SUR

Lis , pour les fonctions de la chaire de chirurgie-clinique , d'un hôpital où l’on admet les vénériens militaires , nous avons eu de nombreuses occasions d'observer des faits curieux , rares, importans , de confirmer ‘des principes reçus, d’en établir de nouveaux, de rectifier des erreurs, de donner à quelques axiomes , que nous avions depuis long-temps senti la nécessité d'établir, toute la solidité dont ils étaient susceptibles. Nous croyons utile de consigner ici quelques-uns de ces résultats acquis par l'observation. La plus grande partie des faits sur - lesquels ce travail est fondé, a été vue publiquement; ceux qui n'ont pas eu toute cette publicité, sont cependant assez authentiques , soit parce que nous les avons vus avec quelqu'un

de nos collègues, soit parce que nous ayons été assisté par quelques-uns des étudians qui suivent les exercices de l’école, soit parce que les uns et les autres ont servi à l’enseignement public, sous la foi des garanties précédentes. Nous n'avons pas le dessein de présenter ici un traité méthodique sur les maladies vénériennes ; nous ne parlerons que des objets que nous avons eu l'occasion d'observer, et sur lesquels nous croyons avoir des choses intéressantes ou utiles à faire. connaître.

De la gonorrhée et de ses suites, dans

l’homme.

Nous avons constaté fréquemment la succession de plusieurs foyers distincts d'inflammation, dans des points différens de la longueur du canal de l’urètre. L'inflammation gonorrhoïque s'étant d'abord établie près l’orifice extérieur du canal , se propage souvent plus ou moins en arrière, et d’une manière insensible; en sorte que, en pressant le canal dans sa longueur, on: trouve que la sensibilité et l’engorgement de ses parois s’étendent de jour en jour vers la partie postérieure, et que la matière de l'écoulement est amenée d’une distance, tous les jours plus grande. Mais il arrive quelquefois que l'inflammation s'établit, s'accroît, se maintient et décroît dans son premier siége; que, tandis qu'elle paraît toucher à sa fin, par la diminution de ses symptômes, la maladie semble se renouveler

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. 265 dans un point plus profond, en y présentant la succession des mêmes périodes, et quelquefois des symptômes bien plus graves, soit à cause d’une aptitude particulière que les organes auraient acquise par la première affection , soit à cause d’une struc- ‘ture plus délicate dans ceux qui sont affectés les derniers. Nous avons vu, plusieurs fois, jusqu’à deux reprises semblables : le siége primitif avait été vers la fosse naviculaire; la maladie se reproduisit d’abord vers la symphyse pubienne, et de nouveau vers le col de la vessie. Si cette observation n'échappait pas aisément à l'attention des praticiens , on trouverait les faits de cette espèce assez communs. On ne remarque ordinairement que le renouvellement des douleurs et de l'écoulement, à une époque ou l'un et l’autre étaient presque terminés, et où l'on espérait la fin prochaine de la maladie : avec plus d’attention , on pourrait constater aisément que la nouvelle inflammation n’a pas le même siége que l’ancienne, et que la dernière qui se manifeste, pourrait être considérée comme une gonorrhée distincte, si ce n’était la liaison immédiate des phénomènes de l’une et de l’autre. Nous avons même vu cette dernière affiliation des symptômes manquer, et le col de la vessie n'être affecté de la phlogose gonorrhoïque, que plusieurs jours après la cessation complète des symptômes de la phlogose urétrale. Une gonorrhée avait eu lieu , et s'était manifestée peu de jours après une communication suspecte. Les symptômes en avaient été effacés par l'usage du piper cubeba (1) ; l'extinction paraissait complète depuis plus de quinze jours , et le malade songeait à l'emploi de quelques grains de sublimé , pour prévenir les

(1) Voyez nos deux Mémoires sur le traitement de la gonorrhée dans l'homme , par l'usage intérieur du baume de Copahu ou du piper cubeba , dans la Revue médicale; Année 1822.

effets de l'absorption générale, si elle avait eu lieu, lorsque des douleurs au col de la vessie, une rétention complète de l'urine, vinrent déceler le renouvellement de l'inflammation, ou plutôt sa propagation dans le point le plus reculé du canal, et dans le col de la vessie lui-même. Le malade fut mis à l'usage de la potion balsamique dont nous usons ordinairement (1}, et les symptômes de cette nouvelle affection cédèrent fapidement.

Cette dernière circonstance démontre suffisamment le caractère ou la véritable cause de l'incident qui est survenu à une époque insolite. Il n'est pas douteux pour nous, que le baume de Copahu et le piper cubeba agissent surtout contre les affections gonorrhoïques ; dans le cas actuel , il y avait d’ailleurs une coïncidence remarquable, et une absence totale de tout autre cause de maladie. Mais, entraîné comme nous le sommes, à considérer , dans ce cas , la phlegmasie de la vessie comme gonorrhoïque et dépendante de la gonorrhée urétrale qui avait précédé, on est porté à demander, d’après ce fait , qui n’est pas le seul de cette espèce que nous ayions vu et qui ait été observé, pendant combien de temps le canal de l’urètre conserve le cachet ou la capacité gonorrhoïque , après l'extinction des phénomènes sensibles de la maladie; en sorte que , une occasion favorable survenant, un nouveau suintement du canal ait

(1) > Eau de menthe...

— de fleurs d'oranger... } % 3j8 Sirop de limons...........…. « Baume de Copahu............… 3j Acide sulfurique... 3j A prendre par cuillerées, deux, trois, quatre ou cinq fois par jour, au moment du repas, Si la potion produit un effet purgatif, on ajoute à chaque cuillerée , de cinq à huit gouttes de laudanum liquide de Sydenham, et alors on les donne deux heures avant les repas.

encore les propriétés gonorrhoïques , et notamment celle de la contagion ?

Les faits de ceite espèce doivent inspirer des réflexions sérieuses , sur le préjugé généralement répandu touchant le suintement séreux qui succède , le plus souvent, aux gonorrhées prolongées , notamment chez les sujets débiles ou avancés en âge : on croit, en général , que du moment que les douleurs et les autres symptômes de l'inflammation sont dissipés, la propriété contagieuse n'existe plus , et que l'écoulement est toutà-fait innocent. On peut élever des doutes raisonnables sur une semblable assertion, puisque, d’après les faits que nous venons de citer, le cachet gonorrhoïque a pu se conserver dans le canal , même après la cessation de tout écoulement , et pendant un certain nombre de jours. Mais, quel est le praticien qui n’a pas vu un semblable accident donner lieu à des infections nouvelles, qu'il eût été facile de prévoir? Combien de nouveaux ménages ont été troublés par les conséquences funestes d’une fausse confiance inspirée à un époux de bonne foi, qui ne demandait qu'à être éclairé, et auquel on avait persuadé qu'un suintement séreux qui avait succédé à une ancienne gonorrhée, ne pouvait être contagieux !

Il est certain , et il faut le dire pour la justification de ceux qui ont accrédité ce préjugé , qu'un grand nombre de faits démontrent que, en effet, un suintement même abondant, tantôt séreux, tantôt puriforme, succédant à une gonorrhée prolongée, peut être entièrement dépouillé de la propriété contagieuse qu'il possédait auparavant. Mais il existe aussi des faits entièrement contraires ; et nous ne connaissons aucun moyen de distinguer à priort, les uns et les autres. Cette considération nous paraît d’un grand poids, en faveur de l'administration du baume de Copahu ou du piper cubeba , dès le dèbut de la maladie. En effet, ces suintemens douteux n’ont presque jamais lieu,

que lorsque la gonorrhée a été abandonnée à elle-même, ou qu'elle s'est fort prolongée : à l'exception des cas, très-peu nombreux, dans lesquels ni le baume de Copahu, ni le piper, ne peuvent être supportés , la gonorrhée cède rapidement à J'action de ces remèdes. Dans les cas assez rares, où la gonorrhée se reproduit aussitôt que l’on suspend l'emploi de ces remèdes, et où la maladie dure en tout environ six semaines, les suspensions passagères opérées par le remède, réduisent la durée effective de la maladie, au tiers ou au quart de la totalité du temps employé à la combattre : or, ces interruptions servent au moins à empêcher que la maladie ne dégénère en habitude , et laissent à la nature le temps d'effacer, dans le canal, l'impression gonorrhoïque qu'il est capable de conserver.

L'extension ou la reproduction de l’inflammation gonorrhoïque, dans des points de plus en plus profonds du canal, n’a que deux inconvéniens : dont l’un immédiat, la prolongation des phénomènes morbifiques ; l’autre éloigné , l'établissement des conditions, à la faveur desquelles la coarctation du canal de l’urètre survient dans la suite. Mais le développement de l'inflammation gonorrhoïque dans le col de la vessie et dans toute la vessie, est un accident d’une autre importance : les symptômes immédiats sont graves et prolongés ; la maladie passe facilement à l'état chronique et devient presque insurmontable. |

Des douleurs qui deviennent bientôt intolérables, se font: sentir à l’hypogastre , aux lombes, au fondement, au périné et au bout de la verge; les érections sont moins fréquentes, mais elles sont bien plus incommodes, en ce qu’elles aggravent singulièrement les douleurs du périné et du fondement, qui sont accompagnées d’une angoisse inexprimable. Ces mêmes douleurs sont renouvelées à chaque instant , par le sentiment le plus pressant du besoin de rendre les urines; ces dernières

sont rendues en très-pelite quantité, quelques gouttes seulement, et avec une épreinte douloureuse et de plus en plus violente. Ce phénomène, qui provient évidemment d’un état de sensibilité insolite et de contraction permanente de la vessie, où l'urine ne saurait séjourner dans la moindre quantité possible, sans produire un effort violent de cet organe et des muscles abdominaux , est surtout incommode par sa fréquence : il ne s'écoule pas un quart d'heure sans qu'il se renouvelle ; les boissons abondantes ne servent qu'à l’aggraver ; les sédatifs, l'opium lui-même, sont impuissans pour le calmer. Il s'ensuit nécessairement l'impossibilité de prendre le moiïfidre repos ; le sommeil est interrompu à chaque instant, et les forces du malade sont plus rapidement altérées par cette circonstance, que par la maladie elle-même, et par la fièvre qu'elle entraîne. Pour peu que les choses subsistent en cet état, on voit les urines changer: elles deviennent louches, lactescentes, écumeuses, exhalent une odeur fade, ammoniacale, fétide ; elles déposent, pendant le refroidissement, un sédiment blanc, léger, libre par rapport aux parois du vase. Bientôt, pendant les épreintes vésicales, le malade rend avec de grandes douleurs quelques gouttes de sang à la suite de l'urine. Plus tard, le sang coule dans la vessie, même dans les intervalles des efforts d'expulsion : il se mêle à l'urine, la rend rosée, rouge, brune, se montre souvent sous la forme de caillots de diverses formes , qui embarrassent plus ou moins le canal de l'urètre , et ajoutent les difficultés d’un obstacle mécanique, aux douleurs ordinaires de l'expulsion des urines. La sécrétion des follicules muqueux de la vessie devient plus abondante, et son produit plus consistant; son expulsion est une nouvelle source de douleurs dans l'émission des urines, à cause de l'obstacle que ces matières, connues sous le nom de glaireuses, ÿ apportent, et d'une plus forte. contraction de la vessie qu’elles nécessitent. En cet Tom. I. 34

270 CONSIDÉRATIONS état, les urines reposées présentent trois précipités distincts : les Ditionés glaireuses, qui occupent le fond du vase et qui s'y attachent; la mucosité puriforme produite par l’exhalation de la membrane muqueuse, qui forme la seconde couche ; le sang , dont les molécules se précipitent ensuite et forment lentement la couche supérieure On peut juger de la gravité et de la marche de la maladie, par la proportion des matières qui se séparent ainsi de l’urine: quand il survient quelque amendement, c’est le sang qui disparaît le premier, ou dont les proportions deviennent variables ; les matières glaireuses disparaissentles dernières , et subsistent long-temps seules. On ne peut avoir que difficilement une idée de l’obstination d'une semblable maladie, des dangers immédiats qu’elle entraîne , et de la facilité avec laquelle elle passe à l’état chronique. Nous avons vu le régime le plus sévère, des bains pres-. que continuels, des lavemens, des fomenfations , la saignée générale, les sangsues , l'opium, l'emploi le mieux entendu des dérivalifs et des révulsifs , etc. , etc. , rester absolument sans effet , et ne pouvoir ébranler le moins du monde, la marche de la maladie. Nous avons vu aussi la phlegmasie de la vessie, tout en usant rapidement les forces, se ‘communiquer sympathiquement à la membrane muqueuse des voies alimentaires , à celle des voies respiratoires , et donner lieu à la sécheresse de la langue, la soif, un sentiment d’ardeur ou de douleur à l’épigastre, à l'ombilic, à ‘tout l'abdomen, des vomissemens, le hoquet, des selles séreuses, bilieuses, plus ou moins abondantes ; une toux fréquente, convulsive, le plus souvent sèche. Enfin, une fièvre continue avec des exacerbations le soir , accompagnées de sueur, vient ‘ajouter à tant de causes de destruction, et souvent entraîne la perte du malade. Dans les cas les plus heureux, après être tombé dans:un grand amaigrissement , le malade recouvre la faculté dese nourrir, et

la maladie passe à l'état chronique; mais la susceptibilité est extrême, et la moindre variation dans l’état de l'air , le moindre écart de régime vient rallumer la fièvre, renouveler les sÿmptômes primitifs et le danger qu'ils entraînent, et réaliser ainsi, souvent chez de jeunes gens , les infirmités d'une vieillesse anticipée et déplorable. Si l’on se donne la peine de rechercher attentivement la source de la maladie connue sous .le nom de catarrhe vésical, on trouvera que, dans un grand nombre de cas, elle provient de gonorrhées prolongées, et dont l'inflammation s'est étendue jusqu’à la vessie.

Des conséquences aussi funestes, dont les praticiens savent que le tableau n’est pas surchargé, sont propres à faire sentir vivement tout le prix d'un procédé propre à prévenir ou à suspendre la marche, et terminer sûrement et promptement une aussi cruelle affection. Nous avons réussi complétement, au moyen du baume de Copahu, quoique l'inflammation gonorrhoïque de la vessie fût déjà aneienne et grave ; et noùs avons la certitude d’avoir prévenu une rechute, dans un autré cas, aw moyen du piper cubeba, ainsi que nous l'avons déja publié. Quand bien même on croirait devoir renoncer à l'emploi de ces - deux médicamens, dans la vue de combattre, par les moyens ordinaires , la gonorrhéc simple, ce que nous sommes bien éloigné de regarder comme raisonnable, au moins devrait-on en conserver l'usage pour combattre un accident aussi grave, et prévenir linfirmité incurable quien est la conséquence la plus heureuse.

La coarctation du canal de l'urètre est aussi une conséquence très-commune de la gonorrhée , et d'autant plus fâcheuse , que lartne possède aucun moyen de ja combattre efficacement, et qu’elle met obstacle à une fonction des plus importantes, l'émission des urines. Nous avons eude nombreuses occasions de constater que, si une gonorrhée violente et prolongée conduit presque infailliblement à un semblable résultat, il ne suffit pas, pour y

sna CONSIDÉRATIONS

échapper, que la gonorrhée ait été simple et de peu de durée. Nous avons vu les rétrécissemens les plus graves, n'avoir eu pour origine que la gonorrhée la plus légère. Puisqu'une conséquence aussi importante qu'une rétention d'urine, à laquelle on ne peut opposer que des moyens palliatifs, et qui peut entraîner des abcès gangréneux, des fistules urinaires , de grands dangers et les infirmités les plus dégoütantes , peut provenir d’une cause en apparence si simple, on conçoit combien il doit être précieux de pouvoir réduire la durée de cette même cause, l'état gonorrhoïque, au plus court espace de temps possible. Nous sommes convaincu que, sous ce point vue, la propriété anti-gonorrhoïque du baume de Copahu et du piper cubeba, est d'une grande importance ; et si leur emploi peut être adopté familièrement , les coarctations du canal de l’urètre peuvent devenir bien plus rares. Ces deux médicamens ont une supériorité bien grande, sous ce rapport, sur les injections irritantes que l’on a employées dans la même intention. Ce dernier moyen ne peut agir, qu'autant qu'il détermine dans le canal une inflammation supérieure à la première, et capable de l’'effacer : or, des faits bien authentiques, et nous en avons recueillis de cette espèce, démontrent que l'inflammation du canal, produite par tout autre cause que la gonorrhée , une chute, par exemple, peut aussi conduire à la coarctation du canal; par conséquent, susciter une nouvelle inflammation pour mettre fin à la précédente, c’est faire naître une cause de plus de la coarctation consécutive de l’urètre. Le baume de Copahu , le piper, au contraire , n'irritent nullement ce canal, n’agissent sur lui que d'une manière indirecte et sympathique, par la médiation des voies digestives, et autant qu'on puisse le pénétrer , en exerçant une sorte d'action spécifique sur le virus gonorrhoïque, qui sert, pour ainsi dire, à le détruire immédiatement,

Quant à la coarctation elle-même, il est presque superflu de dire que nous avons bien vérifié combien cette affection est incurable, ne peut étre que soulagée passagèrement, et conserve une tendance invincible à se reproduire insensiblement. Ilen est constamment ainsi, quels que soient les moyens par lesquels elle a été combattue. Ce serait abuser de la crédulité des malades et des médecins , et se jouer de la vérité, que de prétendre le contraire. Nous avons employé tour à tour les bougies, le nitrate d'argent , le cathétérisme de vive force: voici de quelle manière et avec quels résultats.

