CURE RADICALE

procédé que j'indique, la cure radicale était la règle, tandis que dans mes premières opérations la rccîdive avait été plus commune.

Cure radicale de la hernie. — Hernie ombilicale.

Cette opération va légitimement reprendre son rang dans la chirurgie active, à la fois pour la sécurité acquise par la méthode, et pour la possibilité d'appliquer sans remords des méthodes commodes, larges, réellement efficaces. Les publications sur ce sujet sont déjà nombreuses.

Un des premiers et des plus brillants résultats publiés a été celui de notre confrère et ami le D' Chien e, d'Edimbourg, qui a exécuté la cure radicale pour d'immenses hernies épiploïques, (Voir Journal de médecine et de chirurgie pratiques y art. 10380, décembre 1876.)

Celle-ci se compose essentiellement des temps suivants : incision du sac; subdivision du pédicule de la masse épiploïque en petits faisceaux liés avec du catgut; excision de la masse épiploïque au-dessous du catgut.

Cela fait, on réduit les pédicules épiploïques. On r'esèque toute l'étendue du sac; on réunit le collet par des sutures profondes de catgut au voisinage de l'anneau, puis on fait les sutures superficielles d'arg^ent et on draine comme pour une hernie étranglée. Al Chiene a déjà plusieurs fois appliqué son procédé avec succès.

i90 OPÉRATIONS SUR LE PÉRITOINE.

J'ai pour ma part suivi cette conduite en profitant de la kélotomie, pour une hernie crurale gauche étranglée, accompagnée d'une masse épiploïque plus grosse que le poing. J'ai débridé, réduit Tanse étranglée, j'ai divisé le pédicule épiploïque en sept faisceaux; j'ai excisé toute la masse et repoussé dans l'anneau le pédicule. Après avoir réséqué tout le sac, j'ai suturé sur le collet du sac en passant des fils d'argent profonds, et la malade a guéri. Je l'ai revue plusieurs mois après, ne présentant aucune récidive de sa hernie. Elle avait éliminé un des fils de catgut, ce que j'attribue à une interruption prématurée du pansement; la malade était dans un autre service que le mien et je n'avais pu suivre son pansement EUfi avait été guérie eu trois semaines.

J'ai de nouveau appliqué, il y a trois mois, le même procédé sur une femme de soixante ans, qui se levait au bout de trois semaines, et portait un bandage.

Le D' Henry O'Marcy, de Cambridge (Massachussets), a publié {American médical association^ 1878), un travail intéressant, dans lequel il préconise l'opération sans ouverture du sac. Le sac découvert, on le repousse avec le doigt dans l'anneau et on le fixe en place avec des sutures de catgut, passant au niveau du collet.

II a pratiqué cette opération deux fois dans des cas de hernie étranglée, et une fois pour une hernie sans accident. Le succès a été complet pour les deux pre« miers cas et incomplet dans le dernier.

CURE RADICALE. i9i

Sur ce sujet, la publication la plus complète est celle du professeur Tilanus, d'Amsterdam, au congrès d'Amsterdam, 1879.

M. Tilanus a montré par des statistiques que la cure radicale pratiquée même avec la méthode antiseptique n'est pas absolument innocente; aussi penset-il qu'elle ne doit être appliquée qu'aux hernies qui ne peuvent être réduites ou présentent des accidents.

Pour l'exécuter, il recommande l'excision du sac, la suture des parties profondes au niveau du collet, et une suture superficielle. Il a essayé de ne pas faire porter de bandage immédiatement après, mais l'expérience ne lui a pas réussi, et il conseille de faire encore porter un bandage. Il repousse tous les procédés complexes et regarde les procédés simples par injection comme insuffisants. Le travail de M. Tilanus passe en revue tous les faits intéressants, en particu-^ lier ceux de Czerny.

Je fais pour les pansements les mêmes recomman* dations que pour la hernie étranglée, et j'ajoute que je conseille des incisions multiples sur l'anneau, une sorte de scarification. Ceci, combiné avec l'excision la plus complète du sac, permet une bonne suture profonde et l'affrontement de véritables surfaces cruenlées. Le drainage doit être fait, mais promptement supprimé.

La suture profonde comprenant l'anneau peut être faite, soit en liant les deux bouts au fond de la plaie ^t les abandonnant, soit en faisant venir les deux chefs

i92 OPÉRATIONS SUR LB PÉRITOINE.

au dehors et les serrant sur la peau. C'est le procédé que j'emploie. Ce point de suture doit être bien surveillé, car il provoque quelquefois un peu de gonflement.

