PRISE DES OBSERVATIONS DES MALADES

On continuera donc, comme par le passé, à prendre l’observation clinique de chaque futur opéré, grâce à un interrogatoire bien conduit et à un examen méthodique ; mais, une fois sur la voie du diagnostic, on utilisera les nouvelles méthodes qui permettront d’infirmer ou de confirmer la première impression, et on constituera ainsi, pour chaque malade, un véritable dossier qui comprendra une série de fiches : à côté de l’observation clinique, la feuille ou les feuilles radiologiques, l’examen cardiothoracique, l’examen hématologique, la feuille urinaire, la feuille stomatologique. Ce dossier, autrefois, eût été bien maigre.

La manière dont doit être prise et rédigée une observation n’a pas changé, malgré toutes les découvertes de laboratoire réalisées depuis trente ans. Ce que l’on peut dire, c’est qu’il est possible, grâce à ces découvertes, de compléter le dossier de chaque malade et de tirer, de ces nouveaux renseignements fournis par les laboratoires, des données capitales pour le diagnostic et pour le mode d’intervention, en particulier pour le choix de l’ anesthésique à employer.

Voici comment l’on peut — je ne dis pas l’on doit — prendre l’observation d’un malade qui vient d’être admis dans un service de chirurgie.

Que d’esprit d’observation, d’éducation des doigts, d’instruction, il faut, pour bien relater l’histoire d’un malade !

Dans les observations de malades chirurgicaux, il n’y a pas lieu de faire figurer d’abord les antécédents personnels, ni les antécédents héréditaires, comme le font encore, je crois, et sans doute avec raison, nos collègues les médecins.

Les antécédents viendront en dernier lieu et pourront faire pencher, en cas de diagnostic hésitant, la balance d’un côté ou de l’autre, suivant ce qu’ils comporteront. Un malade est admis pour un traumatisme, pour une suppuration, pour une

tumeur ; interrogez-le d’abord sur la maladie actuelle, celle qui le conduit à l’hôpital.

Il faut distinguer entre les affections chroniques à marche lente, non douloureuse, qui s’établissent souvent insidieusement, et les affections aiguës qui brûlent les étapes et débutent avec fracas.

Voici, par exemple, le cas d’un cancer du sein. Il n’y a au début aucun phénomène douloureux ; c’est par hasard, sans que son attention soit aucunement éveillée, que la malade s’aperçoit qu’elle porte, dans l’un des seins, un noyau plus ou moins dur dont elle ne peut dire exactement le moment d’apparition.

Et cependant, si l’on pouvait savoir exactement la date d’apparition, on posséderait un élément d’appréciation de valeur, car tout cancer du sein opéré après un an a de bien grandes chances de récidiver.

L’examen montrera dans quel « quadrant » du sein siège la tumeur. Le plus mauvais siège est dans la portion interne du sein, car les lymphatiques en sont tout disposés pour porter rapidement des cellules néoplasiques vers les ganglions thoraciques profonds.

On cherchera avec soin les adénopathies axillaires, sans oublier l’examen du creux sus-claviculaire et même du creux axillaire opposé.

On n’oubliera pas d’examiner aux rayons N et les hiles pulmonaires, et les plèvres ; et si la malade se plaint d’une douleur osseuse localisée, il sera indispensable de faire une radiographie de l’os douloureux. Dans plusieurs cas où la tumeur du sein se présentait dans des conditions assez favorables, l’exploration d’un point douloureux du squelette a pu montrer un noyau cancéreux secondaire siégeant à ce niveau.

Dans une affection aiguë, au contraire, perforation d’estomac, perforation appendiculaire, rupture de grossesse tubaire, le malade précisera très exactement l’heure exacte, parfois la minute où les accidents ont éclaté.