Quand Ja coarctation est médiocre, et ne s'oppose pas au passage d’un filet assez notable d'urine, ordinairement une bougie fine , de gomme élastique, poussée avec fermeté et pendant que l’on tient le canal tendu à la faveur de l’alongement de la verge, pénètre jusque dans la vessie, en franchissant avec quelque peine le point rétréci du canal. S'il existe en même temps un peu d'engorgement dans les parois de ce dernier, la consistance de l'instrument peut n'être pas suflisante pour franchir l'obstacle , d'ailleurs médiocre ; alors, on peut ajouter à son utilité , en choisissant une bougie creuse , quoique fine (1), et plaçant dans sa cavité un léger stylet de côte de baleine : par ce procédé , la souplesse et la consistance nécessaires dans l'instrument, se trouvent conciliées. L’engorgement des parois du canal n’est pas toujours uniforme : de là, des déviations de la cavité, D'un autre côté, quoique les ulcérations du canal soient très-rares , il en existe cependant ; et comme nous en rapporterons un exemple, leurs cicatrices sont quelquefois

(1) Nous ne saurions faire un assez grand éloge de la fabrique de M. Féburier, rue du Bac , à Paris; il nous a fourni tous les instrumens de cette espèce que nous avons employés, et il a toujours rempli toutes nos vues ayec une intelligence et une perfection vraiment rares.

accompagnées de difformité : de là , des particularités insolites dans la conformation du canal , dans le point rétréci. I est possible que l’on reconnaisse, par divers tätonnemens faits avec l'ex: trémité d’une bougie, que la principale difficulté à l'introduction de l'instrument, correspond particulièrement à telle paroi du canal; en sorte qu’une inclinaison déterminée à lextrémité de la bougie, puisse faire éviter l'obstacle. Dans ce cas , nous avons tiré un parti fort avantageux de bougies creuses et fines, et garnies d'un très-petit stylet de plomb : ainsi disposée, une bougie peut recevoir, et conserver à son extrémité, une légère courbure qu'on lui donne à dessein, et à la faveur de laquelle on évite obstacle du point rétréci du canal, et l’on pénètre jusque dans Îa vessie.

Il est des cas où la réduction de la cavité du canal, dans le point rétréci, est telle qu'aucune bougie n’y saurait pénétrer. Si, d’ailleurs, le rétrécissement et l'engorgement qui peut Faccompagner, sont bornés à une petite étendue , nous employons d’abord, des cordes de boyau plus où moins fines, dont nous ramollissons le bout en le mâchant entre les dents et le pénétrant de salive, de manière à lui donner la forme d’un petit pinceau très-souple. Si la corde pénètre au-delà de obstacle, ce qui arrive fort souvent en pareil cas , nous l’assujettissons à la verge, nous faisons garder le repos au malade, et nous changeons le corps dilatant de deux en deux heures, en augmentant chaque fois son diamètre. Du moment que l'espace est suffisant pour admeitre une bougie fine, ce qui doit avoir Heu avant la fin du jour, nous placons le nouvel instrument, et nous renonçons à l'usage de la corde. Cette dernière doit être changée aussi fréquemment, parce que l'humidité du. canal et celle de la vessie qui la gonflent, détruisent aussi. une partie de sa torsion ; elle se détord d'une manière:inégale , d’où résultent des espèces de nœuds, qui peuvent rendre: son extraction

très-diffcile et fort douloureuse; car , il faut quelquefois pratiquer ‘un véritable arrachement, D'un autre côté, ces cordes sont quelquefois ajoutées à la filature, et la chose est toujours difficile à reconnaître. L’humidité peut affaiblir l'union des fragmens , ils peuvent se séparer dans l'effort que l'on peut être obligé de faire pour opérer l'extraction , et l'un des deux peut passer. dans la vessie et devenir le noyau d’un calcul urinaire, Or, l'expérience nous a démontré que ces inconvéniens sont nuls, si l’on ne laisse ‘pas séjourner les cordes de boyau plus de deux heures: elles se détordent en partie, elles se gonflent bien davantage , elles n’opposent pas de difficultés à leur extraction, et ne risquent pas de se désunir si elles sont ajoutées. s

L’intumescence des parois du canal, dans le point rétréci, peut les tenir dans un tel degré de rapprochement , que les bougies niles cordes de boyau ne puissent franchir l'obstacle :. la diffioulté peut , d’ailleurs, être fort accrue par quelque légère diformité du canal dans ce même point. Tels sont les cas dans lesquels nous avons tiré un grand parti du nitrate d'argent fondu, adapté à l'extrémité d'une bougie creuse. Voici comment l'instrument est préparé, et comment nous en usons. Nous premons une bougie creuse, de forme cylindrique ; nous ouvyrons son cul-de-sac en y faisant une perte de substance, sans emporter la totalité de l’inclinaison réciproque des parois; nous -engageons dans la cavité de la bougie et par le bout opposé, un cylindre menu de nitrate d'argent fondu, coulé dans une lingotière faite «exprès, et taillé en pointe courte ; un stylet de plomb sert à chasser le cylindre de nitrate, jusqu’à ce que son extrémité fasse saillie au-delà du cul-de-sac ouvert de la bougie , et sert à fixer le caustique, qui d'ailleurs est chatonné par un peu de mastic placé sur le contour de l'ouverture de la bougie, Sur l'extrémité opposée de cette dernière, le stylet de plomb

est scellé par le même mastic, ou par de la cire d'Espagne. Les choses ainsi disposées, nous choisissons un moment où le malade n'ait uriné depuis quelque temps, afin que le canal ne soit pas hamecté d'urine. Nous engageons une bougie de volume médiocre, dans le canal de l’urètre, jusque sur l'obstacle, et nous cherchons à prendre une idée de sa consistance et de sa disposition dans ce point. Mesurant sur la bougie, armée du caustique , la profondeur à laquelle se trouve l'obstacle, d’après l'exploration , nous portons rapidement jusque sur lui l’extrémité de la bougie, ayant soin de tenir la verge tendue et bien dirigée dans l'axe du corps , afin que le caustique n'appuie pas seulement sur une des parois du canal. On doit ne graisser la bougie armée que derrière le caustique , et ne pas couvrir ce dernier du corps gras dont on fait usage , parce que son action en serait empêchée. Une montre à secondes sous les yeux , nous - réglons la durée de l'application du caustique, d’après la sensibilité que le malade témoigne: ordinairement , nous ne dépassons pas une demi-minute dans les applications; mais si rien ne s'y oppose, dans la suite, nous prolongeons la cautérisation jusqu'à une minute. Nous la réitérons tous les deux ou trois jours, et nous avons soin d'explorer de nouveau le canal, chaque fois, avant de procéder à une nouvelle cautérisation : une bougie fine est d’abord portée sur l’obstacle, et nous cherchons à la pousser au-delà ; si elle pénètre jusque dans la vessie, nous l'y fixons ; et renonçant désormais à la cautérisation, nous poursuivons le traitement par les corps dilatans, comme nous allons l’exposer. Si la bougie ne pénètre pas, nous

en introduisons une autre un peu plus volumineuse, pour reconnaître l'état des choses, après quoi nous engageons de

nouveau la bougie armée. Notre intention n'étant que de franchir

l'obstacle au moyen du caustique, nous en revenons à la dila-

tation pure et simple, aussitôt que la chose est devenue possible.

Les effets de ce procédé sont rarement bien marqués, dès les premières applications ; cependant on observe assez souvent, dès-lors, un peu plus de liberté dans l'émission des urines. Il est plus ordinaire que, lorsque la cautérisation a été plus prolongée , le malade éprouve plus de difficulté qu'à l'ordinaire, et même une rétention presque complète durant plusieurs heures. Cependant les urines recommencent à couler insensiblement, et, avant la fin de la journée ou dans la nuit, leur émission est tout-à-fait, rétablie comme auparavant. Ces"difficultés peuvent se reproduire plusieurs fois pendant cette partie du traitement, et souvent elle sc termine par l'expulsion d'un bouchon que l'urine pousse devant elle, et qui est formé par une escarre des parois du canal. Pendant ces momens d’embarras, le malade peut être soulagé par des bains, des linimens sédatifs, des fomentations, etc.; mais le temps amène toujours un dénouement heureux: nous n'avons jamais observé un engorgement inflammatoire notable, provenant de la cautérisation, et capable de s'opposer plus long-temps à l'émission des urines. La chose tient peut-être au soin que nous avons de ne pas pratiquer de cautérisation trop profonde, et, dans cette intention, de ne pas laisser séjourner le caustique trop long-temps. Nous regardons comme important d'en user avec cette réserve , afin de n'être pas obligé de pratiquer le cathétérisme de vive force, ou la ponction de la vessie.

Le nitrate d’argeut ne peut être mis en usage, du moins sans de graves inconyéniens , dans les cas où plusieurs points rétrécis nécessiteraient l'application réitérée du caustique, ni dans ceux où le rétrécissement est accompagné d'un engorgement étendu, profond, comprenant les parois du canal et tout le périné , et présentant une grande consistance.

Dans le premier cas, du moment où le premier obstacle étant surmonté, la bougie fine qui vient de le franchir, est arrêtée

To. I. | 39

278 CONSIDÉRATIONS par un second, chose qu'il était impossible de prévoir auparavant, siune corde de boyau ne peut pas pénétrer dans la vessie pour favoriser la suite de traitement , il faut renoncer aussitôt au procédé de la cautérisation, et avoir recours sans délai au cathétérisme de vive force. Pour faire autrement et continuer l'application du caustique , il faudrait entretenir un bout de bougie dans l'obstacle déjà surmonté, afin de le maintenir dilaté; car la cautérisation ne préserve pas de toute coarctation ultérieure, et le premier rétrécissement serait restitué avant que le second eût été dompté. Or, l’usage d'une bougie qui ne parcourt pas tout le canal , a deux inconvéniens : le premier, d'irriter fortement le point où elle s'arrête , et, dans ce cas, ce serait le second rétrécissement où la cautérisation produit déjà des effets analogues; le second, de déformér le point. du canal où répond son extrémité , et de détruire, la disposition infundibuliforme qui existe le plus souvent au-devant de l'obstacle, et qui favorise singulièrement lexacte application du caustique.

Dans le second cas, qu'il y ait ou non des fistules urinaires, les efforts de cicatrisation auxquels la nature s’est livrée , quand il y a des ruptures, l'engorgement du tissu cellulaire du périné, celui des parois du canal, sont autant de causes capables d’altérer la forme de ce dernier, de changer notablement et: dans plusieurs sens variés et contraires , sa direction ; en sorte que, si la disposition conique du caustique trouvait encore une sorte d'infundibutum en avant de l'obstacle , et s’il pouvait ainsi être d'abord exactement engagé dans ce dernier, il serait presque inévitable qu'il fût conduit ensuite contre l’une des parois, de manière à la perforer et à tracer une fausse route. On conçoit une combinaison fortuite de circonstances favorables , qui peuvent conduire heureusement le caustique à travers tant de dificultés ; mais on conçoit aussi des dispositions contraires : eë

lengorgement ne laissant pas la liberté de surveiller le Chemin que fait le caustique , on ne peut s’apercevoir qu’il s'égare, que lorsque la fausse route est consommée. C’est ainsi que doivent être expliqués des faits dont l'issue n'a pas été uniforme, et sur lesquels reposent les principes que nous suivons.

Nous avions remarqué avec un grand intérêt, le soulagement qu'un assez grand nombre de malades éprouve, dès les premières applications du caustique, et lorsque son action est trop bornée pour avoir opéré une perte de substance. Nous en avions conclu que, en outre de ce dernier effet que l’on n'obtient que plus tard , le caustique lunaire agissait aussi à la manière d’un résolutif, sur l’engorgement de la membrane muqueuse ét même sur celui de tous les organes envirounans; que cet effet devait marcher de concert avec celui de la cautérisation, et s'exercer là où s’arrêtait cette dernière; que , par conséquent, on pouvait éspérer , lorsque le caustique est porté dans un canal rétréci, au milieu d’un engorgement volumineux, qu'un premier degré de dilatation opérée par cette action résolutive , faciliterait l'insinuation ultérieure et successive du caustique dans la suite du canal , et le guiderait, pour ainsi dire, à travers des obstacles nombreux. Ce raisonnement nous parut assez solide pour nous y livrer ; et des cas de cette nature s'étant présentés, nous nous conduisimes en conséquence. Dans une de ces occasions, plus d’un mois fut consacré à des cautérisations pratiquées tous les deux jours : la bougie armée avançait ; des fistules périnéales fournissaient une bien plus grande quantité de pus; l’'engorgement qui embrassait le canal, diminuait; Ja quantité d'urine admise dans les voies naturelles s’accroissait de jour en jour ; tout annonçait un succès complet, et notre espérance ne fut pas déçue. La bougie exploratrice franchit le dernier obstacle et pénétra dans la vessie; elle fut remplacée au bout de quelques jours par une sonde fine , dont la cavité fut Jaissée -

ouverte. Nous augmentâmes graduellement le diamètre des corps dilatans ; l'engorgement se dissipa complétement, les fistulés se cicatrisèrent solidement, et au bout de six mois de traitement , le malade était tout-à-fait guéri.

Cet exemple, qui ne fut pas le seul, mais bien le pluséclatant, à cause de la gravité et de l'ancienneté de la maladie, contribua, plus que tout autre, à nous affermir dans la doctrine que nous venons d'exposer ; nous nous félicitions, dans l'intérêt de l’art, de posséder un moyen de restauration du canal, exempt des incertitudes et des dangereuses violences attachées au cathéiérisme de vive force : nous devions être bientôt désabusé par un exemple contraire.

Un fabricant de bas, de Nismes, portait, depuis plus de quinze ans, un rélrécissement du canal de l'urètre , Suite de plusieurs gonorrhées. Des ruptures avaient eu lieu à plusieurs reprises et avaient causé des abcès gangréneux , dont les ouvertures étaient devenues fistuleuses et livraient passage à une grande quantité d'urine ; un engorgement extrêmement dur, occupait tout le scrotum , l’hypogastre , le périné et la marge de l'anus , et embrassait exactement le canal. La bougic exploratrice pénétra, néanmoins, jusqu’au-dessous de la symphyse pubienne ; là, les parois du canal étaient rugueuses et de la consistance du cartilage. La bougie armée pénétra à une assez grande profondeur , et ses progrès étaient accompagnés d'une diminution sensible de la tumeur, d’un écoulement puriforme et abondant par le canal, d’une augmentation considérable’ dans la quantité d'urine qui par- courait les voies naturelles ; mais les fistules se resserraient, et ne fournissaient pas une suppuration abondante, comme dans le cas précédent, Après une quarantaine de jours de ce traitement, la bougie exploratrice pénétra tout à coup à une grande profondeur, sans donner lieu à la sensation

qui résulte de l'introduction d’un corps étranger dans la vessie: le doigt porté dans l'intestin rectum, nous fit reconnaitre une perforation , au moyen de laquelle la bougie venait de pénétrer dans sa cavité. Elle fut retirée tout aussitôt; et deux jours après, nous pratiquâmes le cathétérisme de vive force, assez heureusement pour éviter la fausse route, et pour parvenir dans la vessie, dès cette première tentative. Un foyer inflammatoire se manifesta au périné ; il s’'abcéda, et l'ouverture que nous en fimes, nous ramena dans la fausse route que la bougie avait pratiquée. Nous nous crûmes, dès-lors, dans la nécessité de pratiquer , dans la suite , l'opération ordinaire de la fistule à l’anus : cependant , à la faveur d’un régime sévère qui rendit les selles très-rares, le trajet fistuleux s’oblitéra , la plaie du périné se cicatrisa, et le traitement de la coarctation du canal , qui ne fut traversé par aucun autre incident, fut poursuivi par l'usage des sondes de gomme élastique, et terminé par la guérison complète du malade.

