SUR LES FRACTURES

Lx reste bien des choses à faire par rapport aux fractures de l'humérus, et nous avons recueilli, à cet égard, des observations qui nous paraissent importantes; mais elles se rapportent autant à des théories générales que nous avons déjà exposées (1) sur les fractures des os cylindriques , qu'à celles de l'humérus en particulier : pour cette raison, nous attendrons , pour les faire connaître, que nos recherches soient complètes sur ce point. En attendant, nous publierons deux faits de cet ordre, parce qu'ils présentent des particularités insolites, et qu'ils peuvent par là être séparés sans inconvénient de tout ce qui se rapporte au même sujet.

En 1809, nous fûmes de Paris à Meaux, pour pratiquer l'opération de la taille à un jeune enfant, dans une ferme des environs de cette ville. Dans le séjour que nous y fimes, le

(1) Nouveau Précis des Maladies réputées chirurgicales,

D: Houxelot, qui exerce la médecine, d'une manière trèsdistinguée, dans la ville de Meaux et dans les environs, nous fit part du fait suivant, qui s'était passé sous ses yeux, l’année d'auparavant.

Le sieur N.., propriétaire, habitant de Meaux, âgé de plus de soixante ans, d’une grande taille, d'une grosse corpulence, avait éprouvé depuis long-temps des prodromes d’apoplexie, et une première attaque qui avait entraîné l’hémiplégie. Le malade jouissait, à la faveur d’un régime convenable, de la santé compatible avec son état, lorsque , ayant contracté un catarrhe qui le retenait au lit et qui produisait des quintes de toux fréquentes et prolongées, il survint des vertiges et une nouvelle attaque d’apoplexie. En ce moment, le malade était seul et assis sur son lit; il se laissa tomber à terre du côté de l’hémiplégie. Le bruit de sa chute attira les personnes attachées à son service, qui le remirent dans son lit. L’oblitération des sens du malade priva de toute sorte de renseignemens sur les circonstances de sa chute ; l’examen le plus attentif ne put faire découvrir aucune lésion physique : en comparant les remarques que l’on avait faites auparavant et l'état actuel du malade, on conclut avec raison qu'il s'agissait d'une nouvelle attaque d’'apoplexie.

Six jours s'étaient écoulés depuis cet accident , l’ensemble de l'état du malade ne changeait point; il semblait même s’aggraver sous le rapport de l'affection cérébrale, lorsque l'on s’aperçut d'un engorgement inflammatoire au moignon de l'épaule, du côté de la chute : l’intumescence était profonde et ne permettait point de distinguer l'état des parties dures sous-jacentes. On pouvait néanmoins manier la partie affectée fort commodément; l’état critique du malade rendait tout-à-fait indolentes les suites apparentes d’une violente contusion, qui, sans cela, auraient sans doute été accompagnées d’une vive douleur. Des

sangsues et des cataplasmes émolliens ne changèrent rien à l'état de l'épaule, et le malade succomba vers le 12.° jour de son accident.

L'ouverture du cadavre donna lieu de constater l'existence de deux épanchemens distincts dans la substance d'un hémisphère du cerveau : le sang extravasé dans l’un des deux épanchemens , était décoloré , durci , réduit à la fibrine, et entouré d’une couche brunâtre et molle de la substance du cerveau ; le second épanchement , qui était aussi, sans doute, le plus récent , était formé par du sang coagulé, consistant , pénétré de la substance colorante, entouré d’un peu de sérosité roussâtre, et logé dans une déchirure ecchymosée de la substance du cerveau. Les méninges , notamment l’arachnoïde , étaient injectées , rouges , et abreuvées d'une grande quantité de sérosité trouble. |

L'épaule engorgée fut disséquée : le tissu cellulaire souscutané , inter-musculaire, les muscles eux-mêmes , étaient parsemés d'ecchymoses, qui annonçaient la violence qu'ils avaient soufferte ; en même temps , une injection des vaisseaux capillaires , une infiltration séro - sanguinolente et quelques foyers purulens, marquaient le degré auquel l'inflammation avait été portée. Les muscles étant écartés , on s’aperçut que le tendon du muscle biceps qui pénètre dans l'articulation, semblait avoir une longueur excédante ; l'extrémité supérieure de l'humérus semblait ne plus tenir à la surface articulaire de l'omoplate, et jouissait d'une mobilité extraordinaire. La capsule étant ouverte, on vit que la tête de l'humérus manquait à son extrémité supérieure , et qu'elle en avait été séparée par une fracture qui avait suivi la ligne qui circonscrit la surface articulaire elle-même, c'est-à-dire , le col proprement dit de l'humérus (1).

(1) Voyez la planche XWY.

Aucun débris ne pouvait faire penser que la tête de l’humérus cût été écrasée ; cependant on ne voyait pas d'abord ce qu'elle était devenue. La capsule articulaire était remplie d'une grande quantité de synovie et de sérosité mélées à du sang, moitié liquide, moitié coagulé. Après avoir nettoyé l'articulation, : on vit à nu la surface articulaire de l’'omoplate ecchymosée , mais nullement fracturée ; on découvrit aussi une grande rupture de la paroi postérieure ou externe de la capsule, à travers laquelle la tête de l’humérus avait été poussée hors de l’articulation , sous l'extrémité antérieure ou externe du muscle sous-épineux. Le fragment supérieur de la fracture était tout entier hors de la capsule articulaire ; son bord se montrait seulement à travers l'ouverture ; il était appuyé sur la fosse sous-épinéuse par toute la nouvelle surface qui provenait de la solution de continuité ; sa surface articulaire était dirigée en arrière et recouverte par le muscle sous-épineux. Le grand fragment de la fracture répondait à la surface articulaire de l’omoplate , par la nouvelle surface résultante de la solution de continuité : il portait les insertions des muscles sus-épineux, sous-épineux, sous-scapulaire et grand rond; le tendon scapulaire du muscle biceps avait conservé ses rapports naturels; l'extrémité de l’humérus ne gardait que des rapports vagues avec l’omoplate; elle n'appuyait pas sur ce dernier os, ce qui venait sans doute de la perte d’une certaine étendue de la longueur de l'humérus.

Les parties furent disséquées et conservées en cet état, et la pièce anatomique fut mise à notre disposition par le D: Houszelot, telle que nous l'avons dessinée d’après nature, et qu'on peut la voir dans la planche XV.

