OBSERVATION PREMIÈRE

Dans l'été de 1815, le sieur 1. , de Pézenas, nous conduisit un enfant mâle, âgé deGans, qui était né avec une déviation du pied droit en dedans. Cette difformité avait beaucoup augmenté depuis que l'enfant se livrait à la marche, quoiqu'il ne püt l'exercer qu'avec la plus grande difficulté. La masse entière du pied avait roulé sur son axe antéro-postérieur , et s’était inclinée vers la malléole interne , au point que cette éminence appuyait sur le côté interne de l’astragale. L’os calcanéum et le cuboïde avaient subi une déviation encore plus étendue : le premier s'était porté plus en dedans et s'était incliné en haut par son extrémité postérieure; le second avait suivi la rotation du pied , au point de renverser totalement sa position et de présenter aw

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sol sa face supérieure. Aussi, la déambulation se faisait-elle principalement sur ce point-là , et les tégumens qui lui correspondaient , avaient-ils acquis beaucoup d'épaisseur et une forte couche d’épiderme très-dur. Les parties antérieures du pied s'étaient laissé entraîner dans le sens de la flexion et vers son bord interne; en sorte que cette dernière cambrure , avec la rotation que cette partie avait d'ailleurs éprouvée, lui donnait la forme d’un arc appuyé sur le sol par sa convexité, et dont les cornes élaient dirigées en haut et en dedans.

Dans cette disposition, les facettes articulaires des os du tarse devaient avoir toutes une inclination réciproque, aux dépens de l'étendue de leur région plantaire ; les bandes ligamenteuses dorsales devaient être fort distendues. Les muscles s'étaient aussi conformés à la nouvelle attitude des os ; et l’on observait, lorsque l’on livrait le pied à la position vicieuse qu'il avait contractée , que les muscles péroniens , l'extenseur commun des orteils, l'extenseur propre du premier, étaient distendus et alongés, les orteils et notamment le premier, habituellement relevés ct comme renversés vers le dos du pied, tandis que le tendon d'Achille et les muscles du mollet, le jambier antérieur, le pestérieur, les fléchisseurs des orteils étaient habituellement relâchés. La marche , ou seulement la station, tendant à augmenter encore la difformité, la distension des museles que nous appellerons extérieurs (1), et le relâchement de ceux que, par opposition, nous appellerons intérieurs (2), augmentaient encore; ce qui rendait la locomotion de plus en plus diflicile, et l'usage d’une

(1) C'est-à-dire ceux qui concourent pour incliner le pied en dehors ; région dont le pied s’était éloigné.

(2) Ceux dont l’action simultanée tend à ramener le pied en dedans ; région dont le pied s’était rapproché par l’effet de la déviation.

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chaussure presque impossible, surtout à cause du renversement extrême des orteils.

Un effort propre à ramener le pied dans sa position naturelle au-dessous de la jambe, et à effacer la cambrure intérieure quil avait contractée selon sa longueur , ne produisait ce double effet que très-médiocrement ; et la résistance paraissait venir autant des muscles intérieurs, qui se trouvaient alors distendus à leur tour , que de la disposition des facettes osseuses et des ligamens. Les orteils renversés se déprimaient, se flé-

chissaient même avec effort , selon l'étendue du mouvement obtenu; les muscles du mollet surtout étaient sensiblement distendus alors, et le tendon d'Achille maintenait le calcanéum en haut , ce qui entraînait le pied dans le sens de l'extension , dans les proportions de son redressement.

Les muscles de la jambe, et même ceux de la cuisse, étaient minces , faibles et dans un état voisin de l’atrophie. Les os, surtout ceux qui avaient subi la plus grande déviation, étaient imparfaitement développés ; en sorte que le pied était plus petit que celui du côté opposé, et l'os calcanéum très-sensiblement moins alongé. Tout le membre était faible et ne pouvait nullement servir à. soutenir le poids du corps ; aussi la station se faisait-elle uniquement sur le membre inférieur gauche, et la marche avait lieu par une série de chutes à gauche, et nullement par des déplacemens successifs et uniformes du centre de gravité.

Cet état d'infirmité augmentait. sensiblement chaque jour : la volutation (1) du tarse en dedans , ayant incliné vers le bas

(1) On me passera de transporter ce mot du latin dans la langue françgaise, pour éviter une périphrase longue , et qui devient fastidieuse par la nécessité de la répéter souvent : j'ai emprunté le mot vofutatio , dont les verbes votvere , volutare , sont les racines communes.

tous les os qui composent cette partie du pied; et d’abord , l'os cuboïde, puis et successivement les trois conéïformes ayant été portés vers la plante du pied , et enfin sous son bord interne, la face supérieure ou dorsale de ces os, s'était inclinée en dehors, et tendait à devenir inférieure. Le poids du corps était la force qui tendait à compléter cette dernière inclinaison, et la difformité définitive qui devait en être la conséquence; et la consistance des trousseaux ligamenteux répandus sur la face dorsale du tarse, était la seule résistance qui pût modérer les effets de cette force. Il ne fallait pas compter, en effet, dans cette résistance, les muscles dont la distension résultait de l’accroissement de la difformité ; dans l’état où cette première altération les avait mis, ils étaient incapables d'aucune action utile: quant à ceux dont les insertions se trouvaient de plus en plus rapprochées par les progrès de la déviation , ils auraient plutôt augmenté cette dernière que de la modérer, si leur action, rendue presque nulle par les changemens qu’ils éprouvaient, avait pu exercer une influence quelconque. Une chaussure dans la construction de laquelle on cherchait seulement à embrasser le pied et à le défendre de la compression du sol, ne pouvait être d'aucune utilité d’ailleurs. Elle devenait plus génante à chaque instant par les progrès continuels de la difformité ; en sorte que, pour l’accommoder à la forme singulière et bizarre du pied, il fallait favoriser par ce moyen lui-même , l’aliération progressive des formes primitives.

Sans nous arrêter maintenant aux causes de cette affection, et en négligeant à dessein d'examiner si l’on pourrait assigner un motif propre et particulier à l’altération que les facettes articulaires des os du tarse devaient subir dans leur direction ou leur inclinaison réciproque, il est aisé de concevoir, en considérant l’âge du malade , que la permanente déviation du pied devait gêner le développement des os dans les points où üs

éprouvaient une compression constante de la part des os voisins détournés de leur situation naturelle, et réciproquement. Car, s'il est bien démontré que la compression constante d'un os luxé et non réduit sur celui qui lui fournit accidentellement un point d'appui, suflit pour creuser dans ce dernier une dépression qui fait l'office de cavité articulaire, et qui tenant lieu des rapports primitifs, constitue des rapports nouveaux, permanens et jusqu’à un certain point utiles, on ne peut guère se refuser à admettre que la compression constante et réciproque des surfaces articulaires de deux os qui se déplacent successivement, à une époque où la nature est occupée du travail du développement de ce système d'organes, ne puisse changer l'ordre de ce même développement, et par conséquent, la forme qui doit en résulter.

Il paraissait donc pressant d'agir au plus tôt, dans l'intention de restituer au pied sa forme primitive , et de profiter pour cela du temps que la nature devait consacrer encore à l'accroissement des organes : on pouvait espérer ainsi, de tirer parti de l'extensibilité des ligamens et des muscles, ainsi que de cette compression mutuelle des os encore peu développés et cartilagineux , et qui devait tant accélérer les progrès ultérieurs de la difformité. Mais, quoique l'attitude que le pied avait contractée ne fût point indifférente pour les sensations , et que surtout dans les efforts de la progression , elle fût accompagnée de douleurs assez vives pour rendre la marche pénible, cependant cette attitude et les violences qui en résultaient pour les ligamens et toutes les parties molles, étaient bien plus supportables que les efforts propres à restituer la situation naturelle des parties ; on ne pouvait même d'abord gagner que fort peu de chose sur la situation vicieuse des os du pied, par les efforts les mieux dirigés. Ainsi et d'après ces remarques, nous cherchâmes un moyen propre à agir lentement sur le

pied, dans un sens opposé à la déviation et à la cambrure qu'il avait contractées , et où l’on püt concilier la permanence et la douceur de l'effort, et la possibilité de l'exercice du membre: Cette dernière condition était d'autant plus importante , qu’elle présentait, entr'autres avantages, celui d’une addition éventuelle à la force de réduction exercée par le moyen mécanique dont on adopterait l'usage.

Dans cette intention, nous fimes construire l'appareil que nous allons décrire, et que l’on peut voir représenté dans les planches V et VI.

. Une plaque métallique , recourbée pour embrasser la plante

du pied, et que pour cette raison nous appellerons l’étrier , portait deux oreilles qui s’élevaient jusqu’à la hauteur des malléoles , ou plutôt de la région que ces éminences devaient occuper dans la conformation naturelle du pied. Sur l'extrémité de chacune de ces oreilles étaient des boutons saillans : les uns , de part et d'autre, pour arrêter les extrémités d’une courroie qui, en passant sur le cou-de-pied, servait à fixer l’étrier vis-à-vis les malléoles; du côté externe seulement était un bouton aplati, destiné à fixer l'extrémité d’un ressort qui devait régner le long du péroné. Cette pièce qui faisait effort pour se recourber en dehors, articulée avec l'oreille externe de l'étrier, devait ensuite être fixée sur le côté externe de la jambe, jusqu'à la hauteur du genou, par deux jarretières à boucle, portant chacune une coulisse volante que l’on pouvait relever ou abaisser à volonté , et fixer sur la lame de ressort, au moyen d'une vis de pression.

À la base de l'oreille externe de l’étrier , était une coulisse dormante , destinée à recevoir une autre lame de ressort plus faible que la précédente, et qui pouvait être fixée de même par une autre vis de pression. Cette dernière lame, couchée le long du côté externe du pied, assujettie sur le devant du métatarse

par une courroie qui embrassait cette dernière partie, faisant effort pour se recourber en dehors, devait ramener le pied dans cette même direction.

Tout cet appareil fut appliqué par-dessus une guêtre entière de peau de chevreau , lacée sur la région antérieure, embrassant la totalité du pied et de la jambe , et soumettant ces parties à une compression douce et uniforme.

D'abord, l’action des deux lames de ressort était médiocre et n'apportait que peu de changement à la situation des parties ; néanmoins, leur effort n'était pas nul, comme le démontraient clairement des douleurs que le malade rapportait à la plante du pied et à la région du mollet, et qui attestaient l'état de gêne et de distension des organes qui s'étaient accom- modés à la difformité du pied ; et qui devaient s’alonger pour permettre la restitution de la forme primitive. Une chaussure eût été inutile dans cet état de douleur, où tout exercice aurait été impossible : d'ailleurs, les os du pied , et particulièrement du tarse, n'étant pas suffisamment redressés, le poids du corps aurait plutôt contrarié que favorisé les effets de l'appareil. Il fallut donc attendre, pendant quelque temps, les résultats de l'action continuelle des deux lames de ressort qui faisaient le mobile de l'appareil, et recommander le repos pendant cette période.

Au bout d’un mois, les douleurs étaient dissipées , quoiqu'on eût maintenu avec soin l’action de l'appareil. Ce dernier et la guêtre étant enlevés , la peau ne se trouva altérée dans aucun point de son étendue , même là où la compression avait été le plus forte. Alors, des ressorts plus puissans furent substitués aux premiers , et le redressement du pied ayant été porté plus loin , il fut possible de songer à l'emploi d’une chaussure. Celle-ci n'embrassait pas exactement le pied et la jambe , qu’elle enveloppait cependant ; mais le bord externe du pied appuyait

sur le fond du soulier, tandis que le bord interne, soulevé en conséquence du redressement imparfait du pied, se trouvait un pouce au-dessus de son niveau naturel. Dans cet état de choses, nous crûmes devoir recommander l'exercice , dans l'espérance que le poids du corps aiderait au-redressement complet du pied, en agissant d'abord exclusivement, puis principalement sur le bord externe, et le relevant de plus en plus.

Les douleurs qui se firent sentir de nouveau à la plante du pied et vers le mollet, confirmèrent bientôt ce que nous avions conjecturé, et nous firent louer d’une précaution que nous avions recommandée dans la construction de la bottine : nous avions prévu que la volonté s'efforcerait d’incliner de nouveau le pied en dedans, pour éviter la souffrance qui résulterait d’un effort contraire ; d’ailleurs, il était évident que la résistance du tendon d'Achille, qui se trouvait trop court pour laisser descendre l'extrémité postérieure de l'os calcanéum au-. dessous du niveau de la voûte du pied, en assujettissant cet os vers le haut sur la face postérieure de la jambe, inclinerait fortement le pied en bas , et que la partie antérieure de ce dernier porterait seule le poids du corps. Le talon devait donc rester en l'air, et par là , la totalité de la région plantaire n’appuyant pas sur le sol , la base de sustentation était insuffisante. L’articulation tibio-tarsienne n'est pas assez solide, même dans l’état naturel, pour ériger le corps sur les orteils , sans exposer le pied à des entorses et des luxations; mais celte imperfection est bien plus grande , lorsque cette même articulation a souffert quelque grande altération dans l'étendue de ses ligamens, comme dans le cas actuel. Il fallait donc que la chaussure ajoutât aux moyens de l'appareil qu'elle devait embrasser ; qu’elle suppléât à l'infirmité des ligamens latéraux de l'articulation; qu’elle maintint le talon dans la ligne centrale de la jambe , en lui

laissant la liberté de descendre jusqu’à la semelle des souliers , à mesure que les muscles du mollet se prêteraient à la distension sollicitée. En conséquence, le bas de la tige de la bottine, en arrière, était fortifié d’une pièce capable de prévenir tout déversement latéral, en laissant au talon la liberté de glisser vers le bas.

En examinant de temps en temps l'intérieur de la bottine, que l’on supprimait pendant le temps consacré au sommeil , nous fimes remarquer avec satisfaction les suivantes. D'abord, la partie antérieure de la semelle était la seule sur laquelle on pût reconnaître une surface lisse, ayant éprouvé de la compression et du frottement ; bientôt, celte surface se propageait sur le côté externe de la semelle; plus tard, on remarquait un phénomène semblable sur le côté interne et supérieur du quartier, c'est-à-dire, vis-à-vis la pointe du talon rétracté et incliné en dedans. Vers le quatrième mois du traitement, cette surface lisse tracée par les frottemens du talon , se prolongeait visiblement en arrière, et se faisail remarquer également sur le côté externe du quartier. On put suivre également ce phénomène vers le bas du quartier, et enfin reconnaître les premières traces de la compression du talon sur la semelle; par conséquent, suivre , pour ainsi dire, de l'œil, les progrès du redressement du pied : et lorsque l’on acquit ainsi la certitude de la réduction complète du’pied, les douleurs étaient devenues nulles, et l’exercice plus facile et plus assuré.

Dans le même temps, et même dès l'époque où l'exercice devint seulement possible, notre attention fut fixée par un objet qui nous parut bien plus important, Il semblait naturel de. craindre qu’il ne survint des ulcérations dans les parties de la peau qui supportaient un degré considérable decompression : l'expérience nous avait désabusé, et nous ne pouvions attribuer cet heureux résultat, qu'à l’uniformité de la compression exercée

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par la guêtre de peau de chevreau. Mais nous appréhendions que ce préservatif n'eût d’autres inconvéniens; et la crainte d’un aimaigrissement général du membre paraissait mieux fondée, tandis que tous les: organes y étaient soumis à une compression forte et constante. Notre appréhension était encore plus vaine ; et nous vimes avec surprise, mais avec une satisfaction fnexprimable, que la jambeet la cuissese nourrissaient évidemment mieux qu'avant l'application de l'appareil. Lorsque le malade nous fut présenté la première fois, la jambe prise du genou jusque vers les malléoles, figurait assez bien un cône tronqué et renversé. Mais, à mesure que le malade recouvrait la faculté de marcher, le mollet se dessinait de plus en plus; en sorte qu’il était évident, autant par cette remarque que par Îa restitution des mouvemens , que les muscles de la jambe acquéraient un développement qu'ils n'avaient pas eu jusque-là. La cuisse offrait bien sensiblement le sujet d’une observation semblable; mais elle ne nous frappait point comme celle de la jambe. . Nous crûmes alors que l'exercice dont nous avions rétabli la possibilité, était la cause première de cet heurenx changement; mais nous étions dans l'erreur, comme nous le prouverons dans la suite. L

Deux ans des mêmes soins ont suffi pour ramener le pied dans sa position naturelle, et pour rendre au membre inférieur toute la forme et l'aptitude dont il est susceptible. Aujourd'hui le malade rendu totalement à son état naturel, se livre à toute sorte d'exercices sans la moindre claudication, et ne présente plus aucune trace de difformité.

OBSERVATION II

Au mois de février 1816, le sieur N.... , notaire à Béziers, nous amena un de ses enfans, âgé de trois ans, portant au

DES PIEDS-BOTS. 159 pied gauche une difformité semblable à la précédente , avec cette différence que la cambrure du pied sur son côté interne était beaucoup plus marquée. L'inclinaison de l'extrémité postérieure de l'os calcanéum en haut était bien plus prononcée , et l'os luimême bien moins développé. Le ‘scaphoïde s'était dévié en dedans et vers la plante du pied, au point de laisser à découvert sous la peau, la tête de l'astragale. L'os cuboïde et les os du métatarse s'étaient tellement inciinés dans la même direction , que l'extrémité antérieure du calcanéum en était entièrement découverte; el ce point étant celui sur lequel reposait le poids du corps dans la marche ét la station , la peau . y était épaisse, brune et douloureuse. L

L'enfant était né avec une déviation bien marquéc du pied malade : elle avait augmenté, même avant qu'il eût pu marcher; mais ce fut surtout lorsqu'il fit usage des jambes, que l'on remarqua les progrès de la difformité. La marche était devenue de plus en plus difficile; et la claudication était extrême, lorsque nous pümes observer le jeune malade,

Nous fimes construire un appareil conforme au précédent ; mais lorsqu'il fut appliqué, nous observâämes que le calcanéum obéissait moins que le reste du pied, et qu'il demeurait fortement rétracté en haut et incliné en dedans. Nous cherchâmes alors le moyen d'agir immédiatement sur cet os, et nous fimes pour cela adapter à l’orcille interne de l'étrier, une lame de ressort mince et fort souple, terminée par une courroie qui se fixait sur l'oreille opposée , après avoir passé sur le talon. Ainsi, le calcanéum était embrassé et soumis à un effort constant, mais léger, qui le chassait en dehors.

