FAUSSE OCCLUSION INTESTINALE DANS LA COLIQUE NEPHRETIQUE

Il faut avoir beaucoup lu, beaucoup vu, beaucoup retenu pour ne pas faire, dans certains cas difficiles, de grosses erreurs de diagnostic avec toutes les conséquences que cela comporte.

Il y a bien longtemps, vers 1906, j'avais été rendre visite à mon maître Tillaux, retenu au lit par une crise de colique néphrétique. Dans les crises néphrétiques, il est constant qu’il y% ait toujours un certain degré d’atonie de l’intestin et impossibilité pour les gaz d’être rendus. Si les douleurs rénales ou urétérales ne sont pas très violentes, si la distension intestinale est au contraire très développée, on pourrait se laisser aller à penser à la possibilité d’une occlusion, et mon maître Tillaux me précisait que, dans son cas, on avait pensé un moment à recourir à une intervention contre E occlusion.

Le souvenir de ce cas ne fut pas perdu pour moi et dans deux circonstances très présentes à mon esprit, je n’eus qu’à m’en louer.

Un jour m’arrive, il y a une vingtaine d’année, d’un grand pays étranger, un malade vers la soixantaine, que j’avais soigné auparavant, et chez lequel on avait diagnostiqué une occlusion intestinale chronique, avec nécessité d’établir un anus artificiel. Les chirurgiens consultés par le malade sur la possibilité de venir à Paris (cinq heures de trajet) avaient répondu par l’affirmative, et je vis le malade avec mon ami le docteur Bensaude et le docteur Combe (de Lausanne), de passage à Paris. Il y avait eu quelques phénomènes douloureux vésicaux assez légers, la distension de l’intestin était très marquée, mais aucun trouble intestinal antérieur, aucun amaigrissement. Avec prudence, nous décidâmes d’attendre et grâce à des calmants, le calcul (car il s’agissait bien d’une crise néphrétique) fit sa migration et le malade guérit sans aucune intervention. Rentré chez lui, il ne craignait pas de dire avec humour : « Mes chirurgiens voulaient me faire un anus artificiel, on m’a envoyé à Paris pour y prendre un lavement : cela a suffi pour me guérir. » Il oubliait la si parfaite correction de ses chirurgiens qui avaient consenti à l’envoyer en France...

Un autre jour, en train d’opérer dans ma maison de santé,

DES PROGRÈS RÉALISÉS

j’apprends qu’un des chirurgiens habituels de cette maison vient d’y entrer pour une crise d’occlusion, qu’on va lui faire un anus artificiel et qu’il demande à me voir. Je m’empresse de me rendre à son désir. Je l’examine sur sa demande formelle, et devant une douleur lombaire marquée et quelques répercussions douloureuses sur la vessie, avec envies fréquentes, je lui déclare qu’il peut se tranquilliser et prendre des calmants, et qu’il rendra sans doute dans quelques jours un calcul, ce qui se vérifia.

Plusieurs fois, j’eus à trancher le même problème, et je n’oubliai jamais le cas de mon maître Tillaux.

Aujourd’hui, dans de tels cas, où existe un doute qui pourrait conduire aux pires résolutions, on sera facilement tiré d’embarras par une radiographie de l’intestin qui ne révélera aucun obstacle, et par des radiographies des régions rénales et urétérales, qui montreront peut-être le calcul, cause de l’occlusion intestinale réflexe pour laquelle on se trouve appelé.

EXAMENS RADIOLOGIQUES DE LA CAVITÉ THORACIQUE SYSTÉMATIQUEMENT PRATIQUÉS AVANT TOUTE OPÉRATION.

Depuis 1912, c’est-à-dire depuis vingt-huit ans, avec mon ami Ledoux-Lebard, le chef du service radiologique de la Clinique, nous pratiquons systématiquement, chez tout malade qui doit être opéré, un examen radioscopique du contenu de la cage thoracique : cœur et gros vaisseaux, plèvre, poumons et régions biliaires, diaphragme et sinus costo-diaphragmatiques.

Cet examen a une grande importance, il attire l’attention sur un point faible, il guide dans le choix de l'anesthésique à employer, et révèle des lésions qui ont pu passer complètement inaperçues, il conduit parfois à la prudence.

