TROUBLES PSYCHIQUES

La fréquence et l'importance des troubles mentaux dans le tabes amaurotique est très différemment appréciée par les auteurs. Avant de donner leur opinion à cet égard et de tirer les conclusions qui nous paraissent résulter de nos observations personnelles, il nous paraît indispensable de passer rapidement en revue les opinions des auteurs sur la fréquence et la nature des troubles psychiques dans le tabes vulgaire.

Les premiers observateurs, Duchenne, Trousseau, avaient insisté sur la parfaite intégrité intellectuelle des ataxiques. Des observations nouvelles ont démontré le mal fondé de cette opinion trop absolue et l'on sait que des troubles mentaux sérieux peuvent modifier le complexus symptomatique du tabes. Mais on a remarqué aussi que ces troubles mentaux, quand ils doivent survenir, se montrent le plus souvent, comme l’atrophie optique, dès le début du labes ; un tabétique aurait de moins en moins de chances de devenir aliéné au fur et à mesure que son affection veillit; un ataxique n’a pas plus de chances de devenir fou que de devenir aveugle. La comparaison entre les deux symptômes céphaliques a été poussée plus loin et l'on a remarqué que le tabes des aliénés, commele tabes des aveugles, reste, en général, pendant fort longtemps stationnaire à la période préataxique ; que le tabes est « arrêté » par les troubles mentaux comme il serait arrèlé par la cécité.

Pour n'être pas exceptionnels, les troubles mentaux du tabes n’en restent pas moins rares cependant et l’on a remarqué:

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avec juste raison combien les tabétiques sont relativement peu nombreux dans les asiles d'aliénés (Gowers, Cassirer, ete.).

Si les troubles intellectuels marqués sont rares dans le tabes, on n'en saurait. dire autant des « troubles moraux » (P. Marie), des altérations du caractère; ces troubles sont presque constants chez les tabétiques et consistent soit en une irritabilité plus ou moins marquée qu'expliquent suffisamment leurs douleurs ou leur infirmité; soit souvent, au contraire, en une indifférence remarquable, en une légère apathie, et un état de torpeur intellectuelle ébauchée, plus souvent mélancolique que béate (1). | |

La nature de ces différents troubles est très différemment appréciée par les observateurs. La possibilité de la concomitance de la paralysie générale et du tabes n'est plus en litige; le temps n’est plus où Grisolle (2) pouvait écrire : « L’ataxie locomotrice progressive n’a aucun point de contact avec la paralysie générale progressive ». Les discussions soulevées, en 1892, par MM. Raymond et Joffroy (3), sur le rapport entre les deux affections ont abouli à l'entente unanime sur le point suivant : tabes et paralysie générale ne s’excluent nullement et peuvent coexister. Mais l'entente ne s'était pas et ne s’est encore pas aujourd’hui étendue à deux autres questions : l° la concomitance des deux affections est-elle simple coïncidence, où y a-tl entre elles une relation anatomo-pathogénique? et, dans cette dernière hypothèse, quelle est cette relation? 2° quelle est la fréquence de leur association?

Pour ce qui concerne la première de ces questions, le professeur Joffroy et M. Ballet; plus tard, M. Klippel, ont nettement admis la dialité absolue des deux affections; au contraire,

(1) 11 faut dire, d’ailleurs, que l'emploi de la morphine, souvent nécessité par les douleurs fulgurantes, n’est souvent pas pour rien dans l'état affectif des tabétiques vulgaires.

(2) Grisolle, Soc. médico-psychol., mai 1873. on

(3) Raymond, Tabes et paralysie générale, Soc. méd. des h6p., 8 avril 1892.

MM. Raymond et Rendu les ont considérées comme deux localisations différentes d'un processus unique. M. Nageotte (1) s'est fait le défenseur énergique de cette dernière opinion et l'a basée sur un grand nombre dle faits cliniques et de recherches anatomiques. En se basant surtout sur l'anatomie pathologique, il a montré d’une part la grande fréquence des lésions médul- Jaires du tabes dans la paralysie générale, d'autre part l'existence possible, déjà aflirmée par Jendrassik et par Strümpell, de lésions cérébrales dans le tabes analogues à celles de la paralysie générale. MM. Joffroy et Rabaud, Klippel ont nié l'identité des lésions des cordons postérieurs de la paralysie générale et de celles du tabes : cette identité a été admise, au contraire, par Homen, Raymond, Marinesco et la plupart des auteurs. De nombreux travaux ont été publiés récemment sur ce

sujet, la question n'est pas encore tranchée. Les deux affections

pourraient coïncider soit par suite d'une propagation de la moelle au cerveau ou du cerveau à la moelle, soit par suite de l'atteinte simultanée des deux organes sous l'influence de l'agent pathogène commun, soit enfin par suite d’une commune prédisposition de la moelle et du cerveau.