Cet appareil causa d'abord de vives douleurs , que nous crümes pouvoir attribuer aux principaux ressorts de la jambe et du côté externe du pied, mais qui se trouvaient provenir de celui qui embrassait Je talon, La peau qui recouvrait cette

région était rouge et légèrement ecchymosée. L'appareil fut supprimé pour quelques jours , et repris ensuite avec plus de ménagement : le ressort postérieur , surtout , fut appuyé trèslégèrement. Il y eut d’abord un peu de gêne et quelques plaintes ; mais l'enfant ayant passé une bonne nuit et paraissant s'accoutumer à la compression , nous lui permiîmes l'exercice qu'il paraissait désirer avec empressement. Au bout d'un mois, on le ramena : depuis dix jours, les douleurs avaient reparu avec une grande violence, et l'enfant ne voulait plus se soutenir sur ses jambes. Nous mimes la jambe et le pied à découvert, et nous reconnümes une légère escarre de la peau qui recouvrait la partie saillante du talon , sous la compression qu'avait exercée le ressort qui embrassait cette partie. Il fallut ne plus songer qu'à cicatriser l’ulcération qui devait succéder à la chute de l’escarre, ce qui nous occupa une vingtaine de jours.

En rétablissant l'appareil, nous fimes supprimer la bande postérieure , et nous renonçcämes au dessein d'appliquer une force particulière au talon , pour le ramener en dehors , en même temps que le reste du pied. D'un côté, il ne parut pas bien évident que cet effort eût beaucoup ajouté à celui que le reste de l'appareil pouvait exercer; d’un autre côté , il eût été impossible d'exercer plus long-temps la moindre compression sur ce point, sans risquer de rompre la cicatrice; ce qui nous aurait peut-être fait perdre pour toujours l’espérance de corriger la difformité. Mais nous donnâmes d'autant plus de soin à la chaussure, et nous fimes donner au quartier du soulier une force telle, qu'il ne püt jamais se laisser dévier et qu'il pût permettre cependant au talon de descendre jusqu'au niveau de la semelle, tout en se maintenant dans la ligne axuelle de la jambe.

L'accident qui avait eu lieu, retarda sensiblement les progrès

de l'amélioration qui s’opéra ; et il est très-vraisemblable que ce retard fut dû à ce que la cicatrice du talon était encore fort sensible : le jeune malade évitait d'appuyer ce pied aussi longtemps que l’autre, afin de s’épargner quelques douleurs ; ce qui nous privait d’une force de plus pour le redressement du pied, celle.qui résulte du poids du corps. Mais ce qui se fit avec une rapidité bien remarquable, ce fut le développement des muscles du mollet. Cette observation nous frappa cette fois, plus vivement que dans les cas que nous avions déjà vus, quoiqu’elle ne nous eût pas échappé; mais, dans le cas actuel, le malade ayant fait peu d'exercice, surtout du membre affecté : ce n'était pas à cette cause que l’on pouvait attribuer l'accroissement qu'avait subi la faculté nutritive des muscles. Cependant , le changement était tel , que les contours naturels de la jambe se faisaient remarquer , même à travers le bas lacé de peau de chevreau.

La cicatrice ayant acquis plus de solidité, et l'enfant craignant moins les douleurs que lui procurait la marche, le redressement du pied fit des progrès beaucoup plus rapides. Ils étaient tels au bout de six mois, que nous pûmes renoncer à l'usage de l’étrier et adopter un appareil plus simple et plus léger. Deux bandes de ressort, l'une de la longueur du péroné, l'autre égale. à la moitié de la longueur du pied, furent assemblées par leurs extrémités respectives, au moyen d'un clou rivé faisant office de charnière. Ces deux ressorts recourbés vers le même côté furent appliqués sur le côté externe de la jambe et du pied par leur côté convexe, et assujettis dans cette situation, au moyen de courroies fixées à autant de boutons, dont une embraissait le cou-de-pied, deux autres le bas et le haut de la jambe, et une dernière , la partie antérieure du pied. La simplicité de ce nouvel appareil donna la facilité d'user d'une chaussure bien plus

exacte, qui soutenait bien mieux le pied, et donnait plus de précision et d'assurance aux mouvemens. Ce dernier procédé a terminé le traitement, dont les résultats ne laissent rien à désirer.

OBSERVATION II

Un jeune garçon, âgé de cinq ans, nous fut amené de Clermont-l'Hérault, dans l'hiver de 1815. Il avait le pied droit dévié et roulé en dedans, et formant une courbe très-marquée vers son bord interne. Le déplacement mutuel des os calcanéum, cuboïde, scaphoïde, cunéiformes ét métatarsiens, était assez prononcé, pour que l’on distinguât une partie des facettes articulaires à nu sous les tégumens. Cependant , lorsque l'en faisait effort pour ramener le pied à sa position et à sa forme naturelles, on n'éprouvait pas une très-grande résistance, du moins pour obtenir un premier degré de réductiou. Tout le membre inférieur et particulièrement la jambe, étaient amaigris; mais dans un état moins voisin de l’atrophie, qu’on ne l'aurait cru en considérant l'étendue dela difformité. Celle-ci avait été remarquable dès la plus tendre enfance , et s'était accrue insensiblement lorsque l'enfant avait commencé de marcher. On conseilla aux parens l’usage d'une chaussure propre à redresser le pied, et un ouvrier construisit un appareil très-grossier , qui, ayant causé de très-vives douleurs à l'enfant, fut abandonné, Dès-lors, il ne porta plus qu'une simple chaussure delisière, jusqu’à ce qu'il nous fut présenté.

Nous eûmes bien de la peine à faire revenir les parens de la prévention qu'ils avaient conçue contre les moyens mécaniques : ils étaient venus à nous, dans la persuasion que le pied pouvait être redressé par quelque opération. Nous parvinmes ,

cependant, à rétablir la confiance; mais pas autant qu'il le fallait et que nous l’avions espéré.

Un appareil à peu près semblable à ceux que nous avons déjà décrits, fut appliqué avec le plus grand soin, La différence consistait dans ce que le petit ressort horizontal destiné à agir sur la partie antérieure du pied pour la ramener en dehors , était plus long qu’à l'ordinaire; de sorte que, régnant dans toute la longueur du picd, tandis que son extrémité antérieure agissait sur le métatarse, son extrémité postérieure devait ramener également le talon en dehors, au moyen d'une courroie qui l'embrassait et qui se fixait sur l'oreille interne de l’étrier. L'eflort de la moitié postérieure de ce ressort paraissait plus propre que tout ce que nous avions employé jusqu'alors, pour ramener le talon en dehors; et comme son action élastique semblait devoir se préter à tous des mouvemens et w'exercer une force constante que dans Les momens de repos, il était raisonnable d'espérer que ceite condition rendrait le moyen efficace et la compression supportable. Nous fümes encore trompé par les apparences, mais bientôt éclairé par l'observation : la compression causa une douleur insupportable; et craignant une ulcération de la peau du talon, qui nous aurait forcé d'ajourner pour long-temps l'emploi de l'appareil, et qui n'aurait pas manqué de détruire sans retour la bonne volonté des parens, nous nous hâtâmes de supprimer la courroie du talon ; mais nous laissämes subsister le prolongement postérieur du ressort horizontal, et la liberté d'en user à l'avenir , s'il y avait lieu.

L'enfant fut ramené chez lui, et pendant cinq mois de suite, nous n’entendimes plus parler de lui. Lorsqu'il nous fut ramené, il ne portait plus que la bottine externe, et nous apprîmes qu'il avait été assez tranquille pendant trois mois; qu'après celte époque, il avait souffert de nouveau des douleurs qu'il

rapportait vers le cou -de- pied, c'est-à-dire , dans les articulations sur lesquelles se passait la principale action de l'appareil. Alors, pour le soulager, sans consulter personne , etse ressouyenant que nous avions fait cesser les douleurs en sup+ primant pendant quelques jours l'appareil, on enleva les pièces de ce dernier. On remit en place la bottine extérieure, pour satisfaire à l'empressement du jeune malade pour marcher ; et les mouvemens du membre paraissant faciles et sûrs avec cette seule chaussure , on s’en tint là pendant deux: mois de suite.

Nous nous empressâmes de visiter les parties affectées , et nous vimes avec satisfaction , que , malgré la négligence, et quoique le pied ne fût presque pas contenu , il avait singuliè-rement changé de position et de forme. Il avait suffi de trois mois de l’action d’un appareil méthodique, pour ramener le: tarse sous le centre de gravité, et pour effacer en grande partie la cambrure du pied sur son-bord interne. Cependant , en examinant avec attention l’état du bas lacé de peau de chevreau , et les traces de la plante du pied et du talon sur la semelle et à la face interne du quartier de la bottine , on pouvait s'assurer que la réduction avait été plus avancée, et que l'on commençait à perdre quelque chose de l'amélioration ob- : tenue (1). Il devenait donc important de reprendre l'usage de l'appareil, tel qu'il avait été employé avec tant de succès. Il fut repris en effet, mais pour peu de temps; néanmoins et : malgré le peu de soin des parens , la guérison du jeune

(1) Les cordonniers attentifs connaissent bien eette manière de juger le port du pied; et quelques-uns n'auraient besoin que de ce moyen, pour construiré une chaussure très-exacte. Les praticiens ne doivent négliger aucun moyen de recherches.

malade n’en fut pas moins presque complète. On peut remarquer surtout , et ce nesera pas sans quelque étonnement d’abord, que les muscles de la jambe ont recouvré toute l'activité de de leur nutrition, et le volume dont ils étaient susceptibles.

Les deux faits que nous allons raconter, sont encore plus remarquables que le précédent, par la rapidité des résultats obtenus au moyen d’un appareil bien entendu; mais ils offrent aussi de nouveaux exemples de l’imperfection de la guérison, lorsque la durée du traitement n'est pas poussée aussi loin qu'il est nécessaire, et des observations très-curieuses relativement à ce que deviennent les muscles dont la tension naturelle est altérée par la difformité.

OBSERVATION IV

Un enfant mâle, âgé de six ans, nous fut amené par la femme d'un pauvre limonadier de Pézenas. Il avait au pied gauche une difformité considérable , occasionée par une déviation en dedans, et par une cambrure tout aussi prononcée le long de son bord interne. Cette infirmité avait toujours existé, s'était beaucoup accrue dans les trois dernières années, et avait été considérée jusque-là, comme incurable; mais la trèsgrande difficulté de faire une chaussure qui ne gênât pas l’enfant, avait fait tenir le pied enveloppé d’un soulier extrêmement large , et le plus souvent tout nu. La réduction se faisait presque complétement par le seul effort des mains, et la flétrissure des muscles n'était pas extrême. Quelques exemples de guérison dont les parens de cet enfant avaient eu connaissance , les déterminèrent à venir nous consulter.

Nous pûmes pressentir, dès le premier moment, que, quoique la difformité füt susceptible de guérison, nous devions espérer peu de chose, parce que la pauvreté, la négligence et

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le défaut de persuasion des parens y devaient mettre de. grands obstacles ; et peut-être eûmes-nous tort de ne les pas engager à profiter de la charité publique : à coup sûr, nous aurions mieux réussi , secondé par le zèle des. élèves de la clinique chirurgicale , que mous ne pümes le faire en nous confiant à la constance des parens, trop préoccupés par leurs nombreux besoins , par la dépendance de leur profession, et dont la patience devait être rapidement épuisée. Nous fimes construire, néanmoins, un appareil semblable à ceux que nous avons déjà décrits, en supprimant tout moyen propre à agir en particulier sur le talon : non-seulement nous commencions à être convaincu que cet effort particulier était inutile; mais encore l'expérience nous avait appris qu'il était plein d'inconvéniens, qu'il ne serait jamais supporté qu'avec des soins extrêmes ; et nous sentions bien vivement la nécessité de simplifier, autant qu'il se pourrait , ceux que nous devions attendre des parens du malade.

L'enfant supportait bien, les premiers jours, l’action des pièces de lappareil : mais nous avions appris à nous défier de ces premières apparences. Cependant il fut impossible de retenir le malade un instant auprès de nous ; et l'appareil ayant causé des douleurs, la mère , suivant nos instructions , le supprima pendant quelques jours. Il était bien difficile qu’elle le rétablit exactement lorsque l'enfant fut tranquille , et personne , autour d'elle , ne pouvait suppléer à son inexpérience : aussi le bandage fut-il replacé avec beaucoup d'imperfection, et surtout sans employer le degré de compression convenable , dans la crainte de causer de nouvelles douleurs. Les choses restèrent en cet état, pendant près de huit mois.

L'enfant ne nous fut ramené , que dans l'espoir que nous supprimerions un traitement que l’on trouvait incommode et que l'on croyait avoir suffisamment duré. Ayant examiné l’état des

choses , nous fü mes agréablement surpris de leur amélioration, malgré les défectuosités que l'appareil avait contractées et la négligence avec laquelle on l'employait : l'un des deux ressorts était rompu depuis long-temps ; l’autre n’était pas maintenu dans Ja positiôn primitive; les courroies dont l’action aurait pu suppléer jusqu’à un certain point celle des ressorts, n'étaient nullement serrées. Heureusement la bottine extérieure qu'on avait négligé de renouveler , se trouvait un peu étroite , et cet effort était le seul qui maintint encore les pièces de l'appareil et qui soulint leur action. Malgré ce désordre , l'enfant mar- “chait avait beaucoup de facilité et d'assurance ; le port du pied était à peu près naturel, et le moindre effort suflsait pour effacer ce qui restait encore de la difformité. Les muscles surtout avaient éprouvé un changement étonnant : le mollet était fort marqué et manifestement formé par des muscles bien développés. 4

Rien ne fut épargné pour ranimer le zèle des parens du malade : nous nous efforcâmes de les convaincre par l’examen des parties affectées ; nous fimes réparer l'appareil, et nous leur donnâmes les assurances les plus encourageantes. Ils nous démontrèrent bientôt que la misère peut détruire toutes les vertus et étouffer même les sentimens de la nature : peu de temps après, les soins que ce traitement exigeait , leur parurent trop pénibles; l'appareil fut supprimé et l'enfant livré à lui-même. Une partie de la difformité s’est rétablie , sans retomber néanmoins dans l'excès primitif; mais ce qui paraîtra sans doute bien remarquable , c’est que les muscles de la jambe se sont atrophiées de nouveau, que le mollet a presque entièrement disparu, quoique le jeune malade n’eût jamais cessé d'agir et de faire un grand exercice.

OBSERVATION V

Un jeune enfant , âgé de quatre ans, nous fut amené, il y a deux ans, par sa mère, pauvre villageoise dé$ environs de Montpellier. Il avait le pied gauche fortement dévié en dedans , au point qu’il marchait sur la région dorsale, c’est-à-dire, principalement sur l'os cuboïde renversé. La difformité était d’ailleurs aussi prononcée que dans le cas précédent; et ils avaient encoreentreeux cette analogie, que des ignorans ayant fait l'essai d’une chaussure garnie de bandes de fer et très-grossièrement faite , l'enfant en fut incommodé , au point qu'il fut privé de mouvement pendant plusieurs mois, et que la confiance des, parens en fut détruite. Le jeune malade fut abandonné à luimême pendant long-temps ; et ce fut dans la confiance que nous pouvions le guérir par l'application de quelque emplâtre, qu'il nous fut amené.

Nous pressâmes d’abord la mère de déposer son enfant à l'hôpital S'-Éloi, en lui donnant l'assurance de le lui rendre entièrement guéri; mais ni nos instances, ni notre observation , ordinairement toute-puissante , que le traitement ne lui coûterait aucun frais, ne purent effacer les préventions qu'avait laissées le premier essai d’un appareil mécanique : l’indispensable nécessité d’un moyen de cette nature étant démontrée, la mère ne voulut point se séparer de son fils. Nous pûmes prévoir dès-lors ce qui en arriverait ; mais , comme le bien de la science peut se trouver encore là où l’on ne peut plus espérer de trouver celui du malade , nous consentimes à tout ce que cette mère aveugle souhaitait.

Un appareil semblable à celui du cas précédent fut construit et appliqué avec soin. Les ressorts s’y trouvèrent un peu trop puissans, etil y eut des douleurs à l'instant même , qui

obligèrent d'en suspendre l'usage pour quelques jours , ce qui ne servit point à ranimer le zèle de la mère. L'appareil modifié et mis en rapport avec les résistances à vaincre et la sensibilité du sujet, fut repris; mais la précaution que nous primes de recommander à la mère de ramener son enfant tous les mois, pour surveiller les progrès du moyen employé, ne put nous préserver des effets de la négligence et des craintes suggérées par une tendresse mal entendue. Cette femme appréhendant que chaque visite qu'elle nous ferait, dût être douloureuse pour son fils, passa plus de six mois sans nous revoir. Lorsqu'elle nous présenta de nouveau le jeune malade , il marchait avec beaucoup plus d'assurance et presque sans claudication; le pied avait presque entièrement repris sa position naturelle; la marche se faisait sur la région plantaire, comme on pouvait en juger par l’état de l’épiderme et par celui de la semelle de:la bottine ; les muscles avaient recouvré les facultés nutritives, et le mollet était bien indiqué. Mais les pièces de l'appareil n'étaient plus en rapport avec le volume du membre ; quelques-unes étaient dégradées , les ressorts rompus, et la bottine soutenait seule l'état des parties. Les réparations nécessaires furent faites , et le malade renvoyé, avec recommandation aux parens d'entretenir avec soin le bon état de l'appareil. Mais la mère ne put jamais se persuader que son fils, quelle avait vu droit et marcher avec tant d'assurance , eût encore besoin d’une chaussure aussi compliquée : en conséquence , à la première dégradation , elle supprima tout l'appareil. Quelque temps après, une partie de la difformité reparut , et le malade me fut ramené. Le pied s'était incliné de nouveau en dedans , et le gros orteil bridé dans le sens de l'extension faisait saillie sur le dos du pied ; une partie de la maigreur de la jambe s'était reproduite et les muscles du mollet étaient particulièrement flétris. Cepen-

dant , la marche ct la station se faisaient avec assez de liberté, et la difformité médiocre paraissait fixée et peu disposée à. s'accroître. Ces considérations nous déterminèrent à mettre un terme aux sollicitudes de la mère du malade , et à renoncer. entièrement à l'usage des appareils.

