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La partie extérieure des bulbes ; que nous appellerons {eur cotlet, peut éprouver des modifications accidentelles dans sa forme, qui ne manquent pas d’être communiquées aux poils qui s’en échappent. On voit, dans le développement des tumeurs volumineuses du scrotum, la peau fort distendue, les bulbes partageant cet état, contractant une direction trèsoblique , et les poils qui en proviennent ramper quelque temps dans l'épaisseur du derme avant de se dégager. Cette même. obliquité se fait remarquer, dans l’état naturel, aux poils de la barbe, où elle est quelquefois extrême, au point que ces appendices ne sauraient être rasés de près, sans intéresser les espèces de gaînes d’épiderme qui les accompagnent. Dans ces mêmes régions, s’il survient une brülure, les cicatrices peuvent changer totalement la direction du collet des bulbes, au point que plusieurs bouquets de poils en sont rendus perpendiculaires, d'obliques qu'ils étaient, ou même inclinés en sens opposé. Ce changement total de direction est devenu l'objet de notre attention ; et nous n'avons pas long-temps cherché, sans trouver qu'il devait être rapporté à une propriété qui, depuis Jong-temps, nous a paru mériter une étude particulière, à cause du rôle important qu'elle joue dans l'économie animale (1).

Toute surface nouvelle résultant d’une solution de continuité, et livrée à la suppuration, présente un phénomène bien remarquable : elle se crispe, se resserre dans tous les sens, au point de mettre en contact, au bout d'un temps plus ou moins long , les bords de la section, et d'effacer la distance qui les séparait. Cette distance n'était pas grande dans les sections simples ; mais, dans les cas de perte de substance, quelque étendue qu'elle soit, les bords sont également rapprochés, et la distance qui les séparait également effacée.

(1) Voyez le dernier Mémoire de ce volume.

Tou. IL. 58

La puissance de cette force est grande : on Ja voit s'exercer avec un grand succès sur le contour d’un moignon d'amputation circulaire faite sans précaution , suppléer à l'art , et ramener de vive force les parties molles de la circonférence au centre, vers l'extrémité d’un os saillant. Les muscles, la peau , tout est ridé avec un grand effort, pour être ramené vers le point central et saillant.

Nous avons observé et admiré les effets et l'intensité de cette force , dans quelques cas remarquables par la disposition fortuite des choses , qui la mettait plus particulièrement en évidence.

Un érysipèle malin frappe toute la face externe de la jambe et le dos du pied. La maladie est méconnue et livrée à ellemême. Elle entraîne la mortification de la peau et du tissu cellulaire dans toute cette étendue : les muscles jambier antérieur , extenseur du gros orteil, extenseur commun des orteils, péronniens, et leurs tendons , sont mis à nu. Cependant, des bourgeons celluleux se développent de toute part; une cicatrice s'annonce; Ja surface se resserre dans tous les sens; le pied s'incline insensiblement en dehors : cette déviation devient extrême, elle est portée au point d’une véritable Juxation; et la cicatrice ne se complète, au bout de deux ans, qu'au prix d'un déplacement tel, que le bord externe du pied se dirige en haut, l’interne en bas, la face plantaire en dehors , et que la face dorsale se confond réellement avec la face externe de la jambe. ‘Au point de ce dernier contour , la cicatrice forme une sorte de corde d’une dureté et d’une tension extrême, qui fixe le pied dans l'attitude extraordinaire qu'il a prise. Cette cicatrice se laisse souvent déchirer , ou ulcérer, dans une grande étendue : l'attitude du pied devient moins extrême; mais la cicatrice se restituant, la déviation du pied est reportée au même point. Que l'on essaie sur le cadavre, d'opérer un

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semblable déplacement, et l'on verra quelle force il a dû falloir poar opérer un effet aussi étendu.

Des accès fréquens de goutte envahissaient depuis longtemps les articulations du tarse et du métatarse; ils y avaient déterminé des organisations osseuses dans le tissu cellulaire sous-synoviat, dans le contour de ces articulations. Un accès plus violent que les autres , entraîne la mortification de ces nouveaux organes, et avec eux celle des membranes synoviales dont ils dépendent : il s'ensuit l'ouverture des articulations de l'astragale avec l'os scaphoïde et le calcanéum, de ce dernier avec le cuboïde , et des trois cunéiformes. De là, suppuration abondante et ruineuse, colliquation et menace de consomption. L'amputation est proposée : nous nous y opposons, parce que nous apercevons le commencement d'une déviation du pied en dehors, signe certain d'un travail curatif. Les symptômes se calment, en effet; une principale plaie qui existait au dos du pied, vis-à-vis l'intervalle circonscrit entre l'astragale , le calcanéum et le cuboïde, se resserre ct se déprime vers le fond de ce même intervalle : c'est sur ce point central qu'une cicatrice profonde se forme et se concentre, et c'est vers ce même point que les os du tarse s’inclinent successivement et à un point extrême, de manière à rouler le pied en dessus et lui communiquer les formes les plus bizarres.

Dans le cas précédent , c'était dans l'articulation tibio-tarsienne que le mouvement qui a permis la déviation du pied, a eu lieu ; dans celui-ci, c’est dans les articulations mutuelles des os du tarse que s’est passé le mouvement; il a dû être porté au point de permettre un déplacement extrême, tandis qu'à peine existe-t-il là quelque mobilité dans l’état naturel. Que l’on calcule, d'après cela, quelle force il a fallu.

En rasant le scrotum pour poursuivre la destruction de quelques insectes, on fait aux tégumens une section assez

étendue et comprenant toute leur épaisseur. Cependant, le malade continue de se livrer aux travaux de la campagne, sans aucune précaution : la plaie s'enflamme , l'engorgement en renverse les bords, et lui donne plus d'étendue; l'irritation s'étend au testicule; son poids en est augmenté; il pèse sur la plaie, il s’y engage, il en franchit le détroit, il est mis à nu. Les douleurs sont portées au point que le malade ne peut plus se tenir debout , et qu'il vient demander des secours à l'hôpital St-Éloi. Déjà , depuis quelques jours, il gardait le repos chez lui, et l’inflammation du scrotum avait fort diminué. I n’y avait plus d'engorgement ni de tension aux bourses ; le contour de la plaie était aminci et en voie de cicatrisation; mais le testicule était passé au travers , le cordon testiculaire en était embrassé comme un anneau. Le malade se plaignait alors de douleurs au testicule, au cordon , à l’aine et aux lombes, qu'il n'avait pas eues jusque-là ; le testicule se gonflait de plus en plus; les bourgeons celluleux qui le recouvraient, s’ecchymosaient, se boursouflliient, s’ulcéraient : il était évident que l'effort de resserrement auquel se livrait la plaie du scrotum, faisait l'office d’une ligature autour du cordon testiculaire. Nous coupâmes cette espèce d'anneau cutané , et nous bornâmes là tous nos soins. Les bourgeons celluleux de la surface du testicule prirent un meilleur aspect; ils firent corps avec ceux de la plaie des tégumens. La totalité de cette surface ne tarda pas à se resserrer, mais de manière que le testicule rentrait dans le scrotum, et que celui-ci s’étendait sur lui. La guérison fut bientôt complète.

Si l’on examine ce qui s'est passé sur des surfaces suppurantes , à l’occasion desquelles on a observé le plus clairement ces phénomènes, on trouve une substance nouvelle , organisée au milieu du tissu cellulaire commun, ou de celui des organes, quels qu'ils soient, qui étaient intéressés dans la plaie. Gette

SUR LE TRICHIASIS. 5o1 yubstance est fibreuse; elle n’a pas l'aspect brillant des fibres aponévrotiques , quoiqu'elle en ait la blancheur ; elle n’a pas l'aspect des fibres musculaires, quoiqu'elle partage , jusqu’à uu certain point, leur contractilité ; elle cest dense, peu extensible, d'autant plus abondante que la suppuration a duré plus longtemps ; elle est douée d’une contractilité qui n'est pas soumise à la volonté, indéfinie pour l'étendue, n'ayant de limites que celles d’un obstacle mécanique indomptable ; elle est invariable dans son action , laquelle est continue et dure autant que la vie.

C’est cette substance qui préside à la réunion des muscles ou des tendons divisés ou rompus, quelque soins que l'on se . donne pour obtenir une réunion immédiate et sans interposition; c’est elle qui forme les fausses articulations, à la suite des fractures non réunies ou des luxations non réduites; c’est elle qui forme le cal fibreux dés os fracturés qui n'en peuvent pas obtenir un osseux, comme la rotule, l'olécrâne, le grand trochanter, le calcanéum ; c'est elle qui fait la difformité des cicatrices avec perte de substance; c'est encore elle sur la génération de laquelle il faut toujours compter et dont il faut calculer les effets, si l'on ne veut pas encourir des difformités imprévues, à la suite des opérations chirurgicales avec perte de substance que l'on ne peut préserver de la suppuration.

Toute plaie, même la plus simple, donne lieu à la formation de ce nouveau tissu, si elle suppure; il est produit en plus grande quantité, si la plaie suppure long-temps, comme dans les cas de perte de substance : aussi, cette circonstance estelle particulièrement favorable à sa formation. Mais le mode de solution de continuité qui favorise le plus cette organisation , c'est la brülure. 11 semble que la condition essentielle de cette organisation est l'ènflammation suppurative, et que l’action du feu produise cet état plus facilement, d'une manière plus durable que toute autre cause. Jamais on ne trouve ce tissu

fibreux dans l'épaisseur des parties, qui, ayant été divisées, avec ou sans perte de substance, ont été réunies immédiatement et ont évité complétement da suppuration.

Le tissu fibreux des cicatrices étant organisé au milieu de parties également mobiles, ilexerce partout également son action; en sorte que si, d'ailleurs, tous les points de la circonférence d'une plaie sont à une égale distance et mobilesau même degré, ils sont tous rapprochés également vers le point central. Cette action uniforme donne des résultats différens, si la plaie n'est pas circulaire, comme elle Fest dans un moignon:sielleest oblongue, les bords seront plus tôt rapprochés dans le sens du plus petit diamètre; alors la cicatrice a peu de largeur et moins de longueur que n’en avait la plaie qu'elle remplace. Mais, si tout ne jouit pas de la même mobilité dans le pourtour d’une surface suppurante, sous laquelle s'est organisé le tissu fibreux des cicatrices , le rapprochement des bords se fera dans l'ordre dela mobilité respective des parties ; et la cicatrice peut éprouver une sorte de déplacement, en cheminant vers les parties fixées , qu'elle ne peut déplacer. Pour l'accomplissement de ce dernier effet, il faut qu'il y ait assez de parties molles audessous du tissu fibreux, pour qu'il puisse conserver son indépendance. Dans les cas contraires, il se fixe lui-même, à un os, un cartilage sous-jacent, et appelle vers lui toutes les parties environnantes, pour peu qu'elles soient mobiles: de là, les cicatrices adhérentes , déplacées , ridées sur un seul côté, déviant certaines parties environnantes , et causant par là diverses difformités , etc.

Ces derniers traits de l'histoire du tissu fibreux des cicatrices , sont précisément ceux dont nous avons cherché à tirer parti dans le traitement du trichiasis. Il ne s’agit point ici des différentes espèces de cette affection ; mais nous dirons pourtant que nous n'entendons point parler de l'inclinaison de

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toute une paupière en arriére , par l'effet de l'engorgement de la peau, ou dutissu cellulaire sous-jacent, de l’état connu sous le nom d'entropium ; mais seulement, quelle que soit leur cause, des cas dans lesquels les paupières conservant leur attitude et leurs dimensions naturelles, les cils sont inclinés en arrière, et appuient ainsi sur le globe de l'œil ; en un mot , du véritable trichiasis. En cet état, si une cause quelconque peut agir sur le collet des bulbes, l’alonger el l'incliner vers l'extérieur du bord libre de la paupière, il est évident que les cils suivront la même direction, et s’éloigneront par là du globe de l'œil. Or, une suppuration établie dans leur voisinage, provenant d'une plaie abandonnée à elle-même, peut modifier ainsi les collets des bulbes, et par conséquent, les poils qui en proviennent.

L'observation a dû démontrer souvent aux praticiens attenüifs, que le trichriasis succède fréquemment à la psorophthatmie, dans laquelle on sait qu'il y a souvent des ulcérations sur le bord libre des paupières; et qu'il suffit pour produire cet éffet , que ces mêmes ulcérations s'étendent un peu vers la face interne de la paupière. On sait aussi qu'il est assez fréquent que les cils s'inclinent en arrière, lorsque des caustiques, comme les acides minéraux, la chaux vive, etc., pénetrent sous les paupières et y font des pertes de substance à la conjonctive, surtout dans le voisinage du bord libre. Ces cffets se conçoivent facilement, si l’on tient compte des phénomènes qui succèdent immédiatement à la suppuration, surtout prolongée , et des effets nécessaires, sous ce rapport, des solutions de continuité avec perte de substance. Mais on conçoit tout aussi aisément , que, des solutions de continuité semblables survenant tout auprès du bord libre de la paupière sur la surface cutanée , en dehors ou en avant de la ligne suivant laquelle les cils sont implantés, et le plus près possible

de ces mêmes appendices , entraînent une conséquence opposée, c'est-à-dire, inclinaison du collet des bulbes et des cils en devant, et que la perte de substance faite par une brûlure, doit l'emporter , sous ce rapport , sur les effets de tout autre accident antérieur.