Cette suture est beaucoup plus facile pour la hernie inguinale.

La hernie ombilicale fournit à la chirui^ie antiseptique quelques indications particulières. Elle ne doit plus aujourd'hui présenter la gravité que l'on admettait avec les anciennes opérations^ l'eicision du sac y est particulièrement facile. On. sait que dans les cas d'ovariotomie, lorsqu'il existe une hernie ombilicale concomitante, il est de règle d'exciser le sac et la peau y attenante ; c'est un procédé simple de cure radicale qui pourrait être appliqué à la hernie ombilicale.

Le professeur Cari Rossander, de Stockholm, a pratiqué à peu près cette opération pour une hernie ombilicale chez un enfant de deux ans, le 13 août 1878: ouverture du sac, résection d'épîploon; ligature du sac, retranchement du sac et de la poche cutanée; sutures de catgut sans drainage. La réunion fut immédiate; la guérison se maintenait plusieurs mois après. {Antiseptiska radikaloperationer for brack hygiea 1878, octobre.)

Laparotomie pour étranglement interne.

Ouvrir le ventre et chercher le siège d'un étranglement suivant des données de diagnostic précises ou bien au hasard, devient une opération excellente;

parce que, d'une part, les grandes incisions abdominales n'ont plus de gravité, et, d'autre part, des recherches même longues sous la protection antiseptique n'exposent pas à des accidents inflammatoires.

C'est l'opinion de la plupart des chirurgiens instruits de la méthode antiseptique, et la laparotomie antiseptique compte de nombreux succès en Angleterre, en Allemagne, en Danemark.

Mon collègue et ami, le D' Terrier, a fait à Bicêtre, en 1877, une laparotomie pour un étranglement interne, chez un vieillard de 63 ans. Malgré un état fort grave, après l'opération faite le 17 décembre 1877 le malade était complètement guéri en dix jours. {Journal de médecine et de chirurgie pratiques^ décembre 1878, article 10981.)

Récemment j'ai encore servi d'aide à mon ami le D' Terrier pour une laparotomie chez une jeune femme âgée de 21 ans, accouchée depuis deux mois. Elle avait un étranglement interne avec douleur fixe, insupportable, vomissements, faciès grippé, température basse. Nous avions tous deux diagnostiqué un étranglement par bride péritonéale. L'incision fut faite sur la ligne blanche ; il y avait de la sérosité sanguinolente dansle ventre. L'opération, fort laborieuse, dura près d'une heure et demie. M. Terrier dut tirer au dehors beaucoup d'intestins. La bride était située dans le petit bassin. Elle fut soulevée avec un, puis deux doigts et déchirée. L'abdomeji ayant été rapidement épongé fut refermé. La malade guérit en

Lucas-Championnière. 13

quelques jours, et depuis Topération n'accusa aucune douleur dans le ventre.

La pulvérisation avait été, dans ce cas comme dans le précédent, faite avec mou pulvérisateur. L'opéra* tion avait été pratiquée au milieu de la salle com-

mune sans déplacer la malade de son lit. {Société é Chirurgie^ 1879.)

Les deux cas qui précèdent peuvent être rnn'irti^rf 1

comme des types remarquables ; des c^ analogues d(

manquent pas aujourd'hui. On a fait souvent la laparotomie antiseptique pour l'invagination intestinale. L'intestin dévidé, la cure fut immédiate.

U faut en rapprocher aussi la belle opération d( M . Studsgaard, de Copenhague, qui, pour un coi étranger (vase en verre) passé du rectum vers le colon^sr > incisa la paroi abdominale, incisa l'intestin, pu^^^^ eitraire le corps étranger, fit la suture de l'intestû avec du catgut, le réduisit et ferma la paroi abdominale. Il obtint la guérison rapide de ce malade chez lequel les tentatives d'extraction par le rectum avaient été infructueuses. {Bulletin de la Société de China -^ ^ gie, 1878.)

Avec la méthode antiseptique, cette recherche corps étrangers de l'intestin, autrefois déjà pratiquée, devient applicable et, dans des cas difficiles, de précieuse ressource.