Ce fait très-instructif, en démontrant la possibilité de s'égarer dans le traitement de certaines coarctations du canal de l’urètre, par le caustique , peut faire sentir que l’on peut être exposé quelquefois à des désordres bien plus graves, et combien il importe de fixer la nature des cas auxquels l'emploi de ce moyen doit être restreint. IL nous semble confirmer pleinement le précepte que nous avons exposé d’abord, et déterminer les conditions dans lesquelles on doit accorder la préférence au cathétérisme forcé, malgré ses diflicultés et ses dangers.

Nous avons eu de nombreuses occasions de pratiquer cette opération , et de plus nombreuses encore de la voir exécuter par des praticiens du premier rang. Cette dernière circonstance peut donner d'autant plus de solidité aux remarques que nous avons faites : les effets fâcheux que nous aurons à rapporter, ne peuvent être attribués à l’impéritie,

Nous avons adopté l'usage des sondes coniques de platine : la consistance de ce métal permet de réduire l'instrument aux moindres dimensions possibles , en lui conservant toute la solidité nécessaire. La sonde , dans cette forme, doit être portée et poussée à travers les obstacles avec d'autant plus de circonspection , que son bec est fort délié, et pourrait aisément perforer les parois du canal : nous nous sommes appliqué de bonne heure à distinguer la résistance qui résulte de ce que le bec de la sonde porte sur une paroi du canal , de celle que l'on éprouve lorsqu'un obstacle est franchi, et qui provient du volume croissant de l'instrument, s’engageant de plus en plus dans une sorte d’anneau étroit et très-dense : les sentations de la main, dans l’un et l’autre cas, sont différentes. Avec de l'habitude on s'aperçoit bien que , dans le premier, la résistance ne cesse de répondre au bec de la sonde, et que dans le second, elle répond à un point de sa longueur proportionné à la profondeur à laquelle l'instrument à pénétré.- Nous ne poussons jamais du premier coup, la sonde dans la vessie , quand bien même nous aurions eu le bonheur , fort rare , d'engager d’abord son bec dans le rétrécissement : nous la retirons et la repoussons de nouveau à plusieurs reprises, pour nous assurer si son bec conique s'engage dans une sorte d'infundibulum , sans éprouver des secousses. Si la sonde est bien placée dans le canal rétréci , à quelque profondeur qu'elle ait pénétré, en l’abandonnant à elle-même elle se soutient sans déviation dans la ligne médiane : ce symptôme est propre à confirmer la valeur des phénomènes précédens , et peut donner la confiance nécessaire pour pousser avec une force suflisante, l’algalie dans la vessie , en se conformant , avec tonte l'exactitude possible, à la direction de la portion du canal située derrière l'obstacle , et tout en suivant du doigt porté dans l'intestin rectum , la marche du bec de la sonde

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. 385 jusque dans là vessie. Ce dernier soin est d'autant plus important , que le bec de la. sonde, aussi délié qu'il le faut pour qu'il puisse s’insinuer dans le rétrécisseméent porté au dernier point , serait très-propre à perforer la partié membraneuse de l’urètre, ou à labourer la glande prostate ; et nous avons vu un grand nombre de: cas; où la sonde ayant heureusement franchi l'obstacle , s’est égarée ensuite et a fait une fausse route derrière le rétrécissement., On conçoit qu’alors les urines peuvent s'ivfiltrer , ét donner lieu à des abcès gangréneux ; ce qui n'arrive guère, quand la fausse route répond en avant de l'obstacle et a été faite avant de l'avoir franchi. L'habileté la plus grande ne peut préserver de cet accident , puisque nous. l'avons vu arriver à l'occasion du cathétérisme exécuté par des praticiens du premier ordre.

Il est une autre lésion inséparable de lemploi d’une sonde métallique , pour surmonter les obstacles du canal de l'urètre : le bec de la sonde doit être délié et pénètre de la sorte avec moins de difficulté dans le retrécissement; mais il serait impossible de faire avancer l'instrument , s'il ne présentait pas des dimensions et une consistance qui s'accroissent insensiblement de l’une à l'autre extrémité. Or, de cette différence il résulte uve disproportion croissante entre l’étroilesse du canal et le volume de la sonde ; et il arrive presque toujours , que le canal se laisse rompre dans le lieu du rétrécissement, et que la rupture s'étend plus ou moins en avant et en arrière de ce même point. Cet accident est inséparable de l'usage des sondes coniques ;, et cependant cette forme est indispensable dans une sonde à obstacle. I n’a jamais lieu, lorsque l'on procède à la dilatation du canal par les cordes de boyau ou par les bougies, parce que leur action est lente, et qu'elle laisse aux parties le temps de se dilater; mais une sonde doit être admise sur-le-champ : la différence qui existait entre le diamètre

du point rétréci du canal , et celui du point de la sonde auquel il correspondra, doit être effacée en un clin-d'œil par un seul effort , dont la violence est nécessairement et involontairez ment proportionnée à la résistance que l'instrument vient de surmonter. Nous avons eu de fréquentes occasions , surtout à l'hôpital de la Charité de Paris, et à l'hôpital militaire de Toulouse , d'observer l’état des choses sur le cadavre, dès le lendemain , le second , le troisième et jusqu’au huitième jour après le cathétérisme: cette opération avait été pratiquée très-heureusement , et par des praticiens d’une grande habileté ; la sonde ne s'était point égarée , elle avait parcouru le canal et avait pénétré dans la vessie par les voies naturelles ; mais le canal était déchiré sur l’une de ses parois, ordinaire= ment l’inférieure, dans une étendue de deux à trois pouces, dont le point rétréci occupait le centre. Cette déchirure n'intéressail pas seulement la membrane muqueuse du canal; mais toute l'épaisseur de ses parois, sur une ligne à peu près droite et ordinairement parallèle à l'axe de l’urètre.

Cette rupture ne donne que rarement lieu à l'infiltration de l'urine et à ses conséquences ordinaires ; sans doute , parce qu'elle ne s'étend pas jusqu'au tissu cellulaire qui embrasse l'extérieur du canal : cependant , la chose arrive quelquefois, et l’on voit alors un foyer inflammatoire se manifester au périné, et se terminer par un abcès dont l'ouverture passe le plus souvent à l'état fistuleux , et livre passage aux urines; quelquefois même, l’épanchement de l'urine est assez considérable, pour donner lieu ‘à un abcès gangréneux , qui entraîne la mortification d’une partie du scrotum , et des parois du canal: de l’urètre. Cependant, ce dernier accident est assez rare, à moins que l’on n'ait trop incliné inférieurement le pavillon de la sonde, en l'assujettissant dans la vessie : il s'ensuit alors une telle compression sur la paroi inférieure du canal, vis-à-vis

la symphyse pubienne et le ligament suspenseur de la verge, que la gangrène du point comprimé en est facilement décidée, surtout si une déchirure opérée par la sonde a déjà permis l'infiltration de l'urine. Il est important de remarquer que, dans ce cas, la perforation du canal est accompagnée de perte de substance , et par conséquent, presque toujours incurable. Mais la déchirure dés parois du canal par l’action de la sonde, entraîne quelquefois des effets bien plus graves: nous avons vu la fièvre, accompagnée des symptômes nerveux les plus formidables, succéder au cathétérisme forcé, et entraîner la mort, dans un espace de temps assez court : du second au huitième ou neuvième jour de l'opération. A l'ouverture du cadavre, faite, le plus souvent, l'instrument étant resté en place, nous avons constaté la rupture du canal dont nous avons parlé; une inflammation des plus aiguës dans les parois de ce conduit, s'étendant jusqu'à la vessie ; les parois de ce viscère engorgées, épaissies et trèsdures; la membrane muqueuse tuméfiée , injectée , ramollie et comme fongueuse ; les sécrétions du canal et de la vessie séreuses, brunâtres, fétides, et oxydant les métaux ; des signes de phlegmasie commençante et vraisemblablement sympathique, ‘dans les membranes muqueuses des voies alimentaires ou respiratoires, ou dans le péritoine , les plèvres ou les méninges. Les faits de cette espèce que nous avons observés, nous portent à conclure que les violences du cathétérisme forcé provoquent quelquefois une inflammation des plus graves, dont l'importance répond, sans doute, à la sensibilité insolite que la maladie añtérieure a long-temps entretenue dans les parois du canal, dans celles de la vessie, dans les principales membranes muqueuses, à cause des analogies de structure et de fonctions, et ‘ dans toute la constitution, à cause de la gêne qu'éprouve habituellement une fonction des plus importantes, l'émission des urines. Dans cet état de choses, un grand nombre d’affections Tou. I. 36

sympathiques peut résulter d’un même ébranlement; ét chacune emportant avec elle une certaine gravité, le danger s'accroît d'autant.

Il est fort important que les jeunes praticiens, surtout, soient pénétrés de la susceptibilité de la constitution, en pareil cas, des dangers qu'elle peut attacher aux procédés violens de restauration du canal, et de la circonspection avec laquelle on doit user du cathétérisme forcé : il nous paraît intéressant, sous ce rapport, de rappeler quelques observations qui se présentent assez souvent, pour qu'elles n'aient pu échapper que diflicilement aux.praticiens attentifs. Tant que le rétrécissement du canal de l’urètre est médiocre, il n'influe que peu sur l’ensemble de la santé; mais, lorsque l'émission des urines éprouve des difficuliés sérieuses , lors surtout que, de temps en temps, cette excrétion est retenue en totalité dans la vessie , pendant quelques heures de suite, le séjour prolongé de ce corps étranger, autant que les efforts fréquens et pénibles pour l’expulser ,-donnent lieu à une phlegmasie habituelle et chronique de la:membrane muqueuse de la vessie, qui s'étend à la totalité de -ses parois: de là , des efforts involontaires et violens , un véritable ténesme vésical, accompagné de douleurs et de l'émission d’une plus ou moins grande quantité de mucosité :mélée avec l'urine, et qui lui donne une odeur fétide où ammoniacale. Il survient donc un véritable catarrhe vésical, accidentel et consécutif de la coarctation du canal de l’urètre.

Dans les mêmes conditions, on observe fréquemment un-ou plusieurs accès fébriles qui surviennent sans cause manifeste, même dans les momens où l’excrétion de l’uriné est le. moins gênée, et que nous croyons que l’on peut attribuer à l’absorption des principes urineux, plus abondans que dans l’état naturel, à cause du séjour prolongé de l'urine. Il n’y a guère de cette sorte de malades, qui ne racontent l'histoire d’une fièvre inter-

mittente qui a présenté un grand nombre de récidives et de variétés , et qui a résisté aux traitemens les plus méthodiques. Nous avons vu un de nos confrères , habitant un pays fort humide , et qui croyait devoir attribuer à cette circonstance une fièvre intermittente, qui avait, disait-il, présenté tous les types imaginables, sans que rien püût l’en délivrer. Il rapportait à cette fièvre un prétendu engorgement de la glande prostate, qui occupait tout le périné ét y faisait une saillie considérable : cette tumeur était, selon lui, la cause d’une rétention d'urine dont il s’apercevaît à peine. Néanmoins, le canal de l’urètre était rétréci , au point qu'il ne put être élargi que par la sonde de platine; la tumeur du périné, qui provenait de ruptures légères du canal , se dissipa après avoir causé quelques abcès ; la fièvre disparut aussi et sans relour, mais ce ne fut qu'après un traitement de six mois, par les bougies et les sondes de gomme élastique; et le malade, mal guéri de ses prévenlions et de retour chez lui, a été long-temps sans comprendre pourquoi l'humidité du climat, contre laquelle il ne prenait aucune précaution particulière, ne causait plus la fièvre intermittente qu'il avait gardée si long-temps.

On remarque aussi une grande délicatesse des membranes muqueuses des voies alimentaires et des voies respiratoires : aussi, n'est-il pas rare que les sujets affectés de dysurie par la coarctation de l’urètre, soient en même temps très-disposés à l'indigestion , au dévoiement, à lembarras gastrique et au catarrhe pulmonaire, Chez eux, ces incommodités sont trèsfréquentes, presque habituelles, et subsistent quelquefois toutes ensemble. L'observation démontre qu'elles sont sympathiques, et sous la dépendance de la dysurie, laquelle entretient constamment des prédispositions favorables au développement de ces affections secondaires : en effet , elles se dissipent le plus souvent, du moment que l’on a pu rétablir le libre cours des urines.

La dysurie dont il s’agit, peut exalter la sensibilité du système nerveux, au point de donner lieu à des affections nerveuses graves, et néanmoins purement sympathiques: nous avons recueilli, à cet égard, un fait très-instructif. Un homme de près de soixante ans , d’une constitution forte, d’un caractère très-ardent, ayant joué un rôle très-actif dans les événemens de la révolution française, éprouvait une dysurie très-ayancée, occasionée par la coarctation du canal de l'urètre, laquelle s'était établie insensiblement à la suite de gonorrhées nombreuses et prolongées. Les phénomènes ordinaires du catarrhe vésical symptomatique existaient; mais de plus, le malade éprouvait souvent un spasme violent pendant les efforts nécessaires à l'émission des urines, et quelquefois de véritables attaques d'épilepsie. En suivant l’afliliation des phases de cette maladie, il nous parut fort probable que la complication convulsive n’était qu'un symptôme de la dysurie ; et avant de permettre l'adoption d'une méthode de traitement dirigée contre l’épilepsie, nous exigeâmes que la dilatation du canal fut d’abord opérée. Nous y procédâmes avec succès par le moyen des cordes de boyau et des bougies, et nous eûmes la satisfaction de voir les attaques s'éloigner , s’affaiblir et disparaître totalement, à mesure que la vessie se vuidait plus facilement, et tandis que l'urine ne présentait plus le sédiment muqueux qu’elle charriait auparavant. Les événemens politiques ayant ensuite conduit le malade en Belgique, où il est mort en exil, le soin des voies urinaires fut négligé: on nentrelint pas la dilatation du canal de l’urètre; et les urines coulant de nouveau avec difliculté, les attaques d’épilepsie se sont rétablies dans la même proportion.

Ces observations sont très-propres à faire sentir combien il importe de réduire, autant qu'il se peut , les cas de l'emploi du cathétérisme forcé: s’il en est où l’on ne saurait se dispenser d'y avoir recours, il faut au moins ne pas l’employer de préfé-

rence, lorsqu'il est possible d'y réussir par d’autres moyens. Dans les cas, même les plus difficiles, nous commençons toujours par essayer les bougies et les cordes de boyau; et souvent l'un ou l'autre, employés avec l’assiduité nécessaire, nous ont suffi pour commencer ou accomplir un traitement qui paraissait offrir de grandes difficultés. Il faut, enfin, recourir au cathétérisme forcé, quand la chose est indispensable ; mais souvent on peut le rendre moins périlleux, sinon plus facile, en combattant auparavant une partie de l’engorgement inflammatoire qui accompagne la coarctation. Dans les cas les plus graves de cette espèce, nous avons cru devoir une partie du succès à l'usage préliminaire des bains , des topiques relâchans, et à l'application fréquente des sangsues. On doit se souvenir, en opérant, que le succès lui-même est redoutable, s'il n’est obtenu qu'après de longs tâtonnemens ; car il peut en résulter une inflammation violente : aussi, si nous ne réussissons pas au bout d'environ dix minutes, nous suspendons les recherches et nous nous occupons de calmer l'irritation, avant de faire de nouvelles tentatives. Enfin, après avoir porté la sonde métallique dans la vessie, nous regardons, comme bien important , le soin de surveiller attentivement la sensibilité des voies urinaires, celle de l’abdomen et l’état du pouls, surtout s’il a fallu faire de grandes violences: nous avons la certitude que notre empressement à combattre l'inflammation, dès la manifestation du premier signe de son développement, a sauvé des malades qui auraient infailliblement succombé,

Par quelque moyen que l’on ait commencé le traitement de la coarctation du canal de l’urètre, elle doit être continuée par l'usage assidu des bougies ou des sondes creuses, selon qu'il existe ou non des perforations fistuleuses du canal. Il est même de la plus grande importance que le malade puisse entretenir, dans la suite, le bon état du canal, en introduisant de temps

en temps des bougies, que nous faisons faire coniques , exprès pour cet usage ; mais il est des cas dans lesquels ce dernier soin est rendu impossible , par une difformité particulière des parois du conduit.