Une cauttrisation faite par un cautère cultellaire, ou tout autre de forme semblable ou analogue, et suivant une ligne horizontale, parallèle au bord libre de la paupière , intéresse la peau près du bord libre du cartilage tarse, dans un point où le tissu cellulaire est rare , où la texture de toutes les parties molles est fort serrée, et où ces dernières sont attachées de fort près au cartilage sous-jacent. Si l’action du cautère a été assez soutenue, la peau et les dernières fibres du muscle orbiculaire doivent avoir été détruites ; le périchondre doit faire le fond de la section opérée par le feu; cet organe s’enflamme, suppure et devient de plus en plus immobile : dans son épaisseur s’engendre le tissu fibreux des cicatrices, lequel exerce incessamment les propriétés dont il est doué. En vertu de ces mêmes propriétés, la cicatrice ne peut avoir lieu qu'après le plus grand déplacement possible vers le point central de la plaie, des deux bords de cette dernière: celui des deux qui répond aux cils, ne peut s’incliner vers Pautre, qu'en alongeant les collets des bulbes; et comme cette distension s'opère sur le bord libre luimême de la paupière , ces mêmes collets en sont recourbés en dehors ou en devant , inflexion à laquelle ces cils ne peuvent éviter de se conformer en s’échappant des bulbes; inflexion, méme, selon laquelle leur construction doit être faite, parce que l’alongement des bulbes doit avoir pour résultat, que les poils en soient enveloppés dans une plus grande étendue et pendant un temps plus long. Aussi, non-seulement les cils en sont-ils désormais dirigés en devant, mais encore recourbés dans le même sens sur toute leur longueur.

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On sent aussi, et pour les mêmes raisons, qu'une cautétrisation pratiquée sur le bord librelui-même, dans l'intention de détruire les bulbes, devrait , pour remplir son but, être pratiquée bien perpendiculairement et assez profondément pour tout détruire ; que la mobilité et la forme des parties sont de grands obstacles à l’accomplissement de cette condition difficile et de rigueur : que, pour peu que la cautérisation s'incline en arrière ou en devant , il doit en résulter , pour la suite, des inclinaisons semblables des bulbes, s'ils ne sont pas totalement détruits , et, par conséquent , des poils qui peuvent en provenir.

L'action du feu sur les parties vivantes est prompte; mais elle est beaucoup moins profonde qu'on ne se le persuade , à moins de prolonger notablement l'application du calorique : chose toujours difhicile à faire, quand on opère sur des parties peu volumineuses, quand il faut y mettre une grande précision , et quand la délicatesse des parties environnantes exige des égards et une certaine rapidité dans l'exécution. En appliquant le fer rouge, le plus près possible des cils, sur la surface cutanée de la paupière, nous avons vu souvent l’action du feu se propager aux poils , qui en étaient brûlés sans être touchés, et aux bulbes qui en étaient cautérisés et que nous avions cru détruits ; mais le développement de nouveaux cils ne tardait pas à nous désabuser , et à nous prouver que l’action du feu ne s'était étendue qu’au collet des bulbes , et nullement dans leur fond, partie essentielle de l'organe et dans laquelle le poil est réellement produit.

On pourrait croire que les choses se passent autrement, dans les cas où l’on s’est efforcé de détruire entièrement les bulbes, par l'application immédiate du feu sur la région qu'ils occupent sur le bord libre de la paupière: c'est une erreur sur laquelle il importe que les praciciens soient désabusés. Le bord libre des paupières est fort étroit ; l'œil est fort mo-

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bile et entraîne les paupières dans des mouvemens automatiques causés par la crainte ou la douleur; la proximité du globe de l'œil rend d’une application très-difficile tous les moyens propres à le préserver de l’action du calorique : ces motifs sont bien suflisans pour rendre difficile, imparfaite , mal assurée , l'application du cautère actuel sur le bord libre d’une paupière. Le fer rouge, quelle que soit sa forme, passe trop légèrement , trop rapidement sur la plupart des points , glisse en devant, en arrière, ne détruit presque pas de bulbes, et laisse dans ses écarts, des points de suppuration propres à augmenter ou diminuer la difformité, selon leur situation, Il est rare que la déviation postérieure des cils , qui constitue le trichiasis , soit universelle; que tous les cils, sans exception, soient dirigés vers la conjonctive et frottent sur elle au point de l’enflammer ; mais il est très-possible qu’une opération pratiquée par le moyen du cautère actuel, dans l'intention de détruire les bulbes, n'ait d'autre effet que celui de compléter la déviation morbifique des cils.

L'observation suivante nous paraît propre à démontrer que les choses se passent réellement de la sorte, dans certains cas, et que l'on n'obtient alors pour résultat, qu’une augmentation de la maladie, en se conformant aux préceptes établis et le plus en crédit,

Joseph Miécand , ancien militaire , âgé de 49 ans , fut admis à l'hôpital Saint-Éloi, le 1.” août 1820. Il était né de parens sains ; il était d’une bonne constitution et d’une taille élevée, et n'avait éprouvé, dans $on enfance , que quelques engorgemens passagers des ganglions lymphatiques jugulaires. Il avait pris du service de fort bonne heure , avait fait les premières campagnes d'Espagne et d'Italie, sans accident; il avait été de l'expédition d'Égypte , OÙ il avait été atteint , à plusieurs reprises, de J'ophthalmie qui détruisit la plus grande partie de l’armée

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Française. La maladie ne fut jamais très-intense; mais jamais, depuis , ses yeux ne furent complétement débarrassés ; les conjonctives étaient constamment injectées , ct le bord libre de la paupière supérieure des deux côtés, engorgé , épaissi et difforme. L'aspect des parties, la marche de la maladie , l'ensemble de la santé générale, nous donnèrent l'idée d’un état rhumatique , dont les effets se seraient principalement exercés sur les conjonctives, maintenues depuis long-temps dans ün état d’inflammation chronique. Un traitement fut institué en conséquence de ces idées : il se composa principalement d'extrait d’aconit , de quelques dérivatifs , et de dégorgemens locaux fréquemment répétés au moyen des sangsues. Le malade fut notablement soulagé ; mais, quoique rien ne fût sensiblement changé dans le régime ni dans les influences extérieures , rien ne put troubler le cours d’une marche intermittente dans les symptômes, lesquels s’accroissaient par intervalles , pour s’appaiser ensuite, et toujours d’une manière incomplète et passagère. Une marche aussi singulière et aussi constante ne pouvait manquer de fixer l'attention et d’exciter le zele de tous les témoins : les élèves firent des recherches exactes , et l'un d'eux découvrit plusieurs cils entièrement déviés en arrière et frottant habituellement sur la conjonctive. Le malade se plaignait, depuis long-temps , d’une douleur qu'il rapportait à ce même point , et qu'il comparait au sentiment d'un corps étranger engagé sous la paupière supérieure; mais la sensibilité de l’œil , une sorte de contracture habituelle des jigupières que la longue durée de la maladie avait occasionée , rendaient fort difficile la vérification de ce point.

Cet état ayant été constaté, il ne pouvait manquer d’être considéré , sinon comme la seule cause , du moins comme une de celles qui entretenaient le plus puissamment l’ophthalmie. Il était plus que probable que l'inflammation aiguë, qui n'avait

pas produit ; comme à l'ordinaire , des ulcérations sur la cornée , en avait déterminé de petites vers le bord libre des paupières , d’où était résulté la déviation des bulbes et des cils : la déviation partielle s’accordait avec l'historique de la maladie principale , laquelle n'avait jamais été bien intense. En conséquence , l'arrachement immédiat des cils fut d'abord pratiqué, etnous nous miîmes en devoir de prévenir la reproduction de la maladie.

Pleinement convaincu que l'instruction médicale n’est solide et ne peut porter des fruits utiles, qu'autant qu'elle est fondée sur la connaissance et la comparaison des choses le plus opposées , nous résolûmes d'entreprendre la destruction de tous les cils par l’action du cautère actuel, quoique nos idées fussent bien fixées, touchant les effets et les inconvéniens de ce moyen, employé dans cette intention. Le malade situé sur un siége solide , la tête fixée sur le corps d’un aide placé debout derrière lui, nous engageâmes sous la paupière supérieure , une pièce de linge , en plusieurs doubles , trempée dans de l’eau fraîche. Les paupières furent maintenues tendues et rapprochées entre elles par les doigts d'un aide, qui agissaient sur la peau de l'angle externe de l'œil et l’entraînaient vers la tempe. Nous portâmes , alors , la lame d’une spatule en acier , rougie à blanc, sous le bord libre de la paupière supérieure , et nous la promenâmes dans toute la longueur de ce même bord. Tout ce qui restait des cils fut brûlé , et les bulbes de ces poils en parurent cautérisés profondément et en entier.

L'engorgement qui succéda à cette cautérisation , fut assez grand; mais la conjonctive oculaire ne participa que peu à l’inflammation.

Le quatrième jour de la cautérisation , l’escarre se détache; la plaie suppure.

Les jours suivans , on s'aperçoit que la paupière supérieure

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est tirée en dedans , qu’elle se roule vers le globe de l’œil. Cette inclinaison s'accroît chaque jour; et des cils , en grand nombre, qui se reproduisent, irritent plus fortement que jamais la conjonctive : il est évident que les suites de l'opération auront beaucoup aggravé la maladie, si on laisse les choses en cet état. Nous prenons aussitôt un autre parti.

Le malade étant situé comme la première fois , le globe de l'œil étant garanti et les paupières assujetties par les mêmes moyens , nous portâmes tout auprès du bord libre de la paupière supérieure, immédiatement au devant des cils qui s'étaient déjà reproduits , le bord d’un cautère en fer de lance, chauflé à blanc, et nous traçâmes avec cet instrument une ligne horizontale, depuis l'angle externe jusqu'à l'angle interne. Cette ligne fut tracée assez lentement , pour former une escarre de toute l'épaisseur de la peau. Malgré le courage du malade, cette partie de l'opération fut difficile , parce que la cautérisation précédente ayant roulé la paupière en arrière , tout le bord libre et une partie de la face antérieure formaient une surface convexe , une sorte de demi-cylindre horizontal, sur lequel le cautère se serait établi difficilement d’une manière solide , sans une attention particulière : il fallait le conduire lentement, et lui imprimer quelques légers mouvemens de va-et-viens selon son axe ; alors, le point qui touchait la peau, y creusait une sorte de rainure dans laquelle il se logeait, et qui lui servait comme de guide pour la suite. Ainsi, toute l'épaisseur de la peau se trouva divisée , cautérisée jusqu’au périchondre dans toute ta longueur de la paupière , et tout auprès des cils, qui sen trouvèrent brûlés de nouveau.

L'engorgement qui suivit cette seconde opération, fut plus étendu que celui que la première avait provoqué : il s’ensuivit une légère inclinaison du bord libre de la paupière en arrière, qui n'aurait pas manqué de renouveler l'inflammation de la

conjonctive , si tous les cils n'avaient entièrement disparu par la brülure.

Le quatrième jour, l’escarre se détache , la plaie est mise à nu : elle est large, profonde; elle règne dans toute la longueur de la paupière , et s'étend jusqu'aux bulbes des cils.

Le cinquième jour , la plaie se resserre dans le sens de sa largeur ; sa profondeur paraît moindre. Quelques cils sont déjà reproduits: on les distingue aisément , aussi bien que le point d'où ils sortent, sans soulever ni renverser la paupière , et seulement à la faveur du léger écartement que le malade peut leur imprimer : preuve évidente que la paupière est déjà entraînée en devant ou en dehors; car il était impossible de les considérer aussi commodément auparavant.

Ce phénomène se prononce chaque jour , de plus en plus, et dans les proportions de la cicatrisation de la petite plaie, à laquelle on ne donne d’autres soins que quelques lotions avec l'eau de guimauve. À mesure que les cils se multiplient et se prolongent , ils contractent spontanément une inflexion en haut, qui les éloigne de plus en plus de la conjonctive.