On a douté et l'on doute encore de la possibilité des deux lésions physiques , dont cette pièce fournit un exemple; et l'on n'a pas manqué , selon l'usage , de bonnes raisons à posteriort,

pour justifier les limites dans lesquelles on a cru que la nature était renfermée sous ce rapport. Ainsi, on a irouvé trop peu de saillie à la tête de l'humérus, trop de différence entre la structure de cet os et celle du fémur dans leur extrémité supérieure, pour que la fracture du col de l'humérus fût possible , telle qu’on l'observe au fémur ; ainsi, la position naturelle de l'épaule a paru telle, qu'il semblait impossible au bras de se porter assez loin sur la partie antérieure du tronc, pour que la tête de l’humérus s’échappât de l'articulation scapulaire par sa partie externe ou postérieure : les exemples de l'une et de l'autre affection sont très-rares, il est vrai; mais ils ne sont pas inouïs , et nous en fournissons un de l’une et de l'autre espèce à la fois.

Il est impossible de dire dans quel sens la chute a eu lieu, dans quelle attitude se trouvait le bras quand le corps a percuté le sol, dans quelle direction a eu lieu l'effort qui a opéré une fracture aussi extraordinaire, le malade était privé de ses sens au moment de l'accident ; il ne les a pas recouvrés depuis, et l’on n'a pu acquérir des renseignemens d'aucune espèce. Nous sommes donc réduit au fait lui-même , et aux conjectures dont il peut fournir le sujet, par rapport aux causes de la lésion physique.

La surface articulaire de l’omoplate portant des traces évidentes d’une forte contusion, il nous paraît certain que larticulation elle-même a été le sujet d’une grande violence: c’est donc par une cause directe que la fracture et la luxation ont dû être produites; non-seulement on en trouve la preuve dans l'intérieur de l'articulation, mais encore à l'extérieur, où il existait des ecchymoses nombreuses et fort étendues. On peut croire que la chute s’est opérée principalement sur le moignon de l'épaule, et que le côté correspondant de la tête n'a servi que très-peu à supporter le poids du corps, puisqu'il n'a

Tom. L 30

présenté à l'extérieur aucune trace de contusion , tandis que celle que l'épaule a soufferte , paraît avoir été extrême.

Il n’est pas vraisemblable que le bras se soit trouvé écarté du tronc; le coude, son côté interne, principalement , aurait éprouvé des violences qu'il eût été facile de vérifier , et dont il n'a point paru de traces; la partie inférieure de l'articulation scapulo-humérale, vers laquelle la tête de lhumérus aurait été poussée violemment, se serait trouvée exposée à de grands efforts de distension, et l’on voit que ce n’est pas là le point de la capsule qui a le plus souffert. D'ailleurs, le moignon de l'épaule aurait été garanti , dans cette attitude; et l’on voit que c’est sur lui que tout l'effort s’est passé. Le bras a donc dü se trouver rapproché du tronc.

Ïl paraît naturel de croire que, si la tête de l'humérus se fût trouvé correspondre, au moment de la chute , sur le centre de la surface glénoïde de l'omoplate , la percussion du moignon de l'épaule contre le sol aurait été propre à produire l’écrasement de la têté de l'humérus et celui de l'angle supérieur ou extérieur de l'omoplate ; on ne concevrait pas, du moins , que les choses étant ainsi disposées , la violence extérieure eût pu donner pour résultat la séparation de la tête de l’humérus. Il a dû falloir un grand effort pour opérer une telle fracture; les traces qu’il a laissées de toutes parts , prouvent en effet qu'il a été très-grand. Il paraît évident que, siles surfaces articulaires n’avaient pas été disposées de manière à se fuir réciproquement, le désordre eût été différent , et sans doute bien plus grave.

Mais, si l'on admet que , dans le moment dela chute, il s’est fait un mouvement de rotation du bras en dedans, on concevra que la tête de l’humérus a dû passer en arrière et s'appuyer sur la partie postérieure de la capsule articulaire, embrassée dans cette attitude par le tendon du muscle sous-épineux. Dans cette disposition, si la résistance opposée par le sol à la chute du corps

peut être estimée comme une percussion portée perpendiculairement à la surface du moignon de l'épaule, immédiatement audessous de la saillie formée par l’apophyse acromium , cet effort a dû tomber sur la partie postérieure du col de l'humérus , devenue externe par l'effet de la rotation du bras. Au point diamétralement opposé , la surface glénoïde de l'omoplate a dû fournir une résistance ; mais, à cause de l'attitude du bras, c'est la partie postérieure du contour de cette même surface , qui a dû répondre à la partie antérieure du col de l'humérus, devenue interne par l'effet de la rotation en dedans. Le col de l’humérus a donc pu, à la faveur de ces combinaisons, se trouver pressé entre le sol et la partie postérieure du contour de la cavité glénoïde de l’omoplate ; et quoique cette cavité soit superficielle, malgré que son contour soit matelassé, en quelque sorte, par le prolongement du tendon de la longue portion du muscle biceps, et par le fibro-cartilage qui le surmonte, on ne saurait disconvenir que ce point d'appui isolé ne puisse servir à concentrer, sur un point très-peu étendu, les effets d’une violence extérieure, lors surtout qu’elle est appliquée sur le point opposé et qu'elle se trouve très-forte. Ces suppositions ne paraîtront point gratuites , si l’on considère la contusion dont on a trouvé des traces sur la surface glénoïde : à la vérité, la contusion n'était pas bornée sur son bord postérieur , qui doit avoir le plus souffert ; mais, pour qu'elle ne s’étendit pas au-delà , il aurait fallu que tout eflort cessât après la solution de continuité de l'humérus ; et le fait démontre qu'il n'en a pas été ainsi. Après la production de la fracture , l'extrémité supérieure du grand fragment a pu être encore pressée contre la surface articulaire de l'omoplate , avec une force moindre qu'il ne l'aurait fallu pour opérer de nouvelles solutions de continuité , mais suffisante pour donner lieu à une ecchymose dans le cartilage; cette dernière lésion a dû être d’autant plus aisée alors , que la structure et la consistance des sur- ’

faces soumises à une pression mutuelle, étaient bien différentes.

On sent aisément qu'il a fallu un grand effort, même avec les conditions favorables que nous venons d'établir , pour opérer la séparation de la tête de l'humérus. Au moment où cette séparation s’est opérée, si l'effort de la violence extérieure a été poussé plus loin, le petit fragment de la fracture a dû être pressé fortement contre la partie postérieure de la capsulé articulaire, sur laquelle il appuyait dejà. Les agens de ce nouveau phénomène résultent naturellement des suppositions que nous avons établies jusqu'ici : la rotation du bras en dedans a dû être forte , pour mettre en opposition , entre le sol et le rebord postérieur de la cavité glénoïde de l’omoplate, les points postérieur et antérieur du col de l'humérus , devenus l’un externe, l’autre interne, par l'effet de cette même rotation. Or, cette attitude est violente, et les muscles sur-épineux , sous-épineux , delioïde, etc., devaient en être distendus; la tête de l'humérus en était pressée plus fortement contre la partie postérieure de la capsule articulaire , laquelle a dù céder d'autant plus aisément, qu'elle était distendue tout près de son insertion à l’omoplate, sous le tendon du muscle sous-épineux , distendu en même temps et soulevé par l'effort de rotation du grand fragment de la fracture.

