CORPS FIBREUX. ACCOUCHEMENTS

Au voisinage de l'anus, du vagin, de l'urèthre, il est habituellement bien difficile d'obtenir une asepsie parfaite. Cependant, il y a des cas oîi on peut y arriver. Dans d'autres cas, on ne réussirait pas.

En tenant compte pourtant des préceptes de la méthode antiseptique, on simplifie beaucoup l'intervention chirurgicale; la suppuration est diminuée ou retardée ; les accidents septiques sont moins à craindre. Ce n'est pas exactement la chirurgie suivant le

professeur Lister, et cependant ce sont des pratiques inspirées de ses doctrines. Aussi, Sîms m'y étendre beaucoup, je leur consacre ce chapitre, pour faire apprécier leur importance au lecteur; il s'agit d^applications qu'il pourra faire chaque jour.

Je commencerai par les opérations qui peuvent être tout à fait aseptiques, au moins momentanément, et verrai ensuite celles qui ne sont qu'à demi aseptiques.

Oblitération du vagin.

On sait que l'opération de l'ouverture de l'hymen, du vagin, de l'utérus, lorsque derrière l'obstacle le fluide menstruel s'est arrêté des mois ou des années, est une opération de première gravité.

Les ouvertures faites sans introduction d'instruments ou de liquide dans le vagin, les injections antiseptiques énergiques et fréquentes diminuent cette gravité. Mais les cas mortels sont malheureusement encore communs.

Je crois que cette gravité tient surtout aux accidents immédiats, et, je pense que, si on réussit à passer les premiers jours dans une asepsie complète, les accidents à redouter, une fois l'utérus revenu sur Jui-même, sont médiocres.

Le plan que je m'étais proposé je l'ai deux fois suivi avec succès. D consiste à nettoyer avec soin les parties avoisinantes, à faire l'ouverture avec toutes les précautions, à drainer, à placer d'épaisses couches de gaze et un imperméable. On constipe la femme.

On la sonde deux ou trois fois par vingt-quatre heures avec toutes les précautions voulues, y compris la pulvérisation. On ne fait aucune injection vaginale.

Au bout de cinq ou six jours, lorsque l'utérus est revenu sur lui-même, on peut se relâcher de sa sévérité, si la femme ne peut supporter ces précautions plus longtemps ; si on peut gagner quelques jours, ce sera meilleur encore. Ensuite, on continue à panser de même, tout en laissant la femme uriner et aller à la selle. Mais alors on est obligé de faire des injections vaginales avec une solution phéniquée, parce que les liquides qui s'écoulent du vagin prennent immédiatement de Todeur.

J'ai opéré, le 4 mars 1877, une jeune fille de dixsept ans chez laquelle le ventre grossissait depuis deux ans.

Les douleurs mensuelles devenaient très vives. Le vagin manquait dans sa portion inférieure; mais il était facile de le sentir par le rectum à trois centimètres environ. L'utérus remontait à Tombilic. Lors de l'opération il s'écoula une pleine cuvette de sang altéré, poisseux; puis l'écoulement se continua avec une abondance extrême les trois jours suivants. Mais avec les précautions susdites, le liquide restait absolument inodore. Il en fut ainsi jusqu'au cinquième jour. A ce moment l'utérus était revenu sur lui-même; l'écoulement était sans importance. La surveHlance fut moindre ; dès le lendemain le liquide prenait de l'odeur. Des injections vaginales abondantes furent

alors faites deux fois le jour, avec la solution phéniquée à 2 1/2 pour 100; et trois septénaires suffirent à la guérison. Il n'y eut aucune complication inflammatoire. Les règles s'établirent correctement, et cette jeune fille, qui s'est mariée en novembre 1878, est accouchée d'un bel enfant, sans complications, le 24 septembre 1879.

Dans un autre cas, le sang s'ouvrit une voie à travers la grande lèvre, un peu avant l'heure fixée pour l'opération; je pus néanmoins appliquer un pansement antiseptique, et les premiers jours se passèrent de même, sans mauvaise odeur, sans putréfaction des hquides contenus. Cinq jours plus tard, on cessa de sonder la patiente ; les matières prirent de l'odeur dès le lendemain. Une incision vaginale permit de compléter l'ouverture artificielle, et la malade guérit. Elle est bien réglée depuis plus d'un an. .