Dix-sept jours après la seconde cautérisation, la plaie fut tout-à-fait cicatrisée ; la paupière avait recouvré presque entièrement les formes naturelles , à cela près d'un peu d’épaississement dans son bord libre. L'injection , le rougeur, l’engorgement et l'état douloureux de la conjonctive disparaissent rapidement. |

Dans les premiers jours du mois de décembre, quarante et quelques jours après la dernière opération, le malade quitta l'hôpital , totalement guéri de son ophthalmie , supportant le jour le plus éclatant , et distiguant bien les objets ; la paupière supérieure portant une cicatrice étroite, mais déprimée , blanche et solide ,et régnant dans toute la longueur de son bord libre, attenant la rangée des cils. Ces derniers avaient leur ori-=

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gine beaucoup plus en devant sur le bord libre de la paupière, et présentaient dans leur longueur , une incurvation qui en dirigeait les pointes en haut. Une remarque curieuse et instructive, pour ce qui sera dit dans la suite , c’est que ces poils n'étaient pas clair-semés et ne paraissaient pas moins nombreux qu'ils n'avaient dû l'être dans l’état naturel, malgré les efforts qui avaient été faits d'abord , dans l'intention d’en détruire les bulbes, et malgré la cautérisation subséquente , que l’on pourrait croire propre à produire le même effet.

Les suites de cette petite opération furent très-simples ; l’état général du malade n’en fut nullement altéré : ce fut par prudence, qu'il fut privé d’alimens pendant les premiers jours. Le seul incident qui eut lieu sur la fin, fut une sorte d'orgelet qui faisait

saillie et qui s'ouvrit en arrière du bord libre de la paupière, ‘et dont l’origine vraisemblable fut la suppuration de quelquesuns des follicules sébacés, appelés de meibomius, enflammés sans doute par l'effet de la cautérisation.

Ce fait nous semble bien démonstratif. II met en comparaison deux procédés , ou plutôt deux méthodes bien différentes entre elles , par leur esprit , leur but et leurs résultats, malgré leur identité apparente, quant au moyen d'exécution. Il ne s’agit pas de comparer l'application du feu faite de deux manières différentes ; mais plutôt, les intentions bien diverses que l’on se propose dans les deux , et la manière dont elles sont remplies. Détruire les bulbes des cils et anéantir pour jamais la sécrétion, l’organisation de ces poils; prévenir ou mettre fin, par cette destruction , à l’action irritante que ces corps peuvent exercer par leur contact sur la membrane conjonctive , tel est le but qu’on se propose dans la première méthode. Ce but est-il rempli à la faveur des moyens proposés, et notamment de celui qui est le plus

en crédit: la cautérisation par le feu de tout le bord libre de la paupière ? On vient de voir quelle doit être la réponse,

Bia ___ OBSERVATIONS ET RÉFLEXIONS

Les bulbes des poils sont couchés fort obliquement, au côté interne du bord libre des paupières ; leur obliquité est telle, que , tandis que leur fond répond à l'intérieur , leur orifice se montre sur le côté externe de ce même bord libre. Il s'ensuit qu'ils sont réellement recourbés dans leur longueur, de l'intérieur à l'extérieur de la paupière ; incurvation qui résulte de ce qu’ils contournent le rebord presque tout entier. De là , sans doute , l’inflexion prolongée dans le même sens, que présentent les poils qui s'échappent de ces organes.

Les choses étant ainsi disposées, il est clair qu'un fer rouge, dont l’action se passera perpendiculairement au bord libre de la paupière , ne pourra entamer les bulbes que par leur orifice, qui , seul, répond à cette région. Or, ce point des bulbes, le collet même tout entier quile précède, ne peuvent être considérés que comme une sorte de conduit propre à soutenir, à diriger le poil, une fois produit. Mais l'appareil de sa production est dans le fond du bulbe; c’est ce point qu’il importerait de détruire pour empêcher la reproduction du poil. On compterait vainement sur l’inflammation qui se propagerait jusque là , à la suite de la cautérisation des orifices des bulbes : ce phénomène a eu lieu , lorsque nous avons pratiqué la cautérisation tout auprès de ces mêmes orifices; on a même vu que l'inflammation avait pénétré dans l’intérieur des follicules sébacés. Il est impossible au moins , que l’inflammation n'ait pas pénétré dans le fond des bulbes, lorsque nous avons cautérisé tous leurs orifices dans la première opération ; et, cependant , dans les deux cas, aucun cil n’a été détruit. Par conséquent , c'est inutilement que l'inflammation s'étend au fond des bulbes ; elle y laisse subsister l'appareil nutritif du poil, et celuici est reproduit, même pendant que l'inflammation subsiste, ou du moins aussitôt qu’elle a cessé.

L'analogie aurait pu prêter des lumières suflisantes pour éclai-

SUR LE TRICIHIASIS. 313 rer la question à prior , si l'analogie avait été consultée, si la question pathologique avait été étudiée , et si la plupart de nos procédés opératoires n'avaient été institués sur tout autre base que celles que la pathologie pouvait fournir.

Le trichiasis est, le plus souvent , le produit d’ulcérations spontanées , ou de pertes de substance accidentelles, établies à l'intérieur de la paupière , à peu de distance du bord libre: dans les deux cas, les parties affectées ont toujours été, pendant long-temps , atteintes de l'inflammation suppurative. Est-il possible de concevoir que l’état inflammatoire ne se propage pas jusqu’au fond des bulbes, pendant la longue durée qu'il obtient en pareil cas , et que la sensibilité naturelle des organes favorise merveilleusement ? L'inflammation entretenue par quelques points ulcérés qui préparent le trichiasis, peut s'étendre et s'étend souvent, en effet, à toute la conjonctive , à la cornée ; elle peut former de nouvelles ulcérations sur cette dernière , produire l’atbugo ; elle peut pénétrer jusqu’à la mem brane séreuse des chambres de l'œil et donner lieu à l’hypopyon , à l'iritis , à l'opacité accidentelle de la membrane cristalloïde, à l'altération du corps vitré ou de la membrane rétine. Chacun de ces accidens a souvent succédé aux ulcérations d'origine scrofuleuse , par exemple, qui finissent si souvent par le érichiases, qui attestent par ce résultat , autant que par la situation de leurs cicatrices , quel a été leur siége positif, quelle a été l’origine commune de l’inflammation. L’affiliation naturelle des symptômes permet d'admettre que les ulcérations ont été la source de tout ; que de ce foyer est partie l’irritation qui a enfanté tous les accidens. L'histoire entière des maladies de cette espèce , conduil inévitablement à cette conclusion. Et il serait possible de concevoir que cette même inflammation n'aurait pas dépassé l’orifice des bulbes des cils , qu'elle n'aurait jamais pénétré jusque dans leur fond,

Ton. IL. 4a

par la raison que les cils ayant reparu , l'organisation essentielle des bulbes n’a pas dû être ulcérée ! Il nous paraît plus logique de raisonner de la manière suivante: Il est impossible que les bulbes des cils aient échappé à l'extension de l'inflammation , dans les cas où cette affection située et fixée dans leur plus prochain voisinage par des ulcérations, s’est étendue à des parties bien plus éloignées , et d’une structure nullement analogue : or , si les cils se sont reproduits dans la suite, de manière à produire le trichiasis , il est probable , et paraît même démontré, que l’inflammation du fond des bulbes peut y laisser subsister l’organisation nécessaire pour la production des poils.

Mais il y a plus : dans un assez grand nombre de cas de cette espèce , tant que durent les ulcérations du bord libre de la paupière, les cils sont fins et clair-semés. Les choses demeurent longtemps en cet état, vraisemblablement parce qu'il provient d’une viciation profonde de la constitution ; que les moyens de l’art ne réussissent que difficilement et lentement à effacer cet état morbifique , lequel n’est anéanti fort souvent , que par les progrès de l’âge et les changemens qu'il amène (1). Or , lorsque les ulcérations sont enfin terminées par des cicatrices, les cils se multiplient et se renforcent ; ils reparaissent partout sur la longueur du bord libre de la paupière avec toutes leurs apparences naturelles , moins leur direction qui est changée, viciée, et qui constitue le trichiasis , et le nombre de ces appendices qui n’est pas tout-à-fait le même. Il n’y a donc pas eu destruction des bulbes , ou , du moins , elle a été bornée à un petit

(:) Cette opinion est rendue très-vraisemblable par l'état de finesse, de rareté , de faible coloration , presque de flétrissure , de tous les autres appeudices pileux , tant que subsistent ces conditions morbifiques.

SUR LE TRICHIASIS. 915 nombre d’entre eux, qui vraisemblablement ont été atteints par les ulcérations ; il n'y a donc eu, de la part de tous les autres, que suspension de la sécrétion de la matière pileuse et de la formation du poil. Or , on ne peut pas concevoir ce phénomène, sans admettre que inflammation propagéc jusqu’au fond des bulbes, en est la cause. S'il en est ainsi, s’il faut prendre comme une preuve d’inflammation du fond des bulbes, la suspension plus ou moins durable de ses fonctions, donc il est démontré que l’inflammation, même prolongée, des bulbes des cils , n'a pas la puissance , du moins le plus souvent , d'en détruire l’organisation et l'aptitude à leur fonction naturelle.

Les éruptions qui donnent lieu à de véritables ulcérations, méritent d’être étudiées sous le même rapport : la variole, la teigne, quelques espèces de dartres , nous en offrent des exemples ; et leur résultat, par rapport aux bulbes des cheveux ou des poils, peut être d'autant mieux appliqué aux bulbes des cils, que souvent ces mêmes affections s'exercent sur ces derniers , et y produisent le trichiasis : la chose n'est pas rare, surtout de la part de la variole.

Les pustules de cette dernière forment des ulcérations plus ou moins profondes : les plus superficielles ne détruisent par les bulbes, quoique elles soient assez étendues pour que chacune puisse embrasser l’orifice de plusieurs d’entre eux , et qu'il soit incontestable que l’inflammation a dû s’y propager jusque dans le fond de ces mêmes bulbes. Les effets ne sont pas plus profonds à l'égard des poils de la surface du corps, qui sont bien plus fins et dont les bulbes doivent être bien plus délicats, qu'à l'égard des cheveux et des poils de la barbe ; dont les bulbes ont une organisation bien plus robuste: les uns et les autres sont conservés , et rien n’est changé dans leurs dispositions apparentes. En examinant les cicatrices des pustules Îles plus profondes , on voit que quelques-unes , qui ont opéré une

perte de substance appréciable par l'excavation de la cicatrice , ont consommé la ruine de quelques bulbes , et que les poils correspondans out disparu pour jamais; dans d'autres, on voit que l’ulcération n’a emporté qu’une partie de certains bulbes, vraisemblablement l'orifice et le col ; mais , le poil a poussé du milieu de la cicatrice , en changeant de direction : ce qui atteste tout à la fois, que le fond du bulbe n’a point été détruit, et que l’inflammation , qui n’a pu manquer de s’étendre jusque-là, n'a pas sufli pour en altérer l’organisation.

Les pustules de la teigne , qui ont toutes leur siége dans les bulbes des cheveux ou des poils, n’entraînent pas inévitablement leur destruction; on voit fréquemment des têtes qui en ont été couvertes en entier , et sur lesquelles la maladie a subsisté long-temps, conserver cependant un grand nombre de cheveux. On pourrait soutenir que, dans ces cas, les bulbes des cheveux qui se sont conservés, n'ont point été malades; mais, trois observations anthentiques renversent en entier cet argument : 1.” On voit des teignes légères, quoique durables, laisser subsister tous les cheveux, même sans la moindre altération dans leur couleur , leur forme et leur consistance; 2.° après des teignes plus graves , on voit surgir du milieu d’une sorte de cicatrice générale et continue , des cheveux rares, fins, crépus, irréguliers , et d’une teinte plus claire; 5.° dans des cas de la même espèce , on voit naître du milieu de cicatrices irrégulières et difformes, des cheveux rares , plus ou moins forts, quelquefois remarquables sous ce dernier rapport , mais bien davantage sous celui de leur direction insolite et bizarre ; on les voit ramper dans l'épaisseur de la peau , former même quelques circuits sous l’épiderme , et conserver au dehors des inflexions semblables. Dans les cas de la première catégorie, si la maladie est d’ailleurs authentique, et nous pouvons assurer en avoir vu un grand nombre d'exemples, il est démontré que des

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ulcérations légères ont pu s'établir à l’orifice des bulbes, sans rien changer à l'organisation deleur fond ; faut-il admettre aussi que l'inflammation ne s’est nullement étendue jusque dans ce dernier point ? Dans le cas de la seconde et de la troisième catégorie, il est incontestable qu'il ÿ a eu une influence exercée sur le fond du bulbe, puisqu'il ÿy a eu des altérations évidentes dans le produit de ses fonctions. Quelle est la cause immédiate de cette influence? Est-ce l’ulcération ? Mais elle détruit les organes; et le bulbe qui produit un cheveu, doit subsister. On ne peut concevoir cette influence que de la part de l'inflammation, parce qu'elle ne détruit pas les organes, qu'elle peut les allérer profondément, et qu'elle a eu réellement lieu. Il n’a donc pas moins fallu que des ulcérations graves et profondes, et l'inflammation qui pouvait en provenir, pour que cette derrière , s’étendant au fond des bulbes non détruits , y produisit des changemens capables d’altérer l'organisation du cheveu. Nous ferons remarquer , en outre, que les cas de la troisième catégorie présentent une image claire et fidèle de ce qui se passe dans les bulbes des cils , dans les cas de trichiasis. Les mêmes remarques sont applicables en entier aux espèces de dartres qui produisent des ulcérations proprement dites, c’est-à-dire , des solutions de continuité spontanées , avec perte de substance, sans mortification.