Les opérations de ce genre donnent lieu à quelquesindications particulières. Pour être efficaces et rapi — dément terminées, elles veulent une incision abdomi-

nale hardie. Je conseille de toujours choisir la ligne médiane. J'ai dit ailleurs {Journal de médecine et de chirurgie prcttiqties, art. 11190, août 1879) que les grandes incisions permettent de faire des recherches môme dans les cas de tympanite, sans être gêné par les intestins. Plusieurs incidents opératoires de ma propre pratique m^engagent à émettre cette assertion. Jamais je n'en ai eu de meilleure preuve que dans une laparotomie que j'ai faite chez une vieille femme de quatre-vingts ans qui avait un étranglement interne coïncidant avec une hernie sans accident. Le ballon-* nement était énorme. J'ai fait une grande incision médiane et je suis arrivé facilement sur l'étranglement. Malheureusement l'état de l'intestin était tel, qu'il ne pouvait y avoir de chance de succès. Mais j'avais craint une opération difficile, elle était presque facile.

11 n'y a pas grand inconvénient à laisser couler de l'eau phéniquée dans le péritoine. Cependant on fait sagement de garnir les bords de la plaie de compresses humides qui assurent contre le flot trop abondant de ce liquide vers l'abdomen. Les intestins ou tous les viscères exposés à l'air doivent être nettoyés soigneusement à l'eau phéniquée faible. Les ligatures peuvent être faites avec de la soie phéniquée fine, ou mieux avec de bon catgut.

Enfin, dans la plupart des cas, le drainage est inu« tile. On referme le ventre complètement, comme on le fait pour l'ovaribtomie après réduction du pédicule.

Ovariotomie.

Il était de toute évidence que rovariotomîe serait heureusement influencée par la méthode antiseptique.

Je ne sais qui, le premier, en a fait une application complète, peut-être Newmann en 1872. M. Nussbaum, de Munich, parait un de ceux qui l'ont pratiquée des premiers complètement; pulvérisation, lavages du péritoine avec la solution faible, drainage de Tahdomen avec un faisceau de huit drains debout auprès du pédicule. Immédiatement ses résultats, très médiocres jusque-là, sont devenus excellents; il a guéri huit malades de suite, ce qui ne lui était jamais arrivé auparavant.

Volkmann a fait une opération, en 1873 .

M. Howitz, de Copenhagre, commença à la faire en décembre 1875, pour sa soixante-dix-septième opérée. Il venait d'avoir une série d'insuccès désespérants ; il adopta la méthode et eut neuf succès consécutifs.

En Allemagne, l'ovarîotomie n'a jamais donné que de médiocres résultats jusqu'à la méthode antiseptique, et l'article de Schrœder {Berliner Klinische wochenschrift, 18 mars 1878) sur cinquante ovariotomies antiseptiques en est le témoignage le plus éclatant, puisqu'il a vu la mortalité s'abaisser de cinquante à vingt pour cent.

Les documents sur la matière sont bien nombreux aujourd'hui, et, rien que pour les indiquer, il faudrait

leur consacrer un chapitre considérable, car il y en a presque en tous pays. Je me contente d'indiquer^ à titre de renseignement, deux travaux d'importance capi-» taie que Ton trouve dans le même numéro du British médical journal^ 19 octobre 1878.

L'un vient de l'un des chirurgiens du Samaritan Hospital, célèbre par les opérations de M. Spencer Wells. Il est intitulé : Cinquante cas d'ovariotomie complète avec remarques sur six autres cas d'ouvert turede F abdomen jI^blv KnowsleyThornton. L'auteur, qui a été interne du professeur Lister avant d'être assistant de M. Spencer Wells, montre comment, àpartir du jour où il a adopté la méthode antiseptique, ses opérations se sont beaucoup améliorées, et tandis que vingt-cinq premières opérations lui avaient donné sept morts, soit vingt-huit pour cent, les cinquante suivantes, pour la plupart faites avec la méthode antiseptique, lui ont donné quatre morts, soit huit pour cent.

L'autre article est plus important encore, il est de l'ovariotomiste écossais, M. Keith, qui a obtenu, jusqu'à présent, les plus beaux résultats connus. {Résultats de rovariotomie avatit et après les antisep* tiques.)

M. Keith, ami du professeur Lister, raconte com« ment il a tenté d'abord la méthode antiseptique sans pulvérisation ; ses résultats ont été moins bons que sa pratique ordinaire. 11 a renoncé, puis il est revenu à la méthode antiseptique parfaite, cette fois avec la

pulvérisation. Avant cela, la mortalité avait été pour les quatorze années de un sur sept, et pour sa précédente année de un sur vingt et un.

