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font sans coudure brusque; le rebord pupillaire est onduleux comme si les fibres du sphincter ou du dilatateur irien étaient inégalement contractées, mais il n’est jamais brisé comme par des synéchies, restes d’une iritis ancienne, d’une iritis syphiltique, par exemple.

Nous avons quelquefois noté que l'irrégularité des pupilles s'accentue quand elles sont dilatées par l'atropine. Assurément la forme des pupilles peut subir physiologiquement, chez les sujets normaux, et chez les vieillards en particulier, de grandes variations; mais, certainement, la déformation n’a rien de comparable avec l'intensité ni surtout avec la fréquence de celle des tabétiques aveugles.

Quant à l'inégalité pupillaire, elle est assurément exceptionnelle, si tant est qu'elle existe, en dehors d'une affection oculaire d'origine interne ou externe : or nous l'avons trouvée presque constamment dans le tabes amaurotique, et c'est là certainement un symptôme de moins à compter à l'actif du diagnostic entre la paralysie générale et le tabes, le tabes amaurotique du moins. Classiquement, on admet, en effet, que les pupilles sont inégales dans la paralysie générale, égales dans le tabes ; M. Chevallereau a cependant fait la remarque que la dilatation pupillaire et unilatérale permet parfois de suspecter un labes encore à son début. Nous avons trouvé les pupilles inégales dans la grande majorité des cas de paralysie générale que nous avons examinés, et nous avons pu vérifier à ce point de vue l'opinion admise. Mais dans le tabes amaurotique aussi, sur vingt-sept observations où nous trouvons notée la dimension relative des deux pupilles, il y avait vingt fois de l'inégalité pupillaire ; sur quinze cas que nous avons observés nous-même, les pupilles étaient inégales douze fois; les trois seuls cas où nous les avons trouvées égales se rapportent à deux malades avec myosis prononcé el amaurose incomplète (observation de Barra..., Ramel...)et à un malade avec cataracte congénitale double et mydriase(observation de Fin...). Nous pou-

vons donc dire que presque loujours les pupilles sont inégales.

s'en

à à à) fort

PAT UALUES Det L Re

Nous pouvons ajouter, à titre de renseignement complémentaire, qu'il n’y a pas de sens prédominant de l'inégalité, qu'elle existe aussi fréquemment au profit de la pupille droite (huit fois sur quinze dans nosobservations)qu'au profitde la gauche(sept fois sur quinze) : ce fait paraît à peu près évident a priori, nous ne l'aurions même pas signalé si l'on n'avait prétendu que les troubles oculaires du tabes, l’atrophie optique en particulier, sont beaucoup plus fréquents à gauche qu’à droite. D'ailleurs, dans quelques cas rares, nous avons vu, pour ainsi dire, une « inégalité à bascule » : un même malade dont la pupille droite était sensiblement plus dilatée que la gauche, se présentait peu de temps après avec la pupille gauche plus dilatée que la droite. La variabilité de la pupille des tabétiques avait déjà été mentionnée : elle est d'autant plus remarquable que, comme nous allons le dire, sa mobilité est extrêmement modérée en général, quel que soit l'agent excitant ou paralysant employé, physique, physiologique ou chimique.

L'abolition du réflexe pupillaire à la lumière qui constitue avec la conservation du réflexe accommodateur le signe d’Argyll- Robertson, est commune au tabes vulgaire et au tabes amaurotique; d’après les patientes recherches de MM. Babinski et Charpentier, on sait aujourd’hui que le signe d'Argyll-Robertson est l'un des signes les plus précoces de l'atteinte des centres nerveux par le virus syphilitique, et n’est un symptôme du tabes que parce que le tabes est toujours ou presque toujours syphilitique. Cependant, il ne faudrait pas croire que ce signe soit forcément constant et précoce, et qu'il doive inévitablement accompagner l'atrophie optique pour qu'on puisse dire celle-ci tabétique ; nous avons été frappé de constater, chez un tabétisant indubitable, avec abolition complète des réflexes rotuliens (observation de Ramel...), pendant quelle longue période les pupilles peuvent réagir à la lumièretantquel'amaurose n’est pas absolument complète : notre malade est presque complètement amau-

rotique depuis 1892; depuis cette époque l'œil droit voit seulement passer les ombres des objets, et, cependant, ses pupilles réagissent encore faiblement à la lumière. Mais ce cas est tout à fait exceptionnel et nous ne voulons pas tenir compte du réflexe lumineux très faible constaté chez quelques autres malades (Bouch.…., Bout.…., par exemple), réflexe si faible qu'on nen saurait affirmer l'existence, simulée peut-être par un léger degré d’accommodation.

Le réflexe accommodaleur cesse d'ordinaire avec sa raison d'être, c’est-à-dire avec la perception des objets. Cependant, même chez des tabétiques à peu près complètement amaurotiques, il est parfois possible de retrouver à un faible degré le réflexe acommodateur ; le procédé courant consiste à prier le malade de « s'imaginer » alternativement qu'il regarde un objet rapproché; mais cet effort d'imagination est souvent excessif pour des malades qui, depuis longtemps parfois, ont perdu l'habitude de regarder même imaginativement tout objet proche ou éloigné. Il est préférable de donner à leur imagination un objectif, et le procédé qui nous a paru préférable est de « faire suivre » au malade sa propre main que l'on écarte et que l'on rapproche alternativement de ses yeux. De cette facon nous avons pu constaler que l'adaptation à la distance existe encore, quoique à un faible degré, chez quelques malades qui voient encore soit des ombres, soit seulement la lumière du jour et des becs de gaz (observations de Barra..., River.….); mais qu'elle disparait le plus ordinairement à une période assez précoce de l'amaurose quand le malade estencore nettement demi-voyant.

