TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ

a. — Douleurs fulgurantes.

Les douleurs paroxystiques, fulgurantes, lancinantes ou térébrantes, constituent le premier signe du labes vulgaire, à l'exception du signe de Westphal, dans la grande majorité des cas. Une statistique fort bien faite par Leimbach sur plus de quatre cents cas de la pratique d'Erb porte à 62, 25 p. 100 la proportion des cas dont le tout premier symplôme a été constitué par des douleurs fulgurantes. Dans la presque totalité des cas, on retrouve des douleurs à une période quelconque de l’évolution.

La forme amaurotique du tabes ne fait pas exception : des douleurs existent dans la presque totalité des cas. Nous ne parlons pas ici des douleurs céphaliques, qui, comme nous l'avons dit, marquent, dans plus de la moitié des cas, la période d'augment de l’amaurose, mais de douleurs des membres de même nature que les douleurs, continues, intermittentes ou paroxystiques, des tabéliques vulgaires. ‘

Dans deux cas seulement, sur nos seize tabétiques vivants (observations de Dig... et de Ramel...), nous avons noté l'absence complète de douleurs jusqu'à ce jour, malgré le début déjà fort lointain, dans un cas du moins, de troubles amaurotiques ; l'amaurose avait évolué chez l’un d'eux de 1900 à 1901, chez l'autre de 1890 à 1892. Un autre malade peut être considéré

comme n'ayant jamais eu de douleur véritable (observation de

amd

Cour...), il n’a jamais eu que quelques sensalions pénibles dans le bras gauche sans véritable douleur aiguë, dans les jambes il n'a jamais eu que des « faiblesses » sans douleurs vraies.

Dans l'observation de nos vingt-neuf tabétiques décédés, nous ne trouvons qu'une seule fois l'absence absolue de douleurs, à part des céphalées (observation de Hero

Parmi ces quatre malades qui n'ont pour ainsi dire jamais souffert des membres ou du tronc, trois sont des types de tabétisants bien nourris et nullement incoordonnés: c'est uniquement à cause de l’état médiocre de son aspect général que nous n'avons pas rangé le quatrième parmi les tabétisants, mais il n’a jamais eu aucun trouble viscéral sérieux et sa nutrition n'est pas extrêmement altérée si l'on tient compte du fait qu'il a soixante et un ans.

La forme, le siège et l'évolution des douleurs chez tous nos autres malades nous ont permis de faire quelques remarques. Au point de vue de la forme et de l'intensité des douleurs, nous ne pouvons guère tenir compte des observations de malades décédés depuis de plus ou moins longues années, et dont l’observation à ce point de vue n'a pas toujours été suffisamment soignée.

S1 nous ne tenons compte que de nos tabéliques vivants, que nous avons plus spécialement interrogés sur l'intensité de leurs douleurs, nous remarquons qu'elles ont été chez beaucoup d’entre eux fort légères, fort localisées ou fort peu fréquentes. Tel, par exemple, n’a eu que quelques rares crises de douleurs peu violentes dans les membres inférieurs et dans une épaule (Barr...), tel n'a eu de douleurs que dans le gros orteil droit et le mollet droit (River...), ou dans la jambe droite seule et plus tard en ceinture (Chez...). Six ou huit seulement de nos malades paraissent avoir eu des douleurs vraiment forles et fréquentes : (observations de Jouv.…., Giraud..…, Leeb..., Dupl..…., Fin... Beuch..., peut-être Beauv.. et Bloch...). Trois seulement de ces

malades (Fin, Beuch.….., Beauv...), sont des tabétisants, trois autres sont de grands incoordonnés (Jouv..., Giraud... Leeb...); le septième et le huitième ont des crises viscérales multiples et présentent de plus en plus l’aspect de vrais tabétiques (Dupl..., Bloch...).

