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. Enfin n'oublions pas qu’il existe un autre moyen de rattacher certaines céphalées à leurs causes : c’est le test opératoire. Nous avons déjà parlé du test thérapeutique en insistant sur l’épreuve de la cocaïnisation qui est souvent aussi précieuse au point de vue thérapeutique que comme moyen de diagnostic. Nous n'insistons pas sur l'extirpation du ganglion sphéno-palatin (Frazier) réalisée exceptionnellement, mais au contraire, Sur l’ensemble des opérations endo-nasales (résection de la cloison ou d’une crête, de polypes, cornétomie, etc.) entrainant la cure complète de la céphalée.

Tel est l’ensemble des moyens que nous possédons pour affirmer l’origine endo-nasale d’une céphalée ou d’une algie, c'est-à-dire pour en faire le diagnostic positif. Cependant, à ce sujet une réserve s'impose, et c’est précisément ce test thérapeutique opératoire qui pose la question de savoir si une opération telle que une ouverture de sinus, suivie de la guérison complète des douleurs, permet de conclure — rétrospectivement — que ces douleurs étaient dues à une sinusite. La question ne se pose pas pour une sinusite aiguë franche, avec tout son cortège symptomatique spécial, nous l'avons d’ailleurs éliminée complètement du sujet de ce travail. Au contraire que faut-il penser de ces sinusites latentes, sans signe clinique, où l'opération a cependant amené la guérison des troubles douloureux. Cette question, - toujours d'actualité, nous permettra ainsi de faire la transition entre le diagnostic positif et étiologique de la céphalée et des algies rhinogènes (comment le rapporter à une sinusite latente) ? et leur diagnostic différen-

tiel (comment éliminer la sinusite latente en admettant que celle-ci existe) é

Quels sont les arguments qui ont été invoqués pour prouver l'existence de ces sinusites ou sphéno-ethmoidites, et pour y rattacher certaines céphalalgies. Les travaux qui Se rapportent à ce sujetsont avant tout ceux de Sluder (théorie du vacuum sinus) Ramadier, Canuyt et Terracol, Liébault, Caboche, Dufourmentel. Voici quelques signes qui feraient supposer la possibilité d'une sinusite ou d’une sphéno-ethmoïdite latente :

a) Signes de présomption :

-le malade se plaint en général d'un foyer douloureux profond, sensation de gonflement mal localisée, auquel se joint un foyer superficiel en général à maximum uni-latéral.

Le caractère principal de cette douleur serait sa continuité, cependant, on y noterait quelques exacerbations suivies de rémissions relatives mais Jamais d’à-coups, d’éclairs (V. névralgies du trijumeau).

b) Signes de probabilité :

les troubles oculaires coexisteraient très fréquemment: douleurs au mouvement des globes oculaires, hyperfatigabilité des yeux, troubles de la vue.

A la rhinoscopie : très souvent absolument rien: Parfois un peu de diminution de la perméabilité nasale, un peu PR AO quelques crises d’hydrorrhée nasale, | pi Fi

c) Signes de certitude :

radiographie de face : la transparence ne permel pas d’exclure la sinusite.

Exploration directe des cavités postérieures au stylet : donnerait une hypersensibilité des parois avec prédisposition aux hémorrhagies au contact.

A l'intervention : quelques sécrétions un peu abondantes, muqueuse un peu épaissie.

Après l'intervention : le stylet réintroduit provoquerait de nouveau la céphalée. Et surtout guérison opératoire de la céphalée.

Pour les sinusites antérieures, l'argument de fond est

le fait qu’on soulage immédiatement, ou qu’on guérit le malade par le cathétérisme du canal naso-frontal.

Cependant cette thèse des sinusites et des sphénoetmoïdites paraît fort critiquable. D'abord comment croire à des sinusites qui ne donnent aucun signe clinique. . à part la céphalée, dont précisément il s’agit de prouver le point de départ sinusien, ni aucun signe radiologique, ni aucun signe net à l'intervention. Le fait que le malade est soulagé après la trépanation des sinus prouve-t-il vraiment quelque chose ? N’est-il pas vrai que cette intervention tout comme le cathétérisme du canal naso frontal, provoque un choc local corsidé” rable ; soit du fait de la cocaïinisation, soit du fait de l'incision et de l’effondrement de la muqueuse, avec section des filets terminaux du trigémino-s) mpathique. Ces guérisons de la céphalée ou de l’algie faciale — faits incontestables — s'expliquent fort bien par

