SYMPTOMES

Les signes du chancre primitif intra-nasal, surtout les signes subjectifs,sont loin d’être caractéristiques; ils sont d’ailleurs variables, ce qui a permis à Tissier de distinguer deux types de chancres, suivant que les troubles fonctionnels ou subjectifs sont nuls ou peu marqués (type latent), ou, au contraire, franchement accusé (type sténosant).

Dans ce type le début est annoncé par une légère sensation de picotement, de démangeaison (Moure, Spencer Watson), plus souvent c’est de l’enchifrènement unilatérai (Dupond), du coryza, quelquefois mème un catarrhe nasal violent avec sécrétion mucosanguinolente. Les épistaxis sont fréquentes, et se renouvellent dès que le malade se mouche (Neugass, Balut, Gaucher et Giroux). En même temps, surtout dans la forme bourgeonnante du chancre, apparaît de la gêne respiratoire, une obstruction nasale qui lorsqu'elle est très marquée fait éprouver au malade la sensation d’un corps étranger, et il est alors possible qu’il constate par le toucher la présence d’une tuméfaclion intra-nasale.

Quelquefois le nez est déformé,soit en totalité,soit en parie, du côté de la lésion. Il peut être tuméfié, infiltré, rouge,et cette tuméfaction peut s'étendre aux régions voisines : joues, régions malaires, paupières, cou; simulant un Crysipèle, comme dans les cas de Lapeyre, David, Stancanelli. Thibierge le premier a

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signalé ce fait et lui a donné le nom de lymphite érysipelatoïde. Mais c’est plutôt une complication qu’un symptôme.

On note quelquefois des symptômes généraux :

fièvre, courbature,abattement,amaïigrissement : dans le cas de Stancanelli il existait des douleurs péri-

articulaires intenses, erratiques, avec exacerbations nocturnes.

D'une façon presque constante les malades se plaignent d’une céphalalgie intense localisée à la moitié du crâne correspondant à la lésion ; avec exacerbation nocturne déterminant de l’insomnie.

Ces symptômes, on le voit, n’ont rien de bien parti culier, il faut qu'ils soient très intenses pour être signalés par le malade ; le plus souvent, comme le fait remarquer Brunon, ils ne sont retrouvés que par linterrogatoire du médecin, une fois le diagnostie établi.

Dans le type latent, qui doit être très fréquent et sur lequel tous les auteurs qui ont traité la question insistent : les symptômes peuvent être nuls, surtout si la lésion primitive est minime,comme dans la forme érosive. Collinet dit : « Autant le chancre narinaire est tapageur autant celui des fosses nasales peut être discret au point de se laisser ignorer totalement. »

Quelquefois des symptômes subjectifs ou fonctionnels existeront., mais ils seront très atténués, ce sera seulement un peu d’obstruction nasale, une gêne insignifiante de la respiration nasale, qui disparaîtront à l’aide de traitements anodins ou d’eux-

mêmes. La lésion primitive passera inaperçue au malade (Marfan), ou s’il la constate il n’attachera aucune importance à cepetit « bobo » (Morel-Lavallée, Gaucher et Giroux). Le cas cité par Brunon représente un exemple très net de type latent.

Par contre, la constatation dela lésion primaire avec ses caractères; la présence d’un engorgement ganglionnaire sont très importants.

Le chancre au début n’a rien de caractéristique ; à sa période d'état il peut se présenter sous différents aspects.

Le plus souvent l’accident initial est -en saillie, il forme un mamelon, une sorte de tubérosité largement implantée sur la cloison, la face interne dela narine ou le cornet inférieur. Au sommet, ulcération pouvant atteindreles dimensions d’une pièce de 5o centimes,et dontles bords se continuent avec les parties voisines. Elle peut être recouverte de membranes grisâtres ou blanchâtres d'aspect diphtéroïde (Lenoble, Campbell, Blanc), mais le fond est couleur chair musculaire, comme vernissé, saignant fa:ilement. | |

Cependant David a signalé les cas où :il existait seulement une simple induration hypertrophique, sansulcération, Ces cas constituent la forme papulohypertrophique ou néoplasique.

Quelquefois la lésion est formée par une perte de substance plus ou moins étendue, sans bords saillants, à fond rouge ou grisâtre, ne provoquant pas de douleur et saignant aussi facilement : c'est la forme

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érosive observée par Neugass, Campbell, Morel- Lavallée.

Enfin, quand le chancre siège dans le vestibule des narines il peut revêtir la forme croûteuse où impétigineuse ; au-dessous des croûtes on constate l'ulcération caractéristique.

L'induration quand elle peut être perçüe constituera un signe important. Mais elle est souvent difficilement perceptible, souvent même impossible à constater.

Le retentissement ganglionnaire est aussi un excellent symptôme, il offre ici les mêmes caractères que partout ailleurs. Consitamment les ganglions sousangulo-maxillaires du côté de la lésion sont intéressés ; quelquefois il en est de même des ganglions parotidiens et pré-auriculaires. Ces ganglions sont durs,indolents, et leur volume peut être considérable. On a signalé quelquefois de la douleur, ce qui semble dû aux infections secondaires. |

Rollet et Chapuis ont insisté sur la tuméfaction des ganglions avoisinant la grande corne de l'os hyoïde, Batut a constaté ce fait.