De ces comparaisons, résulle assurément pour nous, la conclusion netle que les douleurs ne sont peut-être pas sensiblement moins fréquentes chez les tabétisants amaurotiques que chez les tabétiques, amaurotiques ou non, mais qu'elles sont, en tout cas, très souvent moins intenses.

I} nous sera permis de remarquer en passant que, même dans les cas où les douleurs étaient les plus intenses, presque jamais nous n'avons trouvé, en interrogeant soigneusement les malades, les douleurs que les auteurs classiques décrivent couramment sous le nom de douleurs lancinantes : douleurs traversant comme un éclair les membres, presque toujours les membres inférieurs, de leur racine à leur extrémité. Presque toujours les malades ont reconnu, au contraire, des douleurs brusques, mais « sur place », localisées, en coups de couteau, frappant tantôt le talon, tantôt le mollet, tantôt la hanche, parfois les articulations et plus souvent les segments interarticulaires. Cette absence de douleurs mobiles en éclairs ne nous a, d'ailleurs, pas paru particulière aux tabes avec cécilé et, d'après ce que nous avons vu, nous les croyons rares dans toutes les formes de ltabes.

Dans trente-deux de nos observations, la date d'apparition des douleurs fulgurantes se trouve notée; or, seize fois les douleurs ont paru après les troubles visuels; deux fois, à peu près en même temps; quatorze fois, avant eux. N'est-ce pas dire que la cécité tabétique n’est nullement, comme on l'a dit, immunissante Visàx-vis des douleurs? Les douleurs ont quelquefois fait leur apparilion quelques mois à peine avant ou après le début des troubles

visuels; mais dans le plus grand nombre des cas, entre l'appari-

tion des douleurs et celle des troubles visuels s'est écoulé un intervalle plus considérable, généralement de un, deux, trois, quatre ans, et parfois beaucoup plus. Les douleurs ont apparu chez un de nos malades (Mélin...) onze ans, chez un autre {Audib.…..) quatorze ans après le début des troubles visuels; chez un autre même (Cotten.….) se seraient montrées des douleurs térébrantes vingt-six ans après la cécité, mais ces douleurs auraient été peu violentes et passagères.

Chez d'autres, au contraire, les douleurs précèdent de beaucoup l'atrophie optique : le malade Ra... avait eu des douleurs neuf ans, Ler... dix ans, Leeb... douze ans avant le début des troubles visuels. Manifestement, il n’y a aucune relation entre la date d'apparition des deux ordres de troubles : la cécité n'empêche pas plus les douleurs que les douleurs n'empêchent la cécité, les deux phénomènes se comportent ordinairement comme deux manifestalions d’une même maladie dont le siège anatomique serait très distant et qui n'auraient aucune influence l’une sur l'autre.

Mais, en revanche, l'apparition précoce des troubles de la sensibililé subjective nous paraît prédisposer notablement à l'apparition de troubles moteurs : c'est, en effet, parmi ceux dont les douleurs des membres ont précédé de plus ou moins longtemps la cécité que nous trouvons la majorité de nos incoordonnés, grands et pelits (observations de Jouv..., Leeb...,Chez.,Verb.. Dor..,etc.). Le fait pouvait a priori sembler vraisemblable, mais il n'a cerles pas une constance absolue et nous avons des observalions de grands incoordonnés dont les douleurs avaient succédé, parfois de longtemps, à la cécité (observations de Giraud... et de Mélin...).

Une dernière question reste à nous poser : la cécité survenant alors que les douleurs existent déjà, a-t-elle véritablement, comme on l'a dit et répété, une action atténuatrice sur ces dou-

leurs? Nous ne le croyons pas et nous ne voyons dans nos

observations aucune raison pour admettre celle action. Les douleurs ne sont nullement un phénomène fixe, permanent et progressif du tabes; leur caractère, au contraire, est d’être presque dans tous les cas intermittentes, el parfois même passagères ; il est peu de tabétiques qui, dans tout le cours de l’évolution de leur tabes, souffrent beaucoup; les douleurs sont le phénomène le plus précoce de près des deux tiers des cas de tabes, elles durent souvent de nombreuses années parce que le {abes est d'ordinaire une affection à évolution progressive très lente, elles sont très variables suivant les sujets, mais elles diminuenten général et souvent disparaissent quand l'affection est arrivée, pour ainsi dire, à sa période d'état, quand sa phase progressive s'est interrompue ou arrètée, quand le processus inflammatoire, qui est la cause de la maladie, s'est éteint.

