser très doucement pour essayer de vaincre l’obstacle, mais en évitant surtout, par une pression trop brusque, d’injecter le liquide dans le tissu cellulaire de la paupière. L’accident se révèle aussitôt par l’æœdème et l'infiltration du tissu et par une douleur très vive, d'autant plus intense que le liquide injecté est plus irritant. L’œdème disparaît les jours suivants.

b) Le liquide ressort par le point lacrymal supérieur, preuve que l'obstacle siège dans le sac ou au-dessous de lui et que les canalicules lacrymaux sont respectés. #

c) Le liquide s'écoule par la narine correspondante, et d'autant plus facilement que le canal est peu ou pas rétréci.

Le liquide injecté sera peu irritant; on se sert habituellement, lors de blennorrhée, d’une solution de sulfate de zine

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à 1 pour 30 ou d’eau oxygénée à 12 volumes, qui donne d'excellents résultats, ou même d'une solution de nitrate d'argent au centième.

Ge lavage explorateur nous renseigne donc sur la présence ou l'absence d’un rétrécissement, sur son siège et même sur son degré. Il agira en outre en modifiant la muqueuse et en éliminant les germes infectieux contenus dans la sécrétion pathologique. Il est indiqué en particulier dans la blennorrhée du sac, lorsque les voies lacrymales sont perméables.

Cette conduite est préférable au cathétérisme d'emblée, toujours brutal et souvent capable d'amener des désordres.

Dans les cas où le liquide ressort par le canalicule lacrymal supérieur, on tentera néanmoins de vaincre l'obstacle qui siège dans le canal lacrymo-nasal en faisant obstruer par un aide le canalicule lacrymal supérieur au moyen du stylet dilatateur, tandis qu'on pousse l'injection par le canalicule inférieur. À condition de procéder avec prudence, afin d'éviter, par une éraillure de la muqueuse, provoquée par une pression trop grande, d’injecter le liquide dans le tissu cellulaire ambiant, on pourra assez souvent vaincre la résistance opposée par une sécrétion muco-purulente épaisse et réussir à faire passer l'injection par le nez.

Si on se contente d’une seule injection, il sera bon de revoir le malade trois ou quatre jours plus tard et d’entr’ouvrir à nouveau, avec le stylet dilatateur, les lèvres de la plaie du canalicule, afin d'éviter que celle-ci se referme.

Le cathétérisme est dirigé contre le rétrécissement. Il se pratique avec les sondes métalliques de Bowmann, numérotées de 4 à 8. Il ne sera jamais fait aussitôt après l’injection. On pénétrera par le canalicule lacrymal inférieur.

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La technique est la suivante :

1° Le point lacrymal dilaté et incisé et la commissure externe attirée en bas et en dehors, l'opérateur pénètre avec la sonde, préalablement recourbée en avant et stérilisée, dans le point lacrymal inférieur. La sonde est poussée doucement dans le canalicule, d'abord à peu près verticalement de haut en bas, puis obliquement en haut et en dedans jusqu'à la paroi interne du sac, comme pour la dilatation simple des points lacrymaux. L'extrémité de la sonde doit venir buter contre cette paroi, qui donne une sensation osseuse, et l'instrument ne doit pas être redressé auparavant.

2° Redressant alors celui-ci de 90° environ, il est enfoncé obliquement de haut en bas, de dedans en dehors et d'avant en arrière, en suivant la direction du canal, dont l’obliquité est assez bien indiquée par le sillon naso-labial auquel la sonde doit rester parallèle. Le moment délicat consiste dans le passage de la sonde du sac dans le canal nasal, d’ordinaire rétréci. Souvent la partie rétrécie est précédée d’une excavation en cul-de-sac dans laquelle la sonde peut pénétrer, ce qu'on reconnaîtra à la résistance élastique éprouvée aussitôt; on avancera prudemment, en ayant soin de ne jamais forcer.

3° Ce point franchi, la paupière inférieure est relâchée et on:enfonce doucement la sonde dans la direction du canal en suivant autant que possible la paroi postérieure. On se rappellera que l’axe de ce dernier coupe en haut la tête du sourcil à 2 centimètres en dehors de la ligne médiane et se termine en bas entre la première et la seconde molaire. l'instrument est enfoncé lentement jusqu'à ce qu'on éprouve une résistance assez considérable, quelque peu

osseuse, qui indique que l'extrémité de la sonde a franchi l’orifice inférieur. À ce moment, la partie plate et ovalaire située à la partie médiane de la sonde correspond d’ordinaire, chez les adultes, à la tête du sourcil; l’autre extrémité courbée demeurée libre regarde en avant et un peu en dehors.

S'il existe un rétrécissement, la sonde est laissée en place un quart d'heure environ, puis retirée. Les séances sont répétées tous les deux ou trois jours et à mesure que le passage devient plus facile on passe un numéro plus fort.

Mais on n'oubliera pas que le cathétérisme est une méthode toujours brutale, délicate et qu'il expose à des fausses routes.

Aussi devra-t-on se contenter tout d'abord d’un cathétérisme incomplet, cathétérisme d’épreuve en quelque sorte, dans lequel la sonde est enfoncée jusqu’au sac, mais n’est pas redressée. On est, dans ces conditions, certain de ne pas faire de fausse route, on ne détermine aucune douleur, et le plus souvent l'opération suffit, le rétrécissement, dans la majorité des cas, se trouvant à l’abouchement du canalicule dans le sac.

Dans le phlegmon du sac lacrymal ou dacryocvystite aiguë, l'affection est presque toujours précédée d’un catarrhe des voies lacrymales. Mais celui-ci était négligé et c’est par hasard, à l'occasion d’une infection voisine, qu’apparaît le phlegmon.