OBSERVATION VI

Au mois d'avril 1817, madame Ruiz-Hermandez, de Mataro près Barcelonne , nous apporta une petite fille de deux ans, affectée d'une infirmité des plus graves aux deux membres abdominaux. Depuis près d’un an, cet enfant témoignait le désir de marcher, mais ne pouvait se soutenir sur ses jambes. On, ne pouvait la voir satisfaite, qu'en la posant à terre; elle s’y tenait assise, voulait être absolument libre, et se traînait sur les fesses et les mains, dans la direction qu'elle souhaitait. Pendant ces déplacemens, les cuisses et les jambes privées de: toute action propre, étaient entraînées par le corps, comme ‘J'aurait fait une corde, ou comme les membres d’un cadavre. Les cuisses et les jambes avaient à peu près la longueur convenable, mais étaient bien au-dessous du volume proportionnel , par comparaison aux membres pectoraux : leurs muscles étaient dans un état d’atrophie bien prononcée, et ne paraissaient pas avoir jamais joui sensiblement de la motilité. Les jambes étaient dans un état habituel d'extension, ou selon l'attitude du reste du corps, trés-légèrement fléchies : tout effort propre à opérer un plus grand degré de flexion, semblait arrêté par un défaut de longueur suffisante dans les muscles extenseurs. La rotule paraissait un peu plus petite qu’à l’ordinaire, et logée plus profondément dans la gouttière inter-

condyloïdienne du fémur. Les deux pieds étaient fortement

roulés et arqués en dedans, mais surtout prodigieusement inclinés en bas; en sorte qu'en redressant les pieds dans le sens de leur largeur, leur axe faisait suite à celui de la jambe. Cependant, dans cette attitude, les orteils n'étaient pas autant fixés que le reste du pied : ils pouvaient se laisser entraîner dans le sens de l'extension. L'enfant, d’ailleurs, était assez bien constituée : sa taille n'était pas avantageuse, mais dans les parties exemptes d'infirmités, les muscles avaient tout le déve- Joppement désirable; les fonctions se faisaient très-régulièrement , et l'on ne pouvait recueillir aucun symptôme d'une diathèse quelconque , ni sur elle, ni sur ses parens.

Cette maladie avait été considérée en Espagne , et même en France, comme une paralysie des membres inférieurs, qui aurait succédé à des convulsions ou à quelque lésion organique. Nous en jugeâmes autrement ; et d’abord l'enfant nous parut trop bien portante, pour admettre la dernière supposition : quant à l’état paralytique, il nous parut inconciliable avec la résistance des muscles extenseurs de la jambe et de ceux du mollet , lorsqu'on s’eflorçait de fléchir la jambe ou de ramener le picd en devant. Il nous semblait bien plus probable, qu'un défaut de développement suffisant dans les muscles antérieurs de la cuisse, défaut dont nous retrouvions des traces dans la rotule qui en est une dépendance , était le principe de l'obstacle qui s’opposait à la flexion des jambes. La tension habituelle du tendon d'Achille, que l’on rendait prodigieuse en ramenant le pied en dehors, sans pouvoir écarter le talon de la face postérieure de la jambe, ni ramener la pointe du pied en devant, caractérisait parfaitement une difformité composée en partie du défaut qui constitue celles que l’on a appelées vari, et en partie de celles que l’on appelle pied-de-bœuf ; et quoique nous n'eussions jamais vu la difformité portée à un point aussi extrême, ni accompagnée de défectuosités ulté-

rieures et aussi graves, nous n'hésitâmes pas à considérer la totalité de la maladie, comme ayant la même origine.

Pour former le plan d'un traitement méthodique, il fallait admettre des hypothèses auxquelles l'observation nous avait conduit; mais qui, pour nous âvoir servi à expliquer des faits antérieurs, n'en avaient peut-être pas plus de fondement : cependant, nous pouvions user sans interprétation des résultats de quelques observations analogues , quant à la nature du sujet, quoique bien différentes par l'intensité de la maladie. Nous avions remarqué, d’un côté, que lorsqu'un appareil bien fait rend au pied dévié sa forme et sa position naturelles, bientôt après et sans autre changement sensible, l’action musculaire semblait augmenter ; d’un autre côté, dans ces mêmes circonstances , bientôt après l'établissement de l'appareil, surtout s’il ne cause pas de douleurs, les muscles atrophiés se développent et acquièrent un plus grand volume. Il nous était loisible de changer , d’une manière permanente, la forme et la situation du pied, du moins quant à la déviation latérale: ce premier changement pouvait en entraîner un favorable , et tel que nous l’avions observé jusqu'alors , dans la nutrition des muscles des jambes : on ne pouvait préjuger jusqu'où s’étendrait l'influence de cette interversion introduite dans la marche naturelle de la maladie, et siles effets n’en pourraient pas retentir sur les muscles des cuisses également atrophiés. En cet état de choses, et sans rien promettre, nous entreprîmes le redressement latéral des pieds.

Un bas lacé et très-exact de peau de chevreau, embrassa d’abord la totalité de la jambe et du pied.

L'étrier construit à peu près comme à l'ordinaire , fut fixé à la plante du pied , au moyen de la courroie antérieure. Mais les oreilles de cette pièce d'appareil étaient fortement inclinées en arrière, pour s'accommoder à la direction insolite du

pied, au plan de sa face plantaire , et se trouver cependant dans des rapports convenables avec les malléoles. Le ressort ascendant ou périonien , quoique faible, suffisait pour ramener presque complétement le pied dans la ligne axuelle de la jambe. Quant à la cambrure du pied en dedans, elle fut plus imparfaitement corrigée par le ressort horizontal, quoiqu'il causât d'abord des douleurs et qu'il fallût modérer son action pendant quelques jours.

Après l'application de cet appareil, nous attendîmes l'événement sans faire placer une bottine , en surveillant les inspirations de l'enfant, entièrement livrée à elle-même. Pendant un mois, il ne se passa rien de remarquable. On observa ensuite, lorsque la jeune malade était à terre et qu'elle se traïînait sur les fesses, quelques mouvemens propres dans les jambes et les cuisses , qui jusque-là n'avaient pu que suivre, d'une manière tout-à-fait passive , les mouvemens du corps. Au bout de deux mois, on surprit l'enfant s’efforçant de se placer sur ses quatre membres. On l’érigea et on la plaçca debout devant un fauteuil , appuyée des deux mains sur le siége : elle s’y maintint pendant quelques instans, mais en gardant d'abord la plus parfaite immobilité, et témoignant ensuite par ses cris, la crainte qu'elle avait de ne pouvoir garder son équilibre. On réitéra fréquemment cet exercice en variant les moyens : on put s'assurer bientôt, que les muscles acquéraient rapidement une grande énergie, et que ce qui nuisait le plus à la solidité de la station } était l'extrême brièveté des muscles du mollet, l'inclinaison constante du pied en bas qui en résultait, et la nécessité de soutenir le poids du corps sur les orteils.

Encouragé par le développement de l’action musculaire, nous songeâmes sérieusement à ramener le pied dans le sens de la flexion , et aux moyens qui, dans cette intention , seraient propres à exercer l'extension permanente sur les muscles du

Tom. T. 22

moilet. Nous en employâmes deux , dont nous pensons que le second a été particulièrement utile.

Nous engageâmes sous les jarretières qui assujettissaient Je ressort ascendant le long de la jambe, une seconde lame de ressort qui régnait sur toute la face antérieure de la jambe et du pied, qui se recourbait en devant, s'engageait aussi sous la courroie correspondante à l'extrémité antérieure du ressort horizontal , et qui pouvait faire un effort constant sur la pointe du pied, pour la ramener en devant.

Le second moyen était le poids du corps lui-même, dont nous conçümes la possibilité de faire la puissance extensive , en prenant des mesures propres à modérer l’action de cette force à volonté , et d'en régler/la direction, de sorte qu'elle ne püt jamais s’écarter de l'axe de la jambe. Pour cela, nous adaptâmes d'abord à l'oreille interne de l’étrier , une lame de resssort assez étendué pour régner dans toute la longueur de la jambe sur son côté interne , engagée sous les mêmes jarretières que la lame extérieure , ayant précisément les mêmes rapports que cette dernière , et n'en différant, que parce qu'elle était droite et ne devait servir qu'à soutenir le pied par son côté interne, sans provoquer d'inclinaison latérale. Ces deux ressorts verticaux placés sur les deux côtés de l'articulation, et articulés euxmêmes vis-à-vis cette dernière avec l’étrier , avaient pour but de suppléer à la résistance des ligamens latéraux du gymglime du pied , tandis qu'il se passerait des cfforts variés dans cette même articulation ,'et d'autant plus violens qu’ils s’exerceraient sur la pointe du pied, dont l'extension extrême devait faire un levier très-long et très-avantageux. Certainement , tout était à craindre d'une violence qui aurait pu entraîner le pied en dedans ou en dehors, et qui l'aurait surpris dans une extension complète : les deux ressorts devaient s'opposer de concert à des mouvemens de cette espèce, mais sans agir violemment sur

DES PIEDS-BOTS. 199 le pied et avec la douceur de corps élastiques. Néanmoins, tout mouvement de flexion et d'extension devait se faire avec une liberté d'autant plus parfaite , qu’ils saccompliraient plus exactement selon la ligne axuelle de la jambe ; et c'est ce qui résultait de, l’articulation des deux ressorts ascendans avec l'étrier.

Nous fimes construire une bottine dont la tige était inclinée en arrière, et dont le quartier était assez fort pour s'opposer à toute inclinaison latérale du talon. Dans le fond était une semelle volante ou à soufllet, fixée à la partie antérieure du soulier et libre dans son extrémité postérieure. Entre cette semelle volante et le fond de la bottine vers le talon, était fixé un ressort à boudin, dont les spirales avaient six lignes de diamètre, et capable de porter un poids de douze livres. Ce ressort devait donner à la semelle volante une inclinaison égale à celle de la plante du pied, la bottine étant appliquée, tandis que la semelle extérieure présentait au sol une base de sustentation suflisante pour le poids du corps (1).

La nouvelle compression que cette chaussure ajoutait à celle que l'appareil exerçait déjà, causa des douleurs pendant quelques jours, qu'il fallut donner au repos. Après ce délai, la gaieté reparut et avec elle le désir de marcher. L'enfant se soutenait seule debout, le dos appuyé contre un mur, ou les mains prenant un point d'appui sur quelque meuble, Elle acquérait de la confiance , et se hasardait à faire quelques pas soutenue par des lisières , et mieux encore par un bâton placé en travers devant elle, et qu'elle saisissait avec les deux mains. Dans les trois mois qui suivirent, les progrès furent très-rapides: l'énfant faisait le tour d'un appartement

(1) Voy. planche VIT et VIII.

en s'appuyant sur les meubles , ou se conteñtait d'être soutenue par les mains. En examinant fréquemment l'appareil, nous observions avec la plus vive satisfaction, par les traces de frottement à l'intérieur du quartier de la bottine , les progrès de la flexion du pied , de l’abaissement graduel du talon , et par conséquent, de l'allongement des muscles du mollet. On pouvait aussi facilement remarquer les progrès rapides du développement de ces mêmes muscles: les formes naturelles de la jambe: se prononcaient de plus en plus.

Au bout du sixième mois de ce traitement, il fallut diminuer la hauteur et la force du ressort à boudin qui soutenait la. semelle volante vers le talon , pour s’accommoder aux déplacemens successifs du calcanéum. La progression, la station: en devinrent d'autant plus assurées , et l'enfant s’y livrait déjà seule et constamment. On put , dès-lors, remarquer ‘un plus grand développement dans les muscles de la cuisse; et l'enfant qui avait jusqu'alors marché en fauchant , faute de pouvoir opérer une flexion convenable de la jambe sur la cuisse, com: mençait à ne pas décrire d'aussi grands contours dans les mouvemens alternatifs des pieds. On pouvait s'assurer aussi que la flexibilité de l'articulation du genou avait augmenté; ce qui s’accordait avec l'observation précédente, pour démontrer que les muscles antérieurs de la cuisse s'étaient laissé allonger.

Au bout du septième mois, nous pûmes supprimer entièrement le ressort à boudin et lui substituer un ressort à pince, qui permettait l’affaissement complet de la semelle volante (1), et qui fut supprimé lui-même bientôt après. Ainsi, en sept mois de l'usage d’un mécanisme à la faveur duquel le poids du

(:) Voy. planche VIII.

corps est devenu la force extensive appliquée aux muscles du mollet, ceux-ci ont cédé suffisamment pour permettre de placer le pied perpendiculairement au-dessous de l'axe de la jambe. Tout le reste de l'appareil fut continué, et l’on assujettit la jeune malade à des exercices propres à provoquer une plus rapide extension des muscles antérieurs de la cuisse : ainsi, elle se plaçait fréquemment à genoux , on l’habituait aux révérences , etc.

Au mois d'avril 1818, un an après le commencement de l'emploi de cette méthode , l'enfant marchait entièrement sur la plante des pieds ; la déviation latérale des pieds était presque totalement effacée, et disparaissait complétement par le plus léger effort, lorsque les membres abdominaux étaient nus ; la flexion des jambes avait fait de grands progrès, mais encore insuffisans ; aussi la petite malade portait encore la pointe des pieds eu dedans, ce qui n'était évidemment qu'une conséquence de ce qu'elle était obligée de marcher encore en fauchant. Les muscles des jambes et des cuisses avaient acquis tout le volume dont ils étaient susceptibles; les deux membres inférieurs étaient d'une égalité parfaite, aussi n'y avait-il pas la moindre claudication.

Tel est l’état dans lequel la jeune malade fut ramenée en Espagne par sa mère , à laquelle nous recommandämes de faire usage pendant plusieurs années encore, d'un appareil plus simple et propre à consolider une guérison si heureusement obtenue.

OBSERVATION VIT

Dans le mois de mars 1816 , on conduisit chez moi le fils de M.A..., magistrat de cette ville, âgé de 9 ans. Il portait depuis sa

naissance, une difformité au pied droit, où l’on remarquait ce qui suit: Le pied considéré détaché du sol, était fxé dans une extension extrême , et telle que la pointe semblait dirigée en arrière ; non-seulement le métatarse était totalement dirigé en bas , et autant que pouvaitle permettre une excessive élévation du calcanéum, qui en était appliqué à la face postérieure des os de la jambe; mais encore les os du tarse , ceux du métatarse , étaient inclinés les uns sur les autres dans la même direction ; en sorte que la poulie de l’astragale , sa tête , la face dorsale du scaphoïde, celle des cunéiformes, l'extrémité antérieure du calcanéum , la base des os métatarsiens , faisaient de saillies successives sur le dos du pied. Lorsque , saisissant le pied, on s’efforçait de le ramener en devant , c'est-à-dire , dans le sens de la flexion, on éprouvait une résistance insurmontable, et le tendon d'Achille se présentait dans une tension extrême. Les efforts propres à porter plus loin l'extension du pied, avaient plus de succès , et l’on pouvait remarquer que le mouvement se passait autant dans les articulations mutuelles des os du tarsc et du métatarse , que dans celle du pied. On pouvait de même produire les mouvemens contraires , et s'assurer qu'ils se passaient dans les mêmes articulations. L’articulation tibio-tarsienne était fort relâächée , et permettait au pied une grande mobilité dans le sens latéral , et surtout une grande inclinaison vers le côté interne. La jambe et la cuisse étaient fort amaigries, mais de la longueur naturelle. Leurs muscles étaient peu prononcés, comme atrophiés et peu énergiques; les contours de la jambe n'indiquaient presque pas le mollet. Quand le pied prenait un point d'appui sur le sol, les orteils étaient inclinés vers le dos du pied , et leur face plantaire et le bourrelet cutané correspondant aux têtes des os du métatarse , faisaicnt seuls la base de sustentation : si le pied, en cet état, devait supporter le poids du

DES PIEDS-BOTS: 179 torps, comme dans la progression , le pied s'inclinait en dedans et se cambrait dans la même direction, et le point d'appui n'était plus fourni que par le quatrième et le cinquième os mélatarsiens ; le tendon d'Achille était tendu , mais le calcanéum ne s'écartait nullement de la face: postérieure de la jambe. Cette dernière partie, prolongée de toute la longueur du pied fixé dans l'extension, ne s’étendait jamais complétement dans la marche : le corps était réellement exhaussé , tandis que sa masse reposait sur le côté malade ; et cette allure pénible amenait rapidement une chute du corps sur le côté sain , en sorte qu'il y avait réellement claudication sur ce dernier.

On racontait que cette difformité était congénitale , et qu’elle avait consisté surtout dans Finclinaison inférieure du pied ; que le déplacement latéral était d'abord à peine sensible , mais qu'il avait beaucoup augmenté depuis que l'enfant avait grandi ; que la jambe et la cuisse maigrigsaient tous les jours davantage et dans la proportion des progrès de la difformité, On n'avait opposé aucun moyen à cetle infirmité , soit parce qu'elle avait paru incurable à quelques-uns , soit parce que d’autres avaient espéré que l'âge et les progrès du développement du corps rétabliraient un prétendu équilibre, que l'on croyait rompu, dans des facultés nutritives des muscles etdes tendons. L'événement n'ayant pas justifié une aussi puérile espérance, etla difformité faisant des progrès nouveaux et propres à rendre la station et la progression très-pénibles, on songea sérieusement aux moyens d'en arrêter la marche.

L'âge du malade, la nature et l'étendue de la maladie , l'ancienneté de sa date , tout concourait pour nous ôter l'espérance du succès par des moyens analogues à ceux que nous ‘avions déjà employés si heureusement dans d’autres cas. L'âge où l'accroissement du corps se fait le plus rapidement , où les forces nutritives ont le plus d'activité, où l'extension des organes

coûte le moins à la nature, était déjà passé : il est infiniment plus difficile de ramener le pied en devant, que de corriger une déviation latérale, et la difformité qu'il s'agissait de corriger, nous paraissait trop étendue , pour qu'il fût possible d'agir sur elle par les moyens extensifs.

Nous avions remarqué que , dans tous les cas de rupture du tendon d'Achille, malgré le traitement le plus méthodique et les soins les plus attentifs , on n'avait jamais réussi à obtenir une réunion immédiate entre les deux bouts du tendon rompu : en effet , on observe constamment, en pareil cas, d'abord un bourrelet, une sorte de nœud , dans le lieu de la réunion ; et dans la suite, ce même point présente un amaigrissement , une sorte de collet, où le tendon n'a plus ni la largeur , ni l'épaisseur primitives. Il est difficile de ne pas reconnaître à ces phénomènes , A4 formation d'une substance intermédiaire qui lieentre eux les bouts du tendon, etqui s'interpose, en occupant même une certaine étendue dans le sens de sa longueur. Le même moyen d'union est employé par la nature dans les solutions de continuité qui intéressent des Organes , où, comme dans le tendon d'Achille, il est difficile ou impossible de tenir en contact immédiat les côtés d’une division; et le plus souvent, ces créations organiques intermédiaires ont assez de dentité, pour partager les fonctions de l'organe primitif. Ainsi, par exemple , la rotule réunie après une fracture transversale , par un moyen semblable, n’en transmet pas moins à la jambe les mouvemens déterminés par la contraction de ses muscles extenseurs. ÿ

Il nous parut assez probable que cette interposition d’une substance intermédiaire, que l’on ne pouvait éviter par aucun soin, pourrait être obtenue à dessein; que l’on pourrait même , avec de la prudence , donner à cette organisation accidentelle plus d'étendue qu'elle n'en acquiert spontanément , en la sou-

mettant à une distension permanente et graduelle, avant qu'elle n'eût acquis le solidité dont elle est susceptible. Il était suffisamment connu d’ailleurs , que la rupture et la section des tendons ,et en particulier du tendon d'Achille, n'étaient accompagnées ordinairement d'aucun accident redoutable.

