I. — Localisation au cornet inférieur

OBSERVATION XIV (Par M. le D' P. Brunon, de Firminy.)

Journal des maladies cutanées et syphilitiques, 1903, p. 187.)

Chancre syphilitique du cornet nasal inférieur chez un

enfant de sept ans

Le diagnostic de syphilis n’est souvent porté dans les premières phases de la maladie qu'après la constatation des accidents secondaires. C’est alors seulement qu'on recherche laccident primaire,

d'ordinaire facilement retrouvé, mais quelquefois très difficile à dépister. Nous publions cette observation pour donner une idée de cette difficulté et attirer l'attention sur une localisation du chancre excessivement rare, du moins très rarement noté, puisque dans nos recherches antérieures, pour notre thèse inaugurale, nous n'avons pu découvrir aucune observation de cette localisation bien précise.

A la fin de janvier 1900 je suis appelé auprès d'un enfant de septans, chétif, malingre, présentant un état de courbature généralisée et d’anorexie ; mon attention est attirée sur de grosses adénites de la région sous-maxillaire gauche ; pas de douleur à la palpation. Je ne trouve aucune inflammation dans la bouche ni sur les amygdales. Rien aux oreilles ni au cuir chevelu. Le nez n'offre rien de particulier extérieurement. La déglutition n’est pas douloureuse. Le diagnostic de scrofulose me paraît évident. Quelques jours après, un de nos confrères à qui l’enfant est conduit affirme aussi ce diagnostic : l'enfant tousse un peu. On conseille à sa famille le séjour au bord de la mer dans le Midi.

Trois semaines après mon premier examen, je revois l'enfant : les adénites de la région sous-maxillaire gauche ont légèrement augmenté de volume ; à droite les ganglions sont à peine sensibles. Mais sur le front du petit malade, une éruption papuleuse, de petites élevures très rouges attirent mon attention. Je prononce malgré moile mot de corona veneris. J'examinela bouche et je découvre une petite plaque blanchâtresur la gencive et s'étendant légèrement sur la

muqueuse au niveau de la prémolaire inférieure gauche. J'ai

hâte de poursuivre mon examen et de préciser un diagnostic que combattent mon étonnement et l'âge du petit malade. Sur le thorax, en avant et en arrière, une éruption papuleuse très marquée, roséole magnifique impossible à méconnaître. Au scrotum, une petite plaque de la grosseur d’un grain de millet. Rien autre sur les organes génitaux, rien à Panus. Mon exploration générale terminée, le diagnostic de syphilis s'impose et m'apparaît avec évidence. Mais quelle est la porte d'entrée de la maladie ? Je ne puis qualifier de chancre l'érosion gingivale indurée et, les bords ne sont pas taillés à pic, etc. D'ailleurs, je n'avais rien remarqué à mon premier examen et les ganglions témoins de l'infection existaient déjà.

A la mère, qu’on ne peut soupçonner d'être l’auteur de la contamination, je fais part de mon étonnement et de mes regrets à être obligé de lui dire que son enfant est atteint d'une maladie rare à son âge et plutôt acquise parides moyens de contamination qu'on ne peutsoupçonner si jeune. Quelques instants après, le père, absolument stupéfait de mon diagnostie, vient se soumettre à mon examen pour se disculper de toute idée de contagion de sa part. Je ne lui trouve aucune trace de vérole, ni récente, ni ancienne. Malgré mon incertitude sur la porte d'entrée et sur l’origine de la contamination, je maintins mon diagnostic, et pour enlever toute indécision dans l'esprit de ces parents désolés, comme pour les obliger à accepter sans regret un traitement spécifique, je leur conseille de consulter un de mes anciens maîtres, M. le D'Cenas, sp écialiste pour ces maladies. Ce praticien, très distingué, médecin des hôpitaux, est absolument confirmatif

du diagnostic de syphilis à la période secondaire, mais il

reste perplexe sur la porte d’entrée de la maladie : ne trouvant rien d'autre, il hésite devant l'érosion de la gencive. Cependant quelques jours se passent, et les parents sont toujours inquiets d’éclaircir le double problème de l'origime et de la porte d'entrée du mal. En examinant de nouveau l'enfant, je remarque que les glandes sous-maxillaires gauches ne sont pas seules prises. Je trouve un ganglion de la grosseur d’une grosse noisette au niveau de l’os hyoïde gauche. Celui de droite est moins gros mais assez apparent. Cette constatation me remémore immédiatement les remarques anatomiques sur lesquelles j'ai insisté dans ma thèse : ces ganglions sont tributaires des lymp hatiques de la muqueuse ptuitaire. J’interroge les parents sur les symptômes que l'enfant aurait pu présenter du côté du nez ; ils m'avouent qu’au moment de la première visite l'enfant souffrait d'un coryza très net ; qu'ils avaient remarqué plusieurs fois sur son oreiller un écoulement muco-sanguinolent auquel ils n'avaient pas accordé d'importance, mais que l'enfant n'avait pas eu d’épistaxis vraie, qu'il avait présenté de la difficulté de respirer par le nez, que pendant la nuit, il ronflait, contre son habitude: que d’ailleurs, à ce moment-là, l'enfant était très agité pendant la nuit, qu'il avait de l’insomnie et qu'il se plaignait de céphalée. Je fis immédiatement l'examen du nez au spéculum. Aïnsi que je l’ai déjà noté, pas de croûtes impétigineuses autour des narines, pas d'inflammation extérieure. Mais à 1 em. 1/2 environ de l'orifice nasal, en écartant légèrement le cornet inférieur qui était venu s’adosser à la cloison médiane, je découvre sur ce cornel une petite ulcération en saillie d’un rouge très vif,