Schupfer, à propos de la disparition des douleurs après la cécité, a déjà fait remarquer que « les douleurs diminuent régulièrement dans tout tabes avancé et surtout traité (1) ».

Il en est ainsi dans la plupart des affections chroniques. Les douleurs des membres des tabétiques en général nous paraissent tout à fait comparables aux douleurs de têle des tabétiques amaurotiques qui, comme nous l'avons vu, diminuent et disparaissent presque toujours quand l’amaurose est devenue à peu près complète, quand la vision distincle, au moins, est perdue, et que le malade en est réduit, sinon à la cécité absolue, du moins juste à la notion du jour et de la nuit.

Or, que trouvons-nous dans nos cas de tabes amaurotique ? De nos malades encore vivants, cinq ont eu des douleurs avant d’avoir des troubles visuels ou en même temps qu'eux; ces douleurs persistent encore chez quatre de ces malades (Jouv..., Leeb.., Dupl..., Chez...), bien qu'elles existent chez ces malades depuis déjà vingt ans, douze ans, treize ans et trois ans! Chez deux d’entre eux (Dupl... et Leeb...), elles diminuent peut-être

(1) Schupfer, Rivisla spérim. di frenatria, 15 août 1902.

un peu d'intensité, mais non de fréquence. Elles ont disparu chez un seul malade (Verb...), l’année qui a suivi celle où l’amaurose avait évolué (1902); elles avaient duré cinq ans et ne semblent pas avoir été très fortes.

De nos malades décédés, onze ont eu des douleurs plus ou moins fortes avant leurs troubles visuels ou à peu près en même temps. Sur ces onze malades, deux seulement n'avaient plus de douleurs au moment le leur dernier examen (Laverg... et Bot...); l'un de ces deux malades (Bot...) n’en avait plus depuis sept ou huit ans, elles avaient duré treize ou quatorze ans et n'avaient disparu qu’alors que le malade était aveugle déjà depuis onze ou douze ans (!); l’autre (Laverg...) n'avait plus-de douleurs depuis trois mois seulement, mais elles avaient été jusqu'à ce moment peu intenses et peu fréquentes. Les neuf autres malades avaient conservé leurs douleurs fulgurantes ; chez trois seulement, elles avaient un peu diminué de fréquence ou d'intensité; elles existaient alors depuis huitans (Harr...), dix ans (Dor...), douze ans (Ler..….); chez les six autres, elles avaient, pour le moins, conservé leur violence primitive depuis huit ans (Souch...), onze ans (Cous...), douze ans (Ang..…., Ra...), dix-sept ans (Frey...), dixneuf à vingt ans (Plusquel.….) !

Ces chiffres ne sont-ils pas frappants et est-il possible encore de penser que la cécité survenant chez les labétiques arrêle le labes, et, en particulier, fail cesser les douleurs fulqurantes ? II nous paraît superflu d'insister.

En résumé, nous concluerons par les lignes suivantes ce que nous venons de dire des douleurs fulgurantes chez les tabétiques amaurotiques : L'amaurose n’est nullement immunisante vis-à-vis des douleurs ; presque tous les tabétiques amaurotiques ont des douleurs, mais elles sont, en général, de peu d'intensité chez les sujets qui ont peu ou pas de troubles moteurs, viscéraux et trophiques ; chez les tabétisants, elles revêtent moins souvent un caractère fulgurant que chez les tabétiques vrais, particulière-

ment chez les incoordonnés.