Dans les cas de ce genre, voici la méthode à suivre : lavages minutieux avec la solution phéniquée forte des moindres replis de la vulve, des parties couvertes de poils, des plis de l'anus. Pulvérisation, incision conmie de coutume, qui peut être large dès le début. C'est le cas de ma première opérée. On comprime doucement l'utérus en laissant le sang couler lentement, puis on introduit deux tubes de gros calibre, en canon de fusU. Pansement avec la gaze directement sur la vulve sans protective. La masse doit être épaisse, et au niveau de l'anus surtout faire une sorte de barrière qui détourne en quelque sorte l'action des

208 ohoànes Génitaux de la femme.

gaz de l'intestin. Par-dessus la gaze, mackintosh. Le pansement devra être changé très souvent, car, dès les premières heures il est imprégné de liquide et il s'empoisonnerait aisément. Il est bon que chaque pansement soit accompagné d'un lavage avec la solution forte, mais pas d'injections. Toutefois, il faut tenir compte des susceptibilités individuelles de la peau, et surtout éviter de frotter avec les linges imprégnés de la solution.

Fistules vésicO'Vaginales et périnéorrhaphie.

D'autres opérations faites sur les organes génitaux externes ne sauraient être mises aussi complètement à l'abri des germes. Telles sont les opérations de fistules vésico-vaginales et de périnéorrhaphie.

On peut toutefois prendre grand soin dans les lavages préalables avec l'eau phéniquée. 11 est bon, avant les sutures, de toucher les surfaces, à réunir avec l'eau phéniquée forte. Il y a avantage à employer la gaze antiseptique etle protective pour protéger d'une façon complète, permanente, les surfaces. L'emploi du lint à l'acide borique sera très commode pour tamponner en quelque sorte le voisinage du vagin. Mais, dans tous ces cas, l'antisepsie ne sera que relative.

On a déjà beaucoup employé le catgut, soit pour la fistule vésico-vaginale, soit pour la périnéorhaphie. Pour la fistule, s'il devenait d'une application facile, on aurait l'immense avantage de n'avoir pas de fils 4 retirer. Il faut pour le faire commodément avoir Ai

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catgut bien souple, fin et solide en même temps, ce qui n'est pas l'ordinaire dans le commerce.

Pour la périnéorrhaphie l'emploi du calgut ne présente aucun avantage, sauf pour les points de suture que Ton applique dans le vagin, où ils sont résorbés sans qu'on s'en occupe. M. le D' Auguste Reverdin a donné la relation de deux opérations, suivies de plein succès, faites cinq jours après l'accouchement. Ce plan avait été suivi ; il laissa tomber les sutures de catgut sans s'en occuper. {Journal de médecine et de chirurgie pratiques y TQZX% 1879.) Dans un cas, quatre sutures de catgut avaient été placées dans le vagin, et cinq sur le périnée. Malgré les circonstances les plus défavorables, la réunion fut complète.

L'ingéniosité du chirurgien doit l'inspirer dans ces cas pour appliquer la méthode antiseptique, sans irriter, sans compromettre les sutures.

Opérations pour tumeurs fibreuses de tutérus. —

Énucléation vaginale.

Les opérations pour les tumeurs fibreuses de l'utérus sont habituellement bénignes. Il serait souhaitable toutefois que l'on pût diminuer les chances d'inflammation périphérique et atténuer les écoulements plus ou moins fétides que Ton observe ensuite.

Voici la manière de procéder que je conseille et que j'ai employée avec succès : lavage vaginal avec la solution phéniquée faible, ou forte si elle peut être supportée.

Opération pratiquée avec Tun . des procédés préférés par l'opérateur. Après l'ablation de la tumeur, lavage vaginal abondant avec la solution pbéniquée

forte à 1/20. Après l'opération mettre en perma* nence sur la vulve une compresse large imprégnée d'eau pbéniquée faible, que l'on renouvellera souvent. On peut employer pour le même usage un bon paquet de gaze antiseptique.