Fondé sur de semblables observations , voici le plan de ‘traitement que nous formâmes.

Le tendon d'Achille pouvait étre coupé dans son entier, plus ou moins près du talon , même en laissant subsister la peau qui le recouvre, et par conséquent , sans le laisser exposé au contact de l'air et des pièces d'appareil.

Nous avions la certitude que les os du tarse et du métatarse jouissaient de toute leur indépendance, et qu'aucune ankylose n'avait détruit leurs articulations mutuelles. L'articulation tibiotarsienne était d’une laxité plus que suflisante , pour donner la certitude qu’elle n’opposerait aucun obstacle à la flexion du pied, après que la résistence du tendon d'Achille aurait cessé. L'extension forcée des orteils pendant la marche , était propre à nous rassurer également sur la contracture que l’on aurait pu craindre de la part des muscles fléchisseurs.

La section du tendon étant faite, le pied pouvait être fixé par un appareil convenable dans le même degré d'extension que celui qui constituait la difformité ; et cet appareil, dont le but principal devait être de tenir d’abord les bouts du tendon affrontés aussi exactement que possible, devait être construit de monière qu'il n'exerçât aucune compression autour de la section du tendon, qu'il laissât la liberté d'observer à tout instant les phénomènes qui pourraient survenir, et qu'il donnât la facilité, quand on le jugerait à propos ,-de ramener par des degrés insensibles et avec toute la force nécessaire , la’ pointe du pied en devant}; ce qui se réduisait à une extension graduelle et constante du tendon d'Achille, ou plutôt de la

Ton. I. 25

ed DES PIÉDS-BOTS.

substance intermédiaire employée par la nature à la réunion de la section. Enfin, ce même appareil devait donner la faculté de maintenir invariablement le pied dans le degré de flexion dans lequel il aurait été porté, pendant tout le temps nécessaire à la nature pour donner à cette même substance intermédiaire toute la solidité qu'elle pouvait acquérir.

Nous ne nous dissimulions pas que nous avions trois chances à encourir.

La réunion du tendon étant faite, car elle ne pouvait pas êtré problématique, il se pouvait qu'elle ne se prêtäât pas à la distension nécessaire, ou qu'avec des douleurs telles, qu'il fallût renoncer au dessein principal. Dans ce cas, nous aurions fait une opération inutile; mais au moins elle ne pouvait être dangereusé : nous n’avions pas à craindre le désavantage de compromettre les jours du malade, pour courir après un résultat incértain; eh cértes, la condition dé notre jeune infirme était assez fâcheuse, pour admettre des efforts même douteux! Cependant, nous appréhendions peu un obstacle de cette espèce : dans le traitement de toutes les solutions dé continuité, où des forces constantes tendent à écarter les côtés de la division, il est toujours plus aisé d'obtenir une réunion défectueuse, qu’une cicatrice linéaire.

La réunion étant faite, la substance intermédiaire pouvait manquer de la ductilité nécessaire pour se laisser distendre utilement et au point convenable : elle pouvait se rompre et se refuser à une réunion nouvelle ; après s'être laissé distendre, elle pouvait ne pas acquérir la solidité nécessaire pour partager les usages du tendon. Dans ces deux cas, dont les conséquences auraient été les mêmes , celles de perdre l'utilité des muscles du mollet, l'opération n'eût pas été sans résultats ntiles : lé pied pouvait être ramené en devant, fixé dans cette position par une chaussure convenable, en sorte que sa face plan-

taire aurait appuyé sur le sol, ce qui m'avait jamais eu lieu. La marche aurait été défectueuse, il y aurait eu claudication, mais cette fonction aurait été beaucoup moins pénible qu'auparavant; et la suppression de l'impulsion que le mollet donne au corps en détachant le talon du sol, n'aurait nullement empêché la jambe infirme de porter à son tour le poids du corps. Du reste, il nous paraissait très-peu probable que, avec des soins attentifs, on ne parvint pas à éviter des accidens de celte espèce.

Enfin, si nous pouyions voir l'accomplissement de la totalité de notre projet, nos observations précédentes nous autorisaient à prévoir un autre inconvénient , mais le plus léger de tous, du moins à notre avis, et comme la nature semble lavoir confirmé : nous avions observé que, lorsqu'il nous avait été possible de rendre au pied sa position et sa forme naturelles par l'extension permanente pure et simple, les muscles distendus , aussi bien que ceux qui se trouvaient relächés , acquéraient un développement bien marqué. Or, en coupant le tendon d'Achille et provoquant la formation d'une substance intermédiaire qui pût tenir lieu de la longueur qui manquait à ces organes, on laissait les muscles du mollet dans l'état de rétraction morbifique, et l’on ne faisait rien pour changer en eux l'ordre des forces nutritives. Mais si tout était heureux d’ailleurs, si la faculté de faire librement un grand exercice était recouvrée, on ne pouvait pas calculer les effets que cette dernière cause pouvait produire sur tout le système musculaire du membre inféricur.

Après de müres réflexions, nous crûmes notre projet praticable, et nous l’exposimes aux parens du jeune malade , en leur faisant connaître la vérité tout entière, et jusqu'à nos incertitudes. Il s’écoula plus d'un mois, pendant lequel on consulta , à notre insu , un grand nombre de praticiens qui trai-

rent notre avis de folie. Enfin, on nous fitexpliquer de nouveau notre projet, nos craintes, nos espérances, et l’on nous pria de nous charger de l'opération. Nous fimes préparer un appareil conforme aux dessins de la planche IX, et composé comme il suit.

Deux jarretières élastiques renfermant chacune une lame de ressort, destinées à être fixées par des boucles, l’une au-dessus, l'autre au-dessous du genou. Un arc de cercle appartenant à la jarretière supérieure, glissant dans une coulisse de l’inférieure, ét pouvant y'être arrêté par une vis de pression, servait à régler le degré de flexion de la jam be. Deux jumelles s’élevaient des deux côtés de la jarretière inférieure, et se terminaient chacune par un tambour , dans lequel roulait de chaque côté un pignon , appartenant à un même axe, lequel se terminait en dehors par un bout carré et portait une roue dentelée qu'un cliquet arrêtait. Deux autres jumelles, liées inférieurement à une lame de ressort , propre à embrasser le pied en arrière des orteils, et à y être fixée au moyen d'une courroie à boucle , s’élevaient parallèlement entre elles et jusqu'au niveau du genou. Elles présentaient , dans leur moitié supérieure , une denture propre à engrener les pignons; el, pour cette raison, elles s'engageaient dans les tambours qui renfermaient ces dernières pièces.

Tous les préparatifs étant faits, l'opération fut exécutée de la manière suivante, le 9 mai 1816.

Le malade situé horizontalement, couché sur son ventre, de manière à présenter au grand jour la région du tendon d'Achille, nous plongeâmes la lame d’un bistouri droit en avant de ce tendon, et nous la fimes passer d'outre en outre du côté interne au côté externe de la jambe, de manière à diviser la peau sur les deux côtés, dans une étendue d'un pouce dans le sens de la longueur , et avec elle le tissu cellulaire en avant du tendon. Cet instrument fut aussitôt retiré et remplacé par un bistouri très-convexe à son extrémité , dont le tranchant fut

dirigé d’avant en arrière contre le tendon, lequel en fut divisé transversalement dans sa totalité, sans altérer la peau qui le recouvrait. Cette partie de l'opération fut peu douloureuse ; mais aussitôt qu’elle fut accomplie , nous nous empressâmes de ramener le pied dans le sens de la flexion , et nous nous assurâmes , avec la plus vive satisfaction, que rien ne s'opposait à ce que la ligne axuelle du pied formât un angle droit avec celle de la jambe. Satisfait de cette épreuve, qui nous rassurait sur la première difliculté, nous procédâmes à l'application de l'appareil, dont nous nous servimes pour fixer le pied dans l'attitude où il-était tenu par le tendon d'Achille avant sa section : dans cette intention , l'appareil fut secondé par une bandelette de linge en forme de fronde, qui, prenant son point d'appui sur les jumelles ascendantes , chassait constamment le talon en devant (1). Dans cet état, les deux bouts du tendon divisé paraissaient parfaitement affrontés et en contact immédiat, autant qu'on en pouvait juger à travers les tégumens. Dans l'intention d'en fixer les bouts dans la position où ils se trouvaient, de les assujettir dans limmobilité la plus parfaite, et même de prévenir l’engorgement du tissu cellulaire environnant, et de diminuer d'autant son inflammation, des bandelettes agglutinatives , qui ne servaient nullement à rapprocher entre elles les lèvres des deux petites plaies , assujettirent une masse de charpie sur le point de la division, en y exerçant une compression légère. Le membre fut ensuite placé sur un oreiller , de sorte qu'il appuyât sur son côté externe, la jambe et la cuisse étant fléchies : ainsi, chaque partie se trouvant fixée dans la position qu'elle devait garder, on pouvait à chaque

(1) Voy. planche IX.

instant , sans rien déranger , surveiller l’état des choses. Le ma- Jade fat mis à un régime assez sévère : il ne lui fut accordé d'autre nourriture, que quelques crêmes de ris à l'eau , et l’eau de veau nitrée pour boisson.

Les douleurs furent presque nulles, immédiatement après l'opération et pendant toute la journée. La nuit fut bonne, et le malade aurait reposé autant qu'à l'ordinaire, si ce n’avait été la précaution que l’on avait prise de placer auprès de lui une domestique, dont la main constamment appliquée sur la jambe, devait veiller à ce qu'elle ne fit pas de mouvemens dangereux.

Le deuxième jour , il survint de légères douleurs au contour des plaies et un engorgement médiocre, qui n’altérèrent presque point la tranquillité de l'enfant. Ces phénomènesse maintinrent sans beaucoup d’accroissement jusque vers le dixième jour ; et depuis le cinquième, on remarquait un léger mouvement fébrile.

Le dixième jour , nous découvrimes les plaies , sans toucher à l'appareil mécaniqne. L'engorgement était borné au contour des plaies ef vis-à-vis la section du tendon; il n’y avait pas de rougeur à la peau dans ce dernier point, mais on y remarquait une petite tumeur molle et fluctuante, et en la comprimant on faisait écouler une certaine quantité de pus par les deux plaies, que nous n'avions pas réunies. Après l'évacuation de celte petite tumeur, on pouvait sentir plus distinctement les deux bouts du tendon divisé, qui ne paraissaient séparés entre eux par aucun intervalle. Ils paraissaient légèrement engorgés; le tout était peu douloureux. Deux petits plumaceaux recouverts de cérat furent appliqués sur les plaies. Une masse de charpie fut placée sur le point correspondant à la section du tendon, dans l'intention d'empêcher la formation d'une nouvelle tumeur , de prévenir le séjour du pus sous les tégumens, el d'éviter le danger de l’ulcération de ces derniers

j DES PIEBS-BOTS. 187 par les effets de l'action de ce corps étranger, ce qui aurait au moins entraîné la conséquence d'une cicatrice des tégumens adhérente au tendon , et qui aurait beaucoup géné les mouvemens.

Le douzième jour , la compression exercée vis-à-vis la section -expulsa par les plaies avec une assez grande quantité de pus des escarres du tissu tendineux, que l’on ne pouvait guère attribuer qu'à une exfoliation superficielle des nouvelles surfaces résultantes de la section du tendon d'Achille. Dès ce moment , l’engorgement des deux bouts du tendon et celui des parties environnantes, diminua rapidement , aussi bien que la ‘quantité de pus que l'on exprimait par la compression. Le calme devint complet , et l’on put accorder des alimens au malade , qui en demandait avec instance.

À la fin du mois de mai, vers le vingtième jour de l’opération , il n’y avait plus la moindre douleur dans de lieu de la section : la plaie du côté interne de la jambe était cicatrisée; celle du côté externe était fort rétrécie, et ne laissait échapper que quelques gouttes de sérosité, lorsqu'on comprimait la région sur laquelle le pus avait séjourné. On ne sentait, ‘en palpant avec soin le tendon dans le point où il avait été divisé, aucun intervalle, mais seulement un rétrécissement , une sorte de collet , qui annonçait que, dans ce lieu , l'organe n'avait conservé ni la même largeur, ni la même épaisseur. Lorsqu'après avoir détaché la courroie qui fixait l'appareil autour du pied, on faisait exécuter à celui-ci quelques mouvemens de flexion et d'extension , on voyait la plaie extérieure et la cicatrice de la plaie intérieure se porter en haut et en bas, selon les mouvemens exécutés par le talon, et l’on pouvait s'assurer que le point rétréci du tendon, c'est-à-dire, celui où la section avait été faite, éprouvait les mêmes déplacemens. Get examen fut fait avec la plus grande circonspection, et seulement

pour prendre une connaissance exacte de l’état des choses: après quoi l'appareil fut rétabli et les mêmes soins continués.

Le 6 juin, vingt-huitième jour de l'opération, nous procédâmes à un nouvel examen , semblable au précédent : les plaies étaient presque entièrement cicatrisées , et les cicatrices un peu rétractées en avant du tendon, appliquaient d'autant plus exactement les tégumens sur la partie postérieure et sur les côtés de cet organe ; disposition qui permettait de bien juger de ce qui se passait dans le point où la section avait été faite. On pouvait voir le rétrécissement que le tendon avait éprouvé, et qui régnait alors dans une longueur de quelques lignes seulement. Ce rétrécissement était évidemment déplacé dans les mouvemens du pied ,.mais nullement douloureux. La solidité de la réunion nous parut suflisante, pour permeltre de commencer à en distendre la substance, sans risquer de la rompre; et comme le travail de la réunion paraissait solide depuis environ dix jours , nous crûmes devoir appréhender que, plus tard, la substance intermédiaire ne se trouvât trop dense pour pouvoir céder.

En conséquence, l'appareil fut disposé de manière à ramener le pied dans le sens de la flexion, c'est-à-dire , en devant 3 la fronde dont l'usage était de chasser le talon en devant pour augmenter l'extension du pied, fut moins serrée, et au moyen de la clef de l'engrenage, nous rappelâmes de quelques dents les jumelles ascendantes. :

Les deux jours qui suivirent ce premier essai, furent assez calmes : il y eut peu de douleurs dans le lieu de la réunion ; mais nous nous aperçûmes que le tendon n'était pas fort distendu , quoique la pointe du pied eût été notablement ramenée en devant. Cette remarque tendait à des conséquences trop graves, pour ne pas chercher avec soin la raison d'un pareil phénomène : nous découvyrimes que le malade, pour

éviter la douleur, avait relâché lui-même la jarretière inférieure qui portait les engrenages, et qu'il avait placé sa jambe dans une plus grande flexion. Nous rétablimes l'appareil, el faisant usage du quart de cercle qui régnait entre les deux jarretières, nous fixâmes la jambe dans l'extension presque complète. Gette attitude fut favorisée, d’ailleurs, par le décubitus du membre , que nous fimes appuyer désormais sur la région postérieure. Dès-lors commencèrent les douleurs, dont le siége principal était le point de la réunion du tendon divisé, et qui s’étendaient dans toute la longueur de la jambe.

Jusqu'au neuf juin, nous continuâmes de ramener le pied en devant, par l’action progressive de l'appareil mécanique. Chaque fois que nous augmentions la force qui distendait le tendon , le malade éprouvait une douleur qui se conservait assez vive pendant deux ou trois heures, mais qui se calmait ensuite et devenait presque nulle : l'extension avait lieu ordinairement le matin, ce qui n'empéchait pas le jeune malade de témoigner beaucoup d’appétit dans ses repas, de digérer facilement les ‘alimens dont on lui permettait l'usage, et de passer des nuits calmes.

Cependant, nous nous aperçumes que la laxité que l’articulation tibio-tarsienne avait contractée à l'occasion de la déviation du pied en dedans pendant la marche , donnait lieu à une déviation contraire, c’est-à-dire en dehors , pendant l’action de la force qui ramenait le pied en devant, en distendant le teadon d'Achille. L'appareil dont nous faisions usage , très-propre à développer une force progressive et très-grande pour ramener le pied en-devant, ne l'était nullement à donner à cette force l'uniformité nécessaire pour empêcher les déviations du pied, ou plutôt un léger mouvement -de rotation sur son axe. Il fallut donc songer à quelque chose de plus parfait sous ce rapport, et voici ce que nous employämes le 10 juin. Une courroie

Tou. I. 24

190 DES PIEDS-BOTS, en forme de jarretière était fixée par une boucle, au-dessus du genou ; elle portait une lanière perpendiculaire de deux pouces détendue, munie d’une autre boucle et répondant devant la rotule. Une seconde courroie, embrassant la partie antérieure

du pied derrière larticulation métatarsienne des orteils, s’éle-

vait le long de la partie antérieure de la jambe, pour s'adapter,

à la boucle de la jarretière du genou. En cet état, la jambe fut placée dans un appareil à peu près semblable à celui des fractures ; c’est-à-dire, sur un porte-attelles garni de deux attelles larges de bois , assez longues pour régner de côté et d'autre, depuis le genou jusqu'au-delà du pied. Des remplissages de balles d'avoine furent interposés entre les côtés de la jambe et les attelles , et le tout ‘fut assujetti par des liens circulaires. Après l'application de cet appareil , et le membre étant couché horizontalement sur un oreiller dur, la courroie du pied fut adaptée à la boucle du genou; en sorte que le pied étant bien garanti de toute déviation latérale par les attelles, il ne pouvait qu'être ramené directement en devant par l’action de ce lien,

Des douleurs plus vives dans le siége de la cicatrice, annoncèrent bientôt, en effet, que ce nouvel appareil agissait efficacement sur la substance intermédiaire qui avait opéré la réunien du tendon. Le pied avait fait de grands progrès dans le sens de la flexion; et en examinant le tendon d'Achille, on pouvait aisément s'assurer que les deux bouts de la section qu'il avait soufferte, étaient distans entre eux de près d’un pouce ct demi. Les cicatrices des deux plaies étaient presque complètes : ce travail paraissait ävoir été retardé par l’irritation des parties environnantes. Quelques jours encore de ce même procédé, suflirent pour porter la flexion du pied , au point de lui faire décrire un angle droit avec l'axe de la jambe; mais

il fallut en continuer l'usage plus long-temps, pour mainte-

nir les parties en cet état, pendant tout le temps que le

| DES PIEDS-BOTS, 191 nature devait employer à donner à la substance intermédiaire de la réunion du tendon , la solidité dont elle était susceptible. Pendant un mois encore les choses furent maintenues dans le même état; après quoi, la substance de la réunion nous parut avoir acquis tout l'allongement, l’amaïgrissement et la densité dont elle pouvait être capable : elle offrait alors une étendue de deux pouces de long , un rétrécissement très-sensible dans cette même longueur, et qui pouvait être évalué à la moitié des dimensions naturelles du tendon, et une résistance insurmontable à tout effort tendant à porter la flexion du pied audelà de l'angle droit, par rapport à l'axe de la jambe. La déviation extérieure, ou plutôt la tendance du pied à se laisser entraîner vers le côté externe , subsistait encore ; et, dès-lors, il fut évident que l'accroissement des dimensions des os, qui concourent dans cette articulation , était seul capable de faire disparaître les effets de l'allongement morbifique des ligamens latéraux.