Si l'effort qui a opéré la solution de continuité a persisté , comme tout semble le démontrer , il a pu opérer aussitôt, sur le petit fragment de la fracture , une conversion qui semble indiquée par la position dans laquelle il a été trouvé : il était appuyé sur la fosse sous-épineuse par sa nouvelle surface. S'il a subi, avant de sortir de l'articulation , une inclinaison capable de préparer cette attitude , l’un de ses bords a pu agir sur la capsule articulaire , et favoriser ainsi sa rupture sur le côté externe ou postérieur.

Enfin, onsentira aisément que la luxation , qui a pu être produite, comme on vient de le voir, par le même effort qui a

DE L'HUMÉRUS. fa

déterminé la fracture, a pu être aussi favorisée par une légère inclinaison du coude vers la partie antérieure du corps; mouvement qui n’a pu être nullement interdit par la rotation du bras en dedans, et qui pouvait produire une forte pression du grand fragment de la fracture contre le petit, capable de pousser ce dernier avec violence , en arrière, vers la fosse sous-épineuse.

Ainsi, l'effort fracturant lui-même, et quelques mouvemens fortuits du bras, peuvent avoir sufli pour opérer la luxation. Mais, lorsque nous parlons de mouvemens , nous n’entendons pas qu'ils aient élé. produits seulement par la volonté , bien que la chose ne fût pas impossible, quelques violens qu'ils aient dû être ; ils ont pu, ils ont même dü résulter des accidens qui ont accompagué la chute : nous le concluons de la grandeur des effets, qui supposent des causes puissantes et simultanées.

Si la mort n'eût pas été produite par les suites de l'affection apoplectique , les désordres opérés dans cette articulation auraient été très-graves. On peut voir par la violence probable de l'effort qui les ont accomplis, quel ébranlement la constitution en aurait éprouvé , et qu'il aurait fallu s'attendre aux symptômes de la commotion la plus profonde. Mais, en outre de ces dangers du premier moment, que serait devenu le petit fragment de la fracture ? On peut, sans exagération , regarder toute réduction comme impossible. Comment repousser la tête de l'humérus dans l'articulation; comment la retourner, de manière que les nouvelles surfaces fussenten contact mutuel; comment s'assurer du rétablissement des rapports naturels entre les fragmens; comment les maintenir coaptés , elc.? Mais, un doute plus important se présente. Comment le petit fragment d’une parcille fracture aurait-il pu subsister (1)? Que l’on remarque

(1) Voy. la planche XY.

que, par la conversion qu'il a éprouvée, son bord antérieur est devenu interne , ou même postérieur, et vice vers&. Cette transposition avait .dü détruire toute espèce de liaison entre cette pièce et le reste de l'humérus; et, en effet, il ne restait que quelques petits lambeaux du périoste, qui subsistaient dans le point où les deux fragmens se touchaient encore; les insertions musculaires appartenaient toutes au grand fragment, et le petit se trouvait complétement isolé. Il estindubitable que cette pièce osseuseaurait péri, et que le corps étranger qu’elle aurait constitué, n'aurait pu manquer de causer une inflammation des plusétendues , et tout à la fois des plus dangereuses, à cause de l’état de l'articulation.

En rapprochant ce fait de ceux qui ont quelque analogie avec lui, et notamment de ceux que l’on a recueillis récemment et en grand nombre , touchant les luxations de l'articulation tibio- é tarsienne compliquées de fracture des surfaces qui la forment, on sentjra que les véritables indications médicales qu'il présente, consistent dans la soustraction immédiate du petit fragment de la fracture : il ne peut manquer de passer à l’état de nécrose; son volume et sa forme sont également propres à produire beaucoup d'irritation dans les parties molles environnantes. Dans les organes qui subiront une pareille épreuve, se trouvent compris ceux qui forment une-grande articulation. Il est impossible de calculer les bornes et les conséquences d’une telle réaction , qui ne peut manquer d’être très-grave. Cet état ne peut avoir un terme avantageux, que par l'élimination de la portion osseuse qui a été isolée et frappée de mortification : sa suppression peut donc seule prévenir, ou du moins modérer les accidens. Malheureusement il sera , sans doute, très-difficile de former un diagnostic exact, dès le principe; et c’est alors surtout, qu'une opération pratiquée dans ce dessein, pourrait être d'une trèsgrande utilité.

Si, dans un cas de cette espèce, nous étions assez heureux pour n'être pas déçu par les apparences, nous ne craindrions pas de nous exposer à une censure méritée , en entreprenant de remplir l'indication principale. Il est impossible de rien préjuger dans des objets où la nature doit toujours servir de guide: cependant , il nous semble que le moignon de l'épaule doit présenter moins de saillie que dans l’état naturel, qu'il doit être moins arrondi , déprimé; que l’apophyse acromium doit se détacher davantage de la courbe que cette partie forme dans l'état naturel; que le sommet de l'épaule doit présenter l'aspect qu'on lui trouve dans les cas de luxation de l'humérus en bas ; qu'en même temps, la perte de substance que l'humérus a éprouvée, fait que ce dernier n’appuie pas sur la cavité glénoïde de l’omoplate avec la fixité ordinaire. Il semble que l'articulation soit détruite, et que les os ne soient plus assujettis par aucun lien ligamenteux (1): on peut transporter sans effort et sans éprouver la moindre résistance , l'extrémité supérieure de l’humérus , assez loin du centre de larticulation et dans tous les points de son contour. Cependant, l'extrémité de l'os répond au point articulaire ; on ne la sent pas dans le creux de l’aisselle, fixée sous la tête de l’omoplate : et quoique la dépression du moignon de l'épaule soit manifeste , comme dans les cas de luxation, la cavité glénoïde n’est pas libre et vide au-dessous de l’apophyse acroemium , et recouverte par le deltoïde distendu de haut en bas, Le bras n’est pas immobile et fixé dans l’abduction. Peut-être qu'avec de l'attention , on parviendrait à reconnaître, dans les grands mouvemens du bras, quelque sensation différente de la crépilation des fractures, mais qui s'en rapprocherait; car, les.

