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des fosses nasales, alors qu’il n’existe bien souvent aucune épine irritative apparente dans le nez.

Les auteurs modernes et en particulier Halphen et Terracol insistent sur un ensemble de recherches complémentaires à faire en vue d'établir un véritable bilan trigénimo-sympathique chez ces malades. Or, vu l'importance qu’il y a à faire le diagnostic positif de céphalée ou algie par trouble naso-sympathique, par déséquilibre neuro-végétatif à point de départ pituitaire (Halphen), il nous semble indispensable de consacrer ici quelques lignes à ces moyens d'investigation spéciaux qui permettent de rattacher une céphalée ou une algie faciale à ces troubles dans le tonus nerveux de la pituitaire. Nous verrons en effet tout l'intérêt que présente ce diagnostic au point de vue de la thérapeutique endo-nasale.

Cette étude doit porter successivement sur :

— Le terrain: rôle du déséquilibre vagosympathique ; rôle des glandes endocrines ; — Les causes occasionnelles : le choc hémoclasique ; l'influence de certaines causes psychiques. :

Halphen et Terracol ont bien insisté sur la valeur capitale de l’étude du terrain sympathique dans tous ces cas où les fosses nasales présentent un aspect à peu près normal. Dans ces cas, le facteur de déséquilibre neuro-végétatif semble indispensable aux yeux de ces auteurs pour expliquer une céphalée ou une algie, car on voit en eflel beaucoup de porteurs de lésions hautes des fosses nasales chez qui l'examen montre un tonus

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heuro-végétatif de la pituitaire normal, et qui, parallèlement, ne présentent ni céphalée nialgie faciale. En pratique, voici comment il faut interroger ce terrain, par l'intermédiaire du réflexe naso-facial. Normalement, en portant un porte coton excilateur imbibé par exemple d’une solution de Bonain, dans la région postéro-supérieure des fosses nasales, près de l’attache du cornet moyen, on observe du côté examiné un léger larmoiement, parfois une ou deux gouttes d’hydrorrhée nasale, rarement des éternueménts, un peu d'injection de la conjonctive.

Au contraire, quand ce même attouchement déclanche une véritable crise sympathique, avec larmoiements très abondants, injection marquée de la conjonctive, sécrétions hydrorrhéiques et turgescence de la: pituitaire, érythème plus ou moins marqué de l'aile du nez pouvant gagner toute l’hémi-face, on pourra concluré à une origine naso-sympathique. Dans certains cas l'épreuve est encore plus positive, la pupille se dilate, il y a des réactions sympathiques à distance avec douleurs occipitales ou pharyngées, besoin de tousser, légère exophtalmie du côté de l’attouchement, voire même des modifications passagères des rythmes cardiaque et respiratoire déterminant un certain degré de malaise général.

Le réflexe naso-facial, véritable réaclif du sympathique, aurait une im portance telle qu’il servirait, pour certains auteurs, non seulement à faire le diagnostic étiologique des maux de tête naso-sympathiques, mais qu'il serait même un test de guérison, permettant de

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porter un bon pronostic dans les cas où l’on voit diminuer leur intensité par le traitement approprié,redevenant normal dans les cas de guérisons définitives de la céphalée ou de l’algie. Nous insisterons sur Île fait que cette épreuve de la cocaïnisation, d'une importance capitale pour le diagnostic de certaines céphalées ou algies rhinogènes, peut avoir une influence variable sur la céphalée elle-même. Voici d’ailleurs textuellement ce qu’en dit Halphen :

« Un porte coton, recourbé à son extrémité, est glissé entre la cloison et le cornet moyen. Contournant le cornet par sa face interne ou par son bord inférieur, le luxant parfois et déterminant alors un léger craquement suivi d'hémorragie vite arrêtée, le porte colon vient buter contre laparoi antérieure du sphénoïde, entre le sphénoïde et la queue du cornet: le badigeonnage de cocaïne, de nitrate d'argent ou mieux de mélange de Bonain, amène immédiatement une cédation de douleur parfois précédée d'une légère recrudescence de ces mêmes douleurs. La première application, parfois fort pénible, doit être renouvelée jusqu'à disparition du réflexe naso facial. L'intensité des phénomènes réactionnels est une garantie de l'efficacité de l'intervention. Répétée trois ou quatre fois à huit jours d'inter valle, l'anesthésie est obtenue et peut être définitive.

De même pour Worms le fait que cette cocaïnisation calme ces céphalées « d'une façon magique » constitue le meilleur élément de diagnostic de l’origine nasale.

Dans certains cas, où l'épreuve de la cocaïnisation de la région du ganglion sphéno-palatin reste négative, on pourra cependant avoir une action sédative par une injection d'alcool ou une piqüre d’analgésique dans la

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même région (voie nasale, palatine, cf. thérapeutique), eton en tirera les mêmes conclusions au point de vue diagnostic étiologique de la céphalée ou de l’algie. Certains auteurs tels Duverger, Dutheillet de Lamothe, insistent sur le fait que l'épreuve négative n’a pas absolument autant de valeur que l’épreuve positive, pour différentes raisons qui constituent autant de causes d'erreurs : attouchement ou injection mal dirigés (dé-

viation de la cloison), fosses nasales étroites, ganglion

Sphéno-palatin lointain et difficilement accessible.

Voici donc, faisant abstraction de quelques autres moyens bien moins fidèles tels que l'étude du réflexe oculo-cardiaque, l'action de la pilocarpine, de l’adrénaline, une épreuve capitale d'examen des malades atteints de céphalée ou algie par troubles neuro-végétatifs endo-nasal.

Or, à l'étude des troubles vago-et trigénimo-sympathiques se rattache tout naturellement celle du terrain endocrinien. On tàchera de dépister tous les stigmates de dysfonctionnement endocrinien (dysménorrhée, asthénie surrénale), quelles sont les influences des règles, de la gestation.

De plus il faudra rechercher s’il existe un terrain anaphylactique à la base du syndrome douloureux, la recherche des causes déclanchantes, les examens hématologiques et l'étude des réactions humorales pouvant parfois donner des renseignements précieux et sur la

nature du mal et sur le traitement à lui opposer. En

d’autres cas on retrouve certains facteurs moraux : chagrins, émotions, surmenage intellectuel.