Pour que le malade püût se livrer à l'exercice , pour lequel il témoignait le plus grand empressement, malgré la légère difformité qui subsistait encore et qu'il importait de ne pas accroître, nous nous disposions à faire construire une chaussure à laquelle seraient adaptés des ressorts propres à chasser constamment le pied en dedans , et à le maintenir sans cesse dans cette attitude. En attendant, le malade avait été délivré de l'appareil précédent , et rendu à la liberté. I en usait avec beaucoup de plaisir et toute l'assurance désirable : il pouvait soutenir tous les genres d'épreuves. Il se soutenait debout, immobile, portant également sur la région plantaire des deux pieds, ou indifféremment sur l'un des deux seul, et gardait parfaitement l'équilibre de son corps, dans l’une et l’autre attitude; il marchait lentement ou vite; il pouvait même soutenir le galop , sans autre défectuosité dans là démarche, que celle qui résultait

de la légère déviation du pied en dehors. Dans toutes ces conditions , on pouvait aisément constater la tension du tendon d'Achille et de la substance nouvelle qui avait opéré la réunion de ses extrémités , ainsi que nous le démontrâmes alors aux élèves qui suivaient les exercices et les leçons de chirurgieclinique.

Les choses étaient en cet état, lorsqu'’à la suite d’un dérangement passager des voies digestives, que nous crûmes devoir attribuer au long repos que le malade avait gardé , et même aux douleurs prolongées qu’il avait éprouvées, il survint au devant du bord supérieur de la rotule, sur le côté interne du jarret et dans l’aine du même côté malade, des abcès froids, dont la marche rappelait assez un ensemble de traits scrophuleux , la mort de la grand’mère et d’une tante maternelle qui avaient succombé à la phthisie pulmonaire, et l’état de la mère du jeune malade, menacée elle-même, depuis long-temps , de la même maladie. Il n’était pas douteux pour nous que laffaiblissement opéré par les événemens antérieurs, avait amené le développemeut d'une diathèse, dont la constitution de cet enfant élait entachée par voie d'hérédité. Nous nous hâtâmes de l'envoyer au port de Cette, où l'usage des eaux de la mer, pendant deux mois de suite, en bains et en boisson, amenèrent enfin la cicatrisation définitive des plaies que nous avions faites dans notre optration, celle des abcès froids qui étaient survenus, la résolution des engorgemens qui avaient survécu à ces derniers , et le rétablissement définitif du jeune malade. -

Aujourd'hui il jouit d'une santé parfaite; et à la faveur d'un appareil convenable, dont notre intention est qu'il continue l'usage pendant plusieurs années encore, il fait, par la rapidité et l’assurance de sa marche , l'étonnement et l'admiration de tous ceux qui ont connu son état antérieur.

D'après les observations précédentes, et celles que nous possédons depuis des temps plus ou moins reculés , parmi lesquelles un très-pelit nombre est accompagné de détails suflisans, il serait difficile d'établir, sur des motifs déterminans , une opinion raisonnable touchant les causes de la difformité qui nous occupe, du moins si l’on ne veut pas se livrer à des conjectures plus ou moins dénuées de fondement.

Cette difformité est déjà marquée, dès l’âge le plus tendre : on en remarque presque toujours les premières traces à l'époque de la naissance ; nous avons observé, pour notre part, des difformités très-prononcées et même extrêmes, au terme de la gestation. Ainsi, les déviations les plus avancées que nous ayions vues du pied en dehors et en devant , nous les avons remarquées sur des enfans qui venaient de naître : la première avait lieu sur un jeune enfant mâle, de Toulouse ; et la tension du tendon du muscle long-péronien était telle, et le renversement du pied si extrême, que nous pümes pronostiquer que l'on serait obligé, pour faire cesser une pareille difformité , de faire un jour la section de ce tendon ; bien que nous conseillassions , cependant , l'usage d'un appareil à extension permanente. Le second cas nous a été présenté à Montpellier , en 1816, sur un enfant qui venait de naître: la briéveté des muscles antérieurs de la jambe ou de leurs tendons était telle, que la face dorsale du pied de l’un et de l'autre côté, était appuyée sur la région antérieure de la jambe, et qu'il n’était presque pas possible de l'en écarter. Nous nous

Lan Le DES PIEDS-BOTS.

attendons à voir reparaître cet enfant, et à toutes les sollicitudes que cette espèce de difformité est faite pour nous donner.

Dans ces deux cas, et particulièrement dans le dernier, qui a plus spécialement fixé notre attention, nous avons remarqué avec étonnement, que les muscles de la jambe et ceux de la cuisse n'étaient pas atrophiés et privés d'action, comme on l'observe sur des sujets adultes et pour des difformités bien moindres. Cette remarque nous fournit l’occasion d’en faire une autre , que tout le monde peut vérifier : c’est que l’amaigrissement et le défaut d'action des muscles de la jambe et de la cuisse correspondantes au pied difforme, ne sont jamais plus marqués que lorsque la difformité du pied est portée à un point extrême, et aussi loin qu’elle peut aller par les effets de Ja marche. Ainsi , sauf des exceptions peu nombreuses qui confirment peut-être le principe général , lorsqu'un pied dévié en dedans doit, en cet.élat, supporter le poids du corps, et que la déviation est successivement rendue extrême par l'influence de cette dernière cause, on voit s’accroître la flétrissure des muscles de la jambe et de la cuisse correspondantes ; et leur action devient tellement défectueuse , que la démarche devient de plus en plus pénible, et la claudication extrême. Il y a même des cas, et nous en avons vus, où les progrès de la difformité par les efforts eux-mêmes par lesquels la nature a tâché de triompher de la maladie première, ont entraîné une véritable paralysie et une atrophie complète du membre tout entier. Ce n’est pas que l’on ne puisse trouver des faits d'une autre nature, et citer des exemples de paralysie et d'atrophie qui ont été les résultats immédiats de la difformité primitive, sans le concours de la marche ; nous en avons nous-même rapporté un exemple dans celui de la jeune Ruiz-Hermandez : mais cette observation n’est pas des plus communes, |

En général, lorsque l’on examine une de ces difformités sur

DES PIEDS-BOTS. 195 un enfant qui vient de naître, on peut remarquer que de Jégers efforts suflisent pour ramener le pied à sa position naturelle, et que les muscles que l’on doit allonger par ce mouvement, n’opposent que très-peu ou point de résistance ; en sorte qu'il semble que le repos parfait et uniforme de tous les muscles résulte de l'attitude vicieuse du pied , et que les divers mouvemens dont ce dernier est susceptible , en partant de ce point fixe, ne sont pas plus difliciles qu'ils ne le seraient si la conformation était naturelle ; seulement, ces mêmes mouvemens ont toute l'étendue qu'ils auraient dans l'état naturel, en prenant pour point de départ la position que le pied reprend, toutes les fois qu'il s’abandonne au repos.

Comme l’on sait d'ailleurs, par des recherches anatomiques, que, lorsque la difformité est livrée à elle-même, la coupe des facettes articulaires des os du tarse et du métatarse est changée, et que ces facettes s’inclinent dans le sens de la difformité, il est raisonnable de penser , puisque cette dernière peut être trèsmarquée à l'époque de la naissance , que celte même inclinaison des facettes existe dès-lors. L’attitude des diverses parties d'un membre est bien évidemment déterminée par la nature des rapports des os qui en font la base; et si des changemens sont introduits dans ces mêmes rapports , il doit en survenir aussi dans la position des parties. Ainsi, les os du métatarse cesseraient d'être parallèles entre eux, si la direction des surfaces de leurs articulations mutuelles et de celles qu'ils contractent avec les os du tarse, venait à changer. De même, lorsqu'une fracture du péroné a lieu près de son extrémité inférieure, que les deux fragmens se sont inclinés vers le tibia et consolidés dans cette position, la malléole externe se trouve écartée du centre de l'articulation tibio-tarsienne, et déjetée en dehors; et cette circonstance, qui altère la forme naturelle des surfaces articulaires, suflit pour que le pied se dévie en dehors , d'abord

pendant la marche seulement, puis constamment et même pen= dant le repos. Dans le principe, on peut sans effort ramener le pied à sa position naturelle ; dans la suite, il est fixé dans l’inclinaison latérale , les muscles s'opposent avec succès au rétablissement de la position naturelle, quoique le pée conserve d’ailleurs la liberté de tous ses mouvemens.

On peut saisir, dans le rapprochement que nous venons de faire, un irait de conformité relatif aux altérations que les muscles éprouvent en conséquence de celles que les os peuvent d'abord essuyer ; cette même résistance que les muscles finissent par opposer à l'effort par lequel on corrigeait auparavant une difformité devenue ancienne, se retrouve également dans le piedbot qui a vieilli : dans l'enfance, surtout au moment de la naissance, on pouvait facilement ramener les parties à leur attitude primitive , les muscles n’opposaient aucune résistance ; mais avec le temps ils ont confirmé eux-mêmes une difformité qui ne paraissait pas permanente, et leur résistance est devenue l'obstacle le plus difficile à vaincre pour restituer les formes naturelles. On trouve une infinité d’autres exemples semblables dans l’histoire des affections diverses propres à changer la forme des parties : pourtant les muscles s’accommodent aux nouveaux rapports des os, à tel point qu'ils finissent par être dans leur nouvel état, une condition nécessaire de ces rapports euxmêmes, lesquels dans le principe leur étaient étrangers. Le principal changement que ces organes éprouvent dans les cir-. constances de cette espèce, consiste dans leur longueur, laquelle s’accommode aux nouvelles distances que chacun deux doit mesurer. L'établissement de cette nouvelle condition exige du temps et sans doute aussi une interversion importante dans la nutrition du muscle raccourci ou allongé , puisque les changemens physiques qu’il a éprouvés, deviennent permanens.

Ces réflexions et les observations précédentes seraient propres

à faire croire, qu’üne altération humorale ou autre, dont le principe ne nous est pas connu, aurait la propriété d'altérer les formes des os, ou de quelqu'un des os du tarse: de là, la dévialion d’une partie du pied, l'alougement de certains muscles, le raccourcissement de leurs antagonistes, etc.

Nous ne nous dissimulons pas que ce système n’a en sa faveur que l'antériorité de la difformité des os et l'allération secondaire des propriétés des muscles, ordre qui quelquefois est d'une évidence remarquable: nous savons que l'on peut lui opposer les plus beaux résultats de la thérapeutique.

« Commént admettre, peut-on dire, que l’altération des formes osseuses est la seule affection essentielle et primitive, tandis que l’art peut changer à volonté -ces formes elles-mêmes, par des procédés tout: mécaniques? L'usage prolongé d'un appareil qui contrarie sans cesse la difformité, suflit pour leffacer à la longue. Eh! cependant, qu'est-ce qu'un semblable moyen a pu changer à la constitution des organes ? Il n'a pu, en inclinant les os en sens inverse de ce qu'ils étaient disposés à faire, que donner lieu à une compression constante sur certains points des facettes articulaires, retarder le développement des parties comprimées, tandis qu'il était libre dans les autres, et provoquer ainsi successivement, une inclinaison opposée à celle qui constituait la maladie. Ainsi, une affection des muscles qui changerait l'état de leur longueur , pourrait donner lieu secondairement à linclinaison des os et à la difformité du membre. Il semble même que Flinclinaison uniforme de tous les os du pied vers un même côté, rend ce dernier système beaucoup plus plausible; car il semble que l'on s’écarte moins de la marche counue de la nature, en admettant que tous les muscles antérieurs, ou tous les muscles postérieurs de la jambe, sont atteints ensemble d’un vice qui ralentit leur développement comparativement à celui des os, et maintient leur longueur au-dessous du besoin, que de

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supposer que tous les os du tarse ou du métatarse, sont frappés ensemble d’une affection, en vertu de laquelle leur forme change d'une manière régulière et systématique, d’où résulte une inclinaison réciproque et proportionnelle des facettes articulaires vers la région plantaire du pied. ».

On ne peut s'empêcher de convenir que: ces argumens sont d’une grande force et doivent être pris dans une grande considération ; mais nous croyons pouvoir leur opposer d’abord, l’observalion fondamentale de l'antériorité de l’altération des formes dans les os. On ne peut révoquer en doute que la difformité appelée pied-bot, est manifeste à l’époque de la naissance ; que si quelquefois, comme nous en avons cité un exemple, dèslors, la participation des muscles à la difformité est marquée, le plus souvent le vice ne tient qu’au changement apporté dans la forme des os, puisque les muscles se prêtent sans aucune résislance à toute espèce d’inclinaison contraire , ou seulement différente. Il faut nécessairement chercher alors dans les causes qui peuvent avoir influé sur la forme des os, celles de la difformité; et ces causes ne peuvent être que d’un ordre fort élevé, car il faut qu’elles aient pu agir sur la nutrition de ces organes.

La chose est bien plus claire encore, dans les cas où Ia difformité est accompagnée d'atrophie et d’une sorte de paralysie des muscles, et lorsqu'il n’ÿ a aucune raison pour croire qu'il en ait été autrement dans le principe de la maladie. Nous en avons cité un exemple : l’on a pu voir dans l’histoire de M." Ruiz-Hermandez, que, dès la naissance, on remarqua la laxité des muscles et le défaut absolu de mouvemens volontaires dans les jambes et les cuisses : ces organes étaient d’ailleurs atrophiés , et par conséquent, depuis long-temps sous l'influence d’une cause qui nuisait à leur nutrition. Or, si tel était l’état des choses dès le moment de la naissance , à quelle époque faudrait-il remonter pour supposer dans les muscles

des conditions tout-à-fait opposées, et sur quel fondement vraisemblable pourrait-on établir une pareille supposition ? L'opinion qui nous paraît la plus probable, et à laquelle les résultats de l'observation semblent le mieux se prêter , est la suivante : qu'une affection quelconque, peut-être un vice de conformation primitive, altère la direction d'une seule facette articulaire de l’un des os du tarse ; et il en résultera tout aussitôt l'inclinaison d’une partie du pied en dedans ou en dehors, selon l'espèce de l’altération première. Cet effet une fois produit, il s'ensuit l’alongement de certains muscles, et le relâchement de quelques autres : les uns et les autres se seront bientôt accommodés au changement que leur état habituel vient d'éprouver ; et l'accroissement du membre continuant à se faire en cet état , il s'ensuit que les muscles dont l'équilibre est rompu , opposent une résistance inégale et qui doit augmenter l'inclinaison déjà commencée. Dans ses progrès ultérieurs, la difformité ne peut plus être bornée à un seul os; il est inévitable qu'elle s’étende à la totalité du pied , parce que le changement primitif opéré dans une seule facette articulaire, entraîne la déviation du pied tout entier. Le pied s'inclinant dans son ensemble vers l'un ou l’autre côté, la totalité des muscles propres à produire l’une ou l’autre inclinaison, sont intéressés, les uns par le relâchement, les autres par la distension ; et ces organes se fixant rapidement en l'état où la difformité les a mis , ils deviennent propres à porter plus loin le mouvement qui la constitue. Plus le vice est étendu, plus la marche est défectueuse : si le point du pied qui doit porter sur le sol, a fait partie précédemment de l'un des bords ou de la face dorsale, le poids du corps doit augmenter encore la difformité ; et ces deux causes, la résistance des muscles et la pression dont la marche ou la station sont le principe, donnent lieu à une compression constante sur certaius poitits des os du tarse, qui gêne leur développemeut, Ou conçoit

d’après cette opinion, pourquoi cette défectuosité presque Systématique de toutes les facettes articulaires des os d’un même pied, qui concourent pour produire une seule et même difformité ? On ne peut même concevoir que de la sorte, la forme singulière d’un pied où la maladie est fort avancée. Comme nous l'avons fait remarquer, et comme on peut le vérifier encore sur les planches, on observe d’abord une rotation du pied en dedans , qui a transporté successivement la poulie articulaire de l'astragale sous la malléole externe. On voit ensuite que le calcanéum et le cuboïde se sont laissé entraîner beaucoup plus. loin en dedans , en décrivant une portion de cercle dont le rayon répondrait vers le centre de l'articulation tibio-tarsienne. Le scaphoïde et les trois cunéïformes ont subi la même loi, soit par rapport à l’astragale, soit dans leurs rapports mutuels; en sorte qu'ils décrivent dans leur rotation et leur inclinaison successives, une courbe prolongée, dont le sinus est dirigé en dedans et en haut. Ces os paraissent avoir été entraînés dans ce mouvement, par celui que le cuboïde aurait exécuté déjà. De mêmé, les os du métatarse s’inclinent de plus en plus en dedans, et sont même tout-à-fait transposés, dans les cas où la difformité est assez avancée ponr que le malade marche sur le dos du pied. On observe encore que la totalité du pied est cambrée sur son bord interne, ce qui paraîtrait résulter d’une inclinaison des facettes articulaires, mais ce qui dépend bien plus évidemment de la résistance des muscles qui n'ont pas dù être alongés: et en effet, ce dernier trait de la difformité n’est bien marqué, qu’autant que celle-ci est ancienne et extrême; par conséquent il est secondaire. Ce n'est donc pas, du moins le plus souverit, dans cette cambrure du pied en dedans, qu’il faut chercher la raison primitive de la difformité ; il semblerait plus naturel de la supposer, ou dans la poulie de l’astragale, ou dans les facettes articulaires du cuboïde et du calcanéum; car il paraît

que, dans tout le reste, les parties se sont laissé entrainer. Cependant, on ne peut pas dire qu’une difformité propre à quelqu’un des autres os, n'entraînerait pas les mêmes conséquences ; mais voilà ce qui paraît le plus vraisemblable.

Nous ne voudrions pas assurer que, dans quelques cas, une affection convulsive des muscles de tout un côté de la jambe, ou quelque vice dans la nutrition d'un seul, d’où serait résulté. son défaut d’alongement suffisant , ne puissent entraîner une déviation que le temps confirme et accroît ; mais cette explication ne saurait convenir à un grand nombre de faits, où l'on voit clairement que la part que les muscles ont prise à la difformité, est secondaire et fort indirecte.