Selon moi la méthode d^ choix pour les corps fibreu:

utérins, pédicules ou non estl'énucléation, le corps fibreux étant saisi par les pinces inventées par M. Guyon, Je pourrais citer trois opé-

rations de ce genre, ces précautions ont adoptées. Les deux premiè— res malades ont été opé^ —

(Fig. 14.) ^^^s ^^^s ^^ service d^

Pince du professeur Guyon. M. Siredey. L'une des deux

avait un corps fibreux intra-pariétal par conséquent

non pédicule. Les injections intra-vaginales ont été

faites avec une solution faible. Elles ont guéri toutes

les deux sans accidents.

J'ai opéré la troisième en ville, avec mon confrère le D' Barborin, de Joinville. L'écoulement avant l'opération était extrêmement fétide. L'injection a été faite avec l'eau phéniquée forte ; et les pansements ont été pratiqués comme je l'ai indiqué ci-dessus. L'odeur a disparu presque immédiatement et la guérison fut très rapide.

Je dois ajouter que, pour toutes les opérations que je pratique au fond du vagin, je fais des lavages avec l'eau phéniquée, même avant les simples scarifications du col.

On peut employer comme complément des tampons antiseptiques, mais il ne faut pas abuser des tamponnements du vagin à cause des irritations des plaies du col, et c'est la raison pour laquelle, après certaines opérations graves, je me contente de compresses vulvaires.

Accouchement aseptique.

S'il est un acte traumatique oîi l'asepsie serait absolument désirable, c'est bien l'accouchement, et l'on Conçoit aisément combien on a dû faire d'efforts pour arriver à le protéger par la méthode antiseptique. Malheureusement ceux qui se sont donné cette tâche paraissent n'avoir tenu compte que de l'élément infectieux dans le développement des accidents puerpéraux; ils n'ont pas songé au mal que pourraient faire des traumatismes, des contacts intempestifs. Aussi j'avoue n'avoir aucune confiance dans ces in-

jectîons répétées à tout instant dans le vagin et même Tutérus, dans le tamponnement antiseptique de tous les vagins. Je tiens en particulier en médiocre estime les injections dans les jours qui suivent Taccouchement.

Aussi, après avoir tâtonné, après avoir vu de médiocres résultats de ces interventions violentes, j'ai conclu que pour Taccouchement le chirurgien antiseptique devait se contenter d'un à peu près, et surtout rechercher les précautions de propreté chirurgicale absolue.

Ce sont les préceptes que j'ai mis en pratique depuis bientôt deux ans dans mon service de l'hôpital Cochin.

Non seulement tout le personnel médical est tenu d'avoir les mains propres, mais en outre il est rigoureusement interdit de toucher une femme ou de passer d'un examen à un autre sans s'être lavé les mains avec l'eau phéniquée à 2 1/2 pour 100.

Le seul corps gras employé est l'huile phéniquée au dixième, souvent je l'ai prise au cinquième.

Après l'accouchement, la vulve est lavée avec Teau phéniquée au 2 1/2 pour 100 et bien souvent avec la solution forte.

Une compresse imprégnée du liquide faible reste en permanence sur la vulve.

S'il y a eu quelque lésion importante de la vulve ou du vagin, on la lave avec la solution phéniquée forte.

Immédiatement avant les opérations, la vulve et

les parties environnantes sont lavées de même. Après les opérations graves, qui ont nécessité l'introduction des instruments ou des mains dans le vagin ou dans l'utérus, j'injecte volontiers dans le vagin et dans l'utérus même de la solution phéniguée aqueuse, à 2 1/2 pour 100, une ou plusieurs fois de suite, en prenant grand soin que le retour de l'injection se fasse bien. J'ai employé aussi la solution forte.

J'ai, l'année dernière, dans le service de M. Siredey, pratiqué une version pour une présentation de l'épaule. Le fœtus était distendu par des gaz conune un ballon, et je fis l'éviscération. L'utérus était énorme et distendu par des gaz et des liquides fétides; La femme paraissait devoir à peine survivre à l'opération. Je rinçai à plusieurs reprises la cavité utérine avec Teau phéniquée faible. La femme guérit sans accidents.

Peut-on pousser plus loin les précautions antiseptiques? Cela a été fait. La pulvérisation paraît avoir l'avantage d'assainir l'atmosphère de la salle, mais pour Je sujet il est de peu de nécessité. Je l'ai employé dans les salles où j'avais eu des malades.

Le^ injections quotidiennes ou biquotidiennes préconisées par quelques-uns étant, d'après mon expérience, des causes d'irritation funestes pour les suites de couche, je les défends absolument dans mon service, sauf des cas tout exceptionnels.