Il est donc bien démontré que la destruction d’une partie des bulbes, abstractivement considérée de tout autre conséquence, n'entraîne pas la suppression des cheveux ou des poils correspondans, lorsque la destruction se borne à l’orifice ou au col du bulbe ; que la destruction du fond de ce même organe est nécessaire pour détruire à jamais la formation des poils ou des cheveux ; que l’inflammation qui peut et qui doit, sans doute, s'étendre de l'ulcération de l'orifice d'un bulbe, jusqu'à son fond , peut n'exercer aucune influence sur ses fonctions : de

là, la fotmation de poils ou de cheveux , en tout conditionnés comme dans l'état naturel ; que des ulcérations profondes et graves, mais incapables de détruire les bulbes, peuvent exercer, dans le fond de ces derniers, à la faveur de l'inflammation qu’elles y produisent , une influence telle, qu’il en résulte des cheveux ou des poils difformes, pour la consistance , pour le volume et pour la couleur. Aïnsi , la cautérisation opérée par le fer rouge appliqué perpendiculairement au bord libre des paupières , ne pouvant attaquer que les orifices des bulbes des cils, ne peut par elle-même entraîner la suppression durable de ces appendices; elle ne peut entraîner aucune conséquence plus importante par l'inflammation qu'elle occasione , et qui peut bien s'étendre jusqu'au fond des bulbes, mais dont les suites se bornent tout au plus à une altération plus ou moins importante dans les conditions de la formation du poil , et ne peuvent jamais aller ,ou du moins ne vont jamais jusqu'à la désorganisation des bulbes et la suppression définitive de ce même poil. |

En cet état de la question, peut-on espérer plus dé succès de la cautérisation opérée par le même moyen, mais dont l’action serait dirigée vers le fond des bulbes? Dans cette intention , il faut porter le cautère actuel vers la face interne de la paupière. Là, on cautérise d’abord la membrane conjonctive , le périchondre, et même la cartilage tarse , si l’action du calorique est assez prolongée : quant au fond des bulbes, ce sont des points isolés, dont quelques-uns peuvent bien être atteints et détruits , et dont plusieurs autres peuvent échapper et se conserver au point, de reproduire le poil. Que l’on remarque bien qu'un, seul point de cautérisation profonde de la face interne de la paupière, suffit pour produire une cicatrice qui renverse le bord libre tout entier de cette même paupière en arrière ; que si le fond d’un seul bulbe échappe à la destruction, il repro-

SUR LE TRICHIASIS. 319 duira le poil correspondant; qu'il suffit de l’inclinaison d’un seul poil, pour entretenir indéfiniment l'inflammation de la conjonctive et de tout le globe de l'œil. Après avoir müri ces considérations, qu'on décide si ce procédé peut inspirer quelque sécurité; s’il n'est pas évident qu'il faudrait pousser tres-loin la destruction de la paupière, par l'application du feu au bord libre et à la face interne, pour obtenir des résultats avantageux ; et si ceux qui ont été la conséquence de notre première opération, ont quelque chose d'étonnant. Si le trichiasis est la suite fréquente de la cicatrisation des ulcères ou des pertes de substance à la face interne des paupières , près de leur bord libre ; si la cautérisation par le fer rouge ne peut opérer la destruction du fond des bulbes, qu'autant qu'elle est dirigée vers Ja face interne des paupières, tout auprès de leur bord libre ; si l'anéantissement des cils tient exclusivement à cette dernière condition ; enfin , si les plus grandes précautions dans l’accomplissement de l'opération n'en peuvent pas garantir le succès, parce qu'on ne peut jamais être sûr que le fond de tous les bulbes a été détruit ; il est clair que si un seul a pu échapper, on a établi par la cautérisation les conditions essentielles du trichiasis , et que le seul poil qui sera reproduit, ne peut manquer de s’incliner vers le globe de l'œil , de l'enflammer constamment , parce qu'il est impossible que les cicatrices dont la cautérisation doit être suivie, n’entraînent pas le bord libre de la paupière en arrière , et n’inclinent pas du même côté l'orifice et le collet des bulbes qui auront pu échapper à la destruction par le feu.

De nouvelles inventions prouvent aussi clairement que les meilleures raisons, que les précédentes étaient insuffisantes. Il est si vrai que l'emploi du fer rouge, selon les procédés que nous venons d'analyser, n'empêche pas la reproduction des eils et du trichiasis , que l’on a pensé à travailler par le même

moyen , à la destruction des bulbes un à un. L'usage d’une sorte d’aiguille rougie à blanc, est seul admissible dans cette intention ; mais, sous ce petit volume, un cautère garde peu la cha- Jlcur : de là, l’idée de l'addition d’une sphère métallique à la pointe, pour conserver plus long-temps le calorique. Il est évident que ce dernier perfectionnement est de peu d'importance , et que la partie qui se refroidira la première , sera toujours la pointe, c’est-à-dire , le point où la chaleur est le plus nécessaire. Mais, ce procédé est sujet à bien d’autres difficultés. Tout cé qui précède , démontre clairement qu'il faut qu'un procédé quelconque de destruction atteigne chaque bulbe , pour empêcher la reproduction des cils ; que l'on compterait vainement sur l'iuflammation qui se propagerait des bulbes cautérisés à ceux qui ne l'auraient pas été. Si des ulcérations établies à leur orifice, n'ont pu entraîner la désorganisation de leur fond, comment espérer quelque chose de mieux de la cautérisation pratiquée dans leur voisinage? Et, dans la nécessité de les détruire tous, qui peut se promettre de n’en point épargner, même dans plusieurs séances successives ? Si la sensibilité et la mobilité de l'œil et des paupières rendent difficile l'application d'une spatule sur le bord libre de la paupière , si l'on ne peut se promettre d'incliner plus ou moins en devant ou en arrière , et de ne pas tomber dans une foule de variations involontaires, ces difficultés ne s’âccroissent-elles pas infiniment par l'usage d’une pointe qui exige bien plus de précision ? Il ne s’agit pas de plonger cet instrument au hasard sur quelques points de la longueur du bord libre de la paupière , il faut absolument , sous peine d'insuccès et même d'un résultat plus fâcheux , tomber en particulier sur chaque bulbe et parcourir toute sa longueur, pour être assuré de sa destruction. Si, dans la cautérisation générale du bord libre, on doit appréhender que l’inclinaison

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postérieure du cautère établisse de nouvelles conditions de trichiasis , si cet effet est indubitable après la cautérisation pratiquée à dessein vers la face interne , comment se garantir d’un semblable inconvénient par l'usage du cautère aigu , qu’il est bien autrement difficile de diriger avec la précision nécessaire ? Les observateurs de bonne foi ne tarderont pas à s’apercevoir et à publier que ce procédé est cent fois plus difficile et plus infidèle que tout autre : ses effets ne peuvent être comparés à ceux de la eautérisation du bord libre ou de son côté interne, que par les défauts qui leur sont communs ; ces trois sortes de cautérisations se ressemblent en ce qu’on n’est pas assuré, par l’une ou par l'autre, de détruire tous les bulbes et d'empécher la reproduction des poils. On forme des cicatrices qui ne peuvent manquer d'être difformes, et qui seront placées, le plus souvent , sur le côté interne du bord libre de la paupiere ; ce qui doit nécessairement dévier en arrière les orifices des bulbes et les poils qui en proviendront.

Une erreur commune à plusieurs écrivains d’un grand nom qui se sont occupés de cet objet , a été de se persuader qu’une cicatrice étant produite dans Îa région vers laquelle les poils se dirigeaient vicieusement, elle serait imperméable pour eux, lors de leur reproduction , et qu'ils en seraient contraints de pousser dans une autre direction: de là, le précepte de cautériser tout le côté interne ou postérieur du bord libre de la paupière, dans les cas où les cils se dirigent en arrière; cette barrière devant être insurmontable , il devait être inévitable que les poils se dirigeassent en devant. Ce précepte démontre clairement que l’on n’a point compris l'influence des cicatrices sur la direction des poils. Cependant , l'observation apprend que les cicatrices qui résultent des ulcérations que certaines ophthalmies entraînent, donnent lieu à la déviation des cils et à la formation du trichiasis : ce fait est connu et signalé

Tom. EL. FL

par les mêmes écrivains. fls auraient pu remarquer te, dans leur système , pour que les cicatrices de ces ulcérations dirigeassent les cils en arrière , il aurait fallu que les unes et les autres fussent situées en avant ; que le contraire a lieu dans l’ophthalmie chronique, où l’inflammation et les ulcérations qui en sont la conséquence, ont toujours lieu vers l'intérieur des paupières , par conséquent au côté postérieur de leur bord libre. Pour que, dans ce système, une cicatrice située en arrière , produisit l'effet qu'on s’en propose , il faudrait qu'elle fût réellement imperméable aux poils, lors de leur reproduction. Mais nous avons cité des faits qui prouvent clairement le contraire ; et il est vraiment fort étranger qu'on ait pu s’en laisser imposer sur ce point: on voit si communémen à la barbe , au cuir chevelu, à la suite de la variole, des brülures, de la teigne , des ulcérations syphilitiques ou scrofuieuses , des poils, des cheveux naître de divers points dans l’étendue de cicatrices grandes , profondes et difformes , et quelquefois de toute leur surface , qu'il est fort étonnant que de pareils faits n'aient pas paru remarquables, frappans. La chose est d’autant plus singulière , que cette erreur n'a pas empéché de reconnaître l'impuissance de tous les procédés connus et de s'en plaindre : « Longè difiicilius est negotium , quo prava a dir ectio ciliorum iterum increscentium avertitur , » a dit Callisen , l'un des plus récens parmi les écrivains qui ont recommandé la cautérisation du côté intérieur du bord libre de la paupière , dans l'intention, comme il s'exprime : « Cum sigitur margo interior palpebræ, indè cicatrice obducasur , puos crescentes ad exteriora vergere cogit illius re- »Sistentia. » Richter qui fait le même aveu, donne pourtant Je méme conseil, qu'il justifie par les mêmes motifs ; mais il ajoute que l’on est obligé de réitérer fréquemment la cautérisation , tantôt dans un point , tantôt dans un autre, pour em-

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pêcher la reproduction des cils , qui reprennent alors la même direction vicieuse qu’ils avaient auparavant. Il est vraisemblable que la nécessité de réitérer souvent l'opération , a fait choisir de préférence , à ces deux auteurs , l'emploi du nitrate d'argent, qui cause moins de frayeur et auquel les malades se soumettent plus volontiers.

Le précepte lui-même, ses motifs et les termes dans lesquels le tout est énoncé, prouvent clairement deux propositions: les auteurs n’ont pas connu la véritable cause du trichiasis proprement dit ; ils n’ont pas conçu la manière d’agir des caustiques employés d’après leur précepte.

Ils ont supposé que les bulbes étant entamés par des ulcérations, leur orifice devait en être oblitéré par la cicatrice subséquente ,et que le poil reproduit , trouvant son issue naturelle fermée, devait et pouvait s’en ouvrir une nouvelle. Ils n’ont pas considéré qu'il fallait plus de temps à une solution de continuité pour se cicatriser, qu'à un poil pour être reproduit ; que cette disproportion est bien plus grande encore, dans les cas dont il s’agit, parce qu'il existe de véritables ulcérations et nonpas de simples plaies , dont la cicatrisation serait bien plus prompte que ne peut l'être celle des ulcères ; que les poils se reproduisent le plus souvent , long-temps avant la cicatrisation des ulcères , par conséquent avant que l’on puisse supposer l’oblitération des bulbes. Si, quelquefois, la formation des poils semble suspendue , si même plusieurs se détachent spontanément et ne sont pas reproduits immédiatement , cet effet résulte , sans doute , de l'influence passagère exercée sur le fond du bulbe, par l’inflammation qui accompagne l’ulcération de son orifice; mais cette influence cesse avec les excès de l’inflammation, long-temps avant la formation de la cicatrice, et dès:lors le poil est reproduit : aussi les voit-on naître au milieu des ulcérations. Pour soutenir l’assertion erronée relative à l'ins

fluence des cicatrices sur le #richiasis , et le précepte pratique qui prend sa source dans ces mêmes idées , il faudrait que les ulcérations des paupières suspendissent le développement des cils jusqu'après la formation des cicatrices, et nous venons de voir que le contraire est ce que l’on observe.