(1) Ceci a été réellement observé par le D. Houzelot,

surfaces qui frottent alors entre elles, sont d'une structure bien différente, et leurs mouvemens réciproques ne peuvent plus jouir de la même liberté que dans l’ordre naturel. Dans le fait qui nous occupe, le bord externe du petit fragment faisait une légère saillie dans l'articulation , à travers la déchirure de la capsule ; il devait éprouver des frottemens de la part du grand fragment, dans certains mouvemens du bras : il était donc possible de ressentir la véritable crépitation; et en pareil cas, lil devrait paraître remarquable qu'on ne la ressentirait que dans quelques mouvemens déterminés du bras, c’est-à-dire, en ramenant l'extrémité supérieure du grand fragment vers un certain point du contour de l'articulation. Peut-être serait-il possible, en portant très-loin le mouvement d’abduction ou d’élévation du bras, de parvenir à toucher la surface nouvelle du grand fragment de la fracture, d’en reconnaître la forme et les inégalités , en portant les doigts profondément dans le creux de l’aisselle. Peut-être aussi qu’en explorant avec soin le contour de l'épaule, on parviendrait à découvrir le déplacement et la situation du petit fragment de la fracture. Nous conceyons que des combinaisons de circonstances différentes pourraient pousser Le petit fragment vers tout autre point du contour de l'articulation : quelque part qu'il eût été porté , il serait possible de le reconnaître , de constater sa situation, si l’on parvenait d'abord à bien déterminer Ja nature du cas. Que la tête de l’huméruseüt été chassée de l'articulation par le côté interne , par l’externe ou par la partie inférieure , elle y paraîtrait également accessible , et l’on pourrait pénétrer jusqu'à elle et l’extraire , en pratiquant quelques incisions , soit sur le côté interne du muscle deltoïde, soit dans le creux de l’aisselle, à côté de la longue portion du muscle triceps brachial, soit le long du bord supérieur ou de l'inférieur du muscle sous-épineux.

Ce moyen serait le seul par lequel on pût espérer de prévenir

BRUNE DE L'HUMÉRUS. 245 les accidens graves qui ne pourraient manquer de survenir dans un semblable état des choses. Ces précautions n'ayant pas été prises , il doit survenir, après les accidens nerveux primitifs , s'ils ne sont pas mortels, un abcès autour du fragment osseux déplacé. En ce moment, les difficultés du diagnostic s’aplanissent : la collection purulente peut se montrer principalement, ou faire le plus de saillie dans tout autre point du contour de l’articulation que celui où réside lé corps étranger, et conduire ainsi à pratiquer des incisions plus ou moins éloignées de sa situation. Mais il est nécessairement environné de pus, totalement isolé des parties molles ; et si les doigts pénètrent dans la cavité de l’abcès et en explorent toute l'étendue , ils parviendront jusqu'au fragment osseux, feront apprécier sa forme, son volume, sa situation, et permettront de juger de la possibilité de l’extraire par la voie déjà pratiquée, ou de la nécessité de faire quelque contre-ouverture. Quoique le sort d’un semblable accident dût être bien différent, selon qu'on aurait pu donner au malade les soins de la première espèce, c'est-à-dire , enlever immédiatement le fragment - osseux déplacé, ou que l'on aurait attendu la formation d'un abcès pour remplir la même indication, nous pensons, cependant, qu'il ne serait pas impossible de réussir par la seconde méthode, et que, dans les deux cas, les accidens étant appaisés , le bras pourrait conserver la plus grande partie de ses mouvemens, puisque toutes les inserlions musculaires seraient conservées ; ils seraient génés seulement, en ce que l'humérus manquerait d’une surface arrondie dans l'articulation, et en ce que son axe se trouverait trop rapproché de la surface articulaire de l’omoplate, à raison de la perte de substance que son extrémité supérieure aurait éprouvée, : :

Les conjectures auxquelles nous venons de nous livrer , sont autorisées par le défaut de faits absolumerit semblables, dans Ton. I. 91

lesquels nous eussions pu prendre de quoi tracer le diagnostic et fixer les indications fondamentales. On trouve bien dans une dissertation de Reichel , soutenue à Leipsick , en 1559 ; et recueillie par Sandifort, dans son Thesaurus dissertationuwm , tom. f, le déssin de deux pièces anatomiques, que nous croyons être des exemples de fracture du col anatomique de l'humérus, mais qui présentent de très-grandes différences , et qui ne sont point accompagnées de l’histoire de la maladie.

L'auteur, qui a intitulé sa dissertation : De Epiphysium ab ossium diaphysi diductione , à eu à sa disposition une pièce anatomique qui provenait du muséum de Ludwig, son maître; il n'indique pas la source de la seconde. Il a dessiné l’une et l’autre d’après nature, et ses dessins ont été copiés dans d'assez bonnes gravures. À côté de la représentation des os malades, est un fort bon dessin au trait simple, indiquant la forme de la moitié supérieure de l'humérus, dans un sujet assez jeune pour que l'épiphyse supérieure ne soit pas encore confondue avec le corps de l'os, et que la ligne de leurs rapports mutuels soit encore bien : exprimée. Ces soins ont été pris dans l'intention de prouver que les pièces anatomiques offrent réellement des exemples de diduction de l’épiphyse supérieure. Les preuves de l’auteur nous paraissent cependant fort imparfaites ; non pas que nous regar-dions la séparation des épiphyses comme impossible , ainsi que nous avons dû le croire, jusqu'à ce que nous ayons vu des preuves du contraire (1); mais parce que l’état des pièces anatomiques d’après lesquelles Reichel argumente, est loin de démontrer qu'il y ait eu réellement diduction des épiphyses, dans les cas dont elles proviennent. Dans la première , qui correspond à la figure première de la première planche de la dissertation

(1) Nous en publierons un exemple, que nous devons à M. le D." Coural, de Narbonne, s |

DE L'HUMÉRUS. 247 dont il s’agit, on reconnaît la conformation naturelle du corps et de la partie supérieure de l'humérus, jusque vers le sommet de la grosse tubérosité de l'os: là, on observe une inflexion du contour qui trace le profil de cette éminence, qui tourne brusquement en dedans, c'est-à-dire, vers la tête. Gette dernière , dont la tangente moyenne serait parfaitement verticale, et la perpendiculaire moyenne entièrement horizontale, se trouve beaucoup moins saillante que dans l'état naturel, En comparant l'os malade représenté dans la figure première , avec l'os . sain représenté dans la figure deuxième de la même planche (1},° on verra qu'il ne suflirait pas que l'épiphyse supérieure eût été séparée du corps de l'os, pour donner lieu aux diflormités que l’on y remarque. En effet, si l'épiphyse supérieure avait été séparée violemment du corps de l'os, il aurait fallu , pour changer entièrement la direction de la tête de l'humérus, que le fragment supérieur eût éprouvé un grand déplacement, capable de le faire tourner sur lui-même : alors, il y aurait eu un grand écartement entre les deux pièces dans la partie supérieure , et l'on ne voit pas qu'il en ait existé; la tête se serait alors trouvée fortement projetée en dedans, beaucoup plus saillante, tandis qu'elle l'est beaucoup moins que dans

@'état naturel ; l'étendue de lasurface articulaire semble même réduite, ce qui ne peut être concu qu'à la faveur de conditions particulières, qui ne peuvent résulter de l'espèce d'accident que l’on suppose. :

Si lon admet, au contraire, qu'une fracture a eu lieu dans la rainure qui sépare la tête et les tubérosités de l'humérus, anticipant un peu sur la grosse tubérosité seulement , on sentira aussitôt que les deux fragmens ont pu rester en rapport, si le périoste ou la couche fibreuse, qui en tient lieu dans

(1) 1 s’agit toujours des planches de la dissertation de Reichet.

