OBSERVATION II

Catarrhe suffocant d’origine grippale. Absence de toute lésion pulmonaire à l’autopsie. Constatation du bacille de Pfeifier pendant la vie dans les crachats.

(Düe à l’obligeance de M. le docteur Rendu.)

Le nommé Arthur S..., charretier, âgé de 38 ans, est amené d'urgence le 1er février 1897 à l’hôpital Necker. Il frappe à son entrée par la gêne extrême de sa respiration, la rougeur de sa face et le commencement de cyanose que l’on remarque déjà aux extré-

mités. La respiration est extrêmement fréquente (entre 40 et 50 respirations par minute). Il existe des battements des ailes du nez ; la face est congestionnée, par contre sur les lèvres et au niveau des doigts il existe déjà une teinte bleuâtre, montrant un degré de Cyanose assez considérable. Le malade, d'apparence robuste, est très abattu, somnolent, dans un état demi-comateux et anxiété respiratoire est telle que le malade peut à peine parler et répondre aux questions qu’on lui pose. Le malade tousse beaucoup d’unetoux grasse et expectore des crachats franchement purulents, nummulaires, absolument identiques à ceux de la phtisie ulcéreuse à la troisième période, Cependant, malgré la gravité de cet.état, le malade présente à peine de fièvre, et la température prise le soir même n’accuse que 38°. Par contre l'examen du Système circulatoire montre un assourdissement notable des bruits du cœur dont les battements sont mous et précipités, et un pouls petit, de très faible tension et battant entre 120 et 130. L'examen de la poitrine, diflicile par suite de la presque impossibilité de faire asseoir le malade, montre les signes suivants : on ne constate ni voussure, ni œdème; la percussion ne donne aucun renseignement bien précis si ce n’est en avantetà gauche un peu de diminution de la sonorité.

En arrière au contraire la sonorité paraît exagérée. Les vibrations thoraciques sont conservées,

L’auscultation montre une diminution énorme du murmure vésiculaire dans les deux poumons.

Par contre on entend dans toute l'étendue des deux poumons aussi bien en avant qu’en arrière une pluie de râles Sous-Crépitants et Crépitants au milieu desquels on entend par moments des râles sibilants et ronflants.

La langue est rouge, sèche à la pointe, saburrhale Sur les bords. Le malade boit difficilement.

Les urines sont rares, foncées, ne contiennent ni sucre ni albu- . mine. L’interne de service prescrit une potion cordiale avec 0,75c. - de caféine, des ventouses sur toute la poitrine et des, piqûres d’éther, au cas où le malade étoufferait davantage.

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Le lendemain-matin 2 février, le malade peut donner quelques renseignements sur l’histoire de sa maladie, C’est dans la journée du dimanche 31 janvier qu’il a été pris subitement de gêne respiratoire et d'une opression progressive qui a augmenté encore dans la nuit du dimanche au lundi et l’a forcé le lundi à demander son

.transport à l'hôpital. |

Avant cette crise aiguë, le malade était déjà souffrant depuis quelques temps. Il raconte que depuis deux mois il était un peu court d’haleine et qu’il toussait depuis quelques jours. Il a eu comme maladies antérieures une pleurésie droite en 1875 qui aurait guéri sans ponction, sans laisser d’altérations de la santé générale. En Afrique en 1885 durant son service militaire il a eu Ja fièvre typhoïde.

Les antécédents de famille ne présentent pas d'intérêt patholo- -gique. : .

Le malade dit ne pas faire excès de boissons alcooliques. , Néanmoins il semble présenter quelques symptômes d’éthylisme chronique.

Les signes stéthoscopiques constatés la veillen’ont pas changés. M.-Rendu insiste cependant sur la submatité constatée en dessous de la clavicule gauche et sur l’affaiblissement du murmure vésiculaire dans toute la poitrine. Il porte le diagnostic de catarrhe . suffocant. È

En raison de la saison et des autres cas de grippe actuellement encore dans la salle, il incrimine la grippe, supposition d'autant plus acceptable qu’un malade absolument semblable à celui-là venait de succomber la veille dans le même lit d’une affection identique. 11 prescrit une saignée de:500 gr. et une potion cordiale contenant L gr. de caféine et 2 gr. de benzoate de soude. .

Après la saignée, le malade se sent vraiment soulagé la respiration est beaucoup moins fréquente et le soir le cyanose a com- - plètement disparu. Cependant le pouls reste fréquent et petit, et l’auscultation pulmonaire montre les mêmes râles fins dans les . ,deux.poumons. Le malade a expéctoré dans la journée un crachoir entier de ces mêmes crachats purulents observés la veille.

js mercredi 3 février, l'amélioration de ja veille : au soir ne s’est pas maintenue. La respiration est redevenue aussi anxieuse, la nuit a été agitée, sans sommeil, avec un peu de délire.

L'auscultation n’apprend rien de nouveau et le murmure vési-

culaire est toujours aussi diminué. La toux est très fréquente et le malade dans les 24 heures a rendu deux crachoirs entiers de rachats nummulaires et verdâtres. La température reste peu élevée, aux environs de 380. Les battements du cœur restent sourds, mal frappés, précipités et présentent assez bien le rythme fætal. Traitement : Continuation de la caféine, enveloppement dans un drap mouillé, 1péca..

Le soir, de nouveauamiélioration notable de tous les symptômes. Le malade peut s’asseoir lui- même sur son séant, est un peu plus éveillé, répond bien aux questions et se trouve très soulagé. Dans cette même journée,selles diarrhéiques, même signes pulmonaires. . Le jeudi 4 févier au matin, le malade présente une nouvelle

aggravation. La nuit a été mauvaise, avec du délire. Le matin le malade est somnolent et cyanosé,

.. À midi, l'interne de garde est appelé en toute hâte auprès du malade dont l’état s'était aggravé considérablement depuis la visite. À ce moment le malade était complètement cyanosé, presque tout à fait sans connaissance, la figure violette, le pouls à peine sensible. La trachée remplie de mucosités donne lieu à un râle trachéal très sonore ; l'asphyxie est telle que les piqûres et le pincement de la peau ne sont même pas perçus du malade. L’interne de garde, M. Hallé, n’hésite pas, malgré la précédente saignée, à faire de nouveau une abondante émission sanguine de 500 grammes. À la fin de la saignée,l’asphyxie avait un peu diminué Dans l'après midi, injections d’éther et de caféine : le malade se remet à expectorer des crachats extrêmement abondants et purulents. Dans la soirée, l’état ne s'aggrave pas.

Le vendredi 5 février, l'amélioration persiste. L'état général du malade est trouvé identique à celui de la veille au soir. L’ expectoration reste toujours extrêmement abondante (deux crachoirs dans les 24 heures.)

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Le ue 6 février, malgré là pététftanté des râles crépitants ét sSous- -crépitants qui S entendent encore mélés aux râles de bronchite dans les deux poumons, le faciès est un peu meilleur, la figure moins-eyanosée et le malade a pu s’alimenter. Cependant M. Rendu trouve que le pouls du malade, loin de se relever, con- - tinue à être petit, filiforme. Le malade présente de plus un symp- : tôme nouveau. C’est l’ apparition d’un œdème assez considérable de la main droite ne remontant pas au-delà du poignet. Traitement : vésicatoire dans lé dos à gauche ; théobromine (2 gr.) OU “les de spartéine (0, gr. 05).

Le dimanche fi tévtier, ‘la ‘dyspnée a un peu diminué, les cra- : chats sont un peu moins abondants etle pouls s’estun peu relevé. L’ædème de la main persiste.

L’auscultation n’apprend aucune modification de l’état des poumons le lundi et le mardi suivants, mais le malade. s’affaiblit de jour en jour davantage. La respiration reste aussi anxieuse (entre 30 et 40 respirations par minute). Le malade est somnolent, délire surtout la nuit. On continue la spartéine et la théobromine. Le mardi apparaît une diarrhée profuse extrêmement fétide. En même temps le malade présente de l’incontinence des matières fécales et des urines. Les urines examinées ne présentent pas d’albumine.

Le mercredi 10 février, la diarrhée a persisté, ainsi que l’incontinence des sphincters. Toujours pas trace d’albumine dans les urines. Les râles paraissent un peu plus gros, les crachats sont un peu plus aérés, mais toujours aussi abondants (2 crachoirs par 24 heures). On continue la spartéineet la théobromine.

Le jeudi 11 février, les signes pulmonaires d’auscultation sont plus rassurants ; la respiration s'entend béaucoup mieux etjusqu’en bas des deux poumons. L'état général reste toujours aussi mau- vais ; faiblesse extrème. Dans la nuit : délire ; dans la journée : " .somnolence.

Le vendredi 12 février, le pronostic devient de plus en plus ‘mauvais en raison de la persistance de la faiblesse et de l’ asphyxie du malade. La température est tombée et reste à 37°. eu

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Le samedi 13 février au matin le malade est dans le coma. Le pouls est imperceptible. À la eyanose du visage a succédé de la pâleur des téguments et le malade meurt avant midi.

AUTOPSIE vingt-quatre heures après la mort.

Cavité thoracique : On constate en ouvrant la cavité thoracique qu’il existe un emphysème marqué dans les deux poumons, prédominant cependant au niveau des bords et des languettes pulmonaires. Il existe seulement quelques adhérences au niveau de la scissure interlobaire gauche. Rien à la plèvre pariétale et viscérale. Les deux poumons présentent un volume et un aspect à peu près identiques. Ils frappent tous les deux par l’absence à peu près

Complète de lésions macroscopiques. Il n’existe pas de congestion appréciable à la vue. De nombreuses coupes faites dans les deux poumons ne permettent pas de découvrir en aucun point de foyer ni de pneumonie, ni de broncho-pneumonie.

Tous les morceaux de parenchyme pulmonaire dans lesquels ;0n pouvait supposer l'existence de foyers de broncho-pneumonie .Surnagent à l'épreuve de l’eau.

Les seules lésions que l’on constate, et encore à un très faible degré, consistent en la présence d’un peu de pus verdâtre que l’on fait sourdre des petites bronches en quelques points du poumon, particulièrement au sommet droit. Les grosses bronches, chose inattendue, étant donné la quantité énorme de pus expectoré par le malade pendant la vie, contiennent remarquablement peu d’exsudats bronchiques. Ceux-ci paraïssent exclusivement siéger dans les petites bronches. |

Médiastin.— Les ganglions du hile du poumon et les ganglions trachéo-bronchiques ne sont ni augmentés de volume, ni suppurés. L’aorte est saine et souple. |

Péricarde. —-11 parait normal. Pas de liquide dans le sac péricardique.

Cœur, — Le cœur est volumineux, paraît dilaté Poids avec les caillots : 550 gr. Le cœur gauche ne présente rien à signaler, ni à lorifice aortique, ni à l’orifice mitral. Le cœur droit au contraire, paraît dilaté. L’orifice pulmonaire est normal. Par contre, la

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valvule tricuspide présente sur le bord libre de ses valves un épaississement assez notable constitué .par des plaques jaunâtres’ sans végétations récentes fibrineuses en aucun point. Cet épaississement est surtout notable au niveau de la valve postéro-interne. Les caïllots contenus dans le cœur sont volumineux et le ventricule droit est occupé par un énorme caillot blanc fibrineux. Le myocarde présente une teinte légèrement feuille morte.

Reins. — Capsule un pen adhérente. Substance corticale paraît un peu diminuée d’épaisseur. Apparence un peu graisseuse. Poids : le droit 220 gr. et le gauche 190 gr.

. Foie. — Poids 1400 gr. Il présente une coloration assez pâle, un éclat gras. Le doigt enfonce facilement dans le parenchyme. À sa surface on trouve des taches décolorées.

Rate. — La rate pèse 260 gr.

Rien à noter dans le reste de la cavité abdominale.

Encéphale. — Les méninges paraissent un peu épaissies et la substance corticale a une teinte très légèrement rosée. Pas d’exsudats à la base. Rien à signaler au niveau du bulbe comme lésions macroscopiques.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE — Ææxamen des Crachats. — Le 4 février, après avoir fait cracher plusieurs fois le malade, on le fait tousser et on recueille un crachat purulent dans une boîte de Pétri stérilisée.

Le crachat lavé successivement dans plusieurs tubes de bouillon Stérilisé est examiné sur lamelles et ensemencés.

1). Examens sur lamelles. — Ces examens montrent un organisme très abondant, très petit, difficile à colorer par les méthodes ordinaires, facile à colorer par le Ziehl dilué dans l’eau, ne gardant pas le Gram, ayant la forme d’un court bacille, prenant parfois mieux la couleur aux extrémités. On remarque seulement quelques formes allongées de cet organisme.

2). Cultures. — Les ensemencements faits sur plusieurs tubes de gélose ordinaire ne donnent que de rares colonies, organismes assez variés non identifiés.

Les ensemencements sur des-tubes- de gélose additionnés à la

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surface de quelques gouttes de sang humain, montrent après 36h, de séjour à l’étuve. au milieu de quelques colonies analogues à celles des tubes précédents, de très fines colonies, très transparentes, à peine visibles à l’œil nu, bien séparées les unes des autres. et extrêmement nombreuses ; elles sont constituées par un petit bacille, facile à colorer paï le Ziehl dilué, ne gardant pas le Gram, ayant les caractèrés du bacille de Pfeiffer,

Cet organisme isolé sur des tubes de gélose avec sang humain, et de là ensemencé sur différents milieux a les caractères de culture suivants : MS Dee 6

Il ne pousse pas sur gélose ordinaire, ni Sur bouilion ordinaire, ni sur gélatine. Il donne après 24 heures des petites colonies sur les tubes d’agar additionnés de sang humain, Ces colonies, grandissent peu dans la suite et ne sont guère visibles qu’à la loupe. Elles sont très transparentes, faciles à réensemencer sur le même. milieu, assez vivaces, car elles peuvent être réensemencées après plusieurs jours (5 à 8 jours). Elles sont constituées par un trés x petit bacille ayant les caractères énoncés plus haut, tout: à fait semblable au petit bacille qu’on voyait dans les crachats. Cependant en culture il donne des formes plus longues,presque filamenteuses. |

Examen du sang pendant la vie. — Le 9 février, on recueille par piqüre de la veine médiane céphalique 1 centimêtre cube de Sang dans une seringue de Straus stérilisée.

L'examen du sang sur lamelles ne permet de constater aucune forme microbiennc. |

Les ensemencements de ce sang sont restés stériles, malgré les ensemencements sur milieux additionnés de sang humain et l’examen microscopique destiné à déceler les très fines colonies’ qui auralent pu passer inaperçues.

Examen du sang aussitôt après la mort. — Une demi-heure après la mort, le sang du ventricule gauche est recueilli par piqûre dans une pipettè stérile. | 1e

Les examens et les ensemencements du Sang faits comme pen- : dant Ja Vie n'ont pas montré d'oxganisme.