Il y a, du reste, un fait fort curieux à observer. Dans l'immense majorité des cas de lochies fétides ; il suffit

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de laver avec soin la vulve à Tacide phénique, de maintenir à son ouverture en permanence une compresse mouillée d'eau pbéniquée ou de la gaze anti-* septique, pour que toute odeur disparaisse. Dans rimmense majorité des cas, c'est en arrivant à l'air que les lochies deviennent fétides. C'est là un fait des plus intéressants dans l'histoire de la putréfaction des sécrétions aux orifices naturels.

Quand on est amené h faire un tamponnement, je ne fais introduire que des tampons imprégnés de liquide phéniqué. J'ai fait souvent pratiquer une sorte de tamponnement incomplet après l'accouchement, et je n'en ai encore jamais vu d'accidents.

L'emploi de ces moyens m'a donné d'excellents résultats. Â l'hôpital Cochin, en l'année 1878, il s'est fait 770 accouchements, dont un bon nombre de grandes opérations. Il y a eu 5 morts, dont 2 seulement par maladies puerpérales, les 3 autres comprennent une phthisique, arrivée tout à fait au dernier période, morte vingt et un jours après l'accouchement ; une malade venue d'un service de médecine avec une péricardite aiguë, et qui vécut quatre jours ; une éclamptique morte deux heures après son entrée.

Résultat : aucun décès d'opéré.

Mortalité brute, 0,694.

Mortalité puerpérale, 0,232 pour 100.

Ce qu'il y a de plus remarquable, c'est que fat fait examiner toutes les femmes en travail^ toutes mes opérées par des élèves chaque matin. Je fais toucher

pendant tous les temps des opérations, et la mortalité de mes opérées est plus basse que celle des femmes normalement accouchées.

Mes résultats en 1879 ont été moins bons. La statistique est d'abord écrasée par quelques cas de femmes apportées mourantes à l'hôpital ; mais, en outre, U y a quelques morts qui, selon moi, eussent été évitées si l'observation de la méthode avait été suffisamment rigoureuse.

Jusqu'à ce jour, 20 novembre, le chiffre des accouchements s'est élevé à 685.

Il y a eu 1 1 morts. Cela donne une mortalité apparente de 1 ,60.

Mais il serait bien injuste d'accuser l'hôpital des morts suivantes :

Trois femmes arrivées avec des ruptures de l'utérus diagnostiquées et délivrées sans peine par la craniotomie etrembryotomie, une application de forceps. Une éclamptique apportée mourante ef succombant peu après son entrée ; une tuberculeuse mourut avec ses lésions pulmonaires, péritonite tuberculeuse, etc.

En réalité, les morts de malades soignées et du fait de l'accouchement ont été de 6, ce qui donne 0,89 pour 100.

Encore parmi les six, il y en a deux qui toujours sont des cas exceptionnellement malheureux en dépit du milieu, deux insertions vicieuses du placenta. Ces femmes, arrivées dans de déplorables conditions, épuisées par les hémorrhagies, ne purent se re-

mettre et succombèrent rapidement après Taccouche^ ment.

Le chiffre vrai gui exprime la mortalité de rétablissement est 4, soit 0,58 pour iOO, trois accouchées normales et une femme qui avait subi une délivrance artificielle.

Ces deux années ont présenté un nombre considérable de cas difficiles. La seule année i879 a S inser-* tions vicieuses du placenta. L'éclampsie n'a pas manqué et ainsi d'autres complications de grossesse.

Les opérations pratiquées ont été pour ces deux années 1878 et 1879:

Application de forceps, 62, aucune mort; plus une faite sur une femme atteinte de déchirure de l'utérus apportée de la ville et qui mourut peu après ;

Versions, IS;

Un seul cas de mort pour une insertion vicieuse du placenta ;

Accouchements provoqués, 8, pas de mort:

Délivrance artificielle, 11 cas, une mort d'accidents puerpéraux ;

Géphalotripsie, 4, pas de mort;

Une femme était atteinte de rupture de l'utérus évidente, la tête a été broyée pour la délivrer facilement et rapidement; elle est morte deux heures après;

Ëmbryotomie, 1 seul cas, guéri.