148 FRACTURES ce point, n'a pas été rompu; que, dans l'impossibilité d’assujettir les deux pièces osseuses et de les maintenir dans l'immobilité, de reconnaître même la fracture, et par conséquent, d'essayer un appareil contensif, elles ont dù se mouvoir fréquemment l'une sur l'autre, par les surfaces qui résultaient de la solution de continuité; que là, le tissu osseux se trouvant à nu, les deux fragmens ont dû s’entre-détruire, comme il arrive en pareil cas aux fractures du col du fémur , et comme .on le voit bien clairement dans les planches de Ruysch, dans ‘quelques-unes du Museum anatomicum de Sandifort, et dans un très-grand nombre de pièces anatomiques déposées dans tous les cabinets. Alors on conçoit pourquoi- l'extrémité supérieure de l’humérus est comme aplatie de dedans en dchors, et paraît beaucoup plus mince dans ce sens que dans l’état naturel; pourquoi la tête de l’'humérus n'est plus saillante au-dessus du niveau des deux tubérosités ; pourquoi elle est placée plus bas que la plus volumineuse de ces deux éminences , et comme logée dans une sorte d’excavation , qui aurait été creusée sous cette même apophyse ; pourquoi la tête est entièrement changée de direction , et paraît avoir subi une grande rotation de haut en bas , sans laisser vers le haut un espace libre, ou qui paraisse avoir été comblé par des végétations osseuses nouvelles ; pourquoi la tête ou la surface articulaire paraît avoir perdu une partie de son étendue. La destruction par le frottement de tout ce qui manque aux formes naturelles ,” explique tous les faits ; et la réunion ellemême et le mode selon. lequel elle s'est opérée, prouvent que les frottemens ont dû s'exercer, de la part des fragmens, sur toute l'étendue de la cassure. En effet, la réunion qui s'est opérée, démontre bien que le petit fragment n'était pas isolé; les végétations osseuses qui entourent sa circonférence, et qui n'ont. pu être produites que par le périoste du grand

fragment, sont médiocres; ce qui prouve que l'inflammation de ce même périoste n’a pas duré fort long-temps , et par conséquent, que la réunion. des pièces ne s’est pas fait attendre long-temps: il faut donc que le petit fragment ait contribué puissamment à la formation du cal; ce qui conduit à cette + ‘conséquence , que le périoste s'était conservé à peu près intact dans tout le contour de la fracture. Les deux pièces en ont dû être maintenues en contact, mais non pas immobiles : pour remplir cette dernière condition, il a fallu que l'engorgement . des parties molles environnantes, notamment du périoste , devint suffisant pour les assujettir. Mais l’engorgement inflammatoire est lent à s'établir dans un organe fibreux et maltraité par une forte contusion ; les mouvemens ont dû relâcher souvent l'espèce d'intimité que l'intumescence établissait; la vivacité des douleurs a pu seule mettre un terme à la mobilité des pièces osseuses , et: alors seulement a dû commencer un travail de coalition , qui peut avoir été souvent troublé dans la suite, Avant que ces cenditions favorables aient existé, la destruction provenant du frottement réciproque des fragmens a pu être poussée assez loin, ainsi qu'il paraît que la chose est arrivée. On remarquera , d'ailleurs, que la destruction s'est opérée également sur les deux fragmens, et de part et d'autre, de manière à donner pour résultat des surfaces planes; ce qui peut servir à prouver que les fragmens n’ont pas eu la liberté de s’incliner l'un vers l'autre, de manière à former des inégalités , à creuser des excavalions irrégulières, et par conséquent, que le périoste environnant s'était conservé dans tout le contour de la fracture. La seconde pièce anatomique , représentée par la figure UT , dans la première planche du mémoire de Reichel, offre des détails d’une autre espèce et propres à confirmer notre opinion. Li s'est fait aussi un déversement en dedans, une sorte de rotatation de haut en bas de la tête de l'humérus; en sorte que sa

surface articulaire est fortement inclinée en dedans, et que une ligne perpendiculaire que l’on abaisserait sur son point central, serait presque entièrement horizontale. Il est aisé de s'assurer que la totalité du contour de la tête a été séparée du corps de l'os ; mais il n’est pas sûr que la grosse tubérosité de l'humérus n'ait pas formé un troisième fragment. Les destructions opérées par le frottement réciproque des pièces osseuses ont eu lieu ; maïs elles n'ont pas fait disparaître d’égales quantités de part et d'autre , et elles n’ont pas produit des surfaces planes : lévasement du corps de l'humérus, au-dessous ou au côté interne de la tête ; subsiste dans cette pièce , tandis qu’il est détruit dans la première ; le bord inférieur de la tête est logé au-dessus de l'espèce de bec d’aiguière que ce point du corps de l'os représente , et dans une sorte d’'excayation que ce même bord semble s'être creusée lui-même; la gouttière bicipitale est surmontée par des végétations osseuses, qui en font une sorte de canal informe et incomplet. Par cette espèce de conduit , un stylet pénètre sous la tête de l’humérus , dans une grande excavation creusée sous la surface articulaire et aux dépens du revers du fragment correspondant. Enfin, de nombreuses végétations osseuses entourent le contour de la tête de l'humérus, et attestent, par leur volume et la bizarrerie de leur forme, que la fracture a dû être long-temps à se consolider, et que le fragment auquel appartenait la tête, a dû y contribuer moins que les autres; par conséquent , le périoste qui entourait la fracture , a dû être moins conservé que dans le cas précédent. De là vient aussi, vraisemblablement , que les pièces de la fracture ont joui d’une plus grande mobilité , qu’elles ont pu s'incliner réciproquement et dans des directions diverses; ce qui a donné lieu , sans doute, aux destructions irrégulières, aux excavations profondes qui ont été, pratiquées, dans divers points , par les parties saillantes des fragmens de la fracture,