les bords assez bien taillés à pic et d'un demi-centimètre

En UR ; à Me

carré environ de grandeur. À la partie correspondante de

- la cloison, je ne découvre qu'un peu de rougeur et de tumé-

faction que j'attribue au contact de l'ulcération de la face convexe du cornet, mais pas de discontinuité des tissus. Il m'est difficile de constater l'induration de cette ulcération. Dans la narine droite rien de particulier, si ce n’est une légère déviation à droite dela cloison médiane. Il n'y avait plus de doute, cette petite écorchure était bien un chancre syphilitique du cornet nasal, c'était là le point d'entrée de la maladie. Pour compléter mon examen anatomique je recherche si le ganglion axoïdien, lui aussi tributaire de la muqueuse nasale, est engorgé. Je ne constate en enfonçant le doigt dans le cavum aucune tumeur de ce genre, mais cet examen estsi pénible pour le malade que je n’insiste pas, et je ne pourrais affirmer l'intégrité de ce ganglion.

Mon petit malade fut examiné à nouveau par M. le Dr Cenas qui reconnat le chancre et fut tout à fait de mon avis que la porte d'entrée de la vérole était bien le cornet de la fosse nasale gauche, et que les accidents secondaires étaient venus ensuite à la période habituelle.

Cette découverte amena de la part des parents des révélations complémentaires qui jetèrent un jour complet sur le mode de contamination de notre petit malade. Ce fut pour eux une réelle satisfaction et un soulagement dans leur inquiétude, car si nous constatons journellement que la curio-

sité, bien légitime d’ailleurs de nos malades et souvent

embarrassante pour le médecin, se porte non seulement sur

la nature de leur mal, maïs aussi sur sa cause et son origine, ilexistait pour les parents de mon petit malade une raison bien importante pour piquer leur curiosité sur ces points.

E. Froment j 4

nr ous

L'enfant avait la déplorable habitude, si commune d’ailleurs, de se gratter et de se mettre les doigts ‘dans le nez: c'était sans doute par besoin, mais par amusement alors, pour jouer à l'éléphant, comme il l’avouait naïvement lui-même, il introduisait dans son appendice nasal toutes sortes d’objets, porte-plumes, crayons, pointes, morceaux de bois, etc., à la promenade les petits cailloux arrondis qu'il pouvait ramasser lui servaient souvent à se boucher les narines.

L'étiologie et la pathogénie de l'infection étaient dès lors: assez faciles à reconstituer : nul besoin de rechercher dans

la famille ou dans l'entourage, l’origine de la contamination:

OBSERVATION XV (Ch. David, la Syphilis, février 1905, p. 125.)

11 s'agit d'un homme de quarante-deux ans, exerçant la profession de palefrenier, entré dans notre service le 7 novembre 1904.

Le 20 octobre, le malade a été pris d’une céphalée assez vive occupant les régions frontale et temporale et d’intensité plus considérable la nuit, où elle empêchait le malade de dormir. À peu près en même temps se développe à l'angle gauche du maxillaire inférieur une tuméfaction qui atteint rapidement le volume d’une bille ; tuméfaction dure, indolente, sans inflammation des tissus voisins. Le malade n'avait. à ce moment aucune affection de la cavité buccale pouvant expliquer l'apparition de cette tuméfaction.

Celle-ci se développe très rapidement et en sept à huit

jours, atteint les dimensions d’un gros œuf de pigeon. Le

D ess

malade en éprouve plutôt une gêne qu'une véritable souffrance.

- Vers la fin d'octobre, c'est-à-dire huit à dix jours après le début de la maladie, le sujet s'aperçoit qu'il ne peut plus respirer de la narine gauche qui est complètement obstruée. Il n'y a pourtant pas de coryza, en ce moment iles deux narines sont sèches. Ce n’est que quelques jours plus tard qu'un coryza assez intense se déclare. Pas de douleur du côté du nez ou du sinus maxillaire. L'état général est excellent, l'appétit conservé, toutes les fonctions sont régulières. Cependant, inquiet de voir que la tumeur sous-maxillaire conserve son volume et que les phénomènes du côté de la narine ne rétrocèdent pas, le malade entre à l'hôpital.