Les quarante-neuf premiers cas de la méthode antiseptique lui ont donné deux morts faisant partie des huit premiers. Quarante et un cas ont été opérés de suite sans mort. Les deux cas mortels étaient des cas de gravité exceptionnelle que M. Eeiih n'aurait probablement pas opérés sans la méthode antiseptique.

D'après lui, la méthode antiseptique a diminué la mortalité. — La sécurité qu'elle donne permet d'opérer plus tôt. — Le drainage est nécessaire moins souvent et peut être supprimé plus rapidement. — La convalescence est plus facile. — L'opération est beaucoup plus facile et les procédés de purification personnelle et instrumentale sont plus simples.

Enfin, dit M. Keith, la meilleure preuve que la pulvérisation est nécessaire dans l'ovariotomie, c'est mon expérience du pansement antiseptique fait auparavant pendant tant d'années sans pulvérisation.

L'application de la méthode antiseptique dans l'ovariotomie peut se faire dans deux conditions distinctes : ou le pédicule a été maintenu au dehors, ou il a été réintégré dans la cavité péritonéale.

On conçoit que ce dernier procédé facilite l'application de la méthode.

L'ovariotomie se fait comme de coutume, avec un bon pulvérisateur, à vapeur, toujours on chauffe. On fera toutes les ligatures perdues au catgut. La lîga-

ture du pédicule est faite, soit avec un fil de soie, soit avec du catgut, en subdivisant le pédicule.

Le drainage se fait comme par le passé avec un tube de verre placé debout par lequel on pourra, de temps en temps, aspirer les liquides ; on coiffe le tube de verre d'une éponge antiseptique bien exprimée.

Nussbaum a fait le drainage avec un faisceau de huit tubes de caoutchouc debout, diminuantle faisceau à chaque pansement.

Le drainage vaginal paraît, au moins en généra], un mauvais procédé.

Je n'ai pas personnellement une grande expérience de rovariotomie antiseptique complète, je Taî pratiquée trois fois, et deux de mes opérées ont guéri rapidement. La troisième, avec un état général déplorable, a succombé rapidement.

J'ai fait une hystérotomie avec ablation des deux ovaires pour un sarcome à marche rapide. La malade avait été dans l'état le plus satisfaisant après Toperatien ; l'état local était bon. Elle fut prise d'accidents d'étranglement et mourut rapidement presque subitement le cinquième jour.

En France, la méthode antiseptique n'a pas d'abord été rigoureusement appliquée pour les ovariotomies. Depuis peu mes collègues, MM. Terrier et Périer, après avoir seulement adopté les précautions principales de la méthode antiseptique l'ont cependant adoptée complètement. 11 est difficile de dire quelle sera la part de la méthode, car l'ensemble des succès est nom-

breux : M. Terrier, vingt succès sur vingt-deux opérées. M. Périer, huit succès pour huit ovariotomies. En outre, notre colique M. Périer, a l'année dernière enlevé les deux ovaires et la totalité de l'utérus distendu par un énorme myome remplissant l'abdomen, ce qui nécessita une incision prolongée presque jusqu'à l'appendice xyphoïde. Cette opération avait été faite bien antiseptiquement et guérit sans aucun accident.

Il n'y a pas d'indications nouvelles à donner pour l'ovariotomie. Cependant je dois appeler l'attention de l'opérateur sur le fait suivant : ne pas laisser couler l'eau phéniquée en trop grande abondance dans l'abdomen ou l'éponger bientôt avec soin.

Au cours de l'opération, avoir toujours des compresses imprégnées de solution faible pour protéger rincisîon et les viscères.

Les ligatures peuvent être faites avec de la soie ou du catgut.

Le drainage peut être supprimé dans l'immense majorité des cas. Il est même dangereux si la malade n'est pas pansée correctement. Sans drainage la sim« plicité du pansement est extrême, quelques feuilles de gaze humide après le protective. Un pansement bien large et une masse de ouate par dessus. Le pansement sera rarement renouvelé, sauf le cas de douleur.

Comme à M. Eeitb, il nous a paru que nos malades qui guérissaient très bien, du reste, avaient un peu plus d'élévation de température le premier jour que celles opérées avant l'adoption de la méthode ; mais

cela est commun à toutes les opérations antiseptiques portant sur de larges surfaces.

Opération césarienne et opération de forro.

C'est la méthode antiseptique qui, dans les villes, nous permet de revenir à l'opération césarienne. Des succès ont déjà été publiés.

La désinfection du vagin et de l'utérus étant très difficile, on n'aura jamais, peut-être, une sécurité absolue, mais on gagnera d'une façon considérable.

Ici, outre toutes les précautions relatives à la paroi abdominale, le lavage du vagin sera fait par des injections répétées d'eau phéniquée forte; puis on mettra sur la vulve une compresse imbibée de solution phéniquée faible qui y sera maintenue et fréquemment renouvelée.

L'opération sera faite comme Tovariotomie. On incisera l'utérus en place ; et, après l'extraction et la délivrance, on fera la suture de l'utérus. Avec de bons fils de gros catgut, celle-ci est possible. Des auteurs l'ont vu couper les parois, mais il est probable qu'ils s'étaient servis de fils minces, et surtout qu'ils n'avaient pas pris une épaisseur de paroi suffisante. Le drainage abdominal ne devrait être fait que par des tubes courts, dans l'angle inférieur de la plaie, et dans le cas où la rétraction de l'utérus serait imparfaite.

Le drainage vaginal et le drainage abdominal, suivant les circonstances, seront nécessaires. On devra employer les précautions les plus minutieuses pour la

miction et la détécation, surtout dans les premiers jours. D'épais tampons de gaze et même des éponges phéniquées bien séparées de la peau seront employés avec avantage.

Nous avons l'expérience de l'opération de Porro, opération césarienne suivie de l'excision du corps de l'utérus.

Au mois de mars dernier, M. Tarnier l'a pratiquée dans le grand amphithéâtre de la Maternité de Paris au milieu des élèves et dans un lieu qui passe pour insalubre. M. Tarnier avait bien voulu nous prier de diriger les manœuvres antiseptiques qui furent les suivantes :

Préparation de la surface abdominale comme pour l'ovariotomie. Injections vaginales répétées de solution phéniquée forte, application de compresses phéniquées sur la vulve. Au cours de l'opération, après l'incision de l'utérus, toilette très soigneuse du péritoine avec les éponges phéniquées. Application d'un nœud de fil de fer pour pédiculiser. Pansement minutieux avec la gaze.

Après l'opération, maintien de la compresse phéniquée vulvaire. La guérison fut rapide ; le pansement antiseptique ne fut discontinué que quand la plaie fut insignifiante. {Journal de médecine et de chirtirgie pratique, septembre 1879.)

Réaliser les conditions aseptiques dans cette opération est plus facile que les réaliser pour l'opération césarienne, et ce sera là certes un des motifs puissants

qui la feront préférer. La méthode antiseptique a permis une pareille opération dans Tamphithéâtre hospitalier, alors qu'à Paris, depuis cent ans, on ne connaît aucun cas de succès d'opération césarienne. Je n'ajoute rien à la description des précautions prises pour l'ovariotomie et la laparotomie, sauf la purification vaginale.

J'ai du reste fait à mon tour la même opération à la Maternité, le 19 novembre 1879, sur une femme de vingt-six ans, présentant un bassin mesurant (î centimètres 1/2 de diamètre sacro-pubien. J'ai obtenu un enfant vivant et la mère était dans le meilleur état de santé au moment de la publication de cette note. Sur celle-ci, la vulve a été garnie avec soin de gaze phéniquée. (7 décembre.)

Kystes hydatiques du foie.

L'ouverture des grands kystes hydatiques du foie d été faite par M. Volkmann delà façon suivante : On incise la paroi abdominale jusqu^au foie, puis on panse à plat avec un pansement de Lister parfait. On laisse passer quelques jours pendant lesquels une légère inflammation détermine des adhérences entre le foie et la paroi abdominale, et on peut ensuite ouvrir le kyste que l'on traitera par les injections antiseptiques, La même opération a été faite dans le cas de kyste très difficile à vider en pratiquant d'abord la résection d'une côte recouvrant le foie, puis en ouvrant l'abcès dans un autre temps.

20'y ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

Néphrotomie^ gastrotomie^ ovanotomie normale^

splénotomiej etc.

Je n'indique plus les cas de la chiru rgie abdominale antiseptique ; dans la pratique, les précautions à prendre ne diffèrent pas de celles que nous avons indiquées pour les précédentes.

CHIRURGIE PRATIQUÉE SUR LES ORGANES GÉNITAUX DE U FEMME. — OPÉRATIONS AVEC ASEPSIE PARFAITE. OBLI- TÉRATION DU VAGIN. CAS DANS LESQUELS l'aNTI-