On suppose encore gratuitement que le poil enfermé par une éicatrice , est capable de se frayer une issue nouvelle , à la manière des corps étrangers. Cette idée ne peut pas soutenir un seul instant l'examen de quiconque est instruit de la forme des organes destinés à la production des cheveux et des poils. L’anatomie y montre plus clairement que le jour , un appareil complet, où la nature a réuni ce qui est nécessaire pour la formation du poil, une gaîne pour le soutenir, le diriger, et une ouverture pour lui livrer passage et le fixer. On ne peut pas supposer qu’à la chute d’un de ces appendices qui doit reparaître , parce que l’orgaue reproducteur n'a point péri, l’orifice du bulbe s’oblitère. Il demeure béant , jusqu’à l’interposition d’un nouveau poil ; et lorsque des ulcérations qui ont attaqué l’orifice d'un bulbe sans en détruire le fond, se cicatrisent , {la cicatrice borde le contour de l'ouverture et ne l’oblitère pas. Ceci résulte clairement de ce qui se passe au cuir chevelu dans la teigne, à la barbe dans les dartres ulcéreuses, dans les suites des brûlures profondes , etc.

Plusieurs espèces de kystes ont la propriété de former des poils à leur intérieur : dans ces cas, les poils sont réellement renfermés dans un sac sans ouverture. Ils grandissent , se contournent et se bouclent réellement dans l'intérieur du kyste, et par l'effet de la résistance de ses parois ; mais, pas un ne perfore ces dernières pour se montrer à l'extérieur , quoique souvent ces kystes , d’ailleurs fort minces , soient placés fort près de la surface extérieure, comme sous la conjonctive, etc. Les poils sont donc incapables de se frayer un chemin à l'extérieur ,

SUR LE TRICHIASIS. 525

à travers les parois d’une cavité où ils se trouvent réellement enfermés ; et s’il était vrai, ce que nous sommes bien éloigné de croire , que, par l’action d’un caustique sur les orifices des bulbes, on püût donner lieu à la formation d’une cicatrice capable de les oblitérer , on peut être certain , si les poils se reproduisaient , qu'ils demeureraient enfermés dans le fond des bulbes ; qu'ils pourraient bien les distendre , mais jamais les perforer. Si les poils se reproduisent et s’échappent de leurs bulbes , à la suite d’ulcérations ou de plaies avec perte de substance , qui ont long-temps suppuré , et qui ont intéressé ces organes , c'est évidemment parce que leur fond n’en a point été détruit , et que leur orifice est demeuré libre. Jusqu'ici , l’'observation démontre qu'il n’en peut pas être autrement. L'influence des cicatrices et des ulcérations qui les précèdent sur la formation du trichiasis , est bien différente ; et c’est là le point le plus important à bien établir. Les considérations et les observations précédentes nous paraissent démontrer clairement que, si les ulcérations et les cicatrices des bulbes des poils donnaient lieu à l’oblitération de l'orifice de ces organes, il n’y aurait pas de trichiasis : le poil demeurerait enfermé dans la cavité où il aurait pris naissance , et ne se montrerait plus à l'extérieur ; par conséquent il ne pourrait avoir de direction vicieuse et offenser le globe de l'œil. Si le cil reparaît , il n’est plus possible de douter que c’est parce que l’organisation entière de la partie qui le fournit , s’est conservée. Or, que l’on s'arme d’une forte loupe, et que l’on examine le revers de la paupière d’un sujet mort avec le trichiasis proprement dit : on trouvera des cicatrices couvertes de rides dirigées dans divers sens, formant des lisnes obliques ou courbes , qui s'étendent du côté externe du bord libre, jusqu’à quelque distance sur la face interne. Ces lignes passent plus ou moins près des cils et agissent manifestement sur eux : si on les saisit avec des pinces

fines et très-exactes , si on les entraîne vers le bord libre, le poil se redresse d'autant ; si, au contraire , on entraîne la ride pincée vers la face interne de la paupière , l’inclinaison du poil en augmente. Quelques-unes de ces lignes plus ou moins recourbées , embrassent et contournent la racine d’un poil: alors, elles agissent bien plus clairement sur lui, et causent évidemment sa déviation; il semble même que la ride résulte de la résistance que le poil et les parties qui le soutenaient , ont dû opposer à l'effort qui les a déviés. A travers l'épaisseur des parties, on peut quelquefois distinguer la couleur du poil dans l'intérieur de son bulbe, et s'assurer qu'il y est plus ou moins recourbé. Ce fait peut être rendu plus clair par l'acte de l’arrachement. En le pratiquant avec lenteur ct en observant ce qui se passe, on voit que, dans le point du cil qui se trouve renfermé, il se redresse d’abord avant de se séparer de son bulbe, et que les rides des cicatrices environnantes changent de disposition momentanément et pendant la durée de l'effort de l’avulsion. Qu'avons-nous pu changer à l’état des choses, lorsque, après avoir cautérisé inutilement, même avec un dommage sensible, la face interne et le bord libre de la paupière, nous avons réussi à redresser les cils par une nouvelle cautérisation pratiquée sur la surface externe de la paupière, tout auprès du bord libre? Nous avons fait une perte de substance; la cicatrice n'a pu se former, et ne s’est formée, en effet, qu'après que le rapprochement spontané des bords a été porté aussi loin qu'il se pouvait, et que la surface en a été fort rétrécie. Mais ce rapprochement, à la suite d’une perte de substance, était un véritable déplacement des points correspondans de la peau, déplacement qui a dû être égal à la quantité de substance perdue. Or, si le bord inférieur de la plaie horizontale faite par le cautère, s’est laissé entraîner, le moins du monde, en devant , il na pu Je faire sans entraîner aussi, dans le même

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sens, l'orifice des bulbes situés tout auprès, et si près , en effet, que les cils se trouvérent brülés: par conséquent, ces poils venant à se reproduire, ont dû se laisser incliner en devant par l'orifice de leur bulbe, déplacé dans le même sens. Ainsi, sans attaquer les bulbes dans aucune de leurs parties, en laissant subsister leur organisation tout entière, et par conséquent, la faculté de reproduire les cils, ces derniers ont pu étre inclinés en devant, à tel point que l’on pourrait estimer au quart de la eirconférence d'un cercle , l'étendue du mouvement qu'ils ont subi. Ce phénomène remarquable se trouve si évidemment le résultat de l'effort qui a rapproché les bords d’une plaie horizontale avec perte de substance, que ce même phénomène était consommé avant la formation de la cicatrice: il n'y avait plus de trèchiasis, tous les cils étaient déjà portés en devant, au moment où l'inclinaison réciproque des bords de la surface suppurante était accomplie, et où la cicatrisation allait commencer.

Une perte de substance placée tout auprès des cils, eten dehors , est la condition qui a entraîné l’inclinaison correspondante de ces poils. Une condition semblable dans tout autre point de leur circonférence, ne suflirait-elle pas pour produire le même effet ? Que l’on se rappelle que c’est à la suite des ophthalmies les plus prolongées, que l’on observe le trichiasis; que l'existence des ulcérations y est commune; que la participation de ces dernières dans la formation du trichiasis, est démontrée; qu'il est avéré aussi, que les cautérisations accidentelles de la face interne et du bord libre des paupières par les acides minéraux , la chaux, la poudre à Canon, ont souvent eu le même résultat, et que l'on se demande s’il n’est pas très-vraisemblable que les choses se passent réellement ainsi. Pour nous, il est désormais démontré que, lorsqu'il survient auprès des bulbes quelque ulcéralion ou quelque perte d: substance, la cicatrice doit

nécessairement entraîner la déviation de l'orifice du bulbe ; et par conséquent du cil; que la déviation a lieu vers tel ou tel point, selon la situation de la surface suppurante, et la profondeur ou létendue relative de cette dernière : de là, l’inclinaison en devant, en arrière , obliquement entre ces deux directions, et même parallèlement au bord libre de la paupière ; ! déviations variées que l’on observe en effet , et parmi lesquelles cette dernière et la postérieure produisent seules le trichiasis. Les ulcérations et les pertes de substance produisent sûrement cet effet, si elles sont placées assez près des bulbes ; car elles perdent cette propriété, si elles sont placées à une plus grande distance , en sorte que l’extensibilité des parties puisse suflire au déplacement qu'elles ont à subir. Ces affections n’ont pas besoin, pour obtenir ce résultat , d’intéresser les bulbes directement; cependant , les conséquences sont les mêmes et plus prononcées encore , lorsque les bulbes ont été entamés , détruits dans une partie de leur étendue ou de leur circonférence , pourvu seulement que leur fond n'ait pas été détruit: là résident l'organisation et les propriétés nécessaires à la formation du poil, et sa reproduction ne saurait plus être séparée de sa déviation. On peut sentir maintenant combien cette doctrine , toute fondée sur les faits, est éloignée de celle qui est professée communément aujourd’hui ; et peut-être trouvera-t-on aussi, comme nous en sommes convaincu , qu'elle peut seule servir de base à la thérapeutique.

Nous venons de démontrer , si nous ne sommes pas dans l'erreur , que les écrivains qui ont conseillé la cautérisation de la face interne de la paupière, n’ont pas connu les véritables causes du trichiasis ; nous pensons aussi qu’ils n’ont pas connu la nature des effets produits par les caustiques employés selon leurs vues et leurs préceptes, dans les cas où cette sorte de moyens a réussi. On ne peut pas se le dissimuler ; ils ont , en

SUR LE TRICHIASIS. 329 effet , réussi: les détails qui accompagnent le précepte, le démontrent, quoique l'on ait négligé de publier des observations particulières ; mais ces mêmes détails démontrent aussi , que le succès est difficile , qu'il doit être acheté par un grand nombre d'efforts infructueux, ét, par conséquent , qu'il a dû être rarement complet. Richter ( A. G.) dit expressément que l’on est souvent obligé de cautériser de nouveau , tantôt un point , tantôk un autre , pour empécher Les nouveaux cils de prendre une mauvaise direction (1). est donc vrai que les cils qui se reproduisent , prennent une mauvaise direction, c'est-à-dire , que l’inclinaison en arrière subsiste, que la difformité n’est nullement corrigée, et que le trichiasis n’est point prévenu. Il est fâcheux que ceux qui ort agi de la sorte , n'aient pas jugé à propos de publier les faits avec leur histoire entière : il est très-probable que les détails fourniraient la matière de plus d’une remarque instructive. Il serait intéressant de savoir quelle était la cause de la maladie ; quelle était la disposition des cils avant la cautérisation; si ces poils se sont reproduits après la guérison , et en aussi grand nombre qu'ils étaient auparavant; si la direction des nouveaux cils était régulière et uniforme ; dans quels points de la longueur de la paupière s'étaient montrés de nouveaux cils mal dirigés; combien de fois il en a reparu , et si c'était dans les mêmes points; depuis combien de temps la cautérisation principale était faite, lorsque les cils mal dirigés ont reparu, el si déjà une cicatrice était formée; elc.

Il n’est pasrare que le trichiasis n'intéresse pas la totalité des cils, ou qu'ils ne soient pas tous inclinés au même degré ou dans le même sens. Ils sont alors comime disséminés sur tout le bord

(1) 11 faut remarquer que l’on prescrit de pratiquer d’abord une avulsion

complète.

Tom. IT. 42

libre de la paupière , et dirigés les uns en devant , les autres en arrière , quelques-uns de côté et plus au moins horizontalement, d'autres enfin plus ou moins obliquement. C'est de quelquesuns des cas de cette sorte , que l'on a dit que les cils formaient quelquefois deux rangées, et que, dans la postérieure, les poils étaient dirigés vers le globe de l'œil: vice de conformation originelle que nous n'avons jamais rencontré , et de l’exisience duquel nous doutons fort. Dans l’état naturel de l'espèce humaine , les cils ne forment pas des rangées distinctes; ils sont , à la vérité , implantés sur une même ligne , mais assez large et par bouquets ou pinceaux, et la direction générale des poils tend à les écarter obliquement du globe de l'œil. Une ulcération placée tout auprès du côté interne de l’un de ces faisceaux , et la cicatrice qui doit en résulter, ne peuvent pas agir également sur les bulbes de tous les cils qui le composent : les plus voisins doivent être les plus influencés ; car , si l'ulcération avait élé placée à quelque distance de ces mêmes poils, elle aurait pu être sans influence à leur égard. La catégorie est absolument la même pour les poils les plus extérieurs d'un même faisceau, Dans ces régions , une petite différence dans la situation d'un ulcère en peut faire une grande dans les résultats dont il s’agit, parce que les parties jouissent de peu de mobilité , qu’elles sont fixées assez solidement au cartilage sous-jacent, et que , lorsqu'elles sont tiraillées, elles s’alongent autant qu'elles se déplacent. Telle est l'origine de ces déviations inégales des cils , qui semblent les disséminer sur tout le bord libre de la paupière. Dans des cas de cette espèce, une cautérisation pratiquée sur la face interne, au moyen du nitrate d'argent , réitérée aussi souvent que les cils reparaissent , et avec les soins que l’on recommande , a pu, a dù même réussir enfin à détruire complétement les bulbes des cils déviés. On sent qu'il faut, pour pro=

SUR LE TRICHIASIS. 551

duire cet effet, que la cautérisation pénètre profondément ; et, pour cela, plusieurs applications sont nécessaires. On arrache le poil, on cautérise, et l’on ne peut savoir quel effet on a obtenu, qu’au bout du temps nécessaire pour la reproduction du cil: dès qu'il se montre, il est évident que la cautérisation a été insuflisante, que le fond du bulbe n'en a point été détruit, et qu'il faut recommencer.