Ces destructions elles-mêmes nous semblent pouvoir fournir toutes seules une preuve suflisante que les pièces anatomiques dont il s'agit, ne proviennent pas, comme on l'a cru, de cas de séparation des épiphyses; mais bien de fractures du col anatomique de l'humérus ; dont une, au moins, avait quelques rapports avec celle que nous publions en ce moment, Ces destructions ont lieu constamment entre des surfaces osseuses dépouillées, qui s’entre-touchent immédiatement , qui sont libres de se mouvoir, et qui sont par là exposées à des frottemens réciproques. Ainsi, lorsque, dans Ja maladie connuë sous le nom de tumeur blanche articulaire , les altérations organiques ont fait disparaître les cartilages diarthrodiaux, et ont dépouillé entièrement les surfaces osseuses qui constituaient l'articulation malade, on ne manque pas d'y trouver, au bout de peu de temps, une destruction plus ou moins avancée, dont la forme indique évidemment l’action réciproque des surfaces osseuses, Celles-ci présentent le plus souvent le tissu de l'os à l’état le plus sain , ne diflérant en rien de ce qu’il est partout ailleurs, si ce n'est par sa perte de substance et par le dépouillement de son tissû spongieux , dont les aréoles sont ouvertes. Mais, si une seule surface articulaire a été privée de sa couche eartilagineuse par les effets de la maladie, la'surface opposée peut bien souffrir de l’action de l'os dénudé sur Le cartilage qui subsiste, et lalame de membrane synoviale qui le recouvre : l’un et l’autre peuvent bien s'enflammer, suppurer, périr par la mortification; mais il n’y aura de destruction osseuse, qu'autant que les surfaces articulaires auront été dénudées de part et d'autre. Si Ja maladie a lieu dans l'articulation iléo-fémorale, avant l'époque où les progrès de l'ossification ont confondu le trois points par lesquels l'os innominé se développe, un reste du cartilage primitif de ce même os répond au fond de la cavité cotyloïde: ce point résiste seul à la destruction qui s'opère partout ailleurs

dans les deux surfaces articulaires , du moment qu'elles sont dépouillées de leur enveloppe formée par le cartilage diarthrodial. Il est donc bien démontré que ces destructions, opérées par une cause mécanique, le frottement réciproque des os entre eux, ne peuvent s'opérer , qu'autant que le tissu osseux est entièrement à nu, de la part des surfaces opposées ; or, si dans la diduction des épiphyses, cette condition de la dénudation des os n'existait pas, il est évident que les pièces en contact ne pourraient s’entre-détruire. Tel est précisément l’état dans lequel nous avons trouvé les choses, lorsque nous avons eu l'occasion de les vérifier. dans des cas de véritable diduction des épiphyses. Nous possédons une pièce anatomique, où, l’on voit l'extrémité inférieure du fémur séparée du corps de l'os , dans le point, où plus tard , la diaphyse et lépiphyse se seraient confondues : la solution de continuité s’est opérée dans la lame cartilagineuse intermédiaire, et il en.est resté une couche attachée à chaque pièce osseuse. Les deux surfaces sont donc demeurées revêtues de parties molles; et si le fragment inférieur n'avait pas éprouvé un déplacement en arrière, tel que les nouvelles surfaces n'avaient plus aucun rapport entre elles, il est probable que leur contact et leurs mouvemens réciproques n'auraient pas suffi pour amener leur destruction. Tel doit être souvent l’état des pièces osseuses , à la suite des véritables didactions d'épiphyses. Cependant, nous ne pensons pas que cet état doive être le plus ordinaire ; il doit arriver, le plus souvent, que la lame cartilagineuse qui subsiste entre la diaphyse et l’épiphyse, est arrachée de l’une des surfaces et demeure attachée à l’autre. Dans ce cas, il ne peut y avoir de destruction des os par leur action réciproque, qu'autant que la couche cartilagineuse aura péri par la mortification ; ce qui peut bien arriver , mais ce qui doit toujours entraîner la suppuration de l'articulation. Get état a peut-être été confondu avec certaines

fractures compliquées, ou avec des lésions organiques. Puisque la diduction des épiphyses est une affection susceptible de démonstration par des pièces d'anatomie pathologique , il faut porter une nouvelle attention sur les accidens qui ont lieu aux environs des articulations, afin d'obtenir des descriptions exactes et fondées sur l'observation de la nature; mais, dans l’état actuel des choses , nous pensons que les destructions osseuses opérées par le frottement réciproque de deux pièces opposées , sans suppuration abondante, suflisent pour attester que les surfaces qui ont été en contact, étaient entièrement dépouillées, et pour empêcher de confondre une véritable fracture avec la diduction des épiphyses.

Le sujet de la planche XVI est tiré de l'état d'un garcon, âgé d'environ vingt-cinq ans , doné d’une assez bonne constitution , qui était entré à l'hôpital S.'-Éloi , pour une incommodité passagère , et que l'on y garda long-temps , parce qu'il se rendait utile. Dans une chute sur le coude, qu'il avait faite depuis plusieurs années , il avait éprouvé une fracture à la partie inférieure de l'humérus gauche. Il ne reçut que des soins fort peu suivis et très-imparfaits. Quelques attelles courtes furent placées autour de la fracture, et négligemment assujetties par quelques tours de bande. Le membre fut placé dans une écharpe, et on laissa au malade la liberté de marcher. Cet appareil ne fut renouvelé que rarement, et fut supprimé définitivement par le malade lui-même ,:à une époque où les fragmens de la fracture ne pouyaient pas être réunis. Pendant long-temps, ce bras fut complétement inutile , les fragmens de la fracture ne s'étant pas réunis; ils tenaient seu-

Tom. E 92

25% FRACTURES lement entre eux par un tissu dense, vraisemblablement fibreux, qui permettait toute espèce de mouyemens entre les pièces osseuses : ceux du coude avaient lieu rarement , et cette articulation était tenue dans un état habituel de demi-flexion. Le poids de la main et de Favant-bras entraînait le fragment inférieur en arrière, de manière à former habituellement avec le supérieur un angle presque droit. C'estainsi que se faisait l’extension de l’avant-bras, durant laquelle le coude ne démeurait pas moins fléchi; en sorte que, dans cette attitude, l'axe de l'avantbras et celui du bras n'étaient point parallèles’, ni sur la même ligne : le premier était beaucoup plus en arrière, et le second paraissait incliné en devant. Ces deux lignes paraissaient liées entre elles par une troisième horizontale et antéro-postérieure , formée par le fragment inférieur de la fracture. Les muscles extenseurs ne contribuaient nullement à ce mouvement ; ils se montraient recourbés sous la peau, plissée au-dessus de l'apophyse olécrane. Cet état était produit par linclinaison en arrière des fragmens de la fracture. Il en résultait un rapprochement notable des deux insertions musculaires, et par conséquent, l'impuissance. Les muscles du bras étaient notabiement amaigris; ce qui provenait sans doute du peu de contraction qu'ils exercaient. 11 n'en était pas ainsi de ceux de l'avant-bras; et l’on verra bientôt pourquoi.