Dans les nombreux examens pratiqués ainsi depuis vingthuit ans par le docteur Ledoux-Lebard, nous avons recueilli bien des notions précieuses. Je ne parle qu’incidemment des lésions tuberculeuses pulmonaires qui ont contraint d’employer une autre anesthésie que l’anesthésie générale, mais je voudrais cependant mettre en relief le fait suivant : pour les opérations d’urgence, ces examens radioscopiques pulmonaires

pré-opératoires ne sont pas pratiqués. Or, trois fois en plusieurs années, des opérés d’urgence qui avaient des lésions pulmonaires méconnues ont vu, à la suite de l’anesthésie générale, leurs lésions présenter de graves poussées aiguës. C’e3t la preuve par la contre-épreuve.

Voici la note que mon ami Ledoux-Lebard a bien voulu me remettre :

« La première réalisation, en grande série, en France, de la radioscopie systématique du tihorax est celle que nous avons réalisée, depuis 1912, en pratiquant la radioscopie préopératoire systématique de tous les sujets qui devaient subir une intervention chirurgicale quelconque, aussi bien en ville que dans le service hospitalier de la Salpêtrière.

Notre série d’examens s’est poursuivie sans autre interruption que celle que nous imposa la guerre de 1914-18 et porte aujourd’hui sur plus de vingt-sept mille sujets. Seuls, certains malades amenés pour des interventions d’urgence ri’y ont pas été soumis.

Nous avons rappelé à diverses reprises l’intérêt de cette pratique que nous préconisions déjà à une époque où cette notion était si peu répandue, encore que notre première communication suscita une certaine réserve ironique.

En 1938, nous avons exposé, à la tribune de l’Académie de Médecine, les avantages de notre technique au point de vue du dépistage des tuberculeux dans le groupe social particulièrement intéressant que constituent les opérés. Nous avons insisté alors sur le précieux complément d’information et de sécurité que fournit l’ adjonction, à la radioscopie, de la radiographie systématique du thorax.

Mais il n’est peut-être pas superflu d’insister à nouveau sur un point particulièrement intéressant et qui n’attire, en général, pas suffisamment l’attention : c’est la possibilité qui nous est ainsi donnée de reconnaître d’avance une série d’affections des organes thoraciques que l’examen clinique ne met pas suffisamment en valeur ou même ignore complètement et qui sont susceptibles cependant d’exercer une influence capitale sur le pronostic et de modifier, parfois entièrement, les indications opératoires.

Rappelons seulement les affections cardiaques ou vasculaires (dilatations aortiques et anévrismes, en particulier), les affections pleurales ou pulmonaires et tout spécialement les tumeurs (surtout métastatiques).

DES PROGRÈS RÉALISÉS

Nous avons pu ainsi, indépendamment des cas se rapportant à la tuberculose, faire des constatations d’importance primordiale dans, trois cent soixante-dix-huit cas, soit près de 2 % des sujets opérés.

Cette proportion peut paraître bien faible au premier abord. Mais si l’on veut bien considérer la faible mortalité chirurgicale actuelle, l’on se rendra compte de F importance et de l’intérêt que présente la possibilité de la réduire de si peu que ce soit au moyen d’un examen simple, inoffensif et indolore et qui devrait faire partie aujourd’hui, au même titre que celui des urines, du temps de saignement, etc., de la routine systématique. »

ANESTHÉSIE ET ANESTHÉSIQUES

Autrefois, chaque chirurgien, on peut dire chaque école, avait son anesthésique préféré ! C’est ainsi qu’à Lyon on donnait toujours, l’éther, tandis qu’à Paris, le chloroforme était surtout employé. Cette situation paradoxale a duré plus de quarante ans, et c’est seulement vers 1905 que les chirurgiens parisiens ont commencé à se préoccuper de l’action toxique du chloroforme sur le foie et sur les reins, et à employer l’éther. L’excellent appareil d’Ombrédanne (1904), si commode pour l’anesthésie à l’éther, a été pour beaucoup dans l’évolution des chirurgiens de Paris. Dans les hôpitaux de Paris, comme dans ceux de Lyon, l’anesthésique préféré est par conséquent, à partir de 1905, devenu l’éther. Je me suis laissé dire que quelques chirurgiens parisiens employaient encore le chloroforme ; ils doivent être de plus en plus rares.

La marche vers le progrès ne consiste pas seulement à reconnaître que le chloroforme, toujours toxique et parfois dangereux, doit être abandonné, et le chirurgien qui vous répond : autrefois j’employais le chloroforme, aujourd’hui j’ai adopté l’étlier, fait une réponse très critiquable.

Aujourd’hui, tout chirurgien s’efforce d’avoir à sa disposition, et c’est la grande révolution de ces dernières années, toute une gamme d’anesthésiques, et choisit, pour chaque cas particulier, l’anesthésique qui paraît le mieux approprié pour tel malade envisagé et telle opération à pratiquer.