Dans certains cas l’engorgement ganglionnaire se généralise, il peut atteindre les ganglions sus-épitrochléens axillaires et inguinaux (Morel-Lavallée,Batut, Gaucher et Giroux, Stancanelli),rendant plus difficile la recherche de l’accident initial.

NC — \ DIAGNOSTIC

On a vu précédemment le peu de valeur des symptômes fonctionnels ou subjectifs, d'autre part les signes objectifs ne sont pas toujours très nets. Quelques-uns sont même impossibles à constater. Enfin, si l'on veut ienir compte du siège insolite de Ja lésion, de sa localisation parfois profonde, de sa forme variable, on conviendra que le diagnostic sera souvent difficile à établir, et on admettra sans peine qu'il puisse être souvent erroné. Les difficultés varieront d’ailleurs avec les conditions dans lesquelles sera fait le premier examen : deux cas peuvent en

effet se présenter:

1° Le chancre existe seul ;

2° Les accidents secondaires sont apparus.

Dans le premier cas le malade viendra consulter pour un symptôme fonctionnel ou subjectif prédominan! : ce sera de la gêne respiratoire, de l’obstruction nasale, de la déformation du nez et des régions voisines, ou même la constatation d'une lésion à accroissement continu malgré le traitement mis en œuvre, Tous ces faits mettront’ sur la voie d’un examen nasal, la lésion constatée on en déterminera les caractères. Mais il faut bien savoir que c’est à ce moment que seront fréquentes les erreurs de diagnostie. € On pensera à tout, dit Garel, sauf à la syphilis: diphtérie, lupus, tuberculose, sarcome, viendront naturellement à l'esprit ; On songera bien

re 47 or parfois à une lésion tertiaire, mais rarement à une lésion primitive. »

Le plus souvent, surtout dans la forme en saillie, c'est avec un épithélioma ou une gomme que lon confondra le chancre. Pour éviter toute surprise, dit Dupond, il faudra se rappeler que les lésions avec saillies bourgeonnanties sanieuses limitées à la cloison sont rares. Dans le chancre le siège est circonserit, la lésion a une dureté cartilagineuse et évolue rapidement avec une adénopathie ganglionnaire plus ou moins considérable. Dans les tumeurs malignes l'ulcération est tardive, les épistaxis abontantes et fréquentes, l’engorgement ganglionnaire plus tardif et moins volumineux.

Les accidents tertiaires ont une prédilection marquée pour le squelette osseux, les os propres du nez sont douloureux à la pression, tandis que le chancre est indolore. Ils son! plus diffus, moins bien circonscrits, ils évoluent plus lentement et ne déterninent pas d’adénopathie considérable ; lulcération est plus profonde, la perte de substance plus marquée.

La forme érosive présente une cerlaine analogie avec le lupus et les ulcéralions tuberculeuses de la pituitaire, mais dans le lupus ce sont des élevures molles, l’adénopathie n’est pas constante, l’évolution est très longue.

La forme croûteuse pourra être confondue avec l'impétigo, mais celui-ci est généralement disséminé, au-dessous des croûtes on ne retrouve pas l'ulcé-

ration caractéristique du chancre.

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La présence de membranes grisâtres ou blanchâtres ont pu quelquefois faire croire à une rhinite fibreuse ou une diphtérie nasale.

Garel a insisté sur la fréquence de ces erreurs; il

en a cité plusieurs cas: gomme, tumeur dont il fit l’ablation. Le cas cité par Lermoyez est encore plus probant, après avoir porté plusieurs diagnostics il s'était arrêté à celui de tumeur maligne et allait intervenir en raison de l’extension de la lésion ; lorsqu’apparurent des accidents secondaires. Ce fait est d’ailleurs fréquent, leur constatation permet de préciser un diagnostic hésitant ou erroné; ou de le confirmer dans le cas très rare où il a été établi d'emblée.

Le plus souvent les malades se présenteront porteurs delésions secondaires indices d’une syphilis récente. Le problème consistera alors à reehercher la lésion initiale. Cette recherche sera facile si le malade accuse quelques symptômes fonctionnels ou subjectifs du côté du nez. Sinon il faudra rechercher l’adénopathie symptomatique. La constatation d’une adénopathie sous-angulo-maxillaire, accompagnée de ganglions parotidiens ou pré-auriculaires,et surtout de ganglions péri-hyoïdiens comme l’ont démontré Roliet et Chapuis et dans la suite Batut, déterminera à faire un examen nasal, on ne se contentera pas d’un examen superficiel, mais on emploiera le speculum nasi, le chancre pouvant être situé profondément.

Dans quelques cas enfin, il faut le savoir, ces

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recherches pourront'être infructueuses, soit en raison de la généralisation ganglionnaire, soit enfin, comme l'a constaté Garel, que la lésion a complètement disparu.

La lésion constatée il faudra en déterminer les caractères : siège, forme, aspect, induration. L’unilatéralité est un bon signe de présomption. On a indiqué de même, en faveur de la syphilis (Renault, Castex), le fait que la muqueuse tuméfiée ne se rétracte pas après un badigeonnage à la cocaïne ou à l’adrénaline.

Ïl sera bon de faire une recherche des spirochètes à l’ultra-microscope et au besoin faire une réaction de Wasserman.

Si l’on hésite avec une tumeur on pourra prélever

une parcelle dela lésion pour un examen histologique.