Une observation bien plus évidente, est celle qui concerne - le sort ultérieur des muscles distendus ou relâchés par l'effet de la difformité : les uns et les autres tombent dans une débilité profonde, et successivement dans latrophie. Ces effets paraissent dépendre essentiellement du degré de tension que ces organes éprouvent et que la difformité a totalement changés: on observe effectivement que, lorsque la déviation est encore récente, quoique bien prononcée, les muscles, le plus souvent, n’ont rien perdu ni de leur volume, ni de leur contractilité; ce n’est que lorsque la difformité est devenue ancienne , qu’elle exerce son influence sur, ces organes. Les mouvemens d’un membre, pourrait-on alléguer, sont gênés par la formation d'un piedbot; de là l’inaction des muscles et leur flétrissure. Quoiqu'il faille reconnaître que le repos prive les muscles de leur action et les flétrit jusqu'à un certain point, cette observation n'est pas applicable dans la plupart des cas de cette espèce; car, dans le principe, la difformité existe, tandis que l'enfant est retenu dans ses langes : elle ne s'oppose pas le plus souvent au développement de l’action musculaire, et le malade parvient à marcher; mais La difformité s'accroît, et malgré tous les ellorts que le

malade fait pouf continuer ses exercices accoutumés, les mêmes muscles qui ne cessent de participer à des mouvemens continuels , maigrissent, tombent dans un degré très - notable d'atrophie, et perdent quelquefois la faculté d'agir en tout ou en partie. Non - seulement la restitution de l'attitude naturelle , dans les parties où elle avait été altérée, suffit constamment pour rendre aux muscles leur volume naturel et leur énergie primitive; mais encore ce moyen, tout mécanique, a suffi quelquefois pour faire disparaître un véritable état de paralysie. Ici, on ne peut point argumenter de l'exercice et de l'effet tonique qu'il pourrait avoir produit sur les muscles. Il a été impossible d’abord, dans les cas où les muscles étaient réellement paralysés : cependant, la faculté du mouvement a été rendue par l'application d’un appareil, et il faut bien admettre que les changemens mécaniques qu'il pouvait opérer, ont étendu leurs conséquences sur la nutrition et les. propriétés de ces organes. Or, ces changemens consistent dans le rétablissement du degré naturel de tension de tous les muscles; et peu de temps après, les mouvemens se rétablissent, et tous les muscles du membre soumis à cette épreuve, se prononcent davantage. Il faudrait donc admettre comme une loi physiologique , que {a conservalion de la masse et de l'énergie des muscles , dépend en partie du juste degré de tension que ta nature a voulu leur donner et que la difformité à totalement changé, Or, il faudrait ajouter, et ceci serait bien digne de remarque , que l'excès d’alongement comme celui de relâchement, ces deux conditions opposées entre elles, conduisent cependant au même résultat, l’atrophie des muscles et quelquefois leur paralysie : du moins est-il certain qu'il n'y a pas d'autre changement sepsible , qui puisse rendre raison de l’aliénation des propriétés perdues, et que le rétablissement de la situation naturelle du pied entraîne Ja restauration de ces mêmes propriétés. Mais,

DES PIEDS-BOTS. 203 dira-t-on, ne se peut-il pas que des lésions d’une autre espèce, et que nous ne connaissons pas, marchent de concert avec la raison immédiate de la difformité et altérent ainsi les muscles ? Il resterait toujours à concevoir, comment il suflirait d'un appareil qui change seulement la situation des os du pied, pour rendre aux muscles leur énergie et toute la plénitude des facultés nutritives, profondément altérées dans l'état d'atrophie. Mais, si l’on est libre d’accumuler les suppositions, à propos d'une maladie que l'on connaît aussi peu, et si l’on ne peut guère démontrer le contraire à ceux qui prétendraient que l'affection morbifique essentielle qui amène la difformité dans la formation d'un pied-bot, a quelque chose de propre et d'où résulte l’atrophie et la paralysie , du moins ne se refuserait-on pas à reconnaître l'identité de quelques accidens amenés par une cause locale, et qui, ayant produit un changement d’attitude dans le pied , la déviation en dedans , ont entraîné également l'atrophie des muscles : d’un autre côté, l'attitude naturelle du pied ayant été rétablie, les muscles ont recouvré leur volume et leur énergie accoutumés. On connaît, en effet, l'exemple d'un adulte qui, ayant incliné volontairement et pendant longtemps le pied en dedans, afin d'éviter les douleurs qui provenaient, pendant la marche, d'un ulcère vénérien situé à Ja plante du pied, tomba dans l’atrophie des muscles de la jambe, Cette dernière affection ne cessa, que lorsque la guérison de l'ulcère eut permis de redresser le pied, et que cette restitution fut parfaite. Ici il n’y a pas eu d'influence intime exercée sur les muscles, ou du moins, la diathèse qui existait, n’est pas connue pour en exercer de semblables sur ces organes. Il nous paraît bien diflicile d'échapper à la conséquence naturelle, que le seul changement d’attitude du pied, et celui qui en résulte pour la tension des muscles , soit que cette dernière en augmente ou qu'elle en soit diminuée, sont les véritables causes de l'amai-

grissement et de la débilité de ce même organe; et par conséquent, que leur état de tension exerce une influence capitale sur celui de leur nutrition, j |

On peut remarquer dans les observations que nous: avons recueillies, que les malades qui avaient le moins marché, étaient ceux où la flétrissure des muscles était le moins prononcée. Dans les enfans nouveau-nés, il est fort ordinaire que les mouvemens de la jambe et du pied soient libres, accompagnés de beaucoup de vigueur, et que les muscles du mollet soient bien prononcés, quoique la difformité soit bien reconnaissable ; mais les muscles fondent rapidement, les mouvemens deviennent faibles et mal assurés: et alors aussi on observe des progrès rapides dans la difformité, que l'exercice ne pouvait qu'augmenter , à cause du degré auquel était parvenue la première déviation. Il semble donc que les muscles aient d'autant plus à souffrir, que la dévia-

tion est plusgrande; ce qui constate bien au moins la dépendance

‘ de l’infirmité des muscles, par rapport au degré de déplacement ou de déviation des os.

On a pu remarquer encore que quelques malades, appartenant à des parens négligens , lesquels ont été rebutés par les pre-

mières tentatives des soins minutieux que cette infirmité récla- :

me, ont été abandonnés à la nature, même sans faire usage d’aucune espèce de chaussure. La difformité s’est trouvée moindre dans les cas de cette espèce , qu’elle n'aurait paru devoir être , à en juger par l’état des choses et par l'ancienneté de la maladie, Il nous paraît vraisemblable que l'usage d'une chaussure mal faite et qu'il est si difficile d'adapter à la forme d’un pied-bot, lorsque l'on ne travaille pas en même temps à redresser le membre difforme , n’est propre qu'à aggraver la maladie. Il est presque impossible, en effet, que les parties saillantes du pied ne soient -pas blessées par une chaussure qui doit l'envelopper seulement, et le préserver des compressions du sol pendant la marche,

Or, pour éviter les sensations douloureuses qui proviennent de la chaussure , le malade s'efforce de changer la situation du pied ; et comme les mouvemens les plus libres sont ceux qui ‘tendent à augménter la déviation, ce sont aussi ceux que le malade s'efforce de faire pour faire cesser la douleur : il se livre donc sans cesse à une série d'efforts tendant à augmenter la difformité; aussi, s’accroît-elle alors fort rapidement; et le changement dans l’état de tension des muscles suivant les mêmes proportions, il n’est pas étrange que ceux qui ont vécu long-temps avec cette difformité, en portant des chaussures simples , surtout mal faites, présentent une altération des formes beaucoup plus avancée et des muscles absolument flétris, tandis que ceux qui ont marché nu-pieds, sont dans un bien meilleur état.

La remarque de la restauration des muscles après le redressement du pied, ou même peu de temps après avoir commencé l'emploi d’un appareil propre à cet effet, a été une des plus générales pendant le traitement des malades qui ont été confiés à nos soins. C’est même une des premières que nous ayons faites : elle nous a causé de l’étonnement, et n’a fixé notre attention, que parce qu’elle a élé une des plus frappantes dans les premiers malades que nous avons dirigés. Instruit par .cette observation du secours important que la nature pouvait nous prêter en l'aidant, nous avons pu entreprendre, avec plus de confiance, des traitemens dans lesquels nous ne nous serions vraisemblablement ;pas engagé sans cela. Rien n'’égalait l’étonnement de quelques mèdecins étrangers, en présence desquels nous commençâmes le traitement de M." Hermandez. Ils ne pouvaient concevoir quel espoir nous pouvions fonder sur des appareils mécaniques, enveloppant des membres paralytiques ; mais la surprise fut bien plus grande, lorsqu'ils virent les mouvemens reparaître et l'enfant se tenir debout , ce qu’elle n'avait

Tou. LE. | 26

jamais fait encore. Notre espérance reposait sur Ja conviction que l'impuissance des muscles provenait de l'altération de leur tension naturelle; qu’en corrigeant une partie de ce vice, on devait avoir bientôt pour résultat une nutrition plus parfaite dans ces organes , et le rétablissement des propriétés naturelles. Le succès éclatant et rapide que nous avons obtenu, nous paraît très-propre à justifier le principe dont nous étions parti, et à démontrer de plus en plus la solidité de la loi physiologique que nous avons proposée.

Enfin, en entreprenant la section du tendon d'Achille, guidé par les mêmes observations , nous avions prévu que le raccourcissement des muscles du .mollet devant rester le même, ces organes n’acquerraient pas un plus grand volume ; et l'expérience a pleinement vérifié ce prognostic, conforme d’ailleurs aux inductions naturelles fournies par tous les faits antécédens.

Nous avons remarqué, et nous n'avons pas négligé de le noter, que la flétrissure , l’atrophie et même la paralysie, ne se bornent pas aux muscles directement intéressés dans la difformité ; mais que ces affections s'étendent quelquefois jusqu’à des muscles éloignés , ceux de la cuisse, par exemple. Il est même remarquable que l'intensité de l'affection éprouvée par les muscles éloignés , est en général égale à celle de la lésion produite par l'influence immédiate de la difformité sur les muscles alongés ou relâchés outre mesure. Sans cette dernière observation, on pourrait croire que la difformité rendant les mouvemens difficiles et pouvant condamner tout un membre au repos , cette seule condition peut suflire pour débiliter des muscles que laffection primitive n'intéresse pas directement, mais qu’elle réduit à l'inaction. Mais, d’un autre côté, on voit, et nous en avons rapporté des exemples, des enfans naître avec un pied-bot, et présenter tout à la fois l'atrophie des muscles de la jambe et de la cuisse : or, que ce défaut de

mouvemens nuisé au développement des muscles à l'époque de la vie où ces organes doivent agir, cela se conçoit; mais que celte même cause produise l'atrophie , lorsque le repos parait faire une partie essentielle du plan de la nature, voilà ce qui ne se conçoit plus. Il faudrait donc admettre que la sympathie qui lie ensemble les organes d’un même système, serait assez étroite dans les muscles, pour que l’état d'infirmité de ceux d’une jambe se fit sentir sur ceux de la cuisse correspondante, au point d’influer notablement sur leur nutrition et leur contractilité. Cette opinion est d'autant plus vraisemblable, que l’on observe constamment , en pareil cas, que les mêmes moyens mécaniques qui triomphent de l'atrophie dans les muscles intéressés physiquement par la difformité , entraînent les mêmes conséquences sans autres conditions , par rapport à l'état morbifique des muscles éloignés.

Il ne faudrait pourtant pas mettre sur le compte de la sympathie ou de tout autre liaison, toutes les affections plus ou moins profondes qu’éprouvent les muscles de la cuisse à l’occasion de la formation d'un pied-bot : on observe quelquefois des lésions concomitantes et indépendantes de l’état de ces mêmes muscles, qui paraissent tenir à des causes propres, quoiqu'il y ail en même temps difformité du pied. Ainsi, nous avons vu l'articulation du genou aplatie de devant en arrière, la rotule plus petite qu'à l'ordinaire et logée très-profondément dans la gouttière intermédiaire des cordyles du fémur, le muscle triceps fémoral trop court, atrophié et opposant une résistance invincible à la flexion de la jambe , qui ne se faisait presque point. Il est plus que probable que la difformité primitive des surfaces articulaires du genou , en fixant la jambe dans l'extension et changeant ainsi l’état d’alongement du muscle, a produit l'affection secondaire de celui-ci. À notre avis, et d’après l'observation attentive des cas de cette espèce que nous avons

pu voir , ils doivent être assimilés aux pieds-bots ; mais nous aurions besoin d’un plus grand nombre de faits, pour présenter cette proposition sous son véritable jour.

Un rapprochement semblable entre le pied-bot et les difformités de l'articulation iléo-fémorale, que le célèbre Palteta a. si bien décrites , nous paraît bien plus clairement fondé sur l'observation. De part et d’autre, cn observe des altérations diverses dans les formes des surfaces articulaires osseuses, d’où résultent des différences importantes dans la situation et la lon-. gueur du membre , la disposition des muscles , la liberté et l'étendue de certains mouvemens, la ciaudication avec des circonstances variées. Ces difformités se sont manifestées également à l’époque de la naissance; et celles. que l'on a pu vérifier, se trouvaient déjà consommées alors. Ælles étaient de nature à ne pouvoir être produites par des violences extérieures. Qu'est-ce qui pourrait expliquer, en effet, la briéveté ou le ‘défaut absolu du col du fémur ; sa direction horizontale; la dépression verticale ou horizontale de la tête du même os; le défaut de cette même partie, remplacée par une surface plane, ou par une sorte de bec ; la forme ovalaire, conique , en rainure, en gouitière , en surface plane, de la cavité coiyloïde ? .Ft quand bien même de pareilles transformations pourraient être produites par des violences extérieures, quelles conditions défavorables pour en éprouver. les effets, ue celles d'un fœtus renfermé dans la “matrice !

Il est bien évident ici, et telle doit être au moins l'utilité de ce rapprochement , que la difformité ne peut provenir que de causes propres à l'enfant lui-même, soit qu'il s'agisse d’un vice de la conformation primitive , soit que les facultés nutritives aient été altérées plus tard, au point d’intervertir les résultats qu'elles devaient avoir dans l'ordre naturel du développement des parties qui concourent à la formation de l'articulation.

DES PIEDS-BOTS. 1e

fl est incontestable que l'affection essentielle est exclusivement: dans les os; car on ne trouve pas, dans les cas de cette espèce,

de muscle qui fixe une partie du membre dans une position

exagérée et gênante. Peut-être que le volume des parties à mouvoir et d’autres circonstances de structure, sont les causes

de cette différence par rapport aux pieds-bots , laquelle, cepen-

dant , si l'identité des deux genres d'affection était démontrée , scrait la preuve Ja plus positive que l'affection des muscles n'est

que secondaire dans les unes et dans les autres.

Ce n’est pas que l’on n’observe aussi, quelquefois même dès l’époque de la naïssance, des lésions profondes des muscles qui environnent l'articulation iléo-fémorale , lorsque celle-ci présente quelqu’une des défectuosités que nous regardons comme comparables aux pieds-bots : sous ce rapport, même, la comparaison peut se soutenir. Nous avons vu une petite fille de neuf ans, née parapkgique, et présentant des difformités bien reconnMissables des deux articulations coxales. Il est très- vraisemblable , à en juger par les symptômes ei à la faveur d'une grande maigreur , que la cavité cotyloïde est. superficielle et échancrée sur son côté interne ; vraisemblablement aussi, la tête du fémur est aplaïie sur son sommet et portée par un col très-court. Quoique la paralysie permette aux membres d’obéir à presque toutes les impulsions extérieures , la position la plus ordinaire des cuisses , et celle au’elles paraissent avoir gardée le plus long-temps, esi une extrême aëduction : on sent, dans cette attitude , que la tête du fémur ; ou ce qui en tient lieu, est logé près de la région du trouovalaire; et la saillie qu’on rencontre dans la situation du grand trochanter, est entièrement ensevelie dansles parties molles. La cuisse est alors dans les rapports qu’elle contracte dans la luxation du fémur , en dedans et en bas. Dans cette attitude , tous les muscles ont été distendus et le sont encore; et s’il faut admetire, comme il paraît

difficile de s’y refuser, que les choses ont été dans cet état pendant la durée de la gestation , par les effets de la difformité des surfaces articulaires, ce n’est peut-être pas trop hasarder, que de supposer que la distension prolongée de tous ces muscles, a déterminé la paralysie. Nous remettrons à d’autres temps une comparaison plus détaillée et un examen plus attentif de ces diverses difformités; mais, pour le moment, nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer l’extrême ressemblance du fait que nous venons de citer, et de l’état de la jeune Hermandez.

Il est très-important de ne pas confondre le pied-bot avec des difformités de tout autre nature, de reconnaître l'espèce , le degré de celle que l’on veut apprécier , et d'acquérir des connaissances exactes sur l’état des organes intéressés.

Une condition exclusive de la difformité du pied-bot, est d'être spontanée. Nous faisons abstraction à dessein, des difformités semblables , que des accidens peuvent provoquer indirectement; parce que, dans ces cas, la difformité ne peut avoir pour fondement essentiel une altération des formes dans les os, qu'elle n'intéresse que les muscles, et par conséquent ne peut-être que passagère. Celles qui constituent , au contraire , le pied-bot, existent déjà à l'époque de la naissance, s’accroissent , deviennent extrêmes , à mesure que le sujet prend du développement et qu'il s'efforce d'exercer la faculté de marcher. Cet accroissement de la difformité se fait, sans qu'aucun événement antérieur ou présent , aucune circonstance relative à l’état de la constitution ou à celui de la santé, puissent en rendre raison. En donnant quelque attention aux circonstances antérieures, et en mettant quelque soin à

les rechercher, on ne confondra pas, par exemple, la déviation du pied en dehors, qui provient d'une fracture du péroné méconnue et abandonnée à elle-même, avec celle qui dépend d’une difformité congénitale de quelqu'un des os du tarse: cette dernière infirmité est aussi ancienne que celui qui la porte; la claudication qui en est la conséquence, a toujours existé, et ne remonte pas à une époque fixe, à laquelle se rattache l'histoire d'une chute ou d’une violence quelconque.