Une ëmbryotomie a été pratiquée pour délivrer une femme mourante de rupture de l'utérus, qui suc*» comba une heure après.

0B6ANES GÉNITAUX DE LA FEMME. til

Ainsi, la mortalité pour les traumatismes, sauf la délivrance artificielle, a été absolument nulle, par conséquent moindre que pour les accouchements normaux, et cependant on a là un chiffre respectable de9l.

J'appelle toute l'attention en passant, sur les trois cas de ruptures de l'utérus, venues de la ville et sur l'éclamptique, apportée presque morte. Cela fait connaître un des modes nombreux suivant lesquels le compte de la mortalité des accouchements de la ville est faussé aux dépens de la réputation des hôpitaux, et sur lequel je reviendrai en temps et lieux.

On peut considérer sans doute comme un beau résultat cette réduction de la mortalité puerpérale qui donne en réalité, comme cas de morts, 6 pour 1455, c'est-à-dire environ 0,41 pour 100.

Pour moi, je me déclare satisfait de ce résultat comme début et parce que j'ai pu faire, dans une large mesure, de l'instruction sans danger, mais j'estime qu'on peut faire bien mieux encore.

Dans mon service, je suis loin d'avoir obtenu tout ce que je cherche. Une foule de détails m'échappent encore, trompent ma surveillance; j'ai la conviction absolue que sur les trois morts observées cette année, deux au moins auraient pu être évitées, quoique je ne puisse dire exactement en quoi nous avons failli. Il est impossible de donner au lecteur par le détail tous les desiderata que j'observe. Et cependant pour arriver ailleurs à ce même résultat, il faudrait

réformer absolument les mœurs des cheCs de services, des administrations et des élèves. C'est pour les accouchées plus que pour tous les autres blessés qu'il est indispensable d'appliquer le principe antiseptique partout.

Je regrette de voir consacrer des sommes considérables à des établissements hospitaliers qui n'en ont réellement pas besoin. U y a mieux à faire. Avec un espace suffisant, raisonnable et de la propreté antiseptique, on améliorera immensément les mauvais et vieux établissements, et on en fera de suffisants, de parfaits même, sans un grand luxe d'invention.

Le pavillon de M. Tarnier, à la Maternité de Paris, indique le sens dans lequel on peut chercher les constructions nouvelles. Pour ma part, je crois qu'on peut faire plus simple encore et que l'isolement rigoureux a de sérieux inconvénients, et j'estime qu'il y a bien des locaux qui peuvent être très bien utilisés aux conditions suivantes :

Supprimer Veau pure des services d'accouchement, supprimer tous les épithèmes porte-germes ;

Désinfecter tous les linges par la chaleur, désinfecter tout extemporanément avec l'eau phéniquée ;

Ne point tourmenter les organes génitaux de la femme, même dans un but antiseptique ;

Lui assurer le repos ;

Assurer la nourriture suffisante ;

Assurer le repos de la femme à la fin de sa gros-

sesse ;

Exiger V antisepsie de tout le personnel qui entoure les accouchées.

On prend mille précautions inutiles et on néglige celle-là. Si un interne sait se purifier suffisamment, il peut vaquer à toutes ses occupations, faire les autopsies qui sont de son devoir, faire de Tanatoraie et examiner ses malades sans danger. S*il est négligent des précautions antiseptiques, il aura beau se condamner à des quarantaines, il viendra toujours un moment oîi il empoisonnera ses accouchées. Des gens qui ne font jamais d'autopsie en tuent souvent beaucoup plus que des anatomistes soigneusement antiseptiques.

A Paris, toutes les habitudes des élèves sont à réformer ; je ne leur en fais aucun reproche. 11 leur est matériellement impossible d'être chirurgicalement propres à l'hôpital. Dans l'intérêt des malades, dans rintérêt de l'enseignement qu'il faut rendre compatible avec la sécurité du patient, des réformes sont urgentes. On pourrait presque les indiquer d'un mot. Non seulement on n'oblige personne à se laver les mains, mais c'est une chose presque impossible à faire à l'hôpital .

Une administration libérale et intelligente, soucieuse des désirs des chirurgiens, nous a rendu facile aujourd'hui la chirurgie antiseptique dans les hôpitaux de Paris. Nous la croyons très disposée à favoriser par tous les moyens la pratique de l'accouchement antiseptique.