Prenons le cas d’une péritonite par gangrène appendiculaire. Le malade, en pleine santé, ou avec quelques troubles digestifs légers depuis quelques années, a été pris tout à coup d’une douleur abdominale intense, souvent terriblement aiguë, en coup de poignard, dans la fosse iliaque droite. Douleur qui parfois le courbait en deux. Souvent un ou plusieurs vomissements, et changement d’aspect du visage, les traits tirés, le

DES PROGRÈS RÉALISÉS

teint plombé à un tel degTé que l’entourage du malade a pu Lobserver. Vous examinerez le malade ; on a eu soin de noter, avant votre examen, et la température et les pulsations. La température est peu élevée, 38°, 38°5 ; le pouls, au contraire est à 120 et même plus. Cette dissociation entre le pouls et la température est plutôt indice d’une certaine gravité. Vous regardez le faciès, il est anxieux, les yeux sont cernés, la respiration superficielle parce que l’abdomen souffre. Vous faites découvrir le malade et vous regardez le ventre respirer, vous constatez s’il est rétracté ou en météorisme, et vous palpez. Votre diagnostic est en train de s’éclairer. Vous le complétez par le palper du ventre pour constater s’il existe de la douleur et localiser cette douleur. Commencez par les régions du ventre qui doivent être normales et terminez par la fosse iliaque droite. Pour bien relâcher les parois de l’abdomen, faites fléchir légèrement les jambes et les cuisses. La palpation à gauche n’est pas douloureuse, ni à l’épigastre, ni au rebord du foie ; mais, pour palper, il faut aller avec méthode, la main droite bien à plat, en procédant par de toutes petites flexions des doigts. Ne palpez pas brutalement, la pointe des doigts menaçant le ventre ; beaucoup de légèreté de la main et des doigts donne les meilleurs renseignements. Dans la fosse iliaque droite, dans le cas d’appendicite aiguë, vous révélerez soit un point douloureux d’une sensibilité exquise, avec une douleur telle que vous ne pouvez palper profondément, soit une zone douloureuse de la largeur d’une pièce de cinq francs ou d’une petite paume de main, région douloureuse au niveau de laquelle la paroi abdominale est contractée, et seulement dans cette zone douloureuse. Vous pouvez même provoquer cette douleur à droite, en palpant à gauche, et si vous suivez les conseils donnés par Rovsing, il vous arrivera parfois de déceler cette douleur à distance qui prend une réelle valeur. Pour déterminer si vous avez affaire à une lésion restée très locale, ou si l’inflammation tend à fuser vers le reste de l’abdomen, tentez la manœuvre suivante si simple et si pleine d’enseignements : priez le malade de faire une respiration profonde, aussi profonde qu’il sera possible. Les enfants euxmêmes répondent très bien à cette demande. Pour vous donner satisfaction, le malade esquissera une très profonde inspiration. S’il n’y a pas péritonite, il ira jusqu’au bout dans son inspiration ; si le péritoine est envahi, il s’arrêtera tout de suite, parce qu’il éprouvera une grande douleur, et il ne pourra

achever le mouvement d’inspiration. Simple constatation visuelle facile à rechercher, très souvent inutilisée et qui possède cependant une très grande valeur.

Informez-vous si l’intestin a fonctionné, si des gaz ont été rendus. En cas d’arrêt depuis douze heures, depuis vingt-quatre heures des matières et des gaz, voyez-y une confirmation de vos craintes quant à l’état du péritoine. Informez-vous aussi des mictions. Cherchez si la vessie a pu fonctionner, si la miction n’a pas fait éprouver au petit malade (car dans ce dernier cas, il s’agit surtout d’enfants) une certaine douleur surtout marquée à la fin. Alors pensez à la possibilité d’un appendice logé près de la vessie, dans le petit bassin.

Si tout est en faveur d’une crise aiguë d’appendicite et si vous ne constatez rien dans la fosse iliaque droite, alors rappelez-vous qu’il y a des appendices rétro-caecaux, des appendices pelviens et cherchez dans ces directions.