Les mêmes considérations peuvent aider à distinguer une difformité congénitale de l'articulation iléo-fémorale, etles suites d'un accident, lorsque le problème à résoudre concerne un sujet adulte ou adolescent ; mais la distinction est bien plus dificile et peut-être impossible ,! lorsqu'il s’agit d'un jeune enfant qui n’a pas encore exercé la faculté de marcher, qui a fait récemment une chute sur le trochanter , et qui présente des formes insolites et des défectuosités remarquables dans les premiers essais de la déambulation. Patleta a pressenti ces diflicultés; mais il les a éludées, en ne s’occupant que de la comparaison réciproque des fractures du col du fémur , des luxations du même os , et des suites aiguës des contusions des surfaces articulaires. Dans l'état de la science , nous ne croyons pas que les faits connus soient suflisans pour résoudre des diflicultés de cette espècez'il paraît même nécessaire de rassembler d’abord un certain nombre de faits nouveaux, étudiés avec soin, et dont les lumières puissent servir d'interprétation à ceux que l’on connaît déjà. Ainsi, pour le moment , nous ne pouvons que signaler aux observateurs cette défectuosité de la science.

Jusqu'à ce que l'observation ait établi, d’une manière plus certaine, l'identité des difformités congénitales des pieds et de celles de l'articulation iléo-fémorale, et peut-être de quelques autres, nous pouvons signaler l’atrophie des muscles , leur flétrissure plus ou moins avancée, leur paralysie même, comme

a13 DES PIEDS-BOTS. | des sympiômes propres aux pieds-bots , et à la faveur desquels on peut reconnaître cette dernière affection et la distinguer de tout autre ; pourvu, toutefois, que ces lésions symptomatiques présentent les circonstances qui caractérisent leur condition. Ainsi, on ne doit pas oublier que les altérations qu'éprouvent constamment , en pareil cas, les muscles du membre difforme, sont secondaires et sous la plus étroite dépendance de l'affection primitive; qu’elles ne sauraient survenir tout à coup, tandis que l’infirmité dont elles proviennent, se glisse, pour ainsi dire, insensiblement ; qu'il faut que la difformité augmente , avant que les affections des organes musculaires fassent des progrès sensibles ; qu'il est inévitable qu'il y ait des rapports manifestes, quant à l'intensité, entre l'affection primitive et ses conséquences éloignées; que c’est surtout lorsque la difformités’est accrue par les effets de la marche, que l’état naturel des muscles, sous le rapport de la distension , est le plus altéré, et qu'ils contractent les infirmités dont ils sont den à cette occasion; que, quand l’altération musculaire n’a point été portée jusqu’à la paralysie, l'état de distension n'étant pas le même pour tous les organes de ce genre, ceux qui ont le plus souffert d’un alongement excessif et constant , ont déterminé des attitudes bizarres, par la résistance que la cohésion naturelle de leur tissu pouvait opposer, et que ceux qui ont été relâchés, s'étant accommodés à leur état habituel, et par conséquent raccourcis, maintiennent sans contraction , par une véritable résistance passive et par l'effet de ce que l'on a appelé contracture, les attitudes principales qui caractérisent la difformité. On trouve des exemples de cette dernière espèce de phénomènes dans l’inclinaison du pied en dedans, où l'on voit que les muscles extenseur commun des orteils et extenseur propre du gros ortcil, distendus par la déviation que le pied a éprouvée, retiennent les phalanges et les ramènent violemment

dans le sens de l'extension ; tandis que le talon s'étant incliné en haut et en dedans, et les extrémités du tendon d'Achille et des muscles dont il émane ayant été rapprochées , les muscles relâchés se sont contracturés, accommodés à la nouvelle distance qu'ils mesurent ; au point que l'on ne saurait reporter le talon, et par conséquent le pied, dans leur position paturelle, sans éprouver la plus grande résistance de la part des muscles du mollet.

Ces circonstances particulières dans la difformité des piedsbots, méritent d'autant plus d'attention, qu'elles servent, pour ainsi dire, de démonstration et de contre-épreuve pour caractériser la maladie. En se représentant les rapports naturels des os et des muscles, on peut prévoir facilement quels seront les changemens que ces rapports éprouveront par une déviation quelconque du pied : or, lorsque la difformité existe, et en même temps, les conséquences qui dépendent de la structure anatomique, il est évident que l’une de ces altérations sert de démonstration à l’autre, et réciproquement. De plus, en augmentant ou diminuant la difformité, comme le permettent le plus souvent Ja mobilité que le pied conserve et les mouvemens que l'on peut imprimer à la jambe , on fait varier également les conséquences de cette même difformité, et l'on peut apprendre de la sorte, quels muscles opposent le plus de résistance, quels obstacles il faudra vaincre pour rétablir la situation et la forme naturelle du pied, et quels moyens il faudra employer. Nous avons vu à Montpellier, une demoiselle de Libourne, âgée de 16 à 18 ans, née avec un pied-bot de chaque côté. L'inclinaison du pied avait lieu vers la partie inférieure, à tel point que lattitude debout était impossible. Dans cette situation, qui ne pouvait jamais avoir lieu que d’une manière très-imparfaite et avec des secours étrangers , l’extension de la cuisse et celle de la jambe étaient d abord très-génées par l'extrême brièveté des muscles du mollet;

Tom. I. 27

214 DES PFEDS-BOTS.

si en soutenant la malade par-dessous les aisselles, on favorisait un plus grand degré d'extension, le talon se détachait du sol , le pied s'étendait , et les orteils finissaient par porter seuls le poids du corps; mais la station n'avait aucune solidité, et la malade serait infailliblement tombée, si on l’eût abandonnée à ellemême. La seule attitude praticable était d’être assise sur un siége très-bas : alors, la flexion de la jambe et celle du pied étant extrémes, les attaches des muscles du mollet étaient dans le plusgrand -rapprochement possible, et la plante du pied reposait entièrement sur le sol. On pouvait ainsi, en variant les attitudes de la jambe, faire varier celles du pied, et obtenir assez de liberté dans les mouvemens de ce dernier, pour acquérir la certitude que le tendon d'Achille opposait seul la résistance qui rendait impossibles la flexion du pied, la station et la progression. Ces recherches et leur résultat purent nous donner une idée assez exacte de l’état des choses, pour nous autoriser à faire une proposition que, faute d'expérience, nos confrères traitèrent d’extravagante: il était évident que la section du tendon d'Achille pouvait seule triompher d’une semblable difformité; et le succès éclatant que nous avons obtenu depuis, par cette même opération, sur le jeune À... , prouve combien notre plan était conforme aux ressources de la nature, et notre espérance fondée sur des motifs solides. Cette jeune personne fut renvoyée avec des conseils puériles, auxquels nous refusâmes de participer et qui certainement n'ont pu changer la rigueur de son sort. Ce que nous venons d'exposer, est propre à faire sentir combien il est important , pour la formation d’un diagnostic exact et d’un pronostic prudent, de chercher l'attitude à la faveur de laquelle les muscles pourront être le plus relâchés : non-seulement il est essentiel de savoir quels sont ceux de ces organes qui ont éprouvé quelque altération, et quels peuvent être l’espèce et le degré de ces dernières; mais encore il est du plus

grand intérêt de connaître l’état des os, et de savoir jusqu'à quel point ils ont conservé leur indépendance réciproque. Or, comment s'assurer si de véritables ankyloses , si la rigidité des ligamens n’ont pas fait perdre pour jamais l'espérance d'une amélioration quelconque , à moins de pouvoir faire cesser totalement l'influence des muscles, pendant les recherches que l'on fait sur l’état des os d’un pied-bot? L'âge du malade, la date de la maladie, sont des données trop infidèles pour mériter une confiance entière, lorsqu'il s’agit de déclarer incurable une infirmité qui doit priver pour jamais de la faculté de la locomotion, ou d'entreprendre un traitement long, génant, douloureux , et quelquefois de soumettre le malade à une opération majeure et délicate. L'examen le plus attentif, les plus müres réflexions sont nécessaires pour acquérir de l'état des choses une idée juste, et pour former un plan de conduite , à l'exécution duquel, des événemens fortuits, des découvertes inattendues , ne puissent pas apporter des obstacles. Un praticien aurait cruellement compromis les ressources de l'art et le crédit de ses propres lumières , s’il ne s'apercevait , qu'après la section du tendon d'Achille, que les os du tarse sont ankylosés et incapables de se prêter aux mouvemens par lesquels la difformité serait effacée; il aurait d’ailleurs pratiqué une opéralion mutile , et cet inconvénient est des plus graves. Des fautes de cette espèce peuvent toujours être évilées, si, sans négliger les données que peuvent fournir les circonstances accessoires, mais sans leur accorder trop de confiance, on examine, avec le soin convenable, la maladie elle-même et ses conséquences propres et directes.

Dans cet examen et les inductions que l’on peut en tirer, il faut surtout avoir égard aux considérations suivantes : 1.0 Lorsque le malade est jeune ct dans un âge où la nature est encore loin de l’époque où elle aura terminé le développe-

ment du corps, il ne faut pas désespérer légèrement des moyens de l'art. Il est peu de difformités dont on ne triomphe avec de l'intelligence et de la persévérance, quand l'extension continue , un effort permanent quelconque, peuvent être exercés sur des organes que la nature est occupée d'accroître : les ligamens, les muscles , les tendons, peuvent s’alonger considérablement et se prêter à toutes les déviations nécessaires dans les os ; ces derniers eux-mêmes suivent un nouvel ordre dans leur développement, lorsque cet acte est influencé par des compressions réciproques, habilement dirigées et ménagées. Quelles que soient les apparences d’une difformité , on peut touiours espérer le succès par les moyens les plus doux, tant que l’on peut disposer de l'heureuse période de l'enfance. Il y a plus, et nous l'avons démontré par l'observation : la paralysie de tous les muscles du membre inférieur, même congénitale, lorsqu'elle dépend manifestement de la difformité, n'est pas une raison suflisante pour se laisser aller au désespoir ; nous avons montré

qu’il a suffi de corriger une partie du déplacement du pied, pour rétablir une partie de l’action musculaire , et que les progrès de l'extension ont rallumé peu à peu cette même faculté dans la totalité des membres.

2. On ne peut pas dire à quelle période de la jeunesse doit s'arrêter la possibilité d'opérer des changemens considérables dans la forme des os, et surtout dans l’extensibilité des muscles et des tendons : ceci dépend du degré de la difformité, de la combinaison plus ou moins heureuse que l’on pourra faire d'une force étrangère , du poids du corps, des efforts de la marche pour la combattre, des caractères de maturité que les organes présentent déjà, et de l'énergie de développement que l'on peut leur supposer encore. Il est des individus qui, dès l'âge de 10 ou 11 ans, ont déjà acquis la stature et presque le développement qu'ils doivent conserver ; tandis que d’autres

s'accroissent encore après quinze , dix-huit ans, et même plus tard. L'habitude de l'observation fait reconnaître, dansle premier cas , des caractères d’adolescence anticipée, et dans les autres, des symptômes de puérilité, qui peuvent fournir des données utiles. D'un autre côté, tout appareil destiné à corriger la difformité d’un pied-bot, doit admettre la condition importante de faciliter les exercices naturels de la partie affectée ; il faut même que ces exercices eux-mêmes ajoutent une nouvelle force à celle du moyen mécanique employé. Or, si la difflormité est telle que cette force tirée de la marche, par exemple, doive tendre à augmenter, plutôt qu’à corriger le vice que l'on a l'intention de combattre , il est évident qu'il faut recourir à d'autres ressources. C'est ce dont nous avons trouvé un exemple sur le jeune A... :la cambrure postérieure et interne des os du tarse et du métatarse était telle, qu'aucun appareil ne pouvait faire que le poids du corps ne tendit à l'augmenter. Ainsi, nous sentimes la nécessité de couper le tendon d'Achille, afin d'opérer d'abord un grand changement, d'où pût résulter ensuite une interversion totale des efforts qui proviendraient de la marche. Ce motif eut , en effet, plus de part à notre détermination que l'âge du malade.

5. Il ne faudrait pas trop légèrement renoncer à l'espérance du succès, même pendant ou après l'adolescence, et lorsque les articulations se montrent assez serrées ; pourvu, toutefois, que l'on püt acquérir la certitude qu'il n’y a pas d’ankylose, Dans les cas de cette espèce, on ne peut plus compter sur l’alongement des muscles ou des tendons, surtout lorsque ceux de ces organes qui résistent, sont considérables , comme les muscles du mollet, par exemple. Or il importe beaucoup alors de trouver une attitude dans laquelle tous les muscles étant dans le plus parfait relâchement possible, on puisse communiquer aux os des impulsions qu'aucune force inhérente ne

puisse influencer; on peut s'assurer alors de l’état des articulations, et de la nécessité de couper tel ou tel tendon : et si l’on acquiert la conviction que , au prix de sacrifices que l'on a pu apprécier, on n'éprouvera plus de résistance que de la part des ligamens , on peut se déterminer. D'un côté, ces organes sont susceptibles d'extension; d'un autre côté, la compression constante que des surfaces osseuses peuvent exercer les unes sur les autres , à la faveur d’un appareil et de l'exercice, peut et doit changer les formes des organes comprimés. Sans rappeler ici, pour appuyer cette proposition , les dégradations que des tumeurs, même immobiles, exercent sur les os voisins, nous pouvons nous borner à citer les résultats de l'observation, relativement aux luxations non réduites : on sait, en effet, que sans produire d'ailleurs aucune autre altération, l'os luxé ne manque pas de se pratiquer une nouvelle cavité sur celui qui lui fournit un point d'appui, et que ce phénomène fortuit ne peut avoir d'autre fondement que la compression; car l’os comprimant est autant déformé que l'os comprimé, dans les points réciproquement soumis à la même épreuve.

Pour pratiquer avec succès l'extension permanente comme moyen curatif des pieds-bots , c'est-à-dire, pour entreprendre la guérison de cette infirmité par le moyen des appareils, outre les conditions que nous avons déjà énumérées, et qui sont relatives à la maladie , il faut pouvoir remplir les suivantes :

1. I y a, en général, peu de chose à gagner sur un pied-bot , avant que l'enfant difforme ne soit en état de marcher; il semble même qu'un appareil quelconque qui agirait avec eflicacité pour redresser un pied notablement difforme , gênant les muscles qu'il comprime, à une époque où ils ne pourraient faire des

efforts, même infructueux, pour transporter le corps; mais les privant des mouvemens vagues et très-multipliés par lesquels la nature semble hâter le développement de ces organes, peut jeter ces derniers dans tous les inconvéniens de l’inactiow, les flétrir, les atrophier, ou les faire tomber dans la paralysie. On peut remarquer, en effet, sur des enfans à la mamelle dont les pieds sont considérablement déviés, mais qui sont restés parfaitement libres, que les muscles conservent leur volume naturel et toute leur contractilité. Nous avons eu occasion d'observer sur une jeune Espagnole, qui subit en ce moment le traitement, et dont la difformité était telle que, n'ayant pu redresser suffisamment les pieds, dès le principe, pour pouvoir lui permettre de marcher, il fallut la tenir au lit pendant près de deux mois ; que ce repos prolongé avait nui à la force des muscles, en sorte que l'appareil ayant blessé légèrement les talons et nous ayant mis dans la nécessité de le supprimer pour quelques jours, l'enfant ne put d'abord marcher que sur les genoux. I] fallut laisser les membres en liberté pendant quelque temps, et laisser reparaître toute la difformité, pour voir rétablir la contractilité des muscles et par conséquent la faculté de marcher. Nous ne pouvons dire, mais la chose paraîtra peut-être fort probable, si la paralysie avec laquelle on voit naître quelques pieds-bots, ne viendrait pas , du moins en partie, de l'inaction absolue dans laquelle les muscles auraient été tenus, par l’état douloureux qu’aurait pu produire une difformité qui serait devenue excessive en peu de temps. Nous faisons abstraction ici du parti que l’on peut tirer de la faculté de se livrer à l'exercice, et des forces qui sont employées à cette occasion pour agir sur la difformité elle-même. Nous ne considérons la chose que sous ce point de vue: les forces qu'un appareil exerce, ajoutent aux résistances que les muscles doivent surmonter pour produire le mouvement; il faut donc que leur action soit proportionnée aux nouvelles conditions qu'on

leur donne à remplir; faute de quoi, on doit produire la nécessité du repos, ct toutes les conséquences fâcheuses qui peuvent en résulter. Ko

2.11 importe beaucoup de proportionner l'effort qu’un appareil exerce, non pas seulement à l'étendue de la difformité à corriger, mais encore et surtout à l'énergie des muscles, que l’on ne peut éviter de gêner jusqu’à un certain point. Cette loi n’est, sous un certain rapport, qu'une conséquence ou une extension de la précédente ; car, si dans l'espérance de faire cesser en peu de temps toute la difformité, on emploie une force telle que les muscles ne puissent plus exercer les mouvemens ordinaires , le membre sera tenu dans le repos; et de là, tous les inconvéniens de ce dernier. Mais il y a plus : l'effort que l'appareil exerce, agit sur les tégumens, dans les points qui en sont comprimés, sur les tendons que la difformité a raccourcis, et sur les ligamens des côtés vers lesquels les os se sont inclinés. Or, si l’action est excessive, les tégumens peuvent être irrités pour plus ou moins de temps, enflammés d’une manière plus ou moins intense, et jusqu'au point de voir paraître des abcès profonds. Le moindre de ces effets, l’irritation des muscles et des ligamens distendus, ont au moins l'inconvénient de nécessiter un repos, qui, comme nous l’avons dit, ne peut manquer de nuire dans la suite du traitement. Mais les abcès, et surtout la mortification ou l’ulcération de la peau, ont des conséquences bien plus graves : il sera difficile désormais , d'exercer de nouveau sur le membre la compression que l'emploi d’un appareilnécessite; en supposant même que celui-ci ait été construit le plus méthodiquement qu'il se peut, si la gangrène ou l’ulcération de la peau ont laissé des cicatrices qui correspondent aux points sur lesquels il est le plus important d'agir, comme il devra arriver le plus souvent, cette seule raison peut suflire pour rendre la maladie incurable; à moins

que la difformité ne soit entretenue par la résistance d'un seul tendon, dont la section soit praticable.

La nécessité d'observer un préceple de cette importance, impose l'obligation d'agir avec lenteur , el de transgresser quelquefois une autre règle bien importante , qui consiste à rétablir d'abord , s'il se peut , par l’action de l'appareil, la situation naturelle du membre , au point que la marche et les divers exercices ne puissent point reproduire une partie de la difformité. On sent qu'il faut avant tout que l'effort que l'appareil doit exercer, soit supportable, düt-il ne produire d’abord que des effets incomplets et passagers.

3.° Les forces que l'on a le dessein de faire agir , doivent être dirigées dans un sens opposé à celui de la déviation , simple ou compliquée, que l'on veut corriger; et pour remplir ce précepte convenablement , il faut pouvoir réunir quelques conditions avantageuses, dont le défaut augmente toujours les difficultés.