Par exemple, c’est une faute d’employer l’anesthésie générale pour les opérations sur le cou, et surtout pour des suppurations du cou. Donner l’anesthésie générale, pour ouvrir un abcès du plancher de la bouche ou un phlegmon latéro-

ANESTHÉSIE ET ANESTHÉSIQUES

pharyngien, c’est faire courir à l’opéré un terrible danger. Je me rappelle le cas d’un chef de clinique du professeur Pinard qui fut opéré, il y a vingt-cinq aus, par un très réputé chirurgien ; on recourut à l’anesthésie générale et le malade succomba pendant l’opération.

Pour les pleurésies purulentes, il en est de meme, il ne faut jamais employer l’anestliésie générale. Lorsque j’étais l’assistant du professeur Terrier, j’avais bien recommandé à tous les collaborateurs de ne jamais endormir les malades ayant une pleurésie purulente. Or, une fin de matinée, j’entre dans une des salles d’opération, et je vois ce spectacle toujours si affligeant d’un malheureux auquel on faisait, sans espoir, la respiration artificielle, Il avait une pleurésie purulente, on lui avait administré un anesthésique général et il avait succombé avant même que l’opération ne fût commencée. A cette époque, il faut reconnaître que l’anesthésie locale, à la cocaïne, ne donnait pas les belles insensibilités de maintenant, parce qu’on était prudent sur la dose, mais avec la stovaïne, la novocaïne, on peut tout se permettre. Je me rappelle, à propos de pleurésie purulente, avoir été il y a bien longtemps, opérer près de Paris, à Clermont-sur-Oise, pour le professeur Vaquez, un jeune homme atteint de pleurésie purulente ; je l’opérai à son domicile. J’avais été très ménager de la dose d’anesthésique, et pendant l’opération, il poussa quelques cris que l’on entendit au dehors. Aussi, quand je quittai la maison, les gens de la petite ville ne me jetaient pas des regards bienveillants. Seulement, huit jours après, quand je vins revoir mon opéré, moribond quand j’étais intervenu, et maintenant sauvé, j’étais très fier du résultat, car sans avoir couru aucun risque, mon opéré était sur la voie d’une gaiérison rapide. Les regards des gens étaient autres.

En somme, on ne doit jamais recourir à l’anesthésie générale pour les opérations sur le cou (même pour les énormes évidements ganglionnaires que les chirurgiens font maintenant si méthodiquement), ni pour les suppurations du cou, ni pour les thyroïdectomies. On ne doit pas non plus y recourir pour les pleurésies purulentes, ni pour une série d’interventions thoraciques que l’on pratique maintenant au cours de la tuberculose pulmonaire et dans lesquelles l’emploi de l’anesthésie par infiltration fait merveille. Le domaine de l’anesthésie locale ne fera que s’étendre.

Nos pères avaient aussi un grand tort : ils n’attachaient pas

assez d’importance à celui qui administrait l’anesthésie, et bien souvent, surtout à l’hôpital, la faisaient donner par des incompétents. C’est un reproche que l’on ne pouvait adresser à mon maître Terrier, car il eut toujours près de lui, à partir de 1885, un anesthésiste, et bientôt, à partir de 1898, deux anesthésistes de carrière. Actuellement de grands progrès ont été réalisés dans notre pays, mais il reste encore beaucoup à faire.

L’anesthésie ne peut progresser que grâce aux découvertes de la chimie et de la physiologie. Tout corps nouveau, capable de produire ou l’anesthésie générale ou l’anesthésie locale, est systématiquement étudié, essayé, critiqué, adopté ou rejeté par les chirurgiens. L’importance que l’on accorde maintenant à l’aneslihésie est telle qu’il y a des sociétés d’anesthésie, des journaux d’anesthésie. En France, la Société d’ Anesthésie a été fondée en 1934 sous l’impulsion de Robert Monod, et j’ai l’honneur d’en être le président depuis sa fondation. Un an après, Léon Binet, E. Desmarest, Emile Forgue, E. Fourneau, Pierre Fredet, A. Hantant, Pvobert Monod, M. Tiffeneau, M. Thalheimer, G. Jacquot ont fondé avec moi « Le Journal d’ Anesthésie et d’ Analgésie ». Ces deux faits, la société et le journal, montrent bien que les questions d’anesthésie préoccupent maintenant au plus haut point les chirurgiens de notre pays.