Un homme, âgé de trente-six ans, avait éprouvé, à la suite de plusieurs gonorrhées, un rétrécissement du canal , qui avait entraîné la formation! d’une fistule urinaire au périné. La coarctalion était extrême, et ne put être surmontée que par le cathétérisme de vive force. La dilatation s’opéra rapidemment, une tumeur volumineuse qui occupait le périné fut dissipée, la fistule se resserrait ; maïs la sonde creuse de gomme élastique, dont nous faisions usage, ne franchissait qu'avec difficulté et par le secours du mandrin, le point où le rétrécissement avait existé. Quoique la dilatation fût très-avancée, même dans ce point, il fallait chaque fois faire de longs tâtonnemens pour en venir à bout. Il devint évident que la perforation du canal avait laissé là une difformité, qu'il était difficile d’éviter avec la sonde. Nous prolongeâmes beaucoup le traitement , dans l'intention de déprimer, autant qu’il se pourrait, les saillies qui devaient exister dans le point rétréci. Nous parvinmes à rendre l'introduction de la sonde plus facile, et à procurer la cicatrisation de la fistüle; mais bientôt après avoir abandonné l'usage des corps dilatans , la dysurie se reproduisit et la cicatrice de la fistulé se déchira. À deux reprises différentes, les mêmes phénomènes se succédèrent, et le malade ne put jamais introduire une bougie conique , quoique fort déliée : nous-même nous ne pouvions faire avancer cet instrument , tandis que nous introduisions facilement une sonde assez volumineuse et armée de son mandrin ; en lâtonnant un peu pour éviter l'obstacle. Nous éssayâmes ce que la cautérisation pourrait produire sur une pareille difformité ; mais ce ne fut qu'avec défiance, et nous fûmes bientôt obligé d'y renoncer, parce que nous avions remar-

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. 291 qué, dans l'introduction de la sonde , que l'espèce de bride par laquelle nous étions arrêté, éloignait l'instrament de la direction naturelle du canal: par conséquent, le caustique n’était propre qu'à nous égarer. Ne pouvant sortir par les voies ordinaires du cercle-vicieux dans lequel nous étions engagé, et le malade désirant ardemment de gnérir, voici le parti que nous primes.

Un cathéter fut engagé dans le canal. Une sonde cannelée glissée dans la fistule, appuyait.par son extrémité dans la cannelure du cathéter. Un bistouri droit fut guidé de la sorte à travers la fistule , de manière à diviser la paroi inférieure du canal, d'un pouce en arrière et en avant du point qui avait été rétréci : en finissant , la peau du périné fut divisée dans une plus grande étendue. Le cathéter fut retiré et remplacé par une grosse sonde de gomme élastique, qui fut laissée ouverte. Des pièces d'amadou furent interposées entre les lèvres de la plaie, pour prévenir leur recollement. La suppuralion étant établie et le dégorgement de la plaie terminé, nous parvinmes à voir une ride dirigée obliquement sur la paroi inférieure du canal, et que l'incision avait atteinte : mous la détruisimes en entier par plusieurs caulérisations , au :moyen'du nitrate d'argent ; après quoi, la plaie se cicatrisa :sur la sonde. La fistule s'est rouverte plusieurs fois , -depuis trois ans que l'opération a été pratiquée; mais elle se -cicatrise de nouveau, et finira sans doute par se raffermir. L'obstacle au passage d’une bougie propre à entretenir la liberté du canal, n'existe plus ; le malade use et abuse peut-être de cette facilité : Je rétablissement momentané de la fistule tient vraisemblablement à l'ivritation fréquemment renouvelée par l'introduction d’une bougie; car il n’y a point eu de perte de substance de la part du canal, lors de la formation de l’abcès dont l'ouverture a dégénéré en fistule (1).

(1) En:ce moment (juillet 1822), le malade est devenu père d’un troisième

Si la question relative à la possibilité d'une infection générale par l'effet d’une gonorrhée syphilitique , n’était pas suffisamment résolue par l'observation, nous pourrions citer un grand nombre de faits affirmatifs. Sans nier qu'il n’y ait un grand nombre.de cas dans lesquels cette conséquence n’a point lieu, nous pouvons assurer que, dans un grand nombre d’autres, la syphilis n’a pas d'autre origine. Or, il est indubitable que la distinction à priori des uns et des autres est extrémement difficile, et même le plus souvent tout-à-fait impossible. La prudence veut donc que l’on s’efforcede prévenir, ou que l’on s’empresse de détruire les: premiers effets de la contagion, et que l’on y emploie des moyens qui soient au moins sans inconvéniens, pour les cas où la chose devra être faite sans utilité.

L'usage a fait prévaloir l'emploi intérieur de quelques grains de sublimé, ou de quelque oxyde mercuriel : nous avons fait ainsi, et l'expérience nous a démontré que cette méthode n'était pas la plus sûre. Nous avons souvent vu reparaître les mêmes malades avec des pustules, des bubons, etc., qui attestaient suflisamment et la contagion exercée par la gonorrhée , et l’ineflicacité des préservatifs employés par les voies de la nutrition. Nous avons appris ainsi l'importance d’un précepte fondamental, auquel nous nous sommes conformé depuis : Les préparutions mercurielles doivent étre administrées par Les mémes voies que celles qui ont dû servir à l'introduction du contagium. Dans le cas actuel, on s’en rapproche autant qu'il se peut , en pratiquant des frictions sur le fourreau de la verge. D'un autre côté, si l'on pouvait faire pénétrer le préservatif en même temps que le principe hétérogène qu'il est destiné à combattre, on préviendrait une grande partie de la contagion : or, l'absorption

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enfant; ce qui prouve tout à la fois, l’exiguité de l’hiatus qui se rouvre de temps en temps au canal de l’urètre , et l'intégrité des organes sexuels.

pouvant avoir lieu dans tous les instans de la durée de la gonorrhée , il est évident qu'il serait avantageux de pratiquer ces frictions dès le premier moment de la maladie ; si l'inflammation qui’ l'accompagne n'était pas trop prononcée, et si l'on ne devait pas s’exposer, par là, à l’aggraver. Un moyen qui diminuerait rapidement l'inflammation et qui la ferait cesser totalement , aurait donc ce grand avantage, de permettre de bonne heure de combattre la cause spécifique, et d'empêcher son action sur l'ensemble de la constitution. Ce moyen, comme nous l'avons démontré ailleurs (1), existe et remplit, sans le moindre danger, le but auquel il est destiné : aussi, après avoir fait tomber les phénomènes inflammatoires par le moyen du baume de Copahu ou du piper cubeba, ce qui n'occupe que les premiers jours, nous nous hâtons de faire pratiquer des frictions mercurielles sur le fourreau de la verge. On y emploie un demi-gros d’onguent mercuriel, le soir au moment du coucher, et bientôt une friction semblable est faite aussi le matin , jusqu’à ce que l'on ait employé de la sorte huit ou dix gros d'onguent. Nous pouvons certifier que ce procédé, qui fait gagner beaucoup de” temps , esttout-à-fait exempt de dangers , quant à la gonorrhée, etle plus sûr par rapport à l'infection générale qu'il s'agit de prévenir. |

La fluxion des testicules que la gonorrhée décide si fréquemment, peut donner lieu à des considérations intéressantes, que l'on nous pardonnera de consigner ici.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons déjà exposé ailleurs, touchant la possibilité de combattre avec succès et de faire disparaître en peu de jours, la fluxion des testicules, par l'administration intérieure du baume de Copahu ou du piper -

(1) Voyez la Revue médicale; année 1822,

Tou. I.

a De

cubeba, même dans l’état le plus aigu de l’inflammation. Les ‘exemples en sont devenus si nombreux et si communs, que ceci est déjà trivial. Les effets de ces mêmes moyens ne sont pas moins marqués dans les engorgemens chroniques des testi: cules qui ont la même origine; et nous en°avons retiré de si grands avantages, que, dans les cas de cette dernière espèce, nous commençons toujours par les essayer, avant que de procéder à un traitement anti-syphilitique, dontla nécessité n'est suffisamment démontrée pour nous, qu'après ce préliminaire. Nous avons vu souvent une intumescence volumineuse , subsistant depuis long-temps, accompagnée de douleurs vives, nocturnes, de bosselureset de duretés considérables, céder totalement ou en grande partie, à l'emploi suffisamment continué du piper et surtout du baume de Copahu : ce dernier, dont nous avons plus fréquemment usé en pareil cas, doit être administré à des doses assez élevées et associé à l’opium , afin qu'il n’exerce pas sa propriété purgative. Nous l’avons fréquemment employé dans cette intention, à la dose de demi-gros, deux scrupules, un gros matin et soir, trois et même quatre fois par jour au besoin , associé à dix, douze, quinze gouttes de laudanüum liquide, et continué pendant un ou deux mois de suite. Nous avons souvent obtenu,

par ces moyebs, une résolution complète, ou partielle, d’engorgemens que l’on avait pris pour squirrheux, en les jugeant parleur ancienneté , leur dureté, leur pesanteur, etc. Là où les effets de

cette méthode s'arrêtent, dans les cas dont il est question,

aussi bien que dans les engorgemens spontanés du testicule

qui sont survenus après des symptômes de vérole de tout autre

nature que la gonorrhée, et où l’on ne peut pas avoir recours

à cette même méthode, il ést vraisemblable que l'infection générale entretient la maladie locale: alors un traitement anti-syphi-

litique réussit le plus souvent à dissiper la tuméfaction , et à

rétablir complétement l’état naturel de l'organe.

Cependant on n'obtient pas toujours des effets aussi complets ; et, quelles que soient les apparences, il ne faut pas se hâter de désespérer des ressources de l’art. Le plus souvent, alors , il existe un épanchement de sérosité dans la tunique vaginale; mais la proportion du liquide extravasé, par rapport à la tuméfaction réelle de l’organe, est telle, que l'on est loin de penser que l'épanchement puisse jouer un rôle capital : la luméfaction paraît d'autant plus essentielle, qu'elle est quelquefois considérable, inégale, bosselée, douloureuse et souvent très-dure, D'un autre côté, il est difficile qu’un testicule ait acquis, quoique fort lentement, un volume dix à douze fois au-dessus de celui qui lui est naturel , comme nous en avons vu des exemples, sans exercer une influence marquée sur l’ensemble de la constitution : le plus souvent le malade est maigre, pâle, jaune; son pouls est fréquent et serré; il éprouve des douleurs à l'abdomen et à la région lombaire ; la nutrition est troublée aussi bien que le sommeil. La réunion de ces phénomènes et le défaut d’un succès complet de la part d’un traitement anti-syphilitique qui a été employé auparavant, n'ont que trop souvent fait considérer un semblable état , comme provenant d’un cancer du testicule et nécessitant un douloureux sacrifice. Cependant, un grand nombre de faits nous ont démontré jusqu’à l'évidence, que sous des apparences aussi sinistres, il peut n'exister qu'un simple engorgement susceptible de résolution, une fois affranchi de toute influence gonorrhoïque ou syphilitique.

Des faits beaucoup plus simples et plus faciles à juger, ont servi à fixer nos idées à cet égard. Nous avons vu des hydrocèles énormes, accompagnés d'intumescence remarquable du testicule, provenant de violences accidentelles ; des épanchemens médiocres avec une grande tuméfaction de l’organe , dépendans de causes de la même espèce , n'ayant donné lieu à aucun

accident général ; et les unes et les autres de ces affections ont

été guéries en suscitant par le moyen de l'opération ordinaire de l’hydrocèle, une inflammation aiguë. En analysant avec soin les circonstances des faits de cette espèce, nous avons trouvé qu'il existe une analogie importante à connaître entre la difformilé connue sous le nom de prolapsus dinguæ , et Vétat du testicule dans les cas dont nous parlons. Nous avons démontré, dans un autre ouvrage (1), en résumant les faits rélatifs âu prodapsus de la langue , que le déplacement de cet organe ne tient qu’à l'accroissement progressif de son volume , par une véritable infiltration de son propre tissu. Lorsque un état inflammatoire, passager, essentiel ou symptomatique , vient augmenter le volume de la langue, au point de la porter hors de la bouche , sa pointe s'incline en bas et se tuméfie davantage par l'effet de cette position, comme les jambes s’engorgent par une longue station; d’ailleurs, la compression exercée par les dents incisives inférieures , gêne la circulation et augmente le même effet. De même, lorsque , par un motif quelconque, un testicule augmenté de volume et de pesanteur est abandonné à lui-même , la gêne queg le cordon spermatique peut en éprouver et la déclivité de l’organe, peuvent produire une véritable infiltration de son tissu ; la distension des parties peut amener de temps en temps un léger état inflammatoire, qui suffit pour donner de la consistance à la tuméfaction et pour la rendre inégale. C’est ainsi que l’on peut concevoir comment plusieurs praticiens , et notamment Désault, ont pu obtenir la résolution d'engorgemens très-volumineux , et dont le caractère n’a nullement été déterminé , en pratiquant l'opération de l’hydrocèle par une injection de vin dans la tunique vaginale. Les succès étonnans que nous avons obtenus nous-même dans des cas de la même nature et par les

(1) Précis des Maladies réputées chirurgicales. Paris ; 1816,

mêmes moyens, succès dont nous ne pouvons donner ici les détails, parce qu'ils y seraient déplacés, mais que nous ferons. connaître incessamment , ont servi à nous bien faire sentir, et nous serviront à démontrer ailleurs, qu’il ne faut pas toujours prendre pour cancéreux , et traiter en conséquence , les engorgemens du testicule qui en ont l'apparence, surtout lorsqu'ils ont eu pour origine une cause accidentelle d’irritation ou d'inflammation. Il nous suffit, dans l’occasion actuelle , de nous en servir pour démontrer que la vérole n’est pas toujours la cause qui entretient ces engorgemens testiculaires, lors même qu'il existe en même temps des symptômes de syphilis constitutionnelle, En effet, d’un côté , nous avons guéri par l'opération de l’hydrocèle , par le procédé de l'injection vineuse, des engorgemens de cette espèce très-volumineux, sans avoir égard à la vérole concomitante , que le malade s’obstinait à nier, et dontles symptômes ne se sont déclarés que dans la suite ; d’un autre côté, après avoir épuisé les ressources anti-syphilitiques, d’ailleurs indiquées par d’autres circonstances de la maladie, sans avoir rien changé, ou que très-peu de chose, à l’état d’un testicule énorme et entouré d'une petite quantité de sérosité, nous avons réussi complétement, par l'opération de l'hydrocèle, à rétablir l’état naturel de l'organe. Faute d’avoir employé ce dernier moyen , ou une méthode anti-syphilitique , suivant l’occasion, et pour avoir voulu juger d’après les phénomènes sensibles, on peut tomber dans de grandes erreurs. Nous connaissons un fait tiré de la pratique d’un très-habile maître, où, pour avoir jugé de l’état de deux testicules par les symptômes que l'on attribue communément au cancer, pour n'avoir pas su douter de la valeur de ces prétendus caractères essentiels, on abattit successivement ces deux organes: des symptômes de syphilis ancienne vinrent attester trop tard, que l'affection des testicuies n'avait pas eu d'autre origine.

Des Chancres et des Bubons.

Nous ne comprendrons ici, sous la première dénomination, que les ulcères vénériens primitifs; et nous ne réunissons ces deux symptômes dans les mêmes considérations générales, que parce qu'ils servent l’un et l’autre , aussi bien que la gonorrhée, à marquer l'invasion de la syphilis. Nous commencerons par quelques remarques propres au chancre ; nous exposerons ensuite quelques considérations touchant les bubons, ses rapports avec le chancre, et ses conséquences relativement à l'infection générale.

Du Chancre.