Les douleurs apparaissent, parfois, peu de temps avant ou après les troubles visuels; mais, plus souvent, un long espace de temps s'écoule entre l'apparition de chacun de ces phénomènes. Les douleurs précoces s’accompagnent plus souvent de troubles moteurs. Dans plus de la moitié des cas, les douleurs apparaissent après la cécilé; l'amaurose n'empêche donc nullement leur apparition. Quand les douleurs ont apparu avant la cécité, elles ne diminuent nullement sous l'influence de l'amaurose ; presque toujours, elles persistent pendant de très longues années encore. Les rares cas où les douleurs ont diminué ou disparu après la cécité s'expliquent par une simple coïncidence et nullement par une relation de cause à effet ; les douleurs sont, en effet, rarement chez les tabétiques, amaurotiques ou non, un symptôme permanent : elles disparaissent presque toujours à une période plus ou moins avancée de l'évolution, quitte à reparaître à l’occasion d'une nouvelle poussée du processus pathologique. Douleurs et amaurose sont deux phénomènes tout à fait indépendants. Nos statistiques nous paraissent démontrer amplement ces faits contraires à l'opinion courante.

b. — Douleurs viscérales.

Les douleurs viscérales n'existent pas, en règle presque générale, chez les tabétisants. Une exception à cette règle doit peutêtre être faite pour les douleurs vésico-rectales ; deux de nos malades ont des crises : l’un rectales (Bloch...), l'autre vésicorectales (Dupl..….); ce ne sont pas, il est vrai, des tabétisants réels ; l’un et l’autre présentent des douleurs fulgurantes vives, des troubles légers de la nutrition générale, et l’un d’eux une légère incoordination et des crises gastriques qui les rapprochent plus des tabétiques vrais que des tabélisants. Un troisième malade (Sal...), a eu des crises de ténesme rectal très intenses : c'était un vrai tabétique.

Les crises gastriques n'existent guère que chez les tabétiques vrais, que ces tabétiques aient, d’ailleurs, présenté cel aspect dès le début ou qu'ils aient pu être considérés plus ou moins longtemps comme des tabétisants : dans ce dernier cas, ce n'est guère que quand le malade devient tabétique vrai que les crises gastriques surviennent; un exemple remarquable nous en a été fourni par le malade Bréav.... Nous avons encore constaté des crises gastriques chez trois autres malades (Bloch..., Audib® Harr...), tous plus ou moins tabéliques vrais.

En dehors de ces crises, on constate parfois chez les tabétiques des douleurs d'estomac plus ou moins permanentes, avec paroxysmes généralement en rapport avec les repas, douleurs, en apparence, plus dyspeptiques que nerveuses, et sur lesquelles Jean-Charles Roux a appelé l'attention dans le tabes ; en général,

ces douleurs surviennent aussi plutôt chez les tabétiques vrais

que chez les tabétisants (observations de Jouv.…, Giraud... Dupl..….). Chez certains, qui, par ailleurs, sont des tabétisants, elles s'accompagnent d'une altération sensible de la nutrition générale (observation Dig...), et chez d’autres elles paraissent compatibles avec un bon aspect général (observations Laverg..., peut-être Lejeu.…..); dans ces cas, on peut se demander si, d’une part, ces douleurs dyspeptiques sont bien en rapport avec l'existence de lésions tabétiques, car le tabes ne saurait, en somme, prémunir contre les troubles d'origine purement gastrique si fréquemment isolés, si, d'autre part, les troubles de la nutrition générale, quand ils surviennent sans autre signe de tabes, ne sont pas plus en rapport avec les désordres gastriques qu'avec les lésions médullaires.

En somme, crises gastriques ou douleurs gastriques paraissent bien plus fréquentes quand elles sont sous la dépendance du tabes chez les tabétiques vrais que chez les tabétisants : mais

nous ne saurions affirmer que celte règle est absolument générale.

Une seule fois nous avons noté des crises de douleurs intesti-

nales : il s'agissait d’un tabétique grand ataxique (observation

désLeébe"),

Nous pouvons donc dire que toutes les crises de douleurs viscérales sont presque exclusivement réservées à ceux qui présentent les troubles sensilifs, moteurs et trophiques plus ou moins accusés du tabes vulgaire.

c. — Troubles de la sensibilité objective.

Les troubles de la sensibilité objective sont les mêmes dans le tabes amaurotique, en dehors des troubles céphaliques dont nous avons déjà parlé, que dans le tabes vulgaire : nous les décrirons seulement à propos de chacun des malades dans nos observations. On peut, d'ailleurs, rencontrer toutes les variétés des troubles de la sensibilité, soit superficielle, soit profonde : anesthésies plantaire, cubitale, peronière, mammaire, épigastrique, anesthésie ou hyperesthésie en zone au niveau du thorax ou des membres, anesthésie totale ou diversement dissociée, troubles du sens musculaire, troubles du sens stéréognostique, ec.

Les tabétiques amaurotiques sans troubles sensitifs forment la minorité : nous n’en avons trouvé que six sur quatorze labétiques vivants, six sur vingt-trois tabéliques décédés examinés à ce point de vue. Nous n'avons fait qu'une seule remarque, c'estque, comme on pouvait le supposer a priori, ces troubles sont beaucoup plus minimes en général chez les tabélisants que chez les tabétiques vrais ; les troubles de la sensibilité profonde en particulier: n’existent guère que chez les incoordonnés (Jouv.…., Leeb..., Dor..., Jonqu.…., Sal...) ; une seule fois, le sens sléréognostique était diminué d'un côté (Rei..), il y avait, sans doute, eu une hémiplégie antérieure.

Les tabétisants ne sont cependant pas indemnes, les troubles de la sensibilité sont moins intenses, en général, chez eux que chez les tabétiques vrais, mais non beaucoup moins fréquents : sur huit malades vivants avec altérations de la sensibilité, nous trouvons quatre tabétisants, dont un, il est vrai, avaitun trouble tout à fait insignifiant; sur dix-sept malades décédés avec troubles

sensitifs, nous trouvons huit tabétisants: l’un d’eux est le malade avec altération unilatérale du sens stéréognostique dont nous avons parlé. Si nous rappelons que les tabétisants constiluent environ 55 p. 100 de nos malades, d’après notre classification, on verra que la même proportion est à peu près conservée pour ce qui concerne les troubles de la sensibilité.

Une recherche nous a paru intéressante à faire, c'est la recherche des troubles minimes de la sensibilité profonde par le diapason. Grâce à l'appareil de mesure de Granedigo (1) et aux recherches de MM. Rydel et Seiffert, on peut apprécier numériquement les troubles de la sensibilité profonde dans chaque partie du corps. La méthode est des plus intéressantes, car elle permet de découvrir des lésions des cordons postérieurs, même chez des sujets qui ne présentent ni incoordination, ni troubles sensitifs, subjectifs ou objectifs, apparents : ainsi, M. Rydel a trouvé une diminution très grande de la sensibilité au diapason chez des malades atteints d'amyotrophie Charcot- Marie : or, la moelle de ces sujets, qui ne présentent aucune douleur, ni aucun trouble de la sensibilité superficielle, montre cependant loujours une lésion notable des cordons postérieurs (?). Chez les tabétiques vulgaires, cette diminution atteint un très fort degré, un degré maximum chez les ataxiques. Il était donc très intéressant de rechercher par cette méthode si la lésion médullaire minime des tabétisants se traduisait par une diminu-

Uüon sensible de la sensibilité au diapason ou « pallesthésie ».

(1) L'appareil de Granedigo se compose d'une simple bague que l’on fixe à un niveau déterminé sur les branches du diapason : Sur la bague est gravé un triangle, et sur le lriangle se trouve une échelle. Quand on fait vibrer le diapason, la persistance des impressions rétiniennes fait qu'on voit le triangle dédoublé ; puis, au fur et à mesure que la vitesse des vibrations diminue, le triangle se reforme dans toute sa hauteur en commençant par la base. Le sujet examiné doit indiquer le moment où il ne sent plus vibrer le diapason appliqué sur telle ou telle partie de son corps; à ce moment, on lit sur l'échelle le niveau où le triangle primitif unique est reformé.

(2) Rydel, Soc. neurologique, décembre 1903.

M. Rydel a bien voulu faire pour nous cette recherche, nous lui en sommes très reconnaissant; ses résultats ont élé recueillis hors de toute idée préconçue, il ignorait le diagnostic et toute l'histoire des malades dont il mesurait la pallesthésie.

Treize de nos malades ont ainsi été examinés au point de vue de la sensibilité au diapason de leurs membres inférieurs et de leurs membres supérieurs : le diapason a été appliqué sur les Uibias et sur les mains. A l’état normal, la sensibilité, d'après l'échelle adoptée par Rydel et Seiffert (1), est de 8 et demi à 9 aux mains, de 7 et demi à 8 aux tibias (environ un demi en moins peutêtre chez les vieillards). Sur nos treize cas, la sensibilité a été trouvée à peu près normale une fois seulement (observation de River...) chez un tabétisant ; quatre fois elle était modérément diminuée, mais pour les membres inférieurs seulement (observations" des Gour-:"#Beuch':, Beauv:*, Düpl:.”"Bloch::;-Dig..…), chez quatre tabétisants et chez deux tabétiques ; enfin six fois elle élait extrêmement diminuée, soit pour un seul membre inférieur surtout chez deux labétisants (Fin..., Ramel..….), — soit pour les deux membres inférieurs chez un tabétisant (Barr...) et chez un tabétique vrai dont l’incoordination était limitée aux membres inférieurs (Jouv...), — soit pour les deux membres inférieurs et l’un des membres supérieurs chez un tabétisant qui présentait des troubles prédominants du côté correspondant (Verb...), — soit enfin pour les quatre membres chez un grand incoordonné

Héep"(2)1:

(1) Les chiffres physiologiques ont été fixés empiriquement pour chaque partie du corps d'après plusieurs centaines de sujets par Rydel et Seiffert, Arch. {. Psychatrie, 1903.

(2) Voici les chiffres trouvés

Tibias Mains Tibias Mains

DraCe DEN CS DriG Dr G River. … SUDS 8 1/2 Finies 2 0 6 6-71/2 Beauv ..… 6 1/2 8142 Ramel. …. 513 Q) He Duplerte 6 SA Banc 4 4/2 8- Tedr} Cours, 5 8-8 1/2 Jouy ..…. 020 LS Beuch ... 6 8 Verb.... (DT, 2-6 Bloch... 5 1/2-5 ñ Éeep:# 0 1/2 4 1/22

Ces observations sont très intéressantes en ce qu'elles montrent bien que les lésions des cordons postérieurs qui ne se manifestent que par des troubles moteurs et sensitifs ou très légers, où à peu près nuls, peuvent être déjà accusés par une diminution très notable de la sensibilité profonde. Cette diminution s'accentue toujours beaucoup dans les cas où apparaît l’ataxie.

La recherche pourra être employée avec grand profit dans des cas moins accusés encore que les nôtres où l’on aura lieu de soupçonner une lésion des cordons postérieurs dont on ne trouvera aucun signe patent, par exemple chez des amaurotiques par atrophie papillaire anciens syphilitiques sans signe actuel de tabes : nous avons nous-même pratiqué cette recherche dans un cas de ce genre, et nous avons trouvé une diminution modérée de la sensibilité au diapason aux membres inférieurs : c’est pour nous une raison de plus de soupçonner que ce malade (Schauf.….), est bien un tabétique, qu'il a bien des lésions des cordons postérieurs, quoi qu'il ne présente pas de symptôme du tabes.

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