Lorsque le malade voulait opérer la flexion du membre, il le balançait à son côté et lui donnait des espèces d’oscillations -en avant et en arrière , à la manière d’un pendule. Quand ce mouvement avait acquis assez d’étendue , il imprimait au bras, par une rapide conversion du tronc, une sorte de secousse, au moyen de laquelle la main venait battre sur la poitrine par son propre poids : alors les deux fragmens de la fracture se trouvaient parallèles , ce qui donnait aux musclés extenseurs et fléchisseurs , Ja liberté d'agir simultanément et de maintenir

Vavant-bras dans la flexion à angle droit, où un pen moins ouvert , pourvu que le coude demeurât appuyé et fixé contre le tronc. Le malade ne manquait pas de remplir et de maintenir cette condition, au moyen de laquelle il pouvait exercer la main : dans cette attitude , la flexion de l’avant-bras pouvait ‘varier, par l'action des muscles, dans l'étendue d'un arc, qui pourrait être exprimée par environ le cinquième ou le sixième d'un cercle. La pronation et la supination s’y faisaient aussi avec beaucoup d'assurance. On concoit que la différence venait de ce que les os se trouvant dans une position plus convenable, les rapports naturels des muscles se trouvaient rétablis.

Le malade n’a voulu se prêter, ni à une opération par laquelle une mèche de séton aurait été placée entre les extrémités correspondantes des fragmens ,; ni à l'emploi d'un appareil de cuir propre à fixer l'avant-bras dans la flexion. Ce dernier moyen , en maintenant les pièces osseuses dans leurs rapports naturels, n'aurait pu favoriser leur réunion ; mais il aurait conservé dans les muscles des dispositions favorables à leur action. Quant à l'usage du séton, nous sommes dans la conviction qu'il aurait obtenu un succès bien plus important, et qu'il aurait pu rétablir la continuité, et par conséquent, toute l'utilité du bras.

Une fille, âgée de 22 ans, forte, douée d’un système musculaire très-prononcé ,. vint nous demander des conseils pour une fracture de l’avant-bras droit, qui subsistait depuis 86 jours. Les deux os avaient été fracturés dans leur partie moyenne, par une chute sur le poignet ; les fragmens s'étaient inclinés vers la face palmaire , et les soins que la malade avait reçus n'ayant pas été fort méthodiques , les choses étaient demeurées en cet état. Les deux fragmens du cubitus s'étaient réunis

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dans cette position, en sorte que l’avant-bras formait un arc très-prononcé en devant ; en outre , il y avait une inclinaison assez marquée vers le côté interne. Les fragmens de la fracture du radius n'étaient point réunis ; ils formaient une saillie sur le bord externe et à la face postérieure de l'avant-bras, où : on les distinguait Jibres, nullement engorgés , arrondis dans leurs angles, et comme écartés par un léger intervalle. Cette fille fut recue à l'hôpital S.'-Éloi, où elle fournit le texte de plusieurs conférences cliniques. La cause qui s'était opposée à la réunion des fragmens du radius , était évidemment l'inclinaison de l’avant-bras en devant: et en dedans, qui leur avait permis de se déplacer en arrière eten dehors, et de se maintenir ainsi à une légère distance l’un de l’autre. L’avant-bras n'ayant pas été soumis à la compression nécessaire, au moyen d'un appareil convenable, la réunion du cubitus avait maintenu ces dispositions vicieuses. Nous nous aperçûmes que la fracture du radius était oblique; et cette circonstance nous fit espérer que , par le secours d’un appareil, nous pourrions incliner les fragmens l’un vers l’autre, les assujettir dans cette position, et peut-être obtenir encore une réunion solide. Ce moyen fut essayé avec tout le soin possible; mais la compression que l’on ne pouvait éviter d'exercer sur la partie saillante des fragmens , était intolérable : elle n'aurait pas tardé à produire des ulcérations , qui auraient découvert la fracture même. De quelque manière que l'appareil fût varié, l'inconvénient était le même, et nous fümes contraint d’y renoncer:

Nous formâmes alors le projet de passer une mèche de séton entre les fragmens de la fracture, dans l'intention de provoquer une inflammation nouvelle, à la faveur de laquelle un nouveau travail de réunion pourraît être établi. Nous pratiquâmes deux incisions , une devant, l’autre dérrière le point sous lequel les fragmens se touchaient. Nous nous assurâmes,

DE L'HUMÉRUS. 257 par ce moyen, que, en effel, la fracture était oblique ; circonstance que nous avions déjà soupçonnée , qui donnait beaucoup plus d'étendue aux surfaces réciproques des os, et qui devait favoriser le succès de notre entreprise. Nous fûmes obligé de détruire en partie un tissu fibreux assez dense , mais fort rare, qui assemblait les fragmens, pour frayer la voie à un stylet boutonné chargé d'une mèche de coton.

L'inflammation immédiate fut médiocre. Au douzième jour seulement, il survint des douleurs et un engorgement , qui nous obligèrent à, user d’un cataplasme émollient, afin de calmer l'irritation ; mais nous ne songeâmes pas à supprimer le séton, parce que nous regardions comme important, que l’état inflammatoire füt suflisamment prolongé. Ce corps étranger ayant été’ supprimé en notre absence, vers le dix-huitième jour, nous le rétablimes , et il fut encore conservé pendant trente jours. Nous observions avec une grande satisfaction , pendant tout ce temps, que les points du contour de la fracture, où nous ‘avions remarqué un petit intervalle entre les fragmens, n'offraient plus rien de semblable : il semblait se combler par une substance bien plus consistante et bien moins sensible que ne pouvaient l'être des parties molles engorgées ; en même temps , les pièces osseuses perdaient une partie de leur mobilité. Alors, nous supprimâmes le séton , et nous renfermâmes le membre dans un appareil propre à maintenir les parties immobiles , sans exercer sur elles la moindre violence, propre àchanger leur forme. Un mois après la suppression du séton, la fracture du radius offrait assez de solidité, pour n'avoir plus besoin d’être contenue. Les cicatrices étaient adhérentes au cal, mais nullement douloureuses. Les mouvemens et la force du bras se sont rétablis à tél point, que cette fille a pu reprendre les travaux de la campagne auxquels elle était adonnée, sans éprouver la moindre difliculté, ni la moindre douleur.