8 novembre. — A l’examen,ce qui frappe d’abord c'est une tumeur située au-dessous de l’angle gauche du maxillaire inférieur, ayant le volume d’un gros œuf de pigeon, très dure, indépendante de la peau, qui glisse facilement sur elle et qui n'est pas enflammée ; elle est absolument indolente. Cette tumeur vient au contact du bord inférieur et de la face interne du maxillaire inférieur, sur les trois quarts postérieurs de la branche horizontale,si bien qu’au premier abord il semble qu’elle dépend de cet os. Mais un examen plus approfondi montre qu’elle en est indépendante et que c'est là très probablement une masse ganglionnaire.

En outre, il existe une rougeur diffuse du côté gauche de la face, surtout marquée sur la partie interne de la joue,le dos du nez et la partie inférieure du front; cette coloration n'est pas très accentuée et donne au patient l'aspect d’un érysipélateux à la période de déclin. On remarque en plus que la

narine gauche est élargie ; l’aile du nez est déjetée en dehors.

En pratiquant la rhinoscopie, on voit que la muqueuse nasale est très tuméfiée, et en regardant profondément, on découvre une saillie qui l'obstrue complètement. Celle-ci est de coloration rouge vif, luisante, elle offre au toucher une consistance cartilagineuse ; elle a la forme d’une demi-bille ou d’un gros bouton dont la face convexe vient s'appuyer sur la cloison, Sion essaye d’en faire Le tour avec un stylet on découvre que sa base est implantée sur la partie inférieure du cornet inférieur de la fosse nasale. L'examen le plus attentif ne permet de découvrir à sa surface aucune ulcération.

Elle est également tout à fait indolore à la pression.

L'examen des autres muqueuses et du revêtement cutané

ne présente rien de particulier. Le malade est apyrétique.

L'examen des différents viscères est également négatif.

Le malade nie avoir jamais eu la syphilis et on ne retrouve chez lui aucun antécédent syphilitique.

12 novembre. — Les phénomènes précédents n’ont pas changé sensiblement ; mais on découvre sur le corps une éruption présentant tous les caractères de la roséole syphilitique.

L'éruption très abondante sur le dos est discrète au niveau de l’abdomen, des flancs et du thorax. Le doute n’est donc plus permis. Nous nous trouvons en présence d’une syphilis | secondaire et la porte d'entrée du virus syphilitique a été la muqueuse du cornet nasal inférieur.

18 novembre. — Apparition dans le pharynx, sur les amygdales et le bord libre du voile du palais, de plaques

muqueuses typiques. La roséole est déjà en voie de dispari-

tion ; la tumeur ganglionnaire a peu diminué, mais l’induration nasale est stationnaire.

A la suite du traitement tous ces phénomènes rétrocé-

dèrent rapidement.

OBSERVATION XVI (D: André Guichard, médecin aide-major de 2 classe de

Bordeaux. Revue hebd. de laryngol, etc., 28 septembre, 1907, p. 379.)

Chancre du nez. — Synéchie de la cloison et du

cornet inférieur et obstruction du canal nasal consécutives

Le soldat T..., du 14° bataillon d'artillerie à pied, entre à l'hôpital militaire de Bordeaux le 19 avril 1907, pour dacryocystite de l'œil droit et obstruction de la fosse nasale du côté correspondant. Son affection avait débuté au mois de juillet 1906, par des douleurs vagues dans la fosse nasale droite.Il fut visité à ce moment par un médecin et fit un séjour dans une clinique particulière.

L'absence d’antécédents syphilitiques, l'examen de la lésion et l’apparition,au bout de quelques semaines, d’accidents secondaires firent porter le diagnostic de chancre de la partie antérieure du cornet inférieur du côté droit. Le traitement mercuriel fit disparaître rapidement ces accidents, mais au bout de cinq à six semaines survint de l’épiphora à droite. Le malade ne s'en préoccupa nullement, entra au service au mois d'octobre et continua son traitement mercuriel.

Ce n’est que le 16 avril 1907 que, se trouvant gêné par

son affection, il se présenta à l’infirmerie d’où on l'éva-

LR cua sur l'hôpital de Bordeaux pour une intervention.

A son entrée, le malade se trouve en pleine période d’accidents secondaires. La voix est nasonnée et on remarque à droite un épiphora continu. Le point lacrymal est étroit, mais permet cependant le passage de la sonde n° 1. Onse trouve arrêté vers la partie inférieure du canal nasal,

Ducôté du nez on remarque une hypertrophie du cornet inférieur gauche et à droite une synéchie étendue de la partie antérieure du cornet inférieur avec la cloison. Celle-ci est fortement déviée par la rétraction cicatricielle. L'inspiration est impossible par la narine droite.

La synéchie se prolonge en arrière et réduit à un tout petit orifice le méat inférieur. On ne trouve rien à signaler dans le reste du naso-pharynx, du côté de l'oreille et de la trompe d'Eustache.

Le début se produisit vingt-cinq jours après des attouchements, sur une femme suspecte, non accompagnés de coît.

La verge ne présentait, du reste, pas de trace de cicatrisa-

tion.