Autrefois, c’était le règne de l’anesthésie à produit unique, sans association. Le produit choisi devait à lui seul provoquer l’anesthésie du début à la fin de l’opération. On commença vers 1900, à obtenir de meilleures anesthésies en pratiquant, un certain temps avant l’opération, une injection de morphine, ou de pantopon, ou de scopolamine, ou encore un lavement de chîoral, pour mettre le futur opéré en meilleur état de réceptivité en présence de l’anesthésique général qui avait été choisi.

Il a été facile de constater deux faits fondamentaux. Une telle méthode offrait de nombreux avantages : suppression de toute anxiété, suppression des réflexes du début de l’anesthésie qui pouvaient être très dangereux (on en a vu de mortels) et, en second lieu, les effets anesthésiants des produits employés s’additionnaient, sans qu’il en fût de même pour la toxicité.

A défaut d’un anesthésique absolument parfait dont la formule reste encore à trouver, il a semblé intéressant d’associer entre eux les narcotiques et les anesthésiques de façon à corri-

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ger leurs défauts particuliers, tout en additionnant leurs effets utiles.

Naguère, on a surtout mélangé entre eux les anesthésiques tels que l’éther, le chloroforme et le chlorure d’éthyle (mélange de Schleich) ; actuellement, il semble souvent plus intéressant d’associer les hypnotiques de hase (rectanol, chloral, etc.) à des vapeurs, et surtout à des gaz tels que le protoxyde d’azote et le cyclopropane, qui est digne d’un très grand intérêt.

Le sens de ces associations anesthésiques variera d’ailleurs suivant l’effet cherché. Si l’on désire surtout éviter la crainte du masque et épargner l’émotivité du malade, on s’adressera surtout aux hypnotiques qui assoupissent le patient dans son lit (rectanol ou parfois évipan) ; si l’on désire surtout ménager les reins, le poumon ou le foie, c’est le cyclopropane qui donnera les meilleurs résultats. Enfin, pour obtenir une analgésie de base et un grand calme cérébral en vue d’une anesthésie locale, c’est aux opiacés (sédol, pantopon) qu’on s’adressera de préférence.

Par ces quelques exemples, on voit qu’il existe tout un art des mélanges et des associations narcotiques dont il appartient au chirurgien et à son anesthésiste d’apprécier les ressources en vue de l’opération projetée.

Les étapes les plus récentes sont les suivantes : le développement et le contrôle des rachianesthésie s par les solutions hypobases (méthode de Jones, Seebrecht, Kirschner) ; — l’application de nouveaux gaz anesthésiques (éthylène, cyclopropane) et plus encore le perfectionnement des anesthésies en circuit fermé et sous pression (baronarcose) ; — l’emploi des anesthésiques de base (barbituriques, rectanol) ; — la découverte des anesthésiques intraveineux (évipan), tant pour les 'anesthésies brèves que pour les anesthésies prolongées (Jentzer).

SOINS POST-OPÉRATOIRES

Plus la chirurgie ose élargir son horizon et s’attaquer à des organes essentiels (poumons, cerveau, cœur), plus la nécessité de soins post-opératoires parfaits s’impose impérieusement et réclame un personnel d’élite, veillant constamment près des opérés et ayant reçu, non pas seulement des notions générales, mais une instruction particulière , un entraînement qui fasse de nos soignantes de véritables collaboratrices.

Dans les opérations sur le cerveau, sur le poumon, la présence d’esprit, l’étendue des notions thérapeutiques détenues par nos collaboratrices permettront de sauver des opérés, au meme titre qu’une vie humaine est sauvée, dans un accès d’œdème pulmonaire, par exemple, grâce à une saignée faite à temps et avec dextérité.

C’est le chirurgien lui-même qui doit, dans des conversations, dans de petites conférences et surtout en prêchant d’exemple, instruire son personnel et finalement placer près de ses opérés, aussi bien la nuit que le jour, des infirmières capables de parer au plus pressé. Nous savons aujourd’hui, que l’on peut, grâce à des injections d’atropine, avoir, parfois, une influence très heureuse sur l’évolution du syndrome embolie — - je dis syndrome, car très souvent, il n’y a pas embolie — et nous avons le devoir, dans chacune des salles de nos services, de mettre nos surveillantes au courant de ces faits, de les munir d’un matériel toujours prêt à servir, en attendant que le médecin de garde puisse arriver.

Une infiltration de novocaïne au niveau du ganglion étoilé (ce renflement nerveux situé sur la chaîne du nerf grand sympathique, à la base du cou) peut arrêter une crise d’angine de