Cette dénomination adoptée sans doute par métaphore, emporte avec elle l'expression d’un phénomène qui n’est pas propre à l’ulcération syphilitique, qui est commun, au contraire, à toutes les ulcérations ; la perte de substance dans les parties qui ont subi une solution de continuité spontanée : mais ce phénomène est peut - être plus facile à constater par ses effets, dans le cas actuel, à cause du peu de volume et de la forme des parties intéressées, où la moindre altération est fort remarquable. Nous avons souvent fait noter la perte d’un quart, d'une moitié, de la totalité du gland, la perforation désormais incurable du canal de l’urètre, etc.; et cette considération est une de celles qui nous ont servi à faire sentir la

nécessité de s'opposer de bonne heure aux progrès et à la durée des symptômes primitifs, comme nous l’exposerons dans Ja suite.

Nous distingucerons dans le chancre , quatre états différens: dans le premier , l’ulcération s’est manifestée sans accidens, elle se maintient sans faire de grands progrès et sans causer de vives douleurs; dans le second, l’ulcération s'accroît rapidement, sans cependant causer toujours de vives douleurs ; dans le troisième , l’ulcération s'étend plus ou moins , mais elle est accompagnée d’un engorgement considérable , et de tous les symptômes d'une vive inflammation; dans le quatrième , l'accroissement de J'ulcération est favorisé par une tendance manifeste vers la gangrène , qui se réalise souvent et peut faire périr rapidement les parties affectées, et entraîner même la perte du. malade.

Dans le premier état , le chancre prend rarement une grande extension ; il affecte souvent la forme d’un petit bouton , ou celle d’une simple excoriation. S'il se maintient quelquefois , ou s'il se reproduit souvent sous cette forme , après avoir disparu , il arrive bien plus souvent qu'il se cicatrise presque aussitôt qu'il s’est montré, ét qu'il est perdu de vue par les malades: ils ne peuvent se persuader, dans la suite, que l'on puisse attacher quelque importance à un symptôme aussi passager, et qu'ils appellent ordinairement un échauffement, quand ils en ont gardé quelque souvenir. C’est cette forme fugace que les praticiens ont à peine aperçue, qui a fait penser à ceux auxquels elle n'avait pas échappé, que la gonorrhée n'est jamais la cause de l'infection générale, mais bien de très-petits chancres qui l’accompagnent souvent. C'est encore cette même forme qui a fait dire à ceux qui ne l'ont pas connue , que le ‘bubon pouvait avoir lieu, comme on dit, d'emblée’, c'est-à-dire, sans gonorrhée ni ulcération préliminaires : opinions également

erronées, et nullement fondées sur l'observation exacte et complète. D'un côté, il y a des faits incontestables, et nous pourrions en citer de nouveaux, si la chose n’était superflue , qui mettent hors de doute que la gonorrhée la plus simple peut suffire pour donner lieu consécutivement à l'affection syphilitique la plus grave ; d'un autre côté, quand un bubon se montre, il est trèsrare, quand on a à faire à un malade intelligent, que l’on revienne sur le passé , sans trouver l’histoire de quelque légère ulcération dont on n'avait pas jugé à propos.de tenir compte , ou celle d’une gonorrhée plus ou moins durable, et quelquefois des plus légères.

La cicatrisation spontanée de cette espèce de chancre , n’est pas toujours suivie de la formation d’un ou de plusieurs bubons ; c’est, au contraire, lorsque le chancre existe sous une forme aussi paisible, qué l'on voit fréquemment ces ulcérations se cicatriser, même malgré des fautes graves , et laisser le malade et le médecin dans une sécurité funeste, pendant un temps plus ou moins long, quelquefois même un grand nombre d'années , si l'on peut ajouter foi à des rapports, le plus souvent si peu désintéressés.

Les faits incontestables à cet égard, sont en petit nombre; mais il arrive assez souvent qu'il s'écoule plusiéurs mois, après la cicatrisation spontanée et plus ou moins rapide de cette espèce de chancres, sans voir paraître d’autres symptômes de syphilis ; en sorte que, si l’on vient à perdre le malade de vue, il peut passer à tort pour guéri, tandis qu'il éprouve seulement une suspension momentanée des symptômes de sa maladie. C’est pour cette raison que nous n'avons pas choisi le chancre , et particulièrement cette espèce , pour expérimenter. des moyens insolites de traitement.

Nous avions trop fréquemment observé le développement des” bubons et des autres symptômes secondaires, à la suite de cette espèce de chancre, pour nous en tenir à des succès locaux:

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. j 301

sans négliger ces derniers , sur lesquels nous allons nous expliquer incessamment ; nous nous hâtons de prendre des mesures contre les effets de l'absorption, qui nous paraît inévitable. L'ulcération, elle-même, n’est évidemment que le résultat d'une absorption vicieuse: on ne saurait espérer que l'excès de cette fonction ne continuera pas, après que la solution de continuité est accomplie; et si elle persiste, comme tout porte à le croire, il en résulte l'introduction continuelle d’un principe contagieux. Si, comme il est très-vraisemblable encore, l'absorption du principe contagieux se fait par les vaisseaux lymphatiques, il peut être fort avantageux d'introduire au plus tôt, dans ces mêmes voies, un principe neutralisant de ce même contagium. Cette idée, qui se présente avec des apparences très-favorables , a été, en effet, confirmée par l'observation : un peu d’onguent mercuriel absorbé, le plus promptement possible, par les vaisseaux lymphatiques qui ont dû absorber le principe contagieux, suffit bien souvent pour prévenir le développement des symptômes secondaires, et pour dissiper bientôt les symptômes primitifs.

* C’est surtout, dans les cas simples, où la pénétration du principe spécifique se fait avec un peu plus de lenteur , et où l'efficacité de l’art a une bien plus grande latitude , que nous avons eu l'occasion de constater l'utilité du principe général, de faire pénétrer au plustôt, le spécifique, par les mémes voies qui ont pu ow dù servir d'introduction au virus syphilitique. L'administration de grandes quantités de mercure par les voies digestives, n’a pas toujours, ni même le plus souvent, prévenu la formation de nouveaux symptômes vénériens , dont le développement tardif a prouvé que le traitement avait , seulement, un peu retardé la marche de la maladie. Les faits de cette espèce sont devenus si communs dans notre pratique et dans celle des autres, que nous avons adopté

Tom. I. 38

généralement, dans ces cas, l'usage des frictions mercurielles sur les côtés de la verge , ou plutôt sur tout son fourreau , avant d’avoir recours à tout autre méthode.

Dans la première espèce de chancre , on a l'avantage précieux de pouvoir employer les frictions mercurielles locales, aussitôt que le symptôme a paru, parce que l’inflammation, qui n'existe presque pas, n’oppose pas de contre-indication. Nous ne pouvons pas faire, de ces frictions locales, un moyen de saturation des humeurs : la voie serait trop resserrée ; la surface d'absorption, pour le mercure que l’on aurait besoin d'introduire, ne serait pas assez étendue. Mais, c'estun moyen de détruire, au plus tôt, le principe contagieux, et de le poursuivre dans les premières voies qu’il a pu pénétrer: et si l’on peut, par un semblable moyen , réduire plus ou moins l'intensité de l'infection générale, c’est un assez grand avantage. Or, nous croyons que cet avantage peut être obtenu ; nous nous sommes fait une loi d'agir en conséquence de ce principe, et nous croyons devoir à cette pratique la simplicité remarquable que présentent aujourd'hui, à l'hôpital militaire dont nous sommes chargé, la plupart des véroles récentes que l’on y observe.

Depuis long-temps dépouillé de préjugés, nous avons voulu connaître, par nous-même, la valeur des idées reçues : nous avons voulu savoir jusqu'à quel point était fondée la prévention défavorable attachée à l'usage des caustiques , par rapport aux chancres. Nous avons trouvé que ce moyen , dont on a dit tant de mal, n'avait pas été suffisamment étudié et n'était pas apprécié. Tout ce que nous en dirons, est le résultat de l’expérience, a été observé en public, et en provoquant à dessein l'attention de nos disciples. Nous en ferons connaître le résultat, par rapport à chaque espèce de chancre; et nous dirons d’abord ici, que, en général, la cautérisation n’est point admissible, quand il existe des symptômes d’inflammation. Il faut bien distinguer,

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. 303 à ce sujet, l'inflammation spécifique vénérienne, en vertu de laquelle l’ulcération a lieu, et dont on peut mesurer l'intensité à la rapidité des progrès de ce dérnier phénomène; et l'inflammation commune, accompagnée d’un engorgement plus ou moins considérable, et quelquefois, néanmoins, accompagnée de moins de douleurs que la précédente. Dans la première, qui reconnaît pour cause l’action immédiate du principe contagieux, on peut changer les conditions de la surface morbifique par l’action de quelque topique. Dans la seconde, les cffusions sanguines locales ou générales, selon le cas, les topiques relâchans, sont les seuls moyens qui puissent avoir du succès.

Dans l’ulcération accompagnée seulement de l'inflammation spécifique, des cautérisations peuvent être pratiquées; mais il est un choix important à faire, par rapport au caustique: ceux dont le mercure fait la base, réussissent presque constamment et sans inconvénient, à borner les progrès de l’ulcération, et à prévenir le développement de tout autre symptôme, si déjà l'absorption n'en a pas introduit la cause. Les caustiques de cette espèce que nous avons employés, sont le muriate et le nitrate de mercure; mais nous préférons de beaucoup ce dernier , dont l’action est plus susceptible d'être réglée. Il est vraisemblable que ces caustiques agissent d'abord, en détruisant une surface viciée ; en second lieu, en pénétrant le tissu sousjacent d'une substance neutralisante, capable d'y détruire l’élément matériel de la maladie: toujours est-il certain, que nous avons vu bien rarement un bubon se montrer immédiatement après une pareille cautérisation , du moins quand elle a été faite de bonne heure et avec la circonspection nécessaire ; au contraire, nous avons souvent observé que la marche d'un bubon qui s’'annonçait , a été suspendue par la cautérisation au moyen du nitrate de mercure, et que ce symptôme et le chancre qui

504. CONSIDÉRATIONS l'avait précédé, se sont évanouis pendant l'emploi de frictions ‘ocales, pratiquées sur le fourreau de la verge.

Il n’est pas sans exemple, que des cautérisations pratiquées au moyen du nitrate d'argent, etc., aient amené sans accident la cicatrisation d'un chancre; mais il est bien plus commun que l'ulcère en soit agrandi, irrité, engorgé, rendu douloureux , et que les glandes inguinales en soient enflammées. Ainsi, les cautérisations pratiquées au moyen de substances qui ne contiennent aucune propriété antisyphilitique , peuvent exciter l'inflammation , quand elle n'existe pas. Il est bien plus aisé encore d’aggraver l’inflammation commune, lorsqu'elle existe, de concert avec l’inflammation spécifique qui a déterminé l’ulcération. Elle est reconnaissable à des phénomènes qui lui sont propres , et contre- indique positivement toute cautérisation, même celle que l’on pratiquerait avec des sels mercuriels, ainsi que nous le démontrerons plus loin. Ce sont des faits de cette espèce et quelques autres encore que nous signalerons , qui, faute d’avoir été suffisamment distingués , ont fait envelopper toutes les cautérisations dans une proscription générale. Cette distinction nous a paru fort importante : elle peut procurer d'immenses avantages pour la pratique. N’est-il pas bien avéré que, si la cautérisation joue un si grand rôle dans le traitement préservatif de la rage , c'est parce que la communication de la maladie tient à l'insertion d'un principe matériel, que ce principe peut être encore renfermé dans la blessure, et que le caustique peut tout à la fois le détruire chimiquement , frapper de mortification les organes environnans , et rendre ainsi son absorption impossible? L'identité des deux cas doit paraître frappante: le principe matériel de la contagion peut être encore renfermé dans le point primitivement affecté ; il s'y multiplie par la durée du premier phénomène morbifique ; cette reproduction et l'absorption de ses résultats peuvent être empêchées, et l'im-

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. 365 portance de l'infection générale peut être diminuée d'autant. Eh! qui peut dire, lorsqu'une infection syphilitique commence, où elle s'arrêtera, quels systèmes d'organes elle intéressera , quelles dégradations elle exercera sur l’ensemble dela constitution, et par conséquent de quellesimportance il peut être d'enrayer les progrès de la maladie, dès son principe? Nous ne saurions trop engager les praticiens à révenir sur cet objet, que nous rappellerons fréquemment dans le cours de ce travail; et nous avons l’intime conviction , d’après les résultats de l’expérience, que la pratique changera sur ce point.

Dans cette première espèce de chancre, ïl se présente quelquefois une circonstance peu connue, qui mérite de l'être davantage, et dans laquelle les cautérisations peuvent être d'un grand secours. Une ulcération, ordinairement médiocre, s'établit sur le prépuce ou vers la base du gland ; un engorgement circonscrit , de peu d'épaisseur , indolent, consistant, et quelquefois très-dur , en occupe la base et les bords , de manière à donner à toute l’ulcération la forme d’une sorte de cupule. Le traitement général ne cicatrise que lentement l'ulcération ; l’engorgement résiste et maintient la cicatrice rouge et gonflée. On peut s'attendre alors, à voir paraître de nouveaux symptômes de syphilis : l'infection nouvelle part de ce point engorgé, et il en retient le germe pour le reproduire sans cesse, tant que les choses demeurent ainsi disposées. Il faut détruire cet engorgement , et il peut l'être aisément par le nitrate de mercure ou le sublimé. Quand une cicatrice a déjà recouvert la tuméfaction, nous faisons entamer cette dernière par la potasse ; et, à la chute de l’escarre , la plaie est touchée plusieurs fois avec un caustique mercuriel. Il faut être circonspect dans l'emploi de tout autre caustique en pareil cas : ces tuméfactions jouissent de la funeste propriété de passer ,aisément à l'état cancéreux. Si une sensibilité extrême se faisait remarquer après

chaque cautérisation, il faudrait y renoncer , et pratiquer l’excision de la tumeur avec l'instrument tranchant; mais, pour des raisons que nous allons exposer à l'instant, s'il existait en même temps d’autres ulcérations ou un écoulement gonorrhoïque, il faudrait attendre “evant d'opérer, que les unes fussent cicatrisées , ou l’autre taxi, afin qu'il n'existât plus de suintement contagieux.

Cette première espèce de chancre s'établit souvent sur le contour de l’orifice du prépuce, chez les sujets qui ont le gland habituellement recouvert : ces ulcérations ont ordinairement l'apparence de gerçures, parallèles aux rides dont cette ouverture est bordée. Elles déterminent presque constamment la coarctation du prépuce et un véritable phimosis qui ne s'efface plus, à moins que les ulcérations ne se cicatrisent rapidement, condition qui n’est remplie que très-rarement : il arrive, au contraire, le plus souvent, que les chancres subsistent, même après un traitement méthodique. La persévérance de ce symptôme tient , vraisemblablement, à la coarctation qu'il détermine et à l’irritation excitée par l'urine qui le baigne fréquemment. De pareilles difficultés ont souvent fait prendre le parti de fendre le prépuce pour le détourner du canal urinaire, ou de le retrancher en entier, au niveau de la base du gland. Le second parti peut être exempt de danger, s’il n'existe pas en même temps de gonorrhée, ni d'autre ulcération à l’intérieur du prépuce; mais, dans les cas contraires, cette opération peut avoir des suites très-facheuses, aussi bien que celle qui consiste à fendre seulement le prépuce dans sa longueur. Dans ces derniers cas , une matière contagieuse exercera nécessairement sa principale propriété sur les nouvelles surfaces formées par l’action de l'instrument tranchant, et une infection nouvelle ne manquera pas d'avoir lieu. Nous avons observé un grand nombre de faits de cette espèce, et

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. 307 ils nous ont fourni l’occasion de vérifier, non-seulement cette dernière assertion , mais encore combien sont graves et durables les contaminations syphilitiques, qui ont lieu par des blessures récentes. Le parti le plus sage, dans les cas de cette espèce, consiste à cicatriser les chancres, le plus promptement qu'il est possible, par des cautérisations au moyen du nitrate de mercure, afin de prévenir, s’il se peut , la coarctation du prépuce ; et si cet accident n’a pu être évité, à ne le prendre -en considération, qu'après la guérison de tout symptôme syphilitique : alors seulement , on peut pratiquer la circoncision sans aucun danger, si le phimosis rend cette opération nécessaire.