Ces deux faits sont du petit nombre de ceux où l’on peut, avec avantage , user de l’interposition d'un corps étranger, dans l'intention d’exciter dans les fragmens d’une fracture ancienne, un travail: inflammatoire capable de favoriser leur réunion: Nous avons vu des fractures de l'humérus, du tibia, du fémur, où la chose aurait été de nul effet et pleine de dangers, ou impossible à exécuter. Il existe des fractures de l’'humérus, où l'os est fracturé très-obliquement à la partie supérieure , de manière que l’un des fragmens porte l'insertion du muscle grand dorsal et du grand rond, ou de l’un des deux seulement; d'autres où la section de l'os étant dirigée obliquement de dedans en dehors, laisse l'insertion de tous ces muscles au fragment inférieur et celle du deltoide au supérieur. Dans des cas de cette espèce, les fragmens sont écartés l’un de l'autre par l’action musculaire ; la distance qui les sépare peut être grandes, .et le corps étranger que l’on interposerait , pourrait ne pas étendre son action jJusques à la substance osseuse , au périoste, ou sur les deux fragmens également. Nous avons vu des cas dans lesquels un grand fragment interposé transversalement entre les principales pièces d'une fracture de l’'humérus, ou de celle du fémur , s'opposait à leur rapprochement. Dans ces derniers cas, ce qui peut arriver de plus heureux, c'est que l’esquille enclavée de la: sorte , soit frappée de mortification : son élimination peut laisser aux pièces osseuses qu'elle tenait écartées, la liberté de s’entre-toucher, et par conséquent, de s'unir. Mais, quand l'interposition subsiste et que l'esquille qui là forme demeure entièrement libre , où ne s’unit qu'à l’un des fragmens principaux , il est impossible de faire agir la mèche d'un séton sur les bouts correspondans de la fracture, ni même de provoquer leur inflammation et leur union mutuelle par leurs surfaces latérales.

On serait dans l'erreur, si l'on se persuadait qu'il soit fort

aisé de porter une mèche de séton entre les fragmens d'une fracture, du moins de manière à pouvoir en espérer quelque utilité. IL faut d'abord connaître assez exactement la disposition des choses, pour être assuré qu’en se conformant à tel plan d'opération, on mettra le corps étranger en contact avec les pièces osseuses par des points favorables à leur réunion. Or, quand la fracture a eu lieu à la partie supérieure de la cuisse, par exemple, comment s'assurer de la forme et de la disposition réciproque des deux fragmens? Quelques faits de cette espèce où l’on a entrepris la résection des pièces osseuses , les dificultés imprévues que l’on a rencontrées dans l'exécution de cette opération et qui l’ont rendue très-pénible, démontrent suffisamment que l'on n'avait pu former auparavant un diagnostic assez exact. Cependant, cette exactitude est bien plus nécessaire, quand on veut faire usage du séton : il faut que le corps étranger soit placé avec une grande précision. Pour le sentir , il faut jeter un coup-d'œil sur sa manière d'agir. : Dans le cas que nous avons eu sous les yeux, les fragmens osseux tenaient entre eux par un tissu fibreux, qui a été détruit en partie par l’interposition de la mèche. Tant que celle-ci est restée en place , il n'a pu y avoir de réunion dans le point qu’elle occupait. Il y a eu du gonflement dans le contour de la fracture : cet état s’est maintenu après la guérison, et l'intervalle sensible qui séparait les pièces , avait entièrement disparu. Les cicatrices sont encore adhérentes , profondes et comme prolongées entre les deux fragmens osseux réunis. L'examen le plus attentif de l'état des choses, n'a pu nous persuader qu'il y ait eu formation d'un cal dans le lieu qui a été occupé par le corps étranger , mais seulement dans le contour de la fracture. Lorsqu'on connaît le rôle important du périoste dans toutes les organisations osseuses , il paraît dificile, de ne pas admettre que, le séton ayant produit l'inflammation de cette membrane,

elle a fourni, par sa face profonde , une couche de fausse menibrane , qui a dû passer successivement à l'état cartilagineux et à l'état osseux. Si cette conjecture est aussi fondée que nous le croyons , de quelle utilité serait le séton dans les cas de fracture non réunie , dont les fragmens n'auraient de rapport entre eux que par leurs faces latérales , ‘et nullement par leurs extrémités ? Nous avons lieu de craindre que, dans de semblables conditions, la mèche détruirait le périoste de part et d'autre, et avec lui, l'espérance de la formation d'un cal. S'il suffit qu'une anse de ligature soit placée sous une artère sans la serrer, sans même l’embrasser, pour entraîner sa destruction dans ce point et une hémorragie consécutive, il est bien à craindre qu'une mèche de coton placée entre deux os, détruise le périoste de l'un et de l’autre. Cet effet peut être favorisé, dans ce dernier cas, par une certaine pression, qui peut résulter du degré de rapprochement des pièces osseuses ; pression qui ne peut jamais avoir lieu dans l’autre cas , et dont le défaut n’est pas un obstacle à l'accomplissement du phénomène dont: il s'agit, et qui a fait renoncer entièrement aux {tigatures d’altente ; dans les opérations qui ont pour objet l’oblitération des artères. Par ces motifs, il nous semble démontré que l'on doit s'abstenir du séton dans les fractures non réunies , avec chevauchement ou déplacement selon la longueur des pièces osseuses. Mais, il nous paraît bien indiqué, dans celles où les fragmens ont conservé des raports par leurs extrémités, et surtout dans celles où la section est oblique, parce que la mèche du séton ne tend pas à la destruction du périoste, comme dans les cas précédens. |

Il ne faut pas croire non plus, qu'il füt passible de plonger au milieu d'un membre une aiguille à séton , pour lafaire passer entre les fragmens d’une fracture non réunie ; il faut nécessairement découvrir la fracture dans les points opposés,

que l'on a choisis pour l'immersion et pour l'émersion du corps étranger. Les surfaces respectives des pièces osseuses ne sont jamais assez régulières, pour ne pas opposer quelques dificultés , qui peuvent être insurmontables, si l’on ne peut examiner de près en quoi elles consistent. D'ailleurs, si l'on recherche, pour les avantages qu'on en peut retirer, l'inflammation du tissu osseux et du périoste, on doit éviter , autant qu'il est possible, à cause de ses inconvéniens , celle des parties molles. L'interposition d’un corps étranger ne peut manquer de la produire; mais beaucoup plus, si la mèche parcourt une voie étroite à travers la peau, les aponévroses, les muscles d'un membre volumineux, que si elle est placée dans une voie plus large et telle que les suintemens purulens ne puissent séjourner. Il nous paraît bien difficile, cependant , de remplir sans danger une semblable condition à la cuisse , et surtout à sa partie supérieure.

On voit, d’après ces réflexions, que les deux cas dont nous avons été témoin , réunissaient l’un et l’autre les conditions les plus favorables au succès du séton. Dans l’un et dans l’autre, l'os fracturé était superficiel ; les fragmens avaient conservé des rapports par leurs extrémités ; il était aisé de découvrir la fracture dans deux points opposés, sans opérer des désordres trop graves ; on pouvait surmonter toules les dificultés , par rapport à l'interposition du corps étranger; on pouvait surveiller les changemens amenés par l'opération. Aussi, cette dernière a-t-elle été pratiquée avec succès dans l’un des deux, et nous ne doutons point qu'elle eût réussi dans l’autre.

To. I.

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