Si les observateurs nous avaient conservé le détail des faits, nous pourrions éclaircir un doute qui ne paraît que trop fondé. Les effets d’une cautérisation renferment toutes les conditions propres à opérer une déviation des cils, et, en la pratiquant en arrière, il est indubitable que c'est de ce côté que les cils seront entraînés par le travail de la cicatrice. Or, si l’on attaque et si l’on détruit ainsi les bulbes des cils les plus déviés en arrière, dans les cas où ils sont comme disséminés, n'est-il pas à craindre que ceux qui n’ont été que peu ou point détournés de la direction naturelle, en soient déviés à leur tour? La chose est rendue très-vraisemblable par cet avertissement donné par les Auteurs de la Nécessité de réitérer fréquemment la cautérisation, tantôt d'un côté, tantôt d’un autre, à mesure que quelques poils se reproduisent dans une mauvaise direction. On recommande, d’abord, d’arracher les cils ; et la preuve que ce précepte n’admet pas de restriction, qui d’ailleurs n’est pas énoncée, c'est que, dans la crainte de causer une inflammation par ce soin préliminaire, on prescrit de ne pas les arracher tous à la fois, mais peu à peu: on a donc l'intention de n’en pas épargner. Lorsque les poils reparaissent, après la cautérisation, comment reconnaître ceux qui étaient déviés primitivement, et ceux qui le sont deveaus par l'effet de la cautérisation elle-même ? La chose est impossible ; mais il est très-vraisemblable que , tandis que l’on détruit certains bulbes, on étend à d’autres la difformité

que l'on poursuit, et que l’on est conduit de la sorte, à Îles détruire tous.

Il résulte de ces considérations, que, par le moyen des cautérisations pratiquées, comme on le prescrit, en arrière du bord libre de la paupière, on n’a pu remédier au trichiasis, qu’en les employant de manière à détruire en entier les bulbes des cils déviés; que le succès n’a pu étre complet, que dans les cas où les cils étant inégalement déviés, un petit nombre seulement étaient fort écartés, et où, dès la première application, le cautisque a pu consommer la ruine des bulbes attaqués par ce moyen, chose toujours fort difficile; que le succès devient trés-douteux, quand il faut réitérer fréquemment la cautérisation sur les mêmes points, parce que la crispation subséquente se fera sentir à des distances d'autant plus grandes, et quil est vraisemblable qu'elle altérera les bulbes qui ne l'étaient pas encore; que, vraisemblablement, dans ces derniers cas, on s'est trouvé induit, sans s’en douter, à la destruction successive de tous les bulbes, que l’on attaquait à mesure que leurs poils reproduits se présentaient de nouveau inclinés en arrière: de là, la remarque naïve et nullement appréciée, de la nécessité de réiterer fréquemment la cautérisation , tantôt d’un côté, tantôt de l’autre, à mesure que des cits reparaissaient avec leur vicieuse direction.

Il est très-probable que , dans les cas où l’on aura eu la constance nécessaire, on ne se sera arrêté qu'après la destruction complète de tous les bulbes , et, par conséquent, après avoir rendu impossible la reproduction de tous les cils. Les praticiens auxquels la patience a manqué, ont pu constater l'inefficacité des moyens, en ce qui concerne la conservation des cils et la restitution de leur direction naturelle ; intentions bien différentes de celles que l’on peut se promettre de remplir, et que les cautérisations sont dans l'impossibilité d'atteindre.

SUR LE TRICHIASIS. 535 Aussi , a-t-on été sur le point de faire revivre une opération douloureuse, une véritable mutilation sans nécessité ; pratiquée autrefois par Buréisch et ses contemporains, et justement abandonnée depuis long-temps : des praticiens instruits n’ont pu proposer {a résection du bord dibre tout entier de la paupière , qu'en désespoir de cause , après avoir éprouvé l'insuccès de tout autre moyen , et demeurant dans la nécessité, après bien des efforts inutiles , de faire cesser le érichiasis , pour prévenir la perte totale de la vue et de l'œil. Des traits de cette sorte en disent plus que les discussions les plus approfondies : ces aveux arrachés par la nécessité, sont plus démonstratifs que l’analÿse ; et nous pouvons désormais conclure en toute sûreté , que tous les moyens proposés pour la guérison du trichiasis, sont généralement impuissans ; que, en particulier , la cautérisation de la face interne de la paupière, ou du côté interne de son bord libre, est également insuffisante, même dangereuse , à moins que l’on ne pousse les choses jusqu’à la destruction complète de tous les bulbes; ce qui constitue une véritable mutilation , dont l'exécution est même fort difficile , lente et douloureuse.

Tout ce qui précède est bien propre à faire sentir le prix du second procédé que nous avons mis en usage, dans le cas que nous avons cité. Nous croyons devoir joindre ici l’histoire d’un second fait , propre tout à la fois à servir de modèle , et à démontrer de plus en plus qu'il existe un moyen simple et sûr de corriger la vicieuse direction des cils , en laissant subsister tout entier cet ornement des paupières , et sans altérer le moins du monde, si ce n'est dans leur forme, les organes destinés à produire ces poils.

Marguerite Martin , âgée de 36 ans , née dans le département de l’Aveiron , était douée d’une constitution assez faible. Elle avait éprouvé dans son enfance et jusqu'à l'adolescence , des ophthal-

mies fréquentes et prolongées , qui avaient laissé de légères taies à la cornée , et qui vraisemblablement avaient produit des ulcérations nombreuses à l’intérieur du bord libre des paupières supérieures. Depuis un grand nombre d'années , l'ophthalmie était devenue permanente , lorsque la malade fut admise à l'hôpital Saint-Éloi, dans les premiers jours de juillet 1823. La malade avait pris l'habitude de coiffures fort avancées, comme pour dérober sa face aux rayons de la lumière ; elle portait la tête basse et de côté pour éviter le jour ; les traits de la face étaient contractés, par l'effet d’un effort constant de rapprochement des paupières ; celles-ci paraïissaient légèrement engorgées vers le bord libre; elles semblaient plus courtes qu’à l'ordinaire; leur ouverture paraissait moins étendue, et ne découvrait qu'une surface médiocre de la conjonctive; cette dernière élait rouge, injectée, épaissie, humectée de larmes surabondantes et de mucosité. La cornée était recouverte de plusieurs taies légères, qui paraissaient les cicatrices d'autant d’ulcérations superficielles ; les points intermédiaires étaient injectés et enflammés. En renversant , autant qu’il se pouvait, la paupière supérieure de l’un et de l’autre côté, on voyait les cils moins nombreux qu’à l'ordinaire, inclinés pour la plupart horizontalement, quelques-uns directement en arrières mais les uns et les autres étaient tenus en contact avec la conjonctive oculaire, par une sorte d'enroulement que la paupière avait contracté vers la face postérieure. La cause pro bable de ce dernier phénomène, aussi bien que de l'inclinaison de tous les cils, était des cicatrices dont le bord libre de la paupière supérieure et la partie attenante de sa face interne étaient recouverts : il était naturel de rapporter au même principe l'espèce de contracture que le bord libre des paupières avait subie, qui faisait paraître la paupière plus courte , et l’ouverture des yeux plus étroite que dans l’état naturel. Enfin ,

SUR LE TRICHIASIS. 335

il était évident que le frichiasis et le contact perpétuel des cils avec la conjonctive, étaient les causes de l’ophthalmie et d’une partie des ulcérations qui avaient occasioné les taies de la cornée. Néanmoins, la vision n'était pas détruite; elle était seulement altérée par les points nébuleux de la cornée; mais on pouvait s'assurer par la conservation des couleurs, des formes et des mouvemens naturels de l'iris, par la netteté de la pupille , etc. , que l’inflammation permanente de la conjonctive ne s'était pas propagée à l’intérieur de l'œil, et que les fonctions de cet organe pouvaient s'exercer sans obstacle, si cette inflammation venait à cesser pour jamais.

Le 12 juillet, nous procédâmes à l’arrachement de tous les cils , au moyen de pinces fines et très-exactes. Nous eüûmes soin de diriger l'effort exercé sur chaque poil, parallèlement à son inclinaison, afin de ne pas risquer de les rompre: accident facile , et tout à la fois très-fâcheux , parce que la rupture peut avoir lieu près de l'insertion; quil peut devenir très-difficile de saisir, d'arracher le tronçon ; et qu'il ne peut manquer de faire l'office d’une brosse envers l’œil , et de l’irriter d’une manière infiniment plus forte et plus dangereuse qu’auparavant. Dès le soir même , il y eut un si grand soulagement , que la malade se croyant guérie, parlait de s’en tenir à un moyen dont le succès avait été si complet et si rapide. Nous lui fimes comprendre cependant, que ce n’était là qu’un soulagement passager ; etelle consentit à l'opération qui fut pratiquée le 16.

La malade étant couchée horizontalement sur un lit solide, de manière que sa tête reposait sans oreiller sur l'extrémité des pieds du lit, fut assujettie invariablement dans cette position par des aides intelligens et forts: l’un d'eux debout derrière la tête de la malade , la fixait , en la pressant contre son corps. Nous engageâmes d’abord sous la paupière supérieure de l'œil droit , une pièce de linge pliée en quatre doubles, assez large

pour occuper toute la longueur de la paupière supérieure, et assez étendue dans le sens opposé, pour recouvrir la paupière inférieure. Ce linge avait été trempé dans l'eau froide, et son utilité devait être d'empêcher que la chaleur ne fût transmise trop rapidement à l'œil, et que la paupière inférieure ne fût blessée. Un aide placé à la droite de la malade, les doigts enveloppés de linge mouillé à frais, appuyait obliquement sur la tempe droite, de manière à entraîner l'angle externe de l'œil dans cette direction, et tendre horizontalement la paupière supérieure: cette dernière se trouvait ainsi déployée et fixée dans cette position. Nous-même, placé debout à la droite et un peu derrière la malade , nous saisimes de la main droite un cautere actuel en forme de langue de carpe ou de fer de lance, chauffé à blanc, et, le portant de champ et horizontalement, nous nous en servimes pour tracer une ligne transversale sur la paupière supérieure, dans le bas de sa face antérieure, le plus près possible de la rangée des cils, lesquels en auraient été brülés, s'ils avaient existé. L'application du cautère commença dans le point central de la longueur de la paupière; il fut ensuite poussé en dedans et en dehors, de manière à étendre son action vers les deux extrémités de la même partie; et dans ces mouvyemens de va-et-viens, selon l’axe de l'instrument, qui furent réitérés plusieurs fois, les parties cautérisées et divisées transversalement dans toute leur épaisseur, et jusqu’à la profondeur du cartilage tarse. Une escarre occupait et tapissait toute la rainure que le fer chaud venait de pratiquer; mais la brülure s'étendait au-delà, au-dessus et au-dessous, à la distance d’une ligne : il y paraissait par la crispation de la peau , une teinte blanche qui annonçait une mortification superficielle, et une légère bordure de flictaines. Changeant de position, nous passâmes à la gauche de la malade, mais un peu devant elle; nous procédâmes de la même manière à Ja cautérisation de la paupière

SUR LE TRICHTASIS. 337 supérieure gauche, où nous obtinmes exactement les mêmes résultats , et où les choses se passèrent de la même manière, à cela près d’un peu plus de difliculté pour tracer notre ligne horizontale de cautérisation avec l'exactitude nécessaire. Nous parvinmes cependant à remplir notre intention tout entière , de ce côté comme de l’autre.

La douleur avait été vive : nous cherchâmes à la calmer , en supprimant les linges engagés dans les paupières , et en faisant humecter ces dernières avec l’eau de Goulard légère. Une heure après , la malade était calme. Il survint dans la journée un engorgement aux paupières , qui s’accrut durant les deux jours suivans , et qui fut le précurseur de l'inflammation qui s’établissait. Les yeux eux-mêmes étaient légèrement douloureux ; mais les conjonctives ne fournirent pas de flux muqueux ; les larmes même n'étaient pas abondantes. Pendant cet état , qui dura trois jours , l’engorgement de la paupière supérieure, de l’un et de l’autre côté, paraissait avoir incliné plus fortement qu’à l'ordinaire le bord libre en arrière, et avoir produit un entropium passager. En effet, cet état ne subsista qu'autant que l'engorgement qui l’avait produit ; il se dissipa progressivement, aussitôt que la séparation des escarres permit l'établissement de la suppuration. Celle-ci ne fut pas de longue durée : les bords des petites plaies s’amincirent et s’inclinérent réciproquement après la séparation des escarres ; alors commença le travail de la cicatrisation, lequel était complet du côté droit, dès le douzième jour de l'opération.

. Les choses marchèrent avec la même rapidité du côté gauche; mais elles offrirent une particularité : l’escarre se dessécha, ses bords se séparèrent , et la cicatrice commença au-dessous , en sorte qu'elle se trouva terminée, lorsque l'escarre se détacha en entier. |

Dès le quatrième jour, l'engorgement des paupières avait

Tom. IL 45

disparu , et le bord libre avait repris sa situation primitive, c’est-à-dire, qu’il présentait la même bridure qui avait été notée avant l'opération. |

Dans les jours suivans, chacun observait avec autant d'intérêt que de curiosité, les progrès rapides de l'inclinaison du bord libre en devant, dans les deux paupières : alors, cette espèce de bridure disparaissait d'un jour à l'autre.

Au huitième jour , quelques nouveaux cils s’'annoncèrent de l'un et de l’autre côté ; maïs aucun d'eux ne présentait ni l'inclinaison postérieure que quelques-uns avaient eue , ni la direction horizontale que le plus grand nombre avaient présentée. Jts se portaient tous presque uniformément en devant , et se recourbaienttégèrement vers le haut. Is se multiplièrent plus qu'ils ne l'étaient avant l'opération ; ils acquirent l'étendue qui leur est naturelle, et leur direction nouvelle se prononça de plus en plus.

La malade sortit de l'hôpital dans les premiers jours d’août, parfaitement guérie. Non-seulement les paupières étaient ornées d’un bon nombre de cils naturellement disposés ; mais encore la contracture des paupières qui les faisait paraître mal fendues, était entièrement dissipée , et le globe de l'œil était découvert spontanément dans une bien plus grande étendue, Les conjonctives avaient recouvré , sans aucun soin particulier , leur état naturel. La malade ne craignait pas la lumière; elle portait ses yeux ouverts , et la vision n'était génée que par les taies de la cornée ; encore ces dernières avaient-elles beaucoup diminué d’étendue et d'intensité.

Un plus grand nombre de faits semblables que nous pourrions citer, montreraient tous les mêmes résultats, et prolongeraient ce mémoire , sans ajouter notablement à l'instruction contenue dans les deux observations que nous avons détaillées. Mais, nous ne négligerons pas de faire remarquer que la der-

SUR LE TRICHIASIS. 539 nière présentait un exemple du spasme du muscle orbiculaire , qui accompagne quelquefois le véritable trichiasis, et que Bell a, sans raison, pris pour la cause de la maladie. C’est une occasion entre mille, où l’on peut s'assurer de la légèreté avec laquelle des écrivains ont proposé, pour guérir des maladies qui ne leur étaient pas suflisamment connues, des procédés opératoires qu'ils n'avaient pas éprouvés. Pour constater linfluence du spasme du muscle orbiculaire dans la production du trichiasis proprement dit, il aurait fallu que Bett eût réussi par l’action de quelque topique sédatif sur l'organe affecté ; qu'un traitement anti-spasmodique général eût exercé quelque effet sur la maladie; que celle-ci présentât des irrégularités dans sa marche ; car il est essentiellement propre aux affections spasmodiques de présenter des rémissions. L’illustre Scarpa en fait la remarque trés-judicieuse: « Cette cause du trichiasis, » dit-il , ne serait que temporaire. » Rien de tout cela n'a été observé ; et Bell , en énonçant son opinion, n'a pas pris la peine d'exposer les raisons qui la lui ont fait adopter. Mais de plus, Belt avait-il mis lui-même sa proposition en pratique? Si nous avons réussi à guérir le trichiasis par l'action du feu, lequel n’est point sédatif, et appliqué de manière à ne point diviser entravers les fibres du muscle orbiculaire ; si le spasme de ce même muscle, qui existait en effet et produisait une bridure qui semblait raccourcir les paupières, n’a cédé que secondairement et après que le trichiasis avait disparu ; il doit paraître évident que la contraction spasmodique qui détermine la contracture de la paupière, était une conséquence du trichiasis , loin d'en être la cause : dès-lors aussi, il paraîtrait difficile de croire que Bell eût réellement mis en usage la section du muscle orbiculaire quil conseille , comme propre à faire cesser le spasme du muscle et le trichiasis qu’il croyait en dépendre. Il ‘est notable , d'ailleurs , que Bell conseille

de couper, par la face interne de la paupière, les faisceaux inférieurs du muscle orbiculaire, qu’il croyait être seul la cause de la maladie. S'il avait pratiqué son opération, il se scrait apercu que , en s’y prenant ainsi qu'il le prescrivait , il fallait d’abord diviser le cartilage tarse, dont il n'avait pas tenu compte ; que la face interne de la paupière est précisément le point par lequel les fibres inférieures du muscle orbiculaire ne sont pas accessibles. Bell aura observé cette rétraction involontaire des paupières, accompagnant quelquefois le trichiasis , ct plus généralement toute inflammation prolongée de l'extérieur ou de l’intérieur de l'œil, et le rendant trop sensible à l'action de la lumière : dans l'embarras où le défaut d'observations suffisantes le laissait , touchant les véritables causes du trichiasis, il n'a pu saisir que cette circonstance , et il lui a tout attribué. C'est , sans doute , la plume à la main , que ces réflexions et l’idée d’une section perpendiculaire des fibres du muscle se sont présentées à son esprit; et, croyant pouvoir préjuger la chose , qu’il se promettait vraisemblablement d’expérimenter à la première occasion , et des effets de laquelle il ne voyait pas qu'on püt douter , il a cru devoir la conseiller par anticipation.

Le célèbre professeur de Pavie a montré, à l’occasion de cette maladie , cette précieuse candeur dont il a fait preuve dans tant d’autres circonstances , et qui assure à ses travaux une solidité à l'épreuve du temps. « Quant à la... forme de cette » maladie, dit-il ,. dans laquelle les cils se dirigent contre le » globe de l'œil, sans que le tarse ait éprouvé aucune déviation, »le traitement en est très-difficile , si toutefois il est connu ; » car il est démontré que l’arrachement des cils et la cautéri- » sation de leurs bulbes sont des moyens insuffisans , et que le renversement du tarse en dehors expose le malade à un lar- » moiement continuel, accompagné d’un engorgement chronique

SUR LE TRICHIASIS, 341

de Ja conjonctive. L'art offre donc une imperfection visible »sur ce point, qui réclame toute l'attention des chirurgiens. » Dans le seul cas de cette maladie que j'aie observé , ajoute-t-il, » deuæ ou trois pois seulement se dirigeaient contre le globe » de l'œil. Il me parut impossible de leur rendre leur direction »naturelle ; mais je m'apercus qu'il suffisait pour les tenir à » la distance de la cornée, de renverser légèrement le tarse. » Scarpa pratiqua une perte de substance à la peau de la paupière , et réussit. Mais , en homme profond et familier avec les difficultés , il ne se montre pas enflé de son succès; il ne le donne pas comme devant servir de modèle; il ne rétracte rien des aveux précédens; il ne cherche nullement à en affaiblir les effets. « L’issue de cette opération, dit-il, aussi heureuse que »le permettait la nature du mal, ne fut cependant pas telle » qu'elle m’autorise à proposer la méthode que j'ai suivie, comme » parfaite et susceptible d'une application générale. » Cette noble droiture , digne de toutes sortes d'éloges, digne du Patriarche de la Chirurgie du siècle, est d’un prix inestimable pour la Science. Combien celle-ci serait plus avancée, si tant de praticiens chargés des plus vastes dépôts où sont réunies toutes les infirmités humaines, moins occupés de leur propre éclat que de l'honorable mission qu'ils avaient acceptée, avaient pris le soin de signaler les défectuosités de la Science, au lieu de celui de persuader à la tourbe ignorante, que, plus habile ou plus heureux que tout autre, ils n’avaient jamais connu ni difficultés ni revers! Un aveu tout aussi formel se trouve empreint, sinon dans les expressions, du moins dans la conduite de Saunders. Ce ne peut être que dans le désespoir que lui ont inspiré tous les autres moyens , que ce praticien a pu recourir à la résection de tout le bord libre de la paupière : procédé facile à exécuter sans doute, comme il l’atteste; qui serait peut-être tolérable, s’il n’en existait pas d'autre pour soustraire le globe de l'œil à l’action funeste

des cils déviés ; mais qui vraisemblablement sera abandonné généralement , s’il en existe un autre qui puisse conserver les formes naturelles, tout en guérissant solidement une déplorable maladie ; en un mot, si le procédé que nous avons employé, est aussi heureux dans d’autres mains qu'il l’a été dans les nôtres. Loin de nous, cependant, l’idée d’abuser de la confiance que peuvent paraître mériter des travaux faits en public, et qui peuvent être attestés par de nombreux témoins : nous ferons connaître la vérité tout entière. Nous n’avons pas encore vu se reproduire le trichiasis opéré par le procédé que nous publions ; mais, une seule fois, un homme adulte opéré depuis deux ans, s'est présenté avec deux poils seulement déviés de nouveau. Ils répondaient au milieu de la paupière : ils avaient été dirigés en arrière ; celte fois ils l’étaient en dehors, couchés parallèlement au bord libre du cartilage; mais leur pointe s’engageait sous la paupière et blessait la conjonctive oculaire. Une nouvelle ustion de la peau sur le seul point qui leur correspondait, suffit pour corriger solidement ce reste d’un vice qui, d’ailleurs, était bien effacé. En examinant les choses de près, voici ce que nous remarquâmes. La première cautérisation n'avait pas formé une ligne bien correcte; elle avait été déviée trop bas dans ce point, en sorte que là, il y avait eu une perte de substance qui comprenait toute: l'épaisseur du bord libre. La chose était évidente par une brèche que le bord de la paupière présentait dans ce point. Ce fait nous a fait sentir , plus que tout autre, l'importance de tracer avec le cautère actuel une ligne correcte, placée très-exactement le plus près possible du bord libre de la paupière , et nous a donné Fidée d’un instrument, d'une sorte de pince, qui, en saisissant la paupière et l'assujeltissant, serve en même temps comme de règle au fer rouge. Cette construction est diflicile à dégager des inconvéniens dont elle est susceptible, notamment celui de transmettre trop facilement le calorique. N'ayant

SUR LE TRICHIASIS, 345 pas eu d'occasion de réaliser nos idées à cet égard, nous nen pouvons rien dire de plus encore.

Il paraîtra sans doute remarquable, que, malgré cette destruction du bord libre dans toute son épaisseur, qui a eu Jieu dans le fait que nous venons de citer, les cils aient reparu dans ce même point, et que ce soient les seuls qui ont pris une direction vicieuse: c’est que la destruction du bord libre n’a pas été poussée assez loin pour comprendre toute l'étendue des bulbes. Il faudrait donc, si l’on se décidait à pratiquer Ja résection du bord libre, remplir exactement cette dernière condition , sous peine d'insuccès. Or, le fond des bulbes s'étend assez loin sur le cartilage tarse ; il ÿ a même quelques inégalités à cet égard , et plusieurs d'entre eux se prolongent plus que les autres: c’est leur fond qu'il importe de détruire , car c’est là que se fait la sécrétion du poil; en sorte que pour les atteindre tous, complétement et sûrement, il ne faudrait pas comprendre, dans la résection, guère moins du tiers de la largeur du cartilage tarse. Quiconque réfléchira à la difformité qui devrait en résulter , à la facilité avec laquelle le but de l'opération peut encore être manqué, pour peu que l'on veuille épargner les formes ; que , dans le dernier fait que nous venons de raconter , une cicatrice qui passait sur le bord libre, a suffi pour dévier les poils correspondans, sentira toute la justesse de la réflexion de Scarpa sur ce point. « Je ne crois »pas, dit-il, qu'après tant d'inutiles essais, personne se flatte » aujourd'hui de la vaine espérance de guérir cette maladie »en extirpant les cils …….…. €t encore moins en excisant une » portion du bord libre des paupières... La pratique a fait » justice de tous ces moyens ;.... quelques-uns peuvent même soccasioner des affections plus graves que le trècdiiasis.» Le défaut de procédés thérapeutiques fondés sur la véritable étiologie de la maladie, a pu seul ramener vers une opération

dont la préférence atteste bien clairement l'impuissance de tout autre moyen: elle présente tant d’inconvéniens , qu’elle n’est pas même justifiable par ce motif; et s’il n'existait pas de procédé thérapeutique plus méthodique, il vaudrait peut-être mieux s’en tenir à l’avulsion des cils très-fréquemment réitérée. Ce moyen nous avait été de quelque utilité, avant que nous connussions le procédé opératoire que nous employons aujourd'hui: ce dernier nous semble mériter une préférence décidée sur tous les autres, et particulièrement sur celui de la résection du bord libre de la paupière, puisqu'elle constitue une mutilation inutile, que son succès n'est pas sûr, et qu'elle peut entraîner des inconvyéniens tout aussi fâcheux que le trichiasis lui-même.

Un procédé plus ingénieux et plus rationnel a été pratiqué dans ces derniers temps, par Crampton : il consiste à pratiquer sur les deux côtés du point qu’occupe le trichiasis, une section perpendiculaire comprenant le bord libre de la paupière et du cartilage, et à réunir le haut de ces deux incisions par une autre section transversale n'intéressant que la conjonctive. Il en résulte un lambeau carré, portant les poils déviés, et que l'on peut tenir incliné en dehors par une bandelette agglutinative , pendant tout le temps nécessaire à la réunion: cette dernière a lieu de telle sorte, que les sections de la conjonctive dans le lambeau répondent à celles de la peau dans le reste de la paupière. Après la guérison, il doit exister entre l'œil et ce qui a formé le lambeau, un espace, une sorte de gouttière qui éloigne d'autant les poils déviés et qui pourrait les loger au besoin. On voit, au premier coup-d'œil, que ce procédé suppose que la maladie est bornée à un très-petit point du bord libre de la paupière ; ce qui a lieu effectivement quelquefois, mais non le plus souvent: il ne serait donc pas admissible, quand il en serait autrement. Il peut réussir , lorsque

SUR LE TRICHIASIS. 34 la déviation des cils est médiocre , qu'ils n'atteignent le globe de l'œil que par leurs pointes. Mais les praticiens savent que ces poils tirent leur direction, ainsi que nous l'avons déjà exposé , non-seulement de celle du collet de leur bulbe ; mais encore de l’incurvation qu'ils y ont recue et qui les fait presque boucler. Dans certains cas, dirigés horizontalement à leur naissance , on les voit ramper en formant une sorte de spirale autour du bord libre de la paupière , le contournant, tantôt de dehors en dedans , tantôt dans le sens contraire , et offenset également le globe de l'œil, soit par leur base, soit par leur pointe, soit par le point intermédiaire. Dans des cas de cette espèce, quand bien même la maladie serait bornée à un très-petit espace de la paupière, et quoique les poils déviés pussent être logés , jusqu'à un certain point, sous le lambcaw réuni , lequel, comme nous l'avons fait remarquer , laisse un petit espace qui peut avoir fortuitement cette utilité, la prolongation des cils, la variété de leurs inclinaisons et de leurs inflexions peuvent les ramener jusqu'au contact de l'œil. On voit, d’ailleurs , que ce procédé est inadmissible dans les cas où la maladie comprend toute la paupière ou sa plus grande étendue; et nous ne pouvons nous dispenser de dire que nous l'avons rencontrée souvent en cet état, quoiqu'elle ait paru fort rare à d’autres observateurs : nous devons même ajouter que le souci de voir un si grand nombre d’yeux perdus par une cause prochaine si bien connue , est pour beaucoup dans les soins que nous nous sommes donnés, et qui nous ont conduit à la pratique que nous avons adoptée. Notre procédé nous paraît préférable , en ce que, en outre qu'il est sûr et qu'il ne change rien aux formes naturelles, il peut s'appliquer également aux cas où la maladie est bornée à un seul point , et à ceux où elle est plus étendue.

Que l'on ne perde pas de yue que tout ce que nous avons Fou. LU. 44

exposé jusqu'ici, ne concerne absolument que le trèchiasis proprement dit , tel que nous l'avons décrit, et nullement ce que les écrivains dogmatiques ont appelé entropium , inversion intérieure du cartilage tarse, etc.; maladie très-différente de celle dont nous traitons ici. C’est pour les avoir confondues , que tant de praticiens ont raconté des observations de succès dans le traitement du trèchiasis ,; par des moyens qui n'ont pas réussi à d'autres , et qui sont évidemment impuissans. Il est clair pour tout le monde , que l'arrachement des cils, leur suspension par des emplâtres ou des fils, la cautérisation de Jeurs bulbes , sont des moyens nuls, quant au #frichiasis proprement dit : la plupart ont été proposés sans garantie , et les autres sont tombés en désuétude , au jugement de tout véritable praticien. Mais une erreur bien commune encore et de laquelle il importe de désabuser un grand nombre de chirurgiens, c'est que cette même maïadie puisse être guérie par l'ablation d’une partie de la peau de la paupière, ou par la cautérisation de son muscle releveur.

Le premier de ces deux procédés réussit tous les jours à faire cesser le frottement des cils sur la conjonctive, et l’inflammation grave qui en résulte, dans ce que l'on appelle entropium ; anais, que l’on remarque bien qu'alors , il n'y a pas implantation vicieuse des cils, déviation du cellet ou de l’orifice de leurs bulbes , ni altération quelconque dans l'appareil pileux de la paupière , et que, par conséquent , il n’y a pas de véritable trichiasis. Dans les exemples nombreux d’entropium que nous avons eu l'occasion d'observer , nous avons trouvé la peau et le. tissu celluleux de l’extérieur de la paupière, engorgés par une sorte d'œdème quiavait considérablement distendu les tégumens. Cette enveloppe commune formait un pli qui descendait audessous du niveau du bord libre de la paupière, en sorte que les cils étaient poussés contre le globe de l'œil, sans que rien fût

SUR LE TRICHIASIS, 549

changé dans la disposition de leur base ou racine. Pour faire cesser ces dispositions morbifiques, il n'était pas question de raccourcir la paupière , de la suspendre au-dessus de sa portée ordinaire, ni de la rouler en dehors; il s'agissait seulement de retrancher l'excédant de la peau, en vertu duquel elle formait un repli: on était sûr à cette seule condition, de faire disparaître la force qui tenait les cils poussés et appuyés sur le globe de l'œil, et toutes les conséquences qui découlaient de cette source. Nous avons pratiqué souvent cette opération, sans aucun autre soin; et nous avons annoncé, sans risquer d’être démenti par l'événement , qu’en quelques jours, toute condition contrenature avait disparu. Les causes les plus ordinaires d’un état semblable, sont toutes celles capables de produire l’intumescence de la face, et en particulier celle des paupières: l'érysipèle, l'ophthalmie, etc. Cette dernière peut résulter de l'engorgement déterminé par le premier, et ce même engorgement étre entretenu par l’ophthalmie elle-même; en sorte que la cessation de l’ophthalmie peut faire disparaître l’engorgement , et vice versä. On conçoit par là, comment l’avulsion pure et simple des cils, ou l’ablation d’une portion de la peau palpébrale, peut avoir eu un succès rapide et complet: l'un ou l'autre de ces procédés peut être choisi indifféremment, puisque l’un et l’autre sont propres à remplir une des deux conditions qu'il suffit d'accomplir. Il n’y a pas, en effet, une quantité excédante de peau à la paupière ; mais seulement une distension et un alongement de cet organe, qui peuvent disparaître avec leur cause, l'infiltration du tisu cellulaire souscutané. Si l’on retranche une partie de cette peau, les premiers progres de la cicatrice feront cesser la pression qui foulait leg cils contre le globe de l'œil: l’ophthalmie diminue, et avec elle les motifs d'un nouvel engorgement; la cicatrice sera avancée plus rapidement que les cils ne seront reproduits, et Finfir-

mité peut être guérie solidement. D'un autre côté, si l’ophthalmie diminue , l'engorgement décroît avecelle : or, si l’on arrache les cils, l’état naturel de la conjonctive se rétablira ; avec son inflammation cessera l’engorgement qui n'en était que le symptôme ; et la peau cessant d’être distendue, revient sur elle-même , au point que le repli qu’elle formait, s’efface. À la reproduction des cils, ils reprennent leur direction naturelle, parce que rien ne les en détourne, et la maladie est guérie sans retour. Le choix n'est plus indifférent, si la cause qui a produit l'état morbifique est de nature moins versatile. Ainsi, par exemple, une brûlure dela conjonctive peut y avoir produit une perte de substance ei une cicatrice bridée : il s’ensuit, non pas que le cartilage tarse soit renversé en dedans, chose impossible et rendue telle par la siructure des parlies, et que l’on a néanmoins admise trop légèrement ; mais une gène dans les mouvemens de la paupière, en vertu de laquelle elle ne peut recouvrir qu’incomelétement le globe de l'œil. Il est aisé alors que l'engorgement inévitable dans le premier temps de l'accident, et auquel toute l'épaisseur de la paupière ne peut pas se prêter, distende la peau, lui fasse foramer le repli dont nous venons de parler, et qu'il s’ensuive le refoulement des cils et l'ophthalmie habituelle qui survient ordinairement. Dans ce cas, l'avulsion des cils ne peut rien changer à l'état des choses: ils se reproduisent sans que rien soit changé d’ailleurs, parce que la disproportion d’étendue entre la conjonctive et la peau , est la source de tout. L’ablation de l'excédant réel et relatif des tegumens , est seule capable de faire cesser les froittemens des cils et leur conséquence; mais elle ne peut pas rétablir l’état naturel: il reste une difformité ineffaçable, puisque la paupière demeure trop étroite et impropre à recouvrir convenablement le globe de l'œil.

Le second des deux procédés que nous ayons mentionnés en

SUR LE TRICHIASIS. 549

dernier lieu , a êté conseillé par Pare et pratiqué avec succès, sans que l’on ait pris plus de soin pour décrire la maladie contre laquelle ilaété, employé. Il consiste à diviser la paupière dans toute sa longueur , par une incision qui intéresse la peau, qui sépare les fibres du muscle orbiculaire et mette à nu celle du releveur de la paupière : à travers cette incision on a porté un cautère incandescent , d’une forme particulière, dans l'intention de cautériser seutement le muscle releveur et d'y exciter un raccourcissement semblable à la contracture qui rapproche des doigis brülés. il suffit d’une semblable exposition, pour reconnaitre l'impossibilité d'exécuter ce plan opératoire avec l'exactitude requise. Il n’est pas nécessaire d’avoir fait un grand usage du fer rouge, pour savoir qu'il n’est pas possible, en aucun cas, d'éviter de brüler les parties voisines de celle que l'on veut atteindre. La difficulté est bien plus grande que jamais, lorsqu'il faut agir dans un espace aussi étroit, sur des parties aussi peu étendues et d’une texture aussi délicate. Il n’est aucun moyen capable de défendre la paupière de la cautérisation ; on peut même croire qu'elle aura été brûlée beaucoup plus que le muscie releveur ; il est probable même que ce dernier ne l'aura pas été du tout. Car, un instrument aussi petit qu’il a dû l'être pour cet usage, était peu propre à retenir le calorique, surtout à son extrémité; ce point a dû toucher le premier les parties externes et se refroidir ; enfin , il n’y a pas eu d'irritation dans le globe de l'œil, ce qui doit paraître étonnant. Il faut conclure que l’on n’a rien fait de ce qu'on avait l’intention de faire ; mais que l’on a brûlé la paupière elle-même dans toute son épaisseur et dans toute sa longueur , moyen trèspropre à dissiper l’engorgement sous-jacent et la distension de la peau. L'opération a réussi : par conséquent , la maladie était an entropium et non un trichiasis.

On remarquera peut-être une sorte de ressemblance entre:

ce procédé opératoire , bien apprécié, et celui que nous employons. Nous convenons que Ware s’est fort rapproché, et beaucoup plus qu’il ne l’a pu croire lui-même , des véritables indications que présente le trichiasis. En cela , nous le jugeons moins par ses inlentions , que par ce qui s’est passé indépendamment de sa volonté; car, il voulait cautériser le muscle releveur, et nous croyons la chose inutile, dangereuse et presque impossible. Il a indubitablement cautérisé la paupière dans toute son épaisseur : le succès a dû dépendre de cet accident inévitable , et que, dans ses vues , il aurait pu appeler un inconvénient. Il avait fendu cette même paupière dans toute son épaisseur, tout exprès pour l'épargner avec le feu. Mais il a connu cette force qui rapproche les bords d’une surface suppurante, surtout à l'occasion de la brülure ; il a compté sur elle pour le changement à intervenir , et duquel dépendait la guérison. Qu'il eût transporté son procédé plus près du bord libre de la paupière, et tout était fait pour la thérapeutique. Celui qui s’est tellement rapproché du but, aurait pu l’atteindre , sans avoir fait faire un pas à la pathologie ; et l'art ‘aurait pu posséder le meilleur procédé possible pour la guérison du tréchiasis , sans que l’on sût en quoi consistait la maladie. Cette différence du lieu où la cautérisation doit être pratiquée , qui peut paraître peu de chose, est tout ; elle est la condition exclusive du succès. La cautérisa= tion pratiquée entre le cartilage tarse et l’arcade orbitaire, peut remplir les mêmes intentions que la résection d'une portion de la peau de la paupière ; elle n’est pas préférable à l'instrument tranchant, mais elle peut en tenir lieu: par conséquent , elle peut être admise dans les cas d’entropium , et peut-être avec quelque avantage dans les cas où cette difformité serait extrême. Mais, dans les cas de trichiasis proprement dit, celte même cautérisation ne peut être d'aucune

SUR LE TRICHIASIS. 351

utilité, par la raison que les parties qui sont atteintes par celle, jouissent d’une mobilