FEAR ERS VOIES NATURELLES

Ses données élémentaires.

Sa technique. — Ses réactions. — Ses résultats.

Il n’entre pas dans le cadre de cet exposé rapide de rappeler la genèse de la découverte du radium, de ses propriétés physiques et biologiques, ni même de son action élective sur les cellules néoplasiques qui permet, dans des conditions favorables, de détruire les éléments eancéreux sans altérer les tissus sains, contme le soleil fait fondre la neige sur les fleurs et respecte les pétales.

La connaissance clinique et anatomo-pathologique quasiparfaite du cancer du col et les statistiques chirurgicales nous ont permis, dans ces dernières années, de voir assez nettement la gravité immédiate ou éloignée du pronostic et juger aussi le nombre de cas inopérables.

Il était naturel d’essayer la curiethérapie dans le néoplasme utérin; sans doute, depuis Abbe (de New-York), en 1905, Dominici (1906-1908), Wickham et Degrais, ce grand problème a souvent été envisagé. et les solutions préconisées pour l'application du radium ont été variables dans toutes leurs modalités. Chéron et Rubens-Duval, Ricard, Segond, Delbet, Nélaton, Tuffier, Desjardins, M" Fabre, Pozzi et Rouhier, Jacobs, Finze, Rouffart et Bayet, Schmitz, Janeway, Recassens, Degrais, Burrows, Baïley, Nogier et Condamin, Regault et Debicrne, Siredey et Gagey, Schwartz et Richard, Bégouin, Proust et Maliet, Frantz Daels, plus

récemment encore Regaud et Dechambre, de :vavias, ont décrit chacun des techniques différentes.

La curiethérapie utérine peut se faire par deux voies : voie naturelle et voie chirurgicale. Ce sont Schwartz et Richard, Proust et Mallet qui, en 1921, ont posé le radium par voie abdominale après laparotomie, tandis que Frantz Daels conseille « le drainage radiumthérapique du petit bassin par voie sous péritonéale, complémentaire de la curiethérapie intra et juxta-utérine ». Ces méthodes demeurent actuellement des procédés d'exception, et c’est à la radiumthérapie par les voies naiurelles que l’on a recours habituellement; c’est elle que nous employons et que nous étudierons maintenant dans ses données élémentaires physiques et biologiques, sa technique, ses réactions, ses résultats, ses indications et contre-indications.

Le radium, très difficile à obtenir isolé et très oxydable, est utilisé sous forme de sels où d’émanation. Sels: bromure de radium ou sulfate de radium. Emanation : gaz véritable aux propriétés physiques bien déterminées, qui constitue le premier des corps de ia lignée anatomique du radium dans la série des désagrégations successives que subit ce corps.

Le radium détruit les cellules cancéreuses, mais son action est extrêmement limitée; elle est bien évidemment inversement proportionneile au carré de la distance, et un rayon de 3 à { centimètres est.-généralement considéré comme un maximum dans les conditions habituelles. Les cellules plus éloignées sout excitées, au contraire, par la radiumthérapie.

De plus, les néoplasmes ne sont pas indéfiniment sensibles aux radiations. Il se produit rapidement une « immunisation ». La curiethérapie a donc une limite dans le temps comme dans l’espace.

Le radium n’agit pas seulement sur les tumeurs, mais aussi sur les tissus sains; il produit un rayonnement hétérogène formé des rayons «, rayons $ et rayons y. On se sert

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seulement des derniers, car ils sont beaucoup moins dangereux pour l’organisme et permettent un traitement sans risque fatal de lésions surajoutées.

Pour conserver uniquement ces rayons y, le radium sera placé dans des tubes en platine doublés à l'extérieur d’un autre tube en or, argent ou aluminium, ete. Le tout entouré soit de caoutchouc présentant certains caractères, chimiques, soit de liège paraffiné. Dans ces conditions de filtration, les rayons nocifs z et 5 sont éliminés, ainsi que les rayons secondaires que donne le radium enfermé dans certains étuis métalliques. Ces étuis sont d’ailleurs de formes diverses et, à côté des tubes véritables, nous trou- vons des aiguilles creuses, des plaques ou des cubes formant par conséquence des «foyers » extrêmement variables:

La quantité de radium employé, qui constitue la «puissance ». ou la «charge » est évaluée en milligrammes de bromure de radium cristallisé, unité classique, ou en milligrammes de «radium élément », unité nouvelle. Si c’est lémanation qui est utilisée, la dose s'exprime en millicuries détruits.

Le curie est l’unité de radioactivité. C’est la quantité de gaz émanation qu'on peut extraire d'un gramme de radium élément, en équilibre radioactif, contenu en vase clos. Le millicurie n’ést que la millième partie du curie.

Combien de temps doit durer la curiethérapie ? Il résulte déjà de ce que nous avons dit que l’action ne peut être trop brève parce que trop brutale et qu’elle ne peut être, par contre, prolongée très longtemps par suite de l’immunisation. C’est entre 48 et 96 heures que varient les durées d'application; d'ordinaire, le Professeur Bégouin laisse le radium 72 heures; Regaud préconise 96 heures; cependant, dans ces derniers mois, la tendance est plutôt d’allonger la durée jusqu’à 5, 6, 9 jours. Nous voyons même de Nabias recommander, dans certaines formes anatomo-pathologiques, un temps tout à fait en contradiction avec les durées

Pres classiques : 45 jours dans les épithéliomas à karyokinèses peu fréquentes.

Le traitement doit-il se faire en un ou plusieurs temps ? Au début, plusieurs auteurs faisaient volontiers deux à trois applications; aujourd’hui, la règle adoptée paraît être : « Frapper fort, d’emblée, en une fois. »

Pour toutes ces raisons, la multiplicité des foyers est donc logique et, dans les cas du cancer du col, il est classique d'employer un ou plusieurs foyers intra-utérins, qui ont l’avantage d’être au centre de la tumeur et dans un organe relativement peu sensible au radium, combinés à plusieurs foyers vaginaux.

Le nombre, la puissance, la filtration et la répartition des foyers, le temps d'application sont les éléments cardinaux indispensables à connaître dans tout traitement par le radium. La résultante de la puissance et du temps s’ex- Prime soit en milligrammes-heure, soit en millicuries détruits; elle est comprise actuellement entre 40 et 60 millicures détruits, elle est plus élevée que dans les premiers essais.

Ajoutons aussi que 150 milligrammes de bromure de radium cristallisé, dose habituelle dans le service du Professeur Bégouin, correspondent à 81,25 milligrammes de radium élément, à 14,4 millicuries par jour, à 150 X 24 — 3.600 milligrammes-heure par jour.

Technique du Professeur Bégouin.

Toute application de radium doit être rigoureusement considérée, préparée et exécutée comme une opération: chirurgicale. Après examen local et général, biopsie dans les cas douteux, détermination s'il ÿ a lieu de la constante d’Ambard et épreuves de là phénolsulfonephtaléine, l'indication de Ja curiethérapie a été posée. Les malades reçoivent des injections vaginales, deux à trois par jour avec une solution antiseptique, eau oxygénée diluée, si les hé-

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morragies sont abondantes, oxyeyanure de mercure au cas contraire, depuis leur arrivée dans le service jusqu’à la date de l'application.

La vulve est rasée, l'opérateur et un aide se lavent les” mains ef se gantent comme pour toute opération chirurgicale. |

L'aide désinfecte largement les organes génitaux externes el le vagin à la teinture d’iode ou mieux à l’essence de goménol! et prépare le champ opératoire.

L'opérateur place les tubes de radium préalablement stérilisés soit par passage à l’étuve, soit par ébullition, ce qui est suffisant, dans des drains en caoutchouc non percés. Il les fixe par un fil de soie qu'il lie à chaque extrémité du tube et coupe le drain à un demi-centimètre de la ligature.

Sous anesthésie générale au mélange du service : (éther 100, chloroforme 10, chlorure d’éthyle 5), que nous préférons à l’anesthésie au chloroforme ou à la rachi-anesthésie, nous pratiquons avec soin l’hystérométrie et la dilatation du col (1).

Un fragment de la tumeur est prélevé pour examen histologique. La question du curettage se pose à ce moment. Il a été formellement condamné par quelques auteurs comme susceptibles de favoriser l’essaimage des germes néoplasiques dans la circulation sanguine. Nous pensons qu’il n’y a pas intérêt à conserver intact le cancer et qu’il est aussi avantageux pour la malade d'enlever à la curette les bourgeons néoplasiques ne laissant ainsi qu’une moindre épaisseur à détruire. Nous retrouvons la même opinion exprimée par Siredey et Gagey : «S'il existe des masses exubérantes, en chou-fleur, nous jugeons infiniment plus simple de les abraser à la curette ou même à la pince de Ruault plutôt que de les détruire lentement par la radiumpuncture préliminaire. Le reproche qu’on a fait au curettage est

(1) Certains placent le radium sans auesthésie. Nous jugeons avantageux d’endormir les malades pour pouvoir exécuter librement les différents temps de l’opération.

Pig

qu’il serait capable de créer des ensemencements de la néoplasie. Cette crainte nous paraît purement théorique, surtout sil’application de radium suit immédiatement, comme nous le faisons toujours, l’abrasion à la curette des masses végétantes. »

Puis, le radium est mis en place, ordinairement à la dose de 150 milligrammes de bromure de radium cristallisé, soit 81,25 de radium élément, répartie en quatre tubes de 50, 50, 25, 25. Filtration : 5/10 de millimètre de platine, 2 millimètres d’or, caoutchouc.

Les tubes intra-utérins sont introduits les premiers : si la cavité utérine est trop grande l’étui de caoutchouc est entouré de gaze stérile, les tubes vaginaux sont ordinairement enveloppés de compresses aseptiques.

Le tout est maintenu en place par un tamponnement à la gaze imprégnée d'essence de goménol, sans utiliser le colpostat de Regaud. Nous n’avons pas cependant eu de déplacement ni de chute des tubes. Nous réalisons habituellement la disposition suivante :

25 milligrammes dans la cavité utérine ;

50 2 dans l’orifice externe du col; 50 = dans le cul-de-sae le plus atteint; 25 — dans le cul-de-sac opposé;

d’après le schéma ci-contre :