Si la cautérisation peut être d’une grande utilité dans la première espèce de chancre, elle est d’une nécessité indispensable dans la seconde; elle fournit le seul moyen d'éviter des dégradations, quelquefois fort étendues, et tout à la fois irrémédiables.

Dans cette espèce, il faut distinguer deux conditions bien différentes : dans la première, sans engorgement et sans la moindre réaction générale, l’ulcération est douée d'une sensibilité exquise , est le siége de douleurs brülantes et continuelles, et s'accroît rapidement ; dans la seconde, il y a, en outre des symptômes que nous venons d'énumérer , une légère tuméfaction, de la fièvre et de l’insomnie ; le pouls est vif et serré, la chaleur âcre ; le malade éprouve une soif ardente., En analysant les symptômes dans l’un et l’autre cas, on voit que, dans le premier , le travail ulcératif est accompagné d'une grande activité, ce qui suppose une impression profonde du principe syphilitique, et que, dans le second, l’activité de ce travail produit une réaction générale, dans laquelle la sensibilité joue le principal rôle. Dans l’un et l'autre cas, l’ulcération fait de grands progrès et détruit rapidement les parties qu'elle a entrepris. Mais cette rapidité est bien plus grande dans le

second cas que dans le premier. Nous avons vu le prépuce percé et bientôt dévoré presque en entier, ou découpé de la manière la plus bizarre; il n’est pas rare que des chancres de cette espèce, établis sur la face inférieure du gland , le percent et forment ainsi une perforation incurable .du canal de l’urètre ; nous avons vu naguère le gland, et successivement la totalité de la verge , entièrement détruits par une ulcération de cette sorte. " ;

En examinant attentivement les faits de cette espèce, nous avons cru remarquer que cette activité extrême du mode inflammatoire ulcératif, tient ordinairement à deux causes : une aptitude extrême de la constitution pour concevoir l'infection syphilitique ; une ‘complication opérée par une affection préexistante. En effet, on connaît des individus qui contractent les symptômes syphilitiques avec une facilité extraordinaire, et sur lesquels aussi, ils se montrent avec une sorte de fureur: on ne parvient à les guérir qu'avec une peine extrême , à force de varier les moyens curatifs et en insistant beaucoup sur leur usage. Il en est d’autres, chez lesquels on n'arrête les progrès de la maladie, et l’on ne parvient à l’éteindre entièrement, qu'après avoir découvert et combattu une complication. La complication rhumatismale formait le principal obstacle au succès de tout ce qui avait élé entrepris chez le sujet dont nous venons de parler , et qui a perdu la totalité de la verge par les progrès d’un chancre ; la destruction n’a été arrêtée, que lorsque l'on a eu senti la nécessité de combattre la complication. Quant à la réaction générale, elle paraît dépendre, en outre, d'une sensibilité exquise, native ou mise en jeu par les symptômes morbifiques.

La distinction des cas où la réaction existe et de ceux où elle n’a pas lieu, n’en est pas moins importante, quoique cette différence paraisse purement accidentelle ; elle entraîne des

conséquences bien différentes : dans les cas où l'on n'observe ni fièvre, ni insomnie, etc., on peut espérer d'arrêter les progrès de l’ulcération , par les cautérisations spécifiques ; ce sont même les cas où ces moyens réussissent le mieux , parce qu'ils sont éminemment propres à effacer l'impression profonde, mais encore locale, du principe contagieux, et qu'ils peuvent , en même temps, remédier à l'aptitude extrême de la sensibilité individuelle pour la syphilis. L'usage intérieur du sublimé peut bien arrêter, aussi, la marche pernicieuse du symptôme ; mais il faut assez de temps pour réussir, et, en attendant, un organe important peut être déjà détruit, avant l’action efficace du remède. Les résultats sont bien différens par le procédé dont il s’agit ici : il y a lieu d’être étonné de la rapidité des effets d’une cautérisation, faite, par exemple , au moyen du nitrate de mercure , sur une ulcération qui menaçait de tout dévorer et dont les progrès peuvent être bornés d'un jour à l’autre. En pareil cas, le bubon succède au chancre dans des proportions telles, qu'il est impossible de l'attribuer à la cautérisation de l’ulcération ; en sorte que l’on peut croire que ce phénomène secondaire n'a lieu que dans les cas où il serait survenu sans la cautérisation, et où labsorption du principe contagieux et sa transmission aux ganglions lymphatiques avaient déjà eu lieu auparavant.

Il n’en est pas de même des cas où l’activité de l’ulcération est accompagnée d'une réaction manifeste : non-seulement on n'arrête pas, par la cautérisation , même spécifique , les progrès d’une ulcération dans ce cas; mais encore on est assuré , pour peu que l'impression soit forte, d'accélérer la marche de la destruction , de provoquer des bubons, et d’aggraver l’état d'irritation générale qui se manifestait auparavant. Les cas de cette espèce , que l’on n'a pas suflisamment distingués, sont les seuls que l’on ait pris en considération , lorsque l’on a blâmé

Tom. I. 39

généralement les cautérisations, L'usage intérieur des sédatifs , leur emploi comme topiques , sont exclusivement admissibles alors ; et, si l’on est heureux , on voit les chancres s'arrêter et se cicatriser, sans user de tout autre moyen. On a vanté l'administration du kina à l’intérieur, pour les cas de cette espèce ; et vraisemblablement , c'est la fièvre et sa forme qui auront d’abord suggéré cette idée : il est méme possible que là complication ait eu quelquefois assez d'importance, pour rendre ce conseil réellement utile; mais, nous l'avons mis en pratique sans utilité , peut-être même avec quelque dommage , dans des cas où la fièvre était évidemment symptomatique , et où l'opium à l’intérieur, en topique, en frictions et à des doses assez fortes , a pu seul arrêter la fièvre et les progrès de l’ulcération.

La troisième espèce de chancre est celle dans laquelle l’inflammalion spécifique et ulcéreuse donne lieu au développement de l’'inflammation exquise ou commune. Elle est reconnaissable à sa marche aiguë , à l’engorgement inflammatoire, diffus , avec rougeur et chaleur de la peau , à une réaction fébrile proportionnée , dans laquelle le pouls n’est pas resserré, comme dans le cas précédent. Dans celui dont il s’agit maintenant, les cautérisations de toute espèce sont déplacées: elles ne manquent pas d’aggraver l’inflammation; elles accélèrent la formation des bubons, d’ailleurs très-communs en pareil cas ; elles peuvent décider la gangrène , si elles sont faites sans ménagement. Les sédatifs ont aussi très-peu de succès. Le traitement général anti-syphilitique, s'il est entrepris en cet état, ne manque pas de l’aggraver. La méthode anti-phlogistique peut seule avoir du succès : les évacuations sanguines générales nous ont paru préférables, en les proportionnant au besoin. Les bains, les topiques émolliens, le repos, un régime doux et léger, des boissons mucilagineuses abondantes, secondent puissamment ce moyen principal.

La tendance à la gangrène, qui accompagne la quatrième

espèce de chancre , provient ordinairement de la faiblesse de la constitution , ou de la coexistence d’uné maladie aiguë. On ne peut concevoir, sans l'avoir vu, avec quelle rapidité les parties infectées peuvent périr par la mortification , dans des conslitutions débiles et prédisposées à l’action du virus syphilitique. Nous avons vu un garçon de cuisine , jeune et délicat, éprouver, six heures après un coït dangereux , dés ulcérations sur le gland et le prépuce ; et , dans le cours d’une nuit, ces parties tomber en mortification. Les symptômes consécutifs, et la difficulté avec laquelle ils cédèrent dans la suite à un traitement mercuriel , attestèrent le caractère de la maladie, et les dispositions favorables de la constitution pour sa communication. Nous avons vu aussi, plusieurs fois, et notamment dans une circonstance mémorable , une maladie aiguë coïncider avec un chancre , et donner lieu à la mortification d’une grande partie du gland, de la totalité du fourreau de la verge, et d'environ cinq lignes de la paroi postérieure du canal de l'urètre, à une égale distance du sommet et de la base du membre viril. À la faveur d'un traitement par les frictions mercurielles, les symplômes secondaires qui étaient survenus dans la convalescence , se dissipèrent : la verge fut recouverte d’une cicatrice, qui ne s’opposait guère à l'érection; mais le canal conserva une perforation , par laquelle la moitié de l'urine s’échappait en arrière. Cependant , le malade, qui était jeune, se trouva dans la nécessité de contracter un mariage, et nous pressa beaucoup de lui rendre la chose possible. Nous fendimes, par une incision, la paroi inférieure du canal comprise entre la perforation et le méat urinaire; nous obtinmes une cicatrisation séparée des deux côtés de la section, en les tenant isolés : par là, la partie antérieure du canal fut transformée : en une gouttière dirigée en bas, qui projetait lurine et le sperme en avant, ce qui restitua les facultés viriles.

Gia CONSIDÉRATIONS

Il est difficile d'indiquer une méthode de traitement applicable à ces cas ; la rapidité de la marche de la maladie laisse rarement au praticien, le temps de rien entreprendre ; presque toujours le sort des parties affectées était décidé, lorsque nous aurions pu saisir quelque indication.

Quelle que soit l'espèce des chancres quise sont manifestés, on ne doit point perdre de vue que ce symptôme marque l'invasion de la syphilis, et qu'on ne peut se dispenser d'en poursuivre les conséquences dans l’ensemble de la constitution. C'est pourquoi , dès que les raisons qui pourraient s’y opposer dans le principe , sont dissipées, nous ne manquons pas de faire, au plus tôt, d’abord des frictions mercurielles sur le fourseau de la verge, et, dans la suite, le traitement qui paraît le mieux adapté aux circonstances de la maladie et aux conditions du malade. En se hâtant ainsi de faire passer du mercure par les vaisseaux lymphatiques qui ont pu absorber le principe contagieux , on le poursuit en suivant , pour ainsi dire, ses traces, et l’on peut espérer de prévenir les symptômes consécutifs , ou de les rendre bien moindres,

Du Bubon.

fl faut distinguer trois sortes bien différentes d’engorgemens des ganglions Ilymphatiques de la région inguinale. Dans Ia première, l’irritation du canal de l’urètre à l’occasion de la gonorrhée, celle du prépuce ou du gland à l’occasion des chancres dont ils peuvent être couverts , donne lieu à un: engorgement sympathique plus ou moins inflammatoire; dans la seconde , indépendamment de l'extension de toute irritation inflammatoire, et en l'absence de tout phénomène d'un sem-

‘blable état, l'absorption du principe contagieux dans un foyer gonorrhoïque ou chancreux, donne lieu à lintumescence des ganglions lymphatiques , et marque l'invasion de l'infection “générale ; dans la troisième, plus ou moins long-temps après les symptômes primitifs, et même après leur extinction, pendant le développement des symptômes consécutifs, on voit ‘paraître un bubon, qui ne peut manquer d'être assimilé à ces derniers , et qui tient exclusivement à l'infection générale , déjà commencée depuis un temps quelquefois très-long.

Dans les cas de la première espèce, on trouve des rapports manifestes entre l'engorgement inflammatoire des ganglions inguinaux, et l'irritation qui accompagne les symptômes dont ce même engorgement dépend. Ces rapports peuvent servir à démontrer qu'il n’y a queirritation dans l’afléction des ganglions lymphatiques ; et des faits nombreux de gonorrhée ou de chancres ; qui ont donné Jieu à une intumescence sympathique qui s'est dissipée avec les symptômes primitifs, sans le secours d’un traitement général, et sans être suivis de symptômes consécutifs, servent à prouver que réellement les choses se passent ainsi dans quelques cas. Cependant, les exemples de développement consécutif des symptômes propres à la syphilis dans ces cas, démontrent aussi que l'absorption et l'infection générale peuvent avoir lieu, malgré les apparences contraires d’un symptôme accidentel. L'observation démontre qu'il est impossible de distinguer ces cas entre eux : or, quoi qu'il en doive arriver, il existe toujours un état inflammatoire , qu'il importe d’arrêter. Les évacuations sanguines générales ou locales , les topiques émolliens ou sédatifs, etc., sont donc toujours indiqués d'abord ; mais ensuite on ne saurait , sans imprudence, négliger de faire passer une certaine quantité de mercure par les ganglions qui viennent d’être affectés , et par les vaisseaux lÿmphatiques qui ont des rapports avec eux.

Dans les cas de la seconde espèce , tandis qu’une gonorrhée est légère, tandis qu'elle tend à sa fin, après deux ou trois mois de symptômes graves qui sont, déjà dissipés, après la cicatrisation de chancres assez étendus , ou pendant la durée de très-petits chancres, qui seraient ignorés sans le suintement qu'ils occasionent, on voit survenir un engorgement des ganglions lymphatiques, précédé d’une douleur légère qui ne s'accroît que tard. Il y a une telle disproportion entre lirritation des symptômes primitifs , quand il y en a, et l’engorgement des glandes, qu'il est difficile de regarder l’une comme le principe des autres ; et lorsqu'il n'y a plus ni. gonorrhée, ni chancres , quand le bubon survient , il est évidemment impossible de le leur imputer. Il est hors de doute, alors , que l'affection inguinale provient de l’action directe du principe syphilitique, et que l’inflammation n’est qu'une affection secondaire. Ge cas diffère donc essentiellement du premier : et l’on doit voir, au premier coup-d'œil, que si , dans ce dernier ,un traitement anti-phlogistique doit jouer le principal rôle; dans l'autre , on doit avoir recours d’abord au traitement spécifique , et lui subordonner l'emploi des moyens relächans et sédatifs.

Dans les cas de la troisième espèce, après une gonorrhée ou des chancres, on voit paraître des pustules, des rhagades, etc.; et, plus ou moins long-temps après ces témoignages authentiques d’une infection générale , on voit survenir un bubon, accompagné ou précédé d'une inflammation plus ou moins intense. Ce cas, comme on le sent bien, par celte seule exposition , diffère totalement des autres, en ce qu'il ne montre qu’un symplôme commun d'infection générale , qui doit être attaqué par le même traitement général.

Dans tous les cas de bubon , il existe un état inflammatoire plus ou moins prononcé , quitend à Ja suppuration. Doit-on

livrer les chosés à elles-mêmes, favoriser cette issue de l'inflammation; ou bien, combattre cette dernière, et rechercher avec soin la résolution? Ona cru que, dans lés cas de la première et de la seconde espèce, il serait avantageux d'obtenir la suppuration ; qu’elle dénaturerait:le principe contagieux renfermé dans les organes affectés; et que lon pourrait prévenir , de la sorte, l'infection générale, Il n’est pas rare de rencontrer dans les hôpitaux des ulcérations très-étendues, suites de la suppuration très-prolongée des ganglions inguinaux , et tout à la fois des symptômes évidens d'infection syphilitique trèsancienne. Des faits très-nombreux de cette espèce, que nous avons eu occasion de voir, nous ont bien démontré que la suppuration d'un bubon ne peut avoir aucune utilité, ct peut avoir de grands inconyéniens. Il nous paraît hors de doute , que tout foyer inflammatoire déterminé par une cause syphilitique, multiplie le principe de cette dernière. Peut-être la suppuration d'un bubon est-ellé contagieuse, comme celle d'un chancre ou l'écoulement d’une gonorrhée. L’absorption de la matière gonorrhoïque, du pus d’un chancre, transportent l'infection syphilitique dans les ganglions lymphatiques, et causent un bubon: qui pourrait assurer que le pus contenu dans ce dernier, n'est pas également résorbé , et ne propage pas plus loin l'infection syphilitique ? L’analogie paraîtra d'autant plus frappante, que l'on considérera que des véroles fort prolongées et fort graves, ont coincidéavec des bubons qui avaient dévasté la région inguinale. En nous fondant sur de pareilles observations, nous combattons d’abord l'inflammation qui accompagne un bubon, par tous les moyens capables de la faire avorter et de prévenir la suppuration. Ainsi, nous avons souvent employé avec succès, la saignée générale, l'application des sangsues, les cataplasmes émolliens, les frictions sédatives sur le plat des cuisses , ete. ; et, dans un assez grand nombre de cas, lorsque ces moyens n'avaient

obtenu qu'un demi-succès, nous avons décidé la résolution , en faisant cesser l'inflûäence spécifique que la gonorrhée ou un chancre exerçaient sur les glandes inguinales enflammées, en administrant du piper cubeba ou du baume de Copahu, ou en pratiquant des cautérisations avec le nitrate de mercure. Ainsi, loin de provoquer le développement des bubons , la cautérisation et la prompte cicatrisation d’un chancre, et la suppression de la gonorrhée, peuvent , dans l’occasion, prévenir cet accident; et l’on sent aisément par quel genre d'influence cet effet peut être produit. Enfin, toute inflammation ayant cessé , la résolution de la tumeur peut être complétée par le passage du mercure à travers les ganglions lymphatiques engorgés , soit que l'absorption de ce médicament se fasse par les tégumens de la cuisse, ou par ceux de la verge; mais cette dernière voie nous a toujours paru la plus efficace, soit parce que la voie est plus courte, soit parce que c'est celle par laquelle l'infection a eu lieu. Nous prescrivons donc d’abord des frictions locales, et successivement des frictions sur la face interne des cuisses et des jambes. |

Lorsque la suppuration est inévitable, doit-on livrer un bubon à lui-même? Doit-on l'ouvrir, et de quelle manière ? La pratique a prodigieusement varié sur tous ces points , selon les préjugés dont les divers praticiens ont été imbus. Le séjour du pus nous paraît toujours à craindre, par les raisons déjà déduites : la propriété contagieuse de la matière purulente, et le danger de son absorption. De plus, le bubon essentiel, qui n'est pas provoqué par l’inflammation des parties sexuelles, le bubon symptomatique , qui est produit secondairement par l'infection syphilitique générale, sont rarément accompagnés d’une inflammation notable et soutenue ; ils -ont plus souvent la marche , surtout le dernier, des abces froids. En laissant séjourner la matière purulente , on laisse distendre et amincir

les tégumens, qui ne peuvent plus se recoller ; ils doivent être détruits consécutivement par la gangrène , par les progrès de l'ulcération ou par les procédés de l'art: ce qui fait des plaies fort étendues, fort durables, qui multiplient beaucoup les chances d'une nouvelle infection, et qui laissent des cicatrices grandes et difformes.