La seconde question en litige, à savoir la fréquence relative des associations tabo-paralytiques, a été différemment tranchée suivant les idées que se sont faites les auteurs sur la nature des deux affections. Nageotte fait remarquer que même les changements de caractère, l'excitation mentale, l'irritabilité plus vive sont des signes du début de la paralysie générale; comme on peut trouver des lésions de même nature que celles de la paralysie générale chez des tabétiques qui n'ont jamais présenté de troubles mentaux vrais, les troubles « moraux » mêmes du {abes témoigneraient peut-être d’un certain degré d’altération de la corlicalité de même nature que celle de la paralysie géné-

rale. Pourtant, on ne peut guère identifier ces troubles si légers

(1) Nageotte, Thèse de Paris, 1893.

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même aux formes les plus atténuées de la paralysie générale, et la discussion véritable ne porte que sur les troubles mentaux plus accusés.

Pour Nageotte, Leyden (1), tous, ou presque tous, les troubles mentaux chroniques observés dans le tabes appartiendraient à la paralysie générale; pour Krafft-Ebing, Neebe, les troubles mentaux du tabes seraient aussi presque toujours paralyliques ; au contraire, d’autres auteurs ont cru devoir dissocier ces troubles et admettre dans le tabes, à côté de la paralysie générale vraie, un certain nombre de psychoses, et, entre autres, une forme spéciale de « folie tabétique » (Dieulafoy), de « délire tabétique vrai » (Jacobson). En particulier, la lypémanie et le délire de persécution constitueraient, d’après les observations de Pierret et Rougier, une forme spéciale de psychose tabétique. Des auteurs plus récents (Naggar, Moéli, Meyer, Mendel, etc.) affirment que la majorité des psychoses observées dans le tabes n'appartiennent pas à la paralysie générale et qu'on pourrait observer dans la maladie de Duchenne toutes les formes des maladies mentales.

Il faut bien reconnaître que pour trancher la question, il serait, au préalable, nécessaire de s'entendre sur la signification du terme « paralysie générale » au point de vue clinique, éliologique, pathogénique ou anatomique : or, aucune lésion, aucun symptôme, ni aucune étiologie ne sont considérés aujourd'hui comme caractéristiques de la paralysie générale. Alors que la plupart voient dans la syphilis la seule cause de la maladie, d’autres la voient dans les toxines et les toxiques les plus variés; alors que certains considèrent des formes bien caractérisées de délire (le délire de persécution, par exemple) comme essentiellement distinctes, d'autres font entrer dans la maladie les formes les plus diverses des troubles mentaux accompagnés du minimum de symptômes somatiques ; alors à

(1) Leyden, Eulenburgsche Real encyclopadie, t. XXIV, p.

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que la plupart enfin voient dans une diapédèse périvasculaire la signature anatomique de la paralysie générale, d’autres considèrent toutes lésions, soit inflammatoires, soit dégénératives, diffuses et progressives, comme entrant dans le cadre de la maladie. On comprendra que dans cette variété d'opinions nous ne nous croyons pas en droit de prendre parti : aussi nous décrirons les troubles mentaux que nous avons observés dans le tabes amaurotique sans parti pris de dénominations et sans chercher à apprécier leur ordre de classification : c'est à cette conclusion que devait nous mener celte courte digression dans le domaine du tabes sans cécité.

Comme pour le {abes vulgaire, c'est, à notre sens, au manque d'entente sur la correspondance anatomique de tel ou tel syndrome mental qu'il faut attribuer les divergences extrêmes des auteurs en ce qui concerne la fréquence des troubles paralytiques au cours du tabes amaurotique. Beaucoup d'auteurs considèrent, en effet, que parmi les nombreuses variétés cliniques ou anatomiques du tabes, seule la variété amaurotique est, jusqu'à un certain point, immunisée vis-à-vis des troubles mentaux de la paralysie générale (1).

Des travaux récents sur ce sujet tendent, au contraire, à prouver la grande fréquence de la complication paralytique dans le tabes avec cécité. Dans un travail récent richement documenté sur « le Tabes dans la pratique des hôpitaux et des asiles », Mott (2) note qu'il a trouvé une atrophie optique très prononcée chez 35 p. 100 des soixante tabo-paralytiques quil a examinés, et émet l'avis, d'après ses examens nécropsiques, que 50 p. 100 au moins des tabo-paralyÿtiques présenteraient une atrophie optique plus ou moins avancée : dans presque tous ces cas, les symptômes cérébraux avaient été consécutifs à

(1) Dupré, Trailé de pathol. mentale de G. Ballet, p. 14017°

(2) Mott, Arch. of neurology of the patholigical laboratory of London County asylums, 1903, p. 33.