Tous ces signes, nos maîtres les connaissaient très bien, mais ils avaient le tort de ne pas en tirer la certitude qui en découle pour nous maintenant : le diagnostic de crise aiguë d’appendicite étant fait, la nécessité absolue d’une opération immédiate s’impose comme une vérité éclatante.

Ce que nous ne savions pas, il y a trente ans, ce sont les faits suivants : — que le foie est toujours touché dans les crises aiguës d’appendicite et qu’il y a obligation formelle d’employer un anesthésique aussi peu toxique que possible, en tout cas, jamais le chloroforme ; — que les examens de laboratoire peuvent donner des renseignements de valeur, et que, dans les cas de diagnostics délicats, une leucocytose qui va en augmentant est un signe précieux; — que, dans le cas de doute, revoir son malade chaque deux heures est une conduite qu’il faut suivre d’une façon qui ne souffre pas de discussion ; — enfin que l’on trouve, dans l’immense majorilé des cas, des lésions plus avancées que l’on n’avait pu le croire.

Enfin, après l’opération, nous avons aujourd’hui à notre disposition des ressources thérapeutiques que nos pères ne possédaient pas (sérums antigangréneux et anticolibacillaires, et certains produits chimiques comme les sulfamides), ressources qui ne sont pas venues supprimer celles que nous avions (sérum salé, sérum sucré, solu-camphre), mais qui doivent les compléter.

Il faut aussi savoir — mais ce ne sont pas notions nouvelles — que des pneumonies, des états urémiques peuvent

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donner des douleurs abdominales dans la fosse iliaque droite.

En somme, dans ces trente dernières années, ce que nous avons appris surtout, quant à l’appendicite, c’est et l’utilité des examens de laboratoires, et la notion qu’il ne faut jamais attendre pour opérer, et la valeur des sérums anti-infectieux.

La seule inspection du ventre donne parfois des renseignements que rien ne peut remplacer. Je me rappelle avoir reçu un jour la visite d’un confrère et ami de l’Académie des Sciences. Il venait me montrer sa femme, âgée d’une cinquantaine d’années, pour des crises douloureuses de l’hypocondre droit, sur lesquelles les avis étaient partagés. La malade, habituellement maigre, avait encore beaucoup maigri, et la paroi abdominale était réduite à l’état de mince membrane. Je la fis allonger sur une table d’examen, et à deux mètres, en m’approchant d’elle, je vis monter et descendre, avec les mouvements respiratoires, une tuméfaction ayant la forme et les dimensions d’une grosse poire, qui partait du bord du foie, pour descendre le long du bord externe du muscle droit du côté droit. Le diagnostic était évident. Je ne palpai même pas la malade, et j’exposai à mon confrère qu’il s’agissait sans discussion possible d’une grosse vésicule distendue, qu’il existait un calcul enclavé dans le cystique, que le liquide contenu dans la vésicule était clair comme de l’eau et qu’on appelait cette lésion un hydrocholécyste. Il me prit pour un homme peu sérieux, puisque tout le monde discutait le cas. Malgré cela, il me confia sa femme, et l’oipération très simple montra qu’il y avait bien calcul enclavé dans le cystique et hydrocholécyste : la pièce est conservée au musée de la Salpêtrière.

Il n’y avait pas lieu d’être fier de ce diagnostic, car il était évident. Ce qui ne m’empêcha du reste pas de faire profiter cette malade des découvertes nouvelles, et une radiographie après tétraiode montra en effet qu’il y avait un calcul unique, sans doute arrêté dans le cystique. D’autres examens de laboratoire furent naturellement pratiqués (recherche de l’urée sanguine, cholestérinémie, temps de coagulation et temps de saignement, nombre des globules rouges et des globules blancs), mais ce cas montre qu’il ne faut pas faire un diagnostic à coups de fiches de laboratoire, mais qu’il s’agit d’abord de faire un diagnostic comme autrefois, puis de l’étayer et de le compléter par d’autres examens. On peut dire, sans prétention, que le diagnostic précis, clinique, a toujours été le triomphe de la médecine française. Gardons précieusement et ajoutons.