La peau du grand angle de l'œil est rouge, tuméfiée, très douloureuse. Rapidement, l’inflammation s'étend aux paupières qui atteignent un volume énorme. Les douleurs sont très vives, souvent il y a de la fièvre et il n’est pas rare de voir l'affection confondue avec un érésypèle, On se basera

sur l’unilatéralité de l'inflammation et sur le maximum de rougeur et de tuméfaction à l'angle interne des paupières pour porter le diagnostic de phlegmon du sac.

Si on n'intervient pes, l’abcès s'ouvre spontanément et il persiste un trajet fistuleux.

Le traitement consiste à donner issue au pus le plus tôt possible. On a le choix entre deux procédés : débrider le canal lacrymal jusqu'au ligament palpébral interne par une incision interne, si les voies lacrymales sont perméables, ou mieux ouvrir largement le sac par la peau.

C'est le procédé de choix. D'autant plus que l'infection lacrymale, presque toujours due au streptocoque, n’est pas forcément intrasacculaire et le mode de propagation est double : elle se fait par la muqueuse et aboutit, si le sac est dilaté, au phlegmon du sac proprement dit; ou bien elle se fait par la voie lymphatique : la prolifération du streptocoque et la formation du pus se produisent alors autour du sac lacrymal qui peut même avoir conservé son calibre normal; c'est la péricystite lacrymale. Enfin les deux, phlegmon du sac et péricystite, sont souvent réunis.

a) Incision du sac par la peau. — La commissure externe étant fortement tendue au dehors, de manière à faire saillir le tendon direct de l’orbiculaire, le chirurgien explore avec l’ongle de l'index gauche l’espace compris entre le tendon et le rebord orbitaire et pénètre dans cet espace avec la pointe d’un bistouri à lame droite. L'instrument est enfoncé directement au-dessous du tendon et fait une ineision lésèrement oblique en bas et en dehors, longue de 8 à 10 millimètres et profonde de 4 à 5. La diminution de résistance el le plus souvent lissue du pus au dehors indiquent qu'on

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a pénétré dans l’intérieur du sac. L’incision est-elle jugée insuffisante, le tranchant est dirigé en haut et en dedans et coupe le tendon dont la section est sans inconvénient.

Si le sac est fortement distendu et toute la région infiltrée, on ne peut sentir avec le doigt le rebord orbitaire et le ligament palpébral. Arlt donne le point de repère suivant : la ligne d’incision se confond avec la bissectrice de l’angle formé par la pointe du nez, sa racine et le rebord supéroexterne de l'orbite. Le bistouri, enfoncé directement audessous du grand angle de l'œil et mené dans cette direction, tombe dans le sac.

A. Terron conseille un point de repère beaucoup plus sûr : incision verticale à trois millimètres et demi au moins à partir de la commissure interne.

Une mèche iodoformée est introduite dans la plaie, un pansement humide appliqué et, quelques jours plus tard, on cherche à rétablir la perméabilité du canal au moyen de cathétérisme.

b) Incision interne. — Elle est inapplicable si l’inflammation est très marquée et les tissus distendus. Elle consiste dans la section du ligament palpébral interne à l’aide du couteau courbe de Weber introduit dans le sac par le conduit lacrymal supérieur comme pour Îe cathétérisme.

Lorsque l'extrémité boutonnée vient buter contre la paroi interne du sac, le couteau est redressé et enfoncé de haut en bas et de dedans en dehors, le tranchant en avant, tandis que la commissure externe est fortement attirée en haut et en dehors. Le ligament palpébral est sectionné par un mouvement de bascule du couteau. Un craquement léger se produit et le pus vient sourdre par l’orifice lacrymal.

On fait suivre l'opération de lavages antiseptiques et. le malade est invité à presser souvent sur le sac pour éviter la reproduction du pus.

Dans la dacryocystite chronique les formes én sont variables suivant les cas. On peut les ramener à trois : la blennorrhée lacrymale, la tumeur lacrymale-et la dacryocystite fongueuse, avec ou sans fistule lacrymale.

La blennorrhée lacrymale est caractérisée par l'existence d’un larmoiement constant. La pression sur le sac fait refluer par les canalicules un liquide glaireux, filant, souvent même du muco-pus.

Le traitement consiste, après avoir pratiqué une incision large du canalicule à l’aide du couteau de Weber, à faire le cathétérisme et des injections antiseptiques (nitrate d'argent au centième, argyrol ou collargol 5, 10 et 15 %).

Si le liquide injecté est caustique (nitrate d'argent), afin d'éviter toute irritation de la conjonctive ou de la cornée, on se servira des sondes creuses de Wecker ou de Delogé.

On introduit dans le cul-de-sac conjonctival un peu de vaseline boriquée, puis la sonde est enfoncée avec son mandrin. Le mandrin est enlevé et on s'assure, par une injection d’eau boriquée, de la perméabilité de la sonde. La seringue, chargée de la solution de nitrate d'argent, est alors fixée à l’ajutage de la sonde et celle-ci est retirée doucement, tandis qu’on continue à pousser l'injection.

On recommandera au malade de presser plusieurs fois dans la journée avec l'index sur le sac afin de le vider. Le traitement sera poursuivi pendant plusieurs semaines et même plusieurs mois à intervalles de deux ou trois jours.

Mais il échoue assez souvent. Le malade se contentera alors

d'instiller régulièrement tous les jours une ou deux gouttes ? L a AL à d'un collyre à l’argyrol ou au collargol à 5 %.