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l'atrophie optique et à la cécité. Aussi, d'après lui, « une atrophie optique survenant dans le cours d’un tabes serait une sérieuse indication de la possibilité de l'attaque du cerveau par le processus dégénératif ». Moéli (1) a donné, dès 1881, une très intéressante statistique sur la fréquence de l'atrophie optique dans le tabes avec ou sans troubles mentaux, et son élève Meyer a insisté tout récemment sur l'exactitude de cette statistique. Moéli a constaté l’atrophie optique chez 13,5 p. 100 des tabétiques en général, chez 8 p. 100 seulement des tabétiques sans troubles mentaux, chez 35 p. 100 des tabétiques avec troubles mentaux, chez 40 p. 100 des tabétiques avec psychoses non paralytiques, chez 57 p. 109 des tabétiques avec troubles mentaux non paralytiques ou démentiels. Les statistiques fournies par les auteurs (Erb, Gowers) sont sensiblement moins élevées et montrent, d’après Moéli, l'atrophie optique chez 36 à 40 p. 100 des tabétiques avec troubles non paralytiques ou démentiels, chez 8,9 p. 100 seulement des tabétiques avec psychoses non paralytiques. La différence entre ces chiffres viendrait, d’une part, de ce que nombre d'observations des auteurs ne font pas mention des troubles visuels; d'autre part, de ce que Moéli a exclu de sa statistique tout cas dont la cécité n'était pas due sûrement, de par l'examen ophthalmoscopique, à l’atrophie optique. Ce serait pour ces deux motifs à la seule statistique de Moéli qu'il y aurait lieu d'accorder crédit. On peut certainement discuter les statistiques de Moëli sur la nature des troubles mentaux, on peut apprécier qu'il fait peutêtre la part bien large aux troubles indépendants de la paralysie générale : un fait reste patent d'après cette statistique, c'est la fréquence extrême de la concomitance de l'atrophie optique et des troubles mentaux chez les tabétiques.

(1) Moéli, Troubles mentaux chez les tabétiques, Charile Annalen, 1881, pe 367.

(2) Meyer, Contribution à l'étude des psychoses non paralytiques du tabes, Monatschr. f. Psychiatrie, 1903. ;

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Ces statistiques sont de beaucoup les plus probantes que nous:connaissions parce qu'elles paraissent avoir été faites hors de toute idée préconçue et qu'elles permettent d'apprécier la fréquence globale, si l'on peut ainsi dire, des troubles mentaux dans le tabes amaurotique, que l'on admette ou non les classifications des auteurs. Mais leurs observations sont loin d'être les seules, et nous avons été frappé, à la lecture des observations récentes soit de psychoses dans le tabes [Schultze (1), Cassirer (2), Meyer, etc.|, soit d'association tabéto-paralytiques [Perpère (3), etc.|, de la fréquence de l'amaurose ou de l'amblyopie très prononcée; Perpère, par exemple, rapporte trois observations de tabétiques amaurotiques qui sont devenus paralyliques généraux. Même dans les descriptions anciennes, on retrouve fréquemment cette association, et, pour ne citer que la description première des troubles cérébraux dans le tabes, sur trois observalions de tabes avec délire lypémaniaque, mélancolique, de persécution, que rapporte le professeur Fournier (4), une serapporte à un amaurotique et les deux autres à des amblyopiques : or, nous verrons que c'est précisément celte forme de délire qu'avec les précédents auteurs nous avons le plus ordinairement rencontrée dans nos cas de tabes avec cécité.

Avant d'aborder la description des troubles mentaux proprement dits que nous avons rencontrés, nous tenons à appeler l'attention sur une modification spéciale du caractère quinous a frappé chez un assez grand nombre de nos malades (observations de Cour.…., Dupl..…., Fin, Giraud.., Jouv..., Despr.….., etc.). Ce n’est plus, comme chezles tabétiques vulgaires, soit l'insousiance, l'indifférence, l'apathie peu compatible, en apparence,

(1) Des psychoses dans le tabes. Munch. Med; Wochenschr., 8 décembre

\ Cassirer, Tabes et psychose. Étude clinique, Berlin, 1903. +

) PERDRE Associations tabéto-paralytiques, Thèse de Paris, 1902. k) Fournier, De l’'alaæie locomotrice, p. 263.

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