Ces dangers sont moins à craindre dansle bubon sympathique de l’inflammation de la gonorrhée ou d’un chancre : l’inflammation est vive, et quand elle aboutit à la suppuration , l'abcès s'ouvre bientôt de lui-même et sans inconvénient. Mais, dans les deux autres cas, du moment que la suppuration est manifeste , et que la peau commence à rougir sur le sommet ou sur un point quelconque de la collection purulente, il convient de donner issue à cette dernière, mais par une simple ponction. Il est d’une grande importance de ne pas faire une grande incision, d'ailleurs tout-à-fait inutile pour l'évacuation du pus. Nous démontrerons bientôt que l'absorption du contagium syphilitique, se fait bien plus rapidement par une surface nouvelle résultante de l’action d'un instrument tranchant, que par tout autre voie. Les caustiques dont on: se sert aussi pour faire de grandes pertes de substance , ont absolument les mêmes inconvéniens , et ne procurent d’ailleurs aucun avantage par l'inflammation qu'ils sont capables de susciter. Nous nous contentons pour ces motifs, de faire une simple ponction pour chaque foyer, avec la pointe d’un bistouri droit. Lorsque nous n'avons pu agir à temps, et que des lambeaux de peau flottante, dénudée et de couleur brunâtre , Sont manifestement hors d'état d'être conservés, nous nous gardons bien de les abattre avant la fin du traitement général ; nous attendons pour cela, que la syphilis soit entièrement effacée.

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Infections sypluliiques analogues à celles opérées par la gonorrhée ou les chancres, mais accomplies par d’autres voies que les parties sexuelles.

Partout où se retrouve une texture aussi délicate que celle du tissu cutané dans les parties sexuelles, l'infection syphilitique peut s’accomplir , si le contact a lieu ; et partout, dans les mêmes circonstances, on observe les mêmes phénomènes : une phlegmasie gonorrhoïque avec un flux puriforme , des ulcérations, et l’engorgement des ganglions lÿmphatiques correspondans au point affecté, avec tendance plus ou moins prochaine à la suppuration. Les phénomènes et la marche de la maladie présentent une telle similitude, que l’on peut appliquer à ces symptômes les mêmes dénominations et les mêmes distinctions Nous allons jeter un coup-d'œil rapide sur les divers cas de cette espèce, pour présenter ici, sous un même point de vue, et avec la simplicité convenable au sujet, les diverses voies par lesquelles l'infection syphilitique peut s’accomplir , et la ‘ marche que la nature affecte dans chacune.

Infection syphilitique par la membrane conjonciive.

On connaît des exemples d'infection directe et primitive exercée par la membrane conjonctive, et ils sont peut-être plus nombreux qu'on ne pense. Nous connaissons celui d'une femme jeune et bien portante , qui, s'étant lavée les yeux avec de l’eau de Goulard et une éponge qui servait fréquemment

à la toilette d’un jeune homme affecté de gonorrhée syphilitique , contracta tout aussitôt une ophthalmie des plus aiguës, qui entraîna rapidement la perte d'un œil, détermina des ulcérations , un engorgement des ganglions jugulaires, symptômes qui ne purent être dissipés que par un traitement mercuriel. Les cas de cette espèce sont bien plus communs qu'on ne pense , comme nous croyons en avoir acquis la certitude par un grand nombre d'observations.

Il y a long-temps que l’on a constaté qu’une ophthalmie trèsaiguë avec flux puriforme de la conjonctive , accompagne souvent la gonorrhée ; et comme quelquefois l'écoulement est notablement diminué ou suspendu pendant la durée de l’ophthalmie , on a conclu que cette dernière provenait d’une métastase de la gonorrhée. Nous n'avons nullement l'intention de contester la possibilité du transport d’une maladie tout entière avec les symptômes qui la caractérisent, d'un lieu dans un autre lieu fort éloigné : personne ne peut nous dire ce que la nature peut ou ne peut pas faire ; il s’agit seulement d'apprendre , par l'observation la plus exacte, ce qu'elle fait réellement. Or, nous exposerons ici nos remarques à cé sujet.

Il est bien reconnu que l'écoulement ne cesse pas toujours en pareil cas ; que quelquefois , et même assez souvent , il subsiste dans toute sa force. Nous avons souvent remarqué que, quand il cessait ou diminuait considérablement, il tendait déjà à sa fin lors du développement de l’ophthalmie , ou qu'il avait été médiocre, dès le commencement de là gonorrhée. Dans le dernier cas, dans la supposition que l'ophthalmie eût une autre origine, ne suflirait-il pas d’une affection nouvelle et très-aiguë, pour mettre fin à une maladie déjà ancienne, essentiellement passagère et de peu d'intensité ?

L'ophthalmie qui accompagne la gonorrhée, présente une phlegmasie dans une membrane muqueuse ; un flux puri-

forme et contagieux, qui s'accroît, devient très-abondant ; se maintient, enflamme, excorie, ulcère les paupières et les joues, décroît et tarit; des ulcérations à la conjonctive , à la cornée, à la sclérotique; des engorgemens inflammatoires dans les glandes sous-maxillaires et jugulaires, qui peuvent tourner à la suppuration ; enfin, des symptômes consécutifs d'infection syphilitique générale. Cette série de phénomènes, l’ordre dans lequel ils s’enchaïînent, ne ressemblent-ils pas d'une manière très-remarquable à la gonorrhée, symptôme essentiellement primiiif, symptôme d'invasion, d'inoculation ? |

Il est une autre espèce d’ophthalmie qui a des rapports avec la syphilis, mais qui survient spontanément après l'extinction des symptômes primitifs, qui a une marche chronique, qui est accompagnée de douleurs atroces dans la nuit et supportables dans le jour , qui intéresse presque exclusivement les parties intérieures de l'œil, l'iris, la capsule du cristallin, le corps vitré, la rétine : qui n'enflamme presque pas la cohjonctive et n'ulcère que très-rarement la cornée. La différence totale de ces deux ophthalmies n’assigne-t-elle pas un rang toutà-fait différent et opposé à l’une et à l’autre, dans la maladie de laquelle elles dépendent également ? Et puisque l’une ne peut manquer d'être notée parmi les symptômes consécutifs ; ceux qui démontrent l'infection générale ; l’autre ne doit-elle pas être considérée comme un symptôme primitif, un de ceux qui marquent l'invasion ? Il en serait tout autrement, s’il fallait admettre la métastase : l’idée d’une affection de ce genre, et celle de la condition purement locale d’une maladie , d’ailleurs contagieuse , paraissent incompatibles.

Dans un assez grand nombre de cas de cette espèce , où nous avons pu compter sur l'intelligence des malades :et lexactitude de leurs remarques ; nous avons pu constater que le hasard, ou quelque accident, avait porté le malade à toucher

fréquemment, ou long-temps de suite, le bord libre des paupières, après avoir souillé récemment ses doigts avec le flux de la gonorrhée ; ct l'on conçoit combien la chose est facile, et pourrait être commune. Or, lorsque nous avons pu donner à des remarques de cette espèce toute l'authenticité désirable et possible, nous n'avons rien noté de particulier dans les phénomènes et la marche de la maladie, rien qui ne fût commun aux cas où l’on croit pouvoir attribuer l'ophthalmie à la métastase gonorrhoïque. Paraîtra-t-il éroyable, conforme à Ja marche ordinaire de la nature, que deux maladies ayant une origine si différente, présentent cependant une identité parfaite ?

Les- praticiens de bonne foi savent et conviennent de toute l'inefficacité d’une bougie infectée portée dans le canal de l’urètre, dans l'intention d’inoculer de nouveau la gonorrhée , et pour opposer à la métastase que l'on suppose avoir produit l'ophthalmie , un travail en sens inverse. L'histoire des véritables métastases offre des exemples nombreux de succès par des moyens de celte espèce , et l'application au cas actuel était une conséquence fort naturelle de la doctrine admise à son égard. Pourquoi cet insuccès constant , si les principes sont les mêmes et aussi solidement établis de part et d'autre ?

Quelque hâte que lon mette dans l'emploi intérieur des préparations mercurielles, même les plus énergiques, on ne parvient pas à mettre un terme à l'ophthalmie gonorrhoïque ; on obtient plus de succès , au contraire, par les topiques spécifiques : ainsi, une légère dissolution de sublimé employée en bains locaux, arrête plus sûrement les progrès de l’ophthalmie, que l'usage intérieur du même médicament. Ce trait de conformité avec les symptômes primitifs, et de dissemblance avec les symptômes consécutifs , que l’on arrête rapidement , au contraire, par l'usage intérieur de ce même moyen, paraîtra sans doute digne de remarque.

Nous n'avons pas eu l’occasion d'apprendre quels effets le baume.de Copahu et le piper. exerceraient sur l’ophthalmie gonorrhoïque ; si ces médicamens arrêtaient aussi le cours de cette affection , comme celui de la gonorrhée urétrale , cette précieuse propriété serait un grand argument de plus en faveur de l'opinion vers laquelle nous nous sentons entraîné par l'observation.

On ne peut s'empêcher de remarquer que l'opinion contraire est dénuée de preuves : une conjecture fondée sur l'observation d’un fait très-iaconstant , la suppression de l'écoulement, telle est son unique base. En accordant aux observations sur lesquelles on se fonde, toute l'exactitude possible et la force démonstrative qu’elles n’ont pas, voudrait-on en conclure que l'origine métastatique et l’inoculation directe de l’ophthalmie gonorrhoïque ont également lieu? Mais alors il faudrait signa- . ler quelque différence entre les cas de l’une et l’autre espèce. Qui pourrait se persuader qu'avec des conditions tellement différentes, le résultat dût être absolument le même ?

Jusqu'à ce que des faits authentiques et contraires à ceux que nous avons observés avec soin, viennent démontrer que la vérité nous a échappé , voici la doctrine que l'étude de la nature nous a conduit à embrasser. Toute ophthalmie survenant dans le cours d'une gonorrhée syphilitique, et accompagnée d’un écoulement notable ou abondant de matière puriforme , mêlée à des larmes abondantes et chaudes , doit être considérée comme contagieuse , syphilitique, provenant de la contagion directe du principe gonorrhoïque appliqué à la conjonctive. , Dès-lors, deux voies de contagion ou d'infection générale sont ouvertes à la fois ; et quand ce motif serait seul, il serait bien puissant pour engager à faire cesser au plus tôt la gonorrhée urétrale. Mais il en estun plus pressant et qui concerne la conser- Yation de l'organe affecté : il n'existe pas de cause d'ophthalmie

plus active que l’inoculation directe du principe gonorrhoïque , cest-à-dire syphilitique ; c’est l'espèce d’inflammation la plus aiguë que la conjonctive puisse contracter. En quelques heures, la membrane est fortement injectée, infiltrée ; elle s'épaissit, devient pulpeuse , renverse les paupières, se projette en avant dans leur intervalle, surmonte la cornée par une sorte de bourrelet circulaire qui la recouvre quelquefois totalement. L'écoulement devient énorme et les douleurs intolérables; il survient des phlyctènes et des ulcérations sur la cornée. Cet organe en est aminci, déformé; il devient proéminent, et l’altération de sa forme en entraîne une proportionnée dans la vision. Les ulcérations de la cornée peuvent comprendre toute son épaisseur : de là, la procidence de l'iris, la difformité de la pupille, son oblitération complète , l'évacuation du cristallin, d'une partie du corps vitré, etc. Ces funestes conséquences provenant d'une infection locale, l’inflammation a une essence spécifique , et doit être attaquée localement et empiriquement par les méthodes spécifiques comues. Ce n’est pas dans des cas de cette espèce , que l’on peut faire l'application méthodique de la doctrine des fluxions : tout en prenant des précautions contre le pléthore, le spasme, l'irritation , il ne faut pas appréhender de porter sur les parties enflammées un topique doué de propriétés spécifiques, par la raison qu'il en possède aussi d'irrilantes. N’a-t-on pas l'exemple du canal de l'urètre, où des injections, faites avec une dissolution de sublimé ont, en effet, arrêlé promptement la phlegmasie, quoique vive , et sans laisser des traces d'irritation? Au canal de l’urètre, cette méthode entraînait des conséquences graves pour l'avenir, la coarctation consécutive du conduit, ce qui l'a fait abandonner; mais à la conjonctive on ne peut appréhender les mêmes dangers. Et puisque la propriété spécifique peut s'exercer malgré la présence de l'inflammation, on ne voit pas ce qui pourrait s'opposer à

un semblable effet dans l’ophthalmie. Nous n'en sommes pas, d’ailleurs, réduit à des conjectures sur ce point; nous pouvons aussi fournir le témoignage de l'expérience. Ainsi, lorsque le caractère de l'affection est bien reconnu, après une ou deux fortes saignées et l'administration d'une dose d'opium , on ne doit pas balancer à baïgner le globe de l'œil dans une solution d’un grain de sublimé sur six onces d’eau distillée, avec addition de quatre à six grains d'extrait gommeux d'opium , ou d'injecter ce même liquide entre les paupières ; mais le premier procédé est préférable.

Nous ne pourrions pas offrir les mêmes garanties, par rapport à une autre pratique que nous avons trouvée très-avantageuse dans des cas comparables, et que l’analogie semble recommander fortement. Nous avons tiré le plas grand parti des cautérisations mercuriclles dans le traitement des chancres , lorsqu'ils réunissaient, d’ailleurs, les conditions convenables ; mais nous n'avons pas rencontré d'occasion qui nous ait paru favorable pour traiter de la même manière les phlyctènes , les ulcérations de la concjontive ou de la cornée , quoique nous les considérions comme absolument semblables aux chancres. Dans: l'ophthalmie, il est bien plus difficile de distinguer l'inflammation commune et linflammation ulcérative spécifique : notre expérience nous avait appris toute l'importance de cette distinction par rapport aux chancres ; et nous n’ayons encore rien saisi qui fût propre à la constater et à la signaler, par rapport aux ulcérations syphilitiques de la conjonctive et de la cornée. Nous appelons sur ce point important et difficile l'attention des ‘praticiens, et nous pouvons garantir à ceux qui résoudront le problème , un ample dédommagement de leurs peines. Rien n'est désolant comme le spectacle de la perte soudaine d’un œil par les progrès rapides d'une ulcération que l’ophthalmie gonorrhoïque a déterminée; d'un autre

côté, nous avons obtenu des succès éclatans , en arrêtant presque tout à coup par des cautérisations mercurielles; des choncres qui menaçaient de tout détruire. Le succès est donc possible ; car les deux cas sont identiques : il s’agit seulement de constater les conditions favorables dans l’une et l'autre espèce.