A. Il faut que le mobile, que l’on peut considérer comme un levier, puisse trouver, dans le voisinage de la difformité, un point d'appui commode , étendu, solide , et qui ne soit pas facile à blesser. Quand il s'agit d'une déviation latérale , les deux côtés de la jambe réunissent ces conditions , et supportent, sans le moindre inconvénient, la compression permanente, mais élastique et douce , d’un ressort prolongé depuis le genou jusqu'aux malléoles. L'étrier qui sert à transporter ailleurs l’action de ce ressort , fournit aussi un point d'appui, bien plus commode pour la: force qui doit agir sur la pointe du pied. |

B. Il faut que la force soit appliquée, le plus loin qu'il se peut de la difformité. Non-seulement ce précepte a deux raisons physiques faciles à sentir, comme la longueur du levier sur lequel on agit, et la compression à exercer sur la peau, compression qui

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devient moindre, à mesure que l’on agit plus loin ; mais encore la difformité étant commune à plusieurs os et la déviation de ceux-ci ayant lieu dans un même sens, on agit sur un plus grand nombre d’entre eux, ou plutôt sur tous à la fois, en transportant la force loin du foyer principal de la difforimité. C'est ainsi que, pour effacer celle qui résulte de la cambrure du pied , le long de l'un de ses bords, il est avantageux d'agir sur la pointe du pied. A cette occasion, nous ferons remarquer que , dans la déviation en dedans, qui est la la plus commune, il ne nous a paru ni avantageux, ni nécessaire d'agir sur le talon , malgré que le calcaneum soit d'ordinaire fortement incliné en haut et en dedans, que le tendon d'Achille résiste avec une grande force à un effort qui tendrait à l’entraîner dans une direction contraire, et qu'il semble que la force appliquée sur la pointe du pied pour l’entraîner en dehors, ne puisse nullement produire des effets semblables sur le calcaneum. Nous avons commencé par suivre à cet égard les préceptes que nous avons trouvés établis ; mais l'expérience nous a bientôt désabusé, et nous a démontré la possibilité et la nécessité de renoncer à un moyen inutile et embarrassant. Quelque modification que l’on fasse subir à la force que l’on fera agir sur le talon, celui-ci n’en sera point ramené dans sa position naturelle, avant que la difformité du reste du pied ne soit effacée ; mais un effet bien plus sûr de cette même force , pour peu qu'elle ne soit pas complétement inutile, c’est de fatiguer ou d'ulcérer la peau du talon, de manière à gêner beaucoup dans la suite du traitement. Nous nous sommes vu forcé de renoncer entièrement à toute action sur le talon , ce qui ne l’a pas empêché de reprendre sa position naturelle, par les effets d'un appareil dont l’action tendait à produire la rotation du pied cn dehors, en agissant seulement sur l'extrémité antérieure du mélatarse, et à redresser la cambrure qu'il avait subie vers son

bord interne, À mesure que ces effets élaient obtenus et que la plante du pied se présentait plus directement vers le sol, l'exercice de la marche produisait des efforts multipliés, propres à relever de plus en plus la pointe du pied , et par conséquent à faire baisser le talon et distendre les muscles du mollet. Ainsi, lé caltcaneum , qui a dû être ramené en dehors avec la totalité du pied par l’action du ressort ascendant appliqué au côté externe de la jambe, a été ramené en bas par une force représentée par le sol , égale au poids du corps et appliquée, le plus avantageusement possible, au bout d’un long levier dont le pied fait alors l'oflice.

C. L'action des forces que l'on a l'intention d'employer , doit être perpendiculaire, par rapport aux parties sur lesquelles elle s'exerce, aussi bien que par rapport à celles qu'il s'agit d'entraîner. Sous le premier rapport , il est évident que la peau sera d'autant plus fatiguée, qu'elle aura à supporter tout à la fois, un effort perpendiculaire et un frottement considérable. D'un autre côté, il est facile de sentir avec quel désavantage on doit agir sur des pièces osseuses dont il s’agit de changer totalement Ja position , quand on ne peut pas rendre cette action perpendiculaire. Nous pensons que telle est la raison qui fait que l'on ne peut agir utilement sur le talon, qu'il serait pourtant avantageux de pouvoir entraîner en dehors en même temps que le reste du pied.

D. Les forces que l’on emploie au redressement d'un pied-bot, doivent avoir une grande étendue d'élasticité, afin qu'elles n'opposent jamais une résistance soudaine et brusque , même à des efforts contraires à ceux qu'elles doivent exercer. Ainsi, il est avantageux de ramener au plutôt, dès le premier moment s'il se peut, la position des parties aux conditions naturelles , ou tellement près, que les efforts de la marche ou de tout autre exercice ne puissent qu’ajouter à l'action de l'appareil

et ramener de plus en plus les parties vers les rapporis naturels ; mais, s’il y a le moindre inconvénient à faire ainsi, et surtout si l’état des choses force à rester fort au-dessous de cette perfection désirable , il importe que l’action de la force employée soit telle, que, sans violence, les parties soient entraînées dans le sens de la réduction, du moment qu'elles sont abandonnées au repos , et qu'elle puisse céder progressivement et en proportion de la nécessité, quand les mouvemens seraient difficiles et trop rares sans cette condition. La permanence de l'action , toutes les fois qu’il n’y a pas d'effort contraire et supérieur , suffit pour procurer d’abord des avantages, dont on profite plus complétement dans la suite.

A. Il est de la plus grande importance que l'appareil soit disposé de manière à permettre et rendre faciles, non-seulement la locomotion dans laquelle le membre affecté n'aurait d'autre office à remplir que celui d'une colonne propre à soutenir le poids du corps ; mais encore l'action variée de tous les muscles. En effet , il est d’abord d’un grand intérêt que les muscles puissent agir, puisqu'ils ont tous souffert dans leur nutrition par l'effet de la difformité, et que le mécanisme qui diminue cette dernière et rend plus naturelle la condition de ces organes , ne fait que les mettre en état de mieux profiter de leurs propriétés : or, s'ils sont gênés dans l'exercice de ces mêmes propriétés, les conséquences du changement antérieur deviennent nécessairement nulles. De plus, à mesure que la difformité est corrigée , les rapports des muscles et des os changent ; et par les mêmes raisons que les premiers devaient accroître la vicieuse position des seconds, quand il existait déjà une altération des formes , les muscles deviennent propres à rétablir les rapports naturels, quand la réduction est commencée. Ce rôle des muscles est absolument le même que celui qu'ils remplissent dans la production et la réduction des luxations.

Pour remplir le précepte énoncé dans cet article, il est évident qu'il faut employer des appareils dont la construction soit calculée d’après les lumières anatomiques, et qui soient d’une grande légèreté: ainsi, ceux que nous employons , ne pèsent pas au-delà de deux onces, pour les cas les plus difliciles, et sont quelquefois bien au-dessous de ce poids. Il s'ensuit encore une conséquence fort importante ; c'est le soin de comprimer d'abord uniformément tout le membre , par un bas lacé de peau de chevreau ou de jeune veau chamoisée : ce moyen est le seul par lequel on puisse ne rien appréhender de compressions inégales, comme celles qu'il faut nécessairement exercer sur divers points du pied et de la jambe, pour assujettir les pièces de l'appareil, et qui ne manqueraient pas, sans cette précaution , de fatiguer et d’ulcérer les parties sur lesquelles elles s'exercent, et d'engorger prodigieusement le totalité du membre.

Il est des cas dans lesquels on ne peut remplir toutes les conditions prescrites jusqu'ici, et où le praticien est obligé de se créer de nouvelles ressources. La variété extrême des difformités dont il s’agit, est faite pour offrir bien des problèmes de cette espèce; mais, pour ne parler que de ceux que nous avons pu observer , nous rappellerons les cas de la petite Hernandez et du jeune A...

On sait déjà sur quoi se fondait notre espoir relativement à la paralysie qui compliquait le pied-bot du premier de ces deux enfans , et comment cette complication avait pu ne pas nous décourager. Mais la difformité elle-même se composait d'une inclinaison extrême du pied en bas, et d’une autre bien moindre en dedans. L'appareil que nous mîmes en usage, exerçait deux forces principales : l’une était propre à ramener le pied en dehors et remplit de suite notre attente; l’autre tendait à relever la pointe du pied, mais se trouvait bien disproportionnée par rapport à Ja résistance qu'il s'agissait de vaincre.

Cette dernitre force était exercée par une lame de ressort recourbée en devant, fixée autour de la jambe comme les deux autres lames semblables, qui fournissaient l'impulsion latérale, au moyen de deux jarretières et de vis de pression. Cette lame,

par son extrémi

té inférieure , tenait par un bouton à une courroie qui embrassait la partie antérieure du métatarse, et destinée à, ramener en devant la pointe du pied. Mais, quoique ce ressort, à raison de sa courbure , püt exercer un effort presque perpendiculaire à la pointe du pied, cependant, pour agir efficacement , il aurait eu besoin d’une force inconciliable avec la délicatesse des organes de la malade et la nature du point d'appui qu'il avait fallu prendre sur la région antérieure de la jambe.

Nous sentimes la nécessité de renoncer bientôt à l'emploi d’un moyen aussi faible, en comparaison des indications que nous avions à remplir. Mais quel autre lui substituer ? Celui que propose Scarpa , ne paraît pas avoir été mis en usage et ne nous paraît point approcher de Ia perfection de ceux qu'il a employés avec tant de succès pour les déviations latérales. En effet, Ja puissance de cet appareil est produite par une lame élastique recourbée en haut, régnant à la plante du pied, et prenant son point d'appui sur une plaque parabolique quiembrasse le talon. Mais le calcaneum lui-même participe à la difformité ; il s'agit autant , pour guérir cette dernière , d'obtenir un abaissement considérable du talon , que l'élévation de la pointe du pied : le pied lui-même ne peut donc pas fournir un point d'appui fixe pour la lame dont il s’agit, laquelle ne pourrait être utile avec de pareilles conditions , que dans une difformité qui n’intéresserait que les orteils ou le métatarse seulement. D'ailleurs, dans les cas de l'espèce de celle dont il s'agissait, le‘calcaneum est fortement rétracté , caché dans l'épaisseur de la partie postérieure de la jambe, et considérablement dévié en dedans ou en dehors : par

conséquent , il est impossible de l'embrasser convenablement avec la plaque parabolique , et dès-lors, la lame élastique de la plante du pied ne peut plus avoir de point d'appui.

Cependant , les deux membres abdominaux avaient recouvré la faculté des mouvemens musculaires , et l'enfant appuyait les orteils sur le sol, lorsqu'on soutenait son corps érigé : alors, nous concûmes l’idée de faire servir le poids du corps à l’alongement des muscles du mollet et des fléchisseurs des orteils ; d'employer, pour modérer leseffets de cette force , une puissance dont les efforts dussent s'accroître, en raison des violences déjà éprouvées par les muscles qu'il s'agissait de distendre. En diminuant la valeur de cette résistance, à mesure que les résultats du poids du corps deviendraient sensibles sans inconvénient, on pouvait espérer le succès , parce que l’on procédait ävec tous les ménagemens convenables : d’ailleurs, point de violences pour ramener le pied dans la ligne médiane ; mais il ne pouvait être entraîné plus loin dans la déviation interne , parce que la totalité du pied était fixée ou ramenée progressivement en dehors, et que le calcaneuwm ne pouvait manquer d'obéir à cette impulsion. Ce dernier ne pouvait donc qu'être balancé entre l'effort que devait produire le’ poids du corps dans la marche, et la résistance que devaient opposer les muscles du mollet. L'alongement que ces mêmes muscles devaient subir , était considérable; car , le talon était fixé au plus haut, à la face postérieure de la jambe, et jusqu'à ce qu'il se fût notablement rapproché de sa position naturelle , il était à craindre que, dans l'attitude d’une extension aussi excessive, le pied ne füt exposé à des déviations latérales violentes. C’est pour ajouter à ce qui pouvait manquer à la consistance naturelle des ligamens latéraux du pied et prévenir les accidens de cette espèce, que deux lames élastiques , tenant à l'étrier par une articulation facile et pourtant solide , furent placées sur les deux côtés de l’une et

l'autre jambe. Avec la réunion de ces deux moyens et tinechaussure assez solide dans la partie postérieure, pour ne pas favoriser le déversement , il était difficile que le talon püt varier et s’écarter le moins du monde de la ligne médiane, malgré la grande hauteur à laquelle il demeurait suspendu.

Nous avions prévu deux circonstances, sur lesquelles nous fûmes pleinement justifié par l'observation : les progrès de l’alongement des muscles furent lents dans le principe , aussi bien que ceux de leur contractilité, et peut-être ces deux choses devaient-elles marcher ensemble ; mais , ils furent très-rapides dans la suite, et du moment que le pied eut formé avec la jambe un angle notablement fermé : il est vrai que l'enfant avait alors beaucoup grandi, et nous regardons volontiers cette circonstance comme très-avantageuse.

Le cas du jeune A... était plus grave : il ne restait aucun espoir d'étendre suffisamment les muscles du mollet , et cependant il devenait urgent de remédier à la difformité. Jusques à peu de temps de l’époque où il nous fut présenté , la difformité n'avait consisté que dans l’inclinaison inférieure du pied , ce que l'on a appelé pied de cheval ; mais , depuis environ un an , époque où la masse de son corps avait beaucoup augmenté , le pied se déviait en dedans : il semblait que les ligamens latéraux de l'articulation tibio-tarsienne n’eussent plus une consistance proportionnée au poids du corps qu'ils devaient soutenir. La section du tendon d'Achille était la seule ressource dont on pouvait user. Assez d'exemples pouvaient nous autoriser à pratiquer cette opération , mais on n'avait publié aucun détail ; en sorte que nous ne pouvions tirer aucun éclaircissement de l'expérience antérieure , notamment de celle de Michaelis , dont on ne connaît , du moins en France , que très-imparfaitement les travaux : des résumés généraux ont été publiés, mais sans aucun détail, ni -sur les moyens, ni sur

les conséquences. Thilenius a bien conseillé et fait pratiquer , à ce qu'il paraît , sous ses yeux , une opération de cette espèce ; mais il n’a également publié aucun détail ; en sorte que ce fait n’est pas plus instructif que les autres. Tout ce qu'on peut en inférer , c'est que les suites furent heureuses ; que le malade guérit sans accident, quoique la peau et le tendon aient dû être coupés ensemble et dans le même lieu ; qu'une cicatrice fort étendue a dû remplacer la longueur dont le tendon manquait, ce qui n’a sans doute pas empêché la marche de se faire comme dans l'état naturel. Les malades de Michaelis n'avaient pas éprouvé d'accidens, même en ne subissant que des sections incomplètes ; et celte remarque nous avait sufli pour adopter sa doctrine , comme nous l’avions annoncé dans notre Traité général (1).

Rien de ce qui s’est passé à pu nous faire repentir des précautions avec lesquelles nous avons agi. La seule chose qui nous parût sérieusement à craindre, était la mortification du tendon coupé, d'où seraient résultées des suppurations longues et fatigantes , et une dégradation proportionnée de l'organe à la longueur duquel nous cherchions à suppléer, ainsi que du tissu cellulaire environnant. Quoique l'exfoliation d’un tendon découvert ne soit pas toujours la conséquence du contact de l'air , nous l’avions observée fréquemment : cet agent était au moins un stimulant de plus qu'il

la suite de notre opération, n’a

paraissait prudent d'éviter. C'est dans ce dessein que nous avons pratiqué notre opération , de manière à ne point intéresser la peau qui recouvre le tendon ; et la légère exfoliation que nous avons observée, malgré ce soin, a pleinement sanfiriné nos crainttes et justifié nos mesures.

(1) Précis des Maladies réputées chirurgicales, tom. I, pag. 669. Ton. E 29

Le procédé que nous avons employé, nous a mis dans la nécessité de couper entièrement le tendon d'Achille, et nous pouvons attester qu'une section incomplète , même à diverses profondeurs, n'aurait passuffi pour permettre la réduction. Nous tenions le pied dans l’une de nos mains, et nous faisions effort sur lui, comme pour l’entraîner dans la flexion, afin d’être averti par là, du moment où la section serait complète, ne peuvant en être instruit autrement, puisque la peau recouvrait le lieu de la section.

Nous ne savons si nous aurons introduit un changement important dans la manière de traiter les suites de cette section ; mais il nous semble qu'il est plus avantageux de mettre la nature à portée de faire une réunion immédiate , ou plutôt primitive , et d'étendre ensuite graduellement la substance intermédiaire avant qu’elle n'ait reçu toute la solidité qui lui est destinée , que de livrer les parties à la suppuration et de courir toutes les chances d’une pareille épreuve, surtout quand on est obligé d'opérer près d’une grande articulation. Il semble d’ailleurs que, par le premier de ces deux procédés , la nature engendre une substance intermédiaire plus analogue à l’organe primitif, au moins quant à son aptitude pour les fonctions qu’elle doit partager avec lui.Le procédé que nons avons suivi, exige peutêtre plus de soin ; il présente même des difficultés, par rapport aux moyens de juger exactement du moment où la substance intermédiaire a acquis assez de consistance pour soutenir l'extension, et pas assez pour lui résister. Cependant, nous persistons à croire que cet obstacle, qui ne nous a pas effrayé , n’en sera jamais un sérieux pour un praticien exercé , qui pourra prendre en considération, à cetégard, le temps écoulé depuis la section, la constitution du malade, son âge, et toutes les circonstances qui peuvent influer sur l’activité de la nutrition.

La persuasion où nous étions avant d'avoir pratiqué cette

opération , n’est nullement ébranlée par notre propre expérience. Nous sommes pleinement convaincu aujourd'hui, que cette opération est très-praticable , dans toutes les régions où des tendons s'opposent à l'attitude naturelle des membres, quelle que soit l'origine de la difformité; que l'opération ne peut avoir d’autres conséquences que l'inflammation des parties environnantes , ou les complications fortuites qui peuvent sur- . venir ; enfin , qu’elle est une ressource de plus pour la guérison des pieds-bots , mais nullement préférable à celles que l'on peut trouver dans les appareils à extension permanente des muscles raccourcis. L'opération est bien plus expéditive; mais , quoiqu'elle doive être ordinairement assez simple , elle n’a ni la même douceur , ni la même perfection dans les résultats. Son principal inconvénient , lorsqu'elle est pratiquée avant le terme de l'accroissement du malade, est de laisser les muscles dans l’état d'infirmité, d'atrophie, où ils sontordinairement, et dont ils sortent , lorsque le traitement et la guérison sont opérés par les appareils. Ces motifs sont suflisans, sans doute, pour faire préférer la méthode de l'extension , toutes les fois qu'elle est praticable , et surtout dans la première jeunesse ; mais , il faut se féliciter d'avoir un recours assuré et même assez doux, pour tous les autres cas qui, sans cela , seraient incurables,