Gowers a signalé au début de l’amaurose labétique une contraction etune dilatation alternatives de la pupille, un véritable nystagmus irien, sous l'influence de la lumière; nous n'avons jamais observé le signe de Gowers dans l'amaurose tabétique, sans doute parce que nous n'avons pas observé assez de cas au début, mais nous l'avons observé dans bien d'autres circon-

Do

stances, chez beaucoup de malades qui n'étaient nullement tabétiques.

Un fait nous a souvent frappé dans l'examen que nous avons fait des fonds d'yeux de tabétiques aveugles ou non aveugles : c'est la fréquente lenteur, et parfois l'extrême lenteur, de la dilatation de la pupille sous l'influence de l’atropine; maintes fois il nous est arrivé d’atropiner un œil de tabélique et de n’obtenir au bout d’une demi-heure, d'une heure et parfois plus, qu'une dilatation moyenne. Le fait est surtout net chez certains amaurotiques myotiques, mais il n'est pas constant chez ces sujets : par exemple, nous avons obtenu bien plus rapidement une large dilatation chez notre malade Barra..., dont le myosis est extrême, mais dont les pupilles accommodent encore un peu, qu'une dilatation modérée chez Dig..., dont le myosis est pourtant moins accentué.

Nous ne pouvons donner d'indications précises au sujet de la dilatation sous l'influence des mydriatiques, parce que notre attention n’a été attirée sur ce point spécial que par la communication récente de MM. Toulouse et Vurpas (1) sur la lenteur de réaction à l'atropine et à l'ésérine de la pupille des paralytiques généraux. Depuis cette communication, nous n'avons pas voulu atropiner, de parti pris, les ÿeux de tous nos malades, dans le seul but de constater le temps de la réaction; mais nous faisons maintenant cette recherche quand un examen ophthalmoscopique nous rend l’atropinisation nécessaire, et nous pouvons dire, dès maintenant, que la remarque faite par Toulouse el Vurpas à propos des paralytiques généraux s'applique très fréquemment aux tabétiques amaurotiques. M. Antonelli(2) avait, d’ailleurs, déjà mentionné la lenteur de la réaction à l’atropine des tabéliques vulgaires, et Duchenne (de Boulogne) lui-même avait noté que, chez des ataxiques qui présentaient le resserrement pupillaire

én]I x refpe DHUX > (1) Toulouse et Vurpas, Congrès des aliénistes el neurologistes, Bruxelles,

(2) Antonelli, Soc. d’ophthalmologie, février 1902.

au plus haut degré, « il obtenait très difficilement la dilatation pupillaire, à l'aide de fortes doses de belladone ».

En résumé : pelitesse fréquente et parfois extrême des pupilles contrastant en apparence avec l’atrophie papillaire, irrégularité plus fréquente encore et inégalité presque constante, variation souvent assez grande suivant les moments contrastant avec l'immobilité, à un moment donné, à la lumière et le plus souvent à l’'accommodation et avec la diminution de la mobilité à l'atropine: tels sont les caractères qui nous ont paru les plus saillants dans la pupille des tabétiques amaurotiques.

b. — Paralysies oculaires.

Les paralysies oculaires présentent dans le tabes amaurotique exactement les mêmes caractères que dans le tabes vulgaire. Ces caractères ontété excellement décrits par le professeur Fournier : au début, paralysies brusques mais partielles, « émiettées », parcellaires, transitoires et récidivantes; plus tard, paralysies généralement plus lentes, mais plus complètes, plus généralisées, affectant plus souvent l’ensemble des muscles innervés par un des nerfs oculo-moteurs, et durant un temps plus long, souvent même permanentes et définitives. Aussi n'est-ce nullement sur le caractère de ces paralysies oculaires que nous voulons insister, mais sur leur extrême fréquence dans le tabes avec cécité.

Dans sa description primitive de l’ataxie locomotrice progressive, à laquelle nousrevenons fréquemment parce qu’elle contient de nombreux faits justes que des recherches ultérieures ont prétendu démentir, Duchenne (de Boulogne) écrivait : « Chez tous mes diplopiques, la vue était plus ou moins affaiblie (on sait que ce fait n'existe pas dans le strabisme simple, et qu'il suffit, dans ce dernier cas, de les faire regarder d'un seul œil pour que la vue devienne parfaitement distincte). J'ai rencontré des cas dans lesquels le strabisme diminuait ou disparaissait, bien que la vue conlinuât à s’affaiblir progressivement. Cependant le strabisme el l'amaurose marchent ordinairement parallèlement. Mais le trouble de la vue, à l’état d'amaurose même complète, existe quelquefois sans strabisme au début de la maladie ». Assurément, on sail aujourd'hui que la diplopie existe fréquemment sans amblyopie ni amaurose, mais ce au’il faut retenir de la descrip-