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les modifications que ces traumatismes locaux font subir au tonus, jusque là pathologique, du système nerveux de la pituitaire. En cas de vacuum sinus — faits exacts anatomiquement — fautil, du fait qu’un sinus fronto-maxillaire se trouve en état de rétention ou dé raréfaction aérienne parce que le canal naso-frontal se trouve obstrué par un obstacle endo-nasal, parler de «sinusite latente », et ce terme ne risque-t-il pas de créer une confusion dangereuse incitant à des trépanations de sinus inuliles, alors qu'une thérapeutique endo-nasale permettant l’aération de ces sinus amène la guérison de ces céphalées,? D'ailleurs, Sluder cite l'observation de dix sinusites postérieures franches (New-York médical journal, 23 mai 1908) où il a vu que les symptômes au lieu de rétrocéder après la guérison anatomique de ces affections, ont été suivis de céphalées plus où moins violentes à une époque où tout signe d’inflammation sinusienne avait complètement disparu. Dans ce cas ne faut-il pas incriminer une modification des terminaisons nerveuses endo-nasales, d'autant plus que dans tous ces cas, le traitement endo-nasal a amené la guérison complète et définitive des maux de tête. Dans le même ordre d'idées, une observation de Prendergast est très instructive (Cleveland M. J. 1912). Il s’agit d’un malade N. spécifique et traité comme tel pour des céphalées frontales et rétro-orbilaires pendant plusieurs mois sans succès. À la rhinoscopie : rhinite hypertrophique légère, aucune autre lésion. Les bains de nez salés soulagent le malade partiellement. Après une adrénococainisation on découvre un petit polype bouchant l’hiatus semiluna-

ris. Aucun signe clinique ou diaphanoscopique de sinusite. Après l’ablation du polype, le malade est défi: nitivement guéri de sa céphalée, qui était évidemment une céphalée strictement rhinogène et nullement sinusienne.

Ainsi, il nous a semblé opportun d'ouvrir cette parenthèse toujours d'actualité à propos du rôle des sinusites latentes (antérieures et postérieures) comme facteur de céphalée. Nous nous résumerons en disant que bien souvent ce sont là de fausses sinusites, et que ces céphalées sont le plus souvent à point de départ endo-nasal. C'est précisément pour cette raison que nous avons cru devoir intercaler ces quelques considérations traitant cette question des sphéno ethmoïdites et sinusites latentes à la fin de notre diagnostic positif, ou plutôt à cheval entre le diagnostic positif et le diagnostic différentiel des céphalées et algies faciales rhinogènes.

Quelles sont les céphalées qui posent le plus souvent le diagnostic différentiel avec les céphalées et algies rhinogènes ? A ce sujet, puisque nous avons éliminé les sinusites purulentes et les coryzas aigus, nous aurons à voir successivement : 1

— Les céphalées et algies par causes locales extra nasales.

— Les céphalées et algies par causes générales.

Les principaux facteurs locaux extra nasaux qui puissent donner lieu à des difficultés de diagnostic sont : les affections oculaires, les tumeurs cérébrales, les méningites, les états dyspeptiques.

Les céphalées d’origine oculaire sont les premières à

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éliminer, et nous avons surtout en vue les céphalées par vice de réfraction non ou mal corrigée. On conçoit facilement combien cette cause d'erreur est fréquente. C’est là une céphalée qui a pour grand caractère de n’exister que le jour, quand le malade travaille, d’être soulagée par le repos, le sommeil, après avoir passé par son maximum le soir, à la fin du travail journalier. L'examen des veux révèle un vice de réfraction non corrigé ou mal corrigé par des verres, enfin cette céphalée cède à une thérapeutique bien spéciale: le port de verres correcteurs. De là le principe général de faire un examen des yeux avant de chercher ailleurs la cause d’une céphalée ou d’une algie cranienne dont l’étiologie ne s'impose pas à première vue. Avec ces données, ce diagnostic différentiel entre les céphalées et algies rhinogènes et celles d’origine oculaire diagnostic d’une - valeur primordiale, paraît donc d’une simplicité remarquable. En pratiqué on peut cependant rencontrer des difficultés pour des raisons diverses. Tout d’abord, au point de vue subjectif, n'oublions pas que la céphalée rhinogène est souvent associée à des troubles oculaires, et en particulier à de l’asthénopie accommodative, avec fatigue rapide par la lecture et en particulier dans la vision de près, troubles qui se superposent exactement à ceux causés par les vices de réfraction. L'examen objectif des yeux permetil alors de faire le diagnostic différentiel ? Pas toujours : en effet — faisant abstraction de certains signes accessoires : hyperesthésie rétinienne, larmoiement, hyperémie conjonctivale, — on peut rencontrer au cours de troubles rhinogènes, un