Nous avons signalé à dessein la condition d’un écoulement puriforme et abondant , comme propre à caractériser l'ophthalmie gonorrhoïque. En effet , toute ophthalmie survenue dans le cours d’une gonorrhée, me peut pas être imputée à la maladie concomitante, et nous croyons avoir observé dans cette même condition , un assez grand nombre d'ophthalmies catarrhales qui ont cédé à l'application de quelques sangsues , aux laxatifs, aux exutoires, etc., sans le concours des mercuriels ; mais, parmi elles, nous en avons remarqué un certain nombre, où tous les moyens ordinaires ont été nuls , et qui n'ont cédé qu'à la longue et pendant que l'on prolongeait un traitement mercuriel. Ces observations ne concernent pas-des sujets faibles, et l’on ne peut pas attribuer la guérison à la propriété excitante du mercure. Faudrait-il reconnaître comme principe du succès, la propriété anti-syphilitique de ce même médicament ? Cependant, l'ophthalmie était superficielle , légère, sans écoulement puriforme. L'inoculation gonorrhoïque de la conjonctive pourraitelle être assez légère pour subsister sous une forme aussi paisible, tandis que, ordinairement, elle est si grave et si tumullueuse ? Quels seraient donc les signes qui feraient distinguer l'ophthalmie gonorrhoïque légère ? C'est encore un sujet d'étude que nous recommandons aux praticiens : jusqu'ici nous n'avons pu nous conduire , à cet égard, que par des tâtonnemens; et comme on dit, à ldœdentibus et juvantibus. .

A la suite d'une ophthalmie grave, survenue pendant le cours d'une gonorrhée, et que l’on peut croire avoir été causée par l'inoculation de cette dernière, il ne faut pas perdre de

Tom. I. Aa

vue que les vaisseaux lymphatiques qui proviennent des yeux, peuvent avoir introduit le virus syphilitique, et qu'il importe, conformément à nos principes, de faire passer au plus tôt du mercure par la même voie. En pareil cas, des frictions sur les tempes et le front sont manifestement indiquées.

Inoculation syphilitique par da bouche.

Il n’est pas rare que des baisers sur la bouche , donnés par des personnes infectées , et portant quelque symptôme syphilitique au gosier ou dans la bouche, donnent lieu à une infection,

qui se fait alors par le bord libre des lèvres : le contagium

peut même être porté plus avant dans la bouche, et ses effets se manifestent quelquefois à la langue, aux joues, ou au voile du palais.

On ne voit guère alors une phlegmasie comparable à celles du canal de l’urètre ou de la conjonctive, accompagnée d’un flux purulent ; mais on observe communément une ou plusieurs ulcérations , suivies ordinairement de l’engorgement inflammatoire des ganglions lymphatiques correspondans : ceux des régions jugulaire ou sous-maxillaire. Gette conséquence est tellement commune , que l’engorgement concomitant des glandes, ou succédant de fort près aux ulcérations syphilitiques, peut servir à distinguer les ulcérations primitives ou chancreuses, des ulcérations consécutives provenant d’une vérole ancienne et qui n’entraînent jamais un pareil accident. Le chancre et le bubon sont donc les symptômes exclusifs de l'infection syphilitique exercée par la bouche.

Il est indubitable que , dans ces cas, la cautérisation des ulcères primitifs, pratiquée au moyen du nitrate de mercure,

est indiquée, aussi bien que dans ceux où l'ulcération est placée sur les parties sexuelles : aussi, ayons-nous souvent réussi, lorsque nous avons pu la pratiquer de bonne heure, à suspendre le développement d’un bubon qui avait commencé de paraître, et à décider la résolution de la tumeur. D'un autre côté, nous avons fréquemment complété cette même terminaison , en faisant pratiquer des frictions mercurielles sur les tempes, sur la lèvre inférieure , et au-dessous de la mâchoire,

. Infection syphilitique par l'anus et l'intestin rectum.

L'anus et l'extrémité inférieure de l'intestin rectum peuvent recevoir aussi, directement , l'inoculation syphilitique, et ils présentent alors, comme les parties sexuelles, la même série de phénomènes. Une phlegmasie semblable à la gonorrhée se manifeste aux parties infectées ; elle est accompagnée d'un écoulement puriforme, comme celui que fournit le canal de l’urètre ; il survient des ulcérations , de véritables chancres, comme sur le gland et le prépuce ; les ganglions lymphatiques du voisinage s'engorgent et présentent de véritables bubons qui peuvent tourner à la suppuration , et dans ce cas, ce sont les glandes inguinales inférieures de l’un ou de l’autre côté, ou des deux à la fois,

Nous n'avons pas eu l’occasion de tenter ce que pourraient, dans ces cas, le baume de Copahu ou le piper cubeba, et nous doutons que ces substances puissent agir sur l'anus et le rectum , comme sur les voies urinaires; mais l’occasion ne nous à pas manqué pour constater, dans l'intestin, la susceptibilité de la coarctation consécutive à la suite de la gonorrhée anale. Cette malheureuse infirmité n’est que trop commune,

328 CONSIDÉRATIONSS

ét nous avons reçu si fréquemment, de la part des malades, l'aveu de la manière dont elle avait été acquise, qu’il est devenu très-douteux pour nous, si , quandelle a une origine syphilitique , elle dépend quelquefois de l'infection générale opérée par d’autres voies. L'introduction du doigt permet d’explorer et de connaître exactement l’état des choses. Nous avons constaté de cette manière, la coarctation circulaire d’un ou plusieurs points successifs dans la hauteur du rectum, avec des rides rayonnantes et dures placées dans le contour de ces espèces d’anneaux. Nous avons trouvé que , parmi ces rides rayonnantes, quelques-unes avaient assez de relief pour former de véritables tumeurs distinctes, qui inclinaient la cavité intestinale du côté opposé , et que la succession de ces tumeurs formait des déviations successives et en sens divers, ct quelquefois contraire. Ces points rétrécis sont quelquefois au nombre de deux ou trois , ou davantage , et se prolongent jusqu'à huit et dix pouces de hauteur ; on les découvre successivement, à mesure que la dilatation opérée par le traitement fait des progrès.

Cette maladie, comme on le sait, n’est pas susceptible de guérison, mais seulement d’un soulagement plus ou moins durable ; et cependant, elle entraîne les conséquences les plus dégoûtantes et les plus affreuses : les matières stercorales retenues au-dessus du point, ou des points rétrécis de l'intestin, donnent lieu à une irritation constante de la membrane muqueuse et à un suintement puriforme plus ou moins abondant et quelquefois énorme ; le sentiment du besoin est continuel, et porte à l'emploi très-fréquent des lavemens, qui ne pénétrent et ne ressortent qu'avec peine, et ne déchargent l'intestin que très-imparfaitement : l’eau de ces injections fréquentes et la matière du suintement délayent néanmoins les matières stercorales, et les entraînent insensiblement au dehors, ce qui répand autour des malades une odeur infecte et repoussante.

Le front, et successivement toute la face, se couvre de boutons rouges , volumineux, qui dégénèrent en pustules, entourées d'une large auréole, rouge ou brune, et qui se multiplient dans les proportions de l'accroissement de l'infirmité. Malgré leur apparence, ces pustules n’ont rien de vénérien; elles ne cédent pas aux traitemens anti-syphilitiques connus, mais elles diminuent et s'effacent en grande partie , si l'on parvient à rétablir la liberté du ventre. Quand le besoin peut être satisfait, les matières sont filées ct réduites à un diamètre très-petit etqui diminue de plus en plus ; l’excrétion devient enfin presque impossible. Les malades, incapables de tout autre pensée, ne sont occupés que de leur état, sont en proie aux tourmens les plus cruels ; la fièvre s'allume fréquemment; il survient des coliques , le ventre se tend, et les malades succombent le plus souvent à une péritonite , ou à une inflammation des voies alimentaires. On voit, par ce tableau, de quelle importance serait un procédé propre à réduire à la plus courte durée possible la phlegmasie syphilitique de l'anus et du rectum, puisqu'elle est la plus fréquente et peut-être l'unique cause de cette affreuse maladie. Nous n'avons pas eu l'occasion d'essayer l'emploi du mercure comme topique; mais nous ne voyons pas quel inconvénient pourrait détourner d'essayer, dès l'origine et pendant la durée de cette phlegmasie, des injections fréquentes avec l’onguent napolitain, délayé dans l'huile d'olive, ou même avec une dissolution légère de sublimé.

Nous avons eu souvent l'embarras du traitement de cette affection , et autant d'occasions de nous convaincre que, si une méthode anti-syphilitique est souvent rendue nécessaire par les symptômes concomitans, les moyens de cette espèce ne changent jamais rien à l’état de l'intestin rétréci. Les moyens mécaniques de dilatation sont les seuls efficaces. Eh! combien de patience-ne faut-il pas de la part du malade et de celle

du médecin, pour obtenir les succès possibles! Nous avons essayé des mèches ou des tampons de charpie, dans l'intention d'éviter une partie de lirritation attachée à l'usage de corps étrangers plus durs et moins flexibles ; mais nous avons acquis la conviction que ces mêmes qualités étaient des défauts dans les corps dilatans. Nous avons eu recours aux bougies de gomme élastique , et nous en avons employé successivement d'un très-gros volume (1). Nous avons souvent commencé par des bougies ou des sondes urétrales d’un volume médiocre, et dont nous augmentions peu à peu le diamètre : en les poussant avec ménagement à travers le rétrécissement de l’intestin, et sans se servir du mandrin, elles s'engagent dans ce qui reste de la cavité intestinale, en suivant les flexuosités que la maladie y a établies. La pression que ces instrumens exercent sur les parois engorgées et rétrécies de l'intestin , les amincit, les écarte, et provoque un écoulement ou suintement puriforme bien plus abondant. Il s'accroît encore, lorsque, profitant de la dilatation obtenue, on passe à l’usage des bougies anales de forme cônique et d'un volume toujours croissant; mais aussi les malades parviennent à régler l’heure de leurs selles, en

(1) L'intérêt de la vérité veut que nous déclarions ici, que nous sommes redevable d’une grande partie de nos succès , à la complaisance et à l’habileté de M. Féburier, fabricant d’instrumens de gomme élastique , rue du Bac, à Paris. Il a réussi à construire des bougies anales , creuses , côniques, fiiformes , très-souples, élastiques, de volume varié, pouvant pénétrer très-haut dans l’intestin, et pouvant être contenues par l’action naturelle du sphincter , ou par le secours d’un bandage de toile très-simple. Nous nous plaisons d'autant plus à lui rendre cette justice, qu’il ignore lui-même combien il a été utile à nos malades.

sorte qu'il suffit de la suppression de la bougie pendant une heure le matin, et de l'usage de quelques lavemens, pour amener des évacuations qui deviennent de jour en jour plus complètes et moins difficiles. Si, comptant sur les apparences d'une semblable amélioration ,on supprime , au bout de quelques mois, l'usage des corps dilatans, on ne tarde pas à voir l'intestin se rétrécir rapidement, et toutes les incommodités précédentes se reproduire. Pour s'arrêter et pouvoir compter sur la solidité des effets obtenus , il faut que les parois de l'intestin aient perdu leur épaississement morbifique , et totalement recouvré leur consistance et leur souplesse naturelle; il faut que toute trace du rétrécissement annulaire, des rides rayonnantes et des tumeurs particulières dont ils étaient garnis , aient entièrement disparu. Ce résultat est toujours l'effet de beaucoup de temps; et nous ne l'avons guère obtenu, à moins de deux, trois et quelquefois quatre ans de traitement assidu. L’amélioration progressive de la santé soutient la constance des malades, Vune fois que la première ànnée du traitement est écoulée : les ‘parties accoutumées à la présence du corps étranger qui dilate l'intestin, n’en sont plus que médiocrement fatiguées; le séjour des matières stercorales étant moins prolongé , il en résulte moins d'irritation; delà, aussi, une nutrition plus facile et plus complète, le rétour de l'appétit, du sommeil et de l’'embonpoint. Quant au suintement puriforme , il persiste pendant toute la durée du traitement ; mais il diminue et cesse presque entièrement dans la suite, après Ja suppression des corps dilatans. Nous avons favorisé quelquefois l'extinction de ce fâcheux symptôme , celui qui provoque le plus l’impatience du malade, par le moyen de quelques douches ascendantes, savonneuses, ou hydro-sulfurées. | Telle est l'unique méthode de traitement qui convienne au rétrécissement consécutif de Ja phlegmasie syphilitique ou gonor-

rhoïque de l'intestin rectum (1). Par elle, on peut obtenir la restauration de l'intestin et le rétablissement de ses fonctions ; mais ces effets ne sont que passagers , comme ceux que l’on obtient par des moyens semblables, dans les cas analogues qui intéressent le canal de l’urètre. Si l'on néglige d'appliquer encore de temps en temps la bougie, pour entretenir la dilatation obtenue , au bout de quelques années on voit reparaître les infirmités précédentes , et le malade peut retomber dans le même embarras. En général, nous recommandons de reprendre la bougie tous les six mois, pendant une vingtaine de jours seulement, et nous engageons fortement lés malades à ne jamais omettre un soin aussi important. Nous connaissons un assez grand nombre de personnes affectées de cette infirmité, dont le bon état se maintient par ce moyen, depuis huit, dix et même quinze ans.

Il est très-important, dans les cas d'infection syphilitique par l'anus, d’acqüérir une connaissance exacte des ulcérations qui peuvent exister , et d'en arrêter les progrès : les ulcérations proprement dites , et celles-ci sont du nombre , produi-" sent une perte de substance proportionnée à leur étendue ; les ulcérations syphilitiques peuvent marcher avec une grande rapidité, comme nous l'avons exposé plus haut. Or, un rétrécissement du rectum produit par le cicatrisation d’une ulcéra-

(1) Il ne faut pas confondre avec cette affection l’état cancéreux de ce même intestin, où l’on observe aussi une diminution de la cavité, mais produite par le développement de tumeurs irrégulières et multipliées, et nullement par la formation d’un ou plusieurs anneaux circulaires , garnis de rides rayonnantes, etc. La dilatation mécanique peut bien aussi procurer quelque soulagement passager , en facilitant l'expulsion des matières sterco-

rales; mais quelquefois il en résulte des douleurs intolérables, et souvent des ulctrations plus rapides.

tion fort étendue, est bien plus fâcheux que celui qui succède à l'inflammation gonorrhoïque : ce dernier est au moins susceptible d'un soulagement passager, par l'usage des dilatans ; dans le premier , l'état des choses ne saurait être changé, ni par ce moyen, nipar tout autre, puisqu'il s'agit d'une cicatrice difforme par l'effet d’une perte de substance que rien ne peut réparer. On voit par là, combien il est intéressant de posséder un moyen capable d'arrêter les progrès d’une ulcération; et ce moyen, comme nous l'avons démontré précédemment, consiste dans la cautérisation avec le nitrate de mercure. Il est évident que , dans le cas actuel, lors même que la cautérisation devrait, en déterminant la cicatrisation intempestive d’un ou plusieurs chancres, déterminer un bubon, ou plusieurs autres symptômes qui n'auraient pas eu lieu sans cela, on devrait encourir de semblables inconvéniens, plutôt que de laisser accomplir une dégradation qui peut nuire pour jamais à une fonction des plus importantes. Nous avons suffisamment démontré que la théorie commune sur les effets des cautérisations , est vicieuse; que, loin de provoquer de nouveaux symptômes, la cautérisation d’un chancre pratiquée dans les conditions convenables , prévient plutôt les accidens ultérieurs, et diminue d'autant les chances de l'infection générale : ainsi, il ne peut y avoir aucun inconvénient , et les plus grands avantages peuvent être attachés au soin de borner au plus tôt, les progrès d’une ulcération syphilitique développée à l'anus ou à l’extrémité de l'intestin rectum.

Dans tous les cas d'infection vénérienne par l'anus, quels que soient les symptômes qui en sont résultés, c’est sur les fesses qu'il importe de se hâter de pratiquer des frictions mercurielles, pour poursuivre le principe contagieux dans les voies qui l'ont admis les premières.

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