DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFÉRENTIEL
Pour le diagnostic des céphalées et algies faciales rhinogènes nous adopterons le plan suivant. Dans une première partie demandons-nous s’il s’agit vraiment d’une céphalée ou d’une algie faciale et chemin faisant se posera le diagnostic différentiel avec la névralgie du trijumeau et surtout avec la migraine.
Dans une deuxième partie du raisonnement il s'agira de rattacher la céphalér ou l'algie faciale constatée et diagnostiquée, à une origine nasale. Et là nous verrons successivement, tout d'abordles éléments qui nous permettront dans les différents’ cas de faire le diagnostic positif de trouble nasal. |
Puis nous envisagerons dans un chapitre spécial le diagnostic différentiel des céphalées et algies rhinogènes et des autres céphalées pouvant les simuler.
La névralgie du trijumeau qui a une allure bien spéciale quand elle envahit toute l’hémiface, peut présenter quelques difficultés de diagnostic dans sés formes localisées. Cependant même dans ces cas, on réveille en général des points de douleur exquiseau niveau des trous d’émergence des filets du trijumeau (points sus-orbitaire:
sous orbitaire,mentonnier). De plus la douleur présente en généralune topographie superficielle,le moindre frôlement des téguments la réveille ou l’aggrave. La douleur elle-même esten général paroxystique, souvent du type fulgurant.
Nous donnerons plus d'importance à la question des rapports entre la migraine et la céphalalgie rhinogène. Cliniquement la migraine se caractérise par quelques traits bien particuliers. La céphalée migraineuse est en général très vive et prend le plus souvent une localisation éxclusivement hémi-cranienne. Deux phénomenes à peu près constants accompagnent la crise migraineuse, et qui ne se voient pas au cours de la céphalée rhinogène. Ce sont l’hyperexcitabilité sensorielle, dont la photophobie, le scotome scintillant sont l'expression la plus constante, et un état nauséeux qui peut aboutir dans les cas bien marqués aux vomissements. Voici les points capitaux de ce diagnostic avec la migraine, mais il faut réserver une certaine importance à d’autres caractères différentiels. La migraine commence souvent de très bonne heure, rares sont les cas qui. débutent après trente ans. Les accès surviennent souvent sur un terrain spécial, chez un sujet qui présente lui-même des. manifestations d’arthritisme ou qui est issu de souche arthritique (goutteux, obèses, asthmatiques,lithiasiques,eczémateux) l’évolution des accès migraineux s'oppose souvent à celle des céphalées rhinogènes, les accès surviennent à heure fixes déclanchés par une cause accidentelle toujours la même, précédés de prodromes toujours les mêmes et permettant aux
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migraineux de prévoir leur crise, fait bien caractéristi- que. Enfin cet état si spécial d’angoisse,de malaise général se comparant au mal de mer contribue à donner au syndrome migraineux un cachet spécial. Surtout n’oublions pas le test thérapeutique et l’on sait combien la migraine cède facilement aux analgésiques (antipyrine;, phénacétine, pyramidon, aspirine, salipyrine , etc.), tous médicaments d’ailleurs n’ayant aucune influence nette sur la céphalée rhinogène.
Nous venons d’opposer la céphalée rhinogène à la migraine selon les idées de Sicard exprimées par son élève Mlle Weissmann. qui dit dans sa thèse que « les céphalées d’origine nasale sont en réalité des céphalées pseudo-migraineuses, et seront discutées dans notre chapitre de diagnostic différentiel ». ;
Cependant faisons quelques réserves. Worms dit -qu’entre la migraine et la céphalée d’origine naso sinusienne tous les intermédiaires peuvent se voir, nous savons en effet que le cortège symptomatique que nous venons de décrire, à la crise migraineuse typique esl loin d’être constant. De plus, ilest d'observation courante de voir l'association de la migraine à d’autres syndromes tels que l'asthme, la rhinite spasmodique et nous savons déjà que la céphalée rhinogène s'associe ou alterne fréquemment précisément avec ces mêmes phénomènes.
Enfin n’oublions pas que la thérapeutique contribuera à mettre d'accord ceux des auteurs qui nient la parenté entre certaines migraines et la céphalée nasale, et ceux qui l’affirment. En effet Bonnier a observé des cas
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multiples de guérison de migraine par des cautérisations intra-nasales, et Mlle Weissmann tout en niant toule liaison entre ces deux syndromes cite le cas d’un malade atteint de migraine typique chez qui des cocaïnisations de la muqueuse nasale faites incidemment lors d'un traitement par insufilations tubaires, supprima complètement le retour des crises migraineuses, cette guérison passagère céssant d’ailleurs aussitôt que les cocaïnisations du nez furent elles-mêmes suspendues. D'autres travaux ont nettement démontré que des migraines typiques réflexes peuventêtré secondaires à des épines irritatives à distance, oculaires (Lagrange), duodénales (P. Duval et J.-Ch. Roux).
Pourquoi alors opposer complètement la céphalée réflexe rhinogène et la migraine. , 4
Quoi qu'il en soit, sur quoi nous baserons-nous pour attribuer à une céphalée ou à une algie faciale, une origine nasale ?
L'ensemble des caractères cliniques qui donnent à la céphalée et aux algies faciales rhinogènes leur allure spéciale, constituent évidemment l'argument capital qui doit guider le clinicien vers la recherche de la cause nasale.
Aussi cet aspect clinique nous a-t-il paru d’une importance telle que nous lui avons consacré un chapitre d'ensemble de ce travail, et nous ne reviendrons pas sur la sensation accusée, sur l'horaire, la topographie, l’intensité, la ténacité, l’évolution de ces algies. Cependant outre cette allure clirique l’interrogatoire du malade peut nous révéler les antécédents d’une part, les phé-
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nomènes associés d'autre part, deux renseignements qui orientent souvent le clinicien vers une cause nasale, au cours du diagnostie étiologique de ces syndromes douloureux.
On se renseignera s’ilexiste des antécédents d'affection nasale telles que l’obstruction nasale chronique, la tendance aux corvzas fréquents, la sensation de nez bouché à la position déclive de la tête, sous l'influence du froid, à l’occasion des règles, de l’hydrorrhée nasale.
En d’autres cas, l’interrogatoire nous apprend qu’au lieu d'être précédées par eux, les céphalées ou algies faciales co existent ou alternent avec des troubles variés::
a) Du type sécrétoire : coryzas spasmodiques, périodiques ou apériodique, hydrorrhée nasale, crises d'éternuements.
b) Du type congestif ou réflexe : obstruction nasale, rhinite à bascule, vertiges, toux spasmodique.
A ces troubles attirant directement l’attention du côté du nez peuvent se joindre ou se substituer des symptômesexira-nasaux qui doivent cependant ne pas faire éliminer l’origine nasale. Au premier plan nous metirons les signes oculaires : asthénopie acco nmodative et larmoiement, et nous verrons plus bas dans le diagnostic différentiel,combien il faut être circonspect dans la discrimination des céphalées et ‘algies nasales el oculaires. .
En d’autres cas, c’est un malade asthmatique chez qui les crises d'asthme alternent avec des crises de céphalées et qui profitera du traitement endo-nàasal. Voici
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done un ensemble d'arguments de présomption en faveur de l'origine nasale : l'allure clinique de la céphalée, pour l'étude de laquelle nous renvoyons à notre chapitre spécial, puis les phénomènes précédant, accompagnant ou suivant les accès de céphaïalgie.
Nous y ajouterons que souvent on est orienté vers l'origine nasale du fait que l'examen général rend invraisemblables toutes les autres causes fréquentes (hypertension, syphilis, urémie, tumeur cérébrale, etc).
Quels sont les éléments de certitude de ce diagnostic étiologique ? Ils nous sont fournis successivement par :
— la rhinoscopie à laquelle nous ajouterons accessoirement la salpingoscopie (Sluder) et l’endoscopie sinusienne (Portmann) ;
— la recherche de l’hyperesthésie de là muqueuse ;
— la recherche du signe d'Ewing ;
— les examens complémentaires ;
— le test par la cocaïnisation ;
-— le test thérapeutique.
La rhinoscopie peut montrer tout d’abord une lésion grossière d’un ou de plusieurs éléments constitutifs des fosses nasales : une déviation haute de la cloison com-
“ primant plus ou moins le cornet moyen au niveau de la tête, une crête, un éperon, une hypertrophie des cornets, des polypes, une étroitesse congénitale des fosses nasales, sans parler des tumeurs des fosses na- sales, des fibromes naso-pharyngiens. En d’autres cas on ne nole aucun facteur mécanique apparent dans les fosses nasales. Cependant la muquéuse du cornet
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moyen paraît plus vascularisée, plus colorée, plus luisante que normalement. Chez tel autre malade on est frappé au contraire par la coloration pâle de ia muqueuse, donnant cette impression spéciale de muqueuse lavée (Worms) sans pus, sans mucosités dans le méat. Ne citons que pour mémoire la salpingoscopie qui montrerait d’après Sluder dans certains cas une muqueuse pharyngée rouge et épaissie en arrière de la queue du cornet moyen. Enfin Portmann insiste sur les résultats intéressants qu'on peut tirer parfois de l’endoscopie sinusienne,
Il est évident qu’en l’absence de lésions nettes des fosses nasales d’autres examens sont nécessaires pour attribuer aux algies cranio-faciales une origine nasale.
En examinant la muqueuse au stylet on est souvent frappé de la réaction hyperesthésique très marquée qu’on provoque. Le contact du stylet, soit. sur toute l’étendue de la fosse nasale, soit en certains points
d'élection — et en particulier sur la tête du cornet moyen, — suflit alors pour provoquer ou exacerber
d'une façon fort pénible la réaction douloureuse ac: cusée par le malade.
De même certains auteurs attribuent une Le va leur à l’existence d’un point douloureux à la pression au-dessus de l’angle interne de l'œil, au niveau de la poulie de réflexion du grand oblique (signe d'Ewing). Tarnaud va jusqu’à dire que, en l’absence de toute lésion oculaire vraie, un signe d'Ewing positif associé à de la céphalée permet d'affirmer un trouble nasal, et en particulier un trouble neuro-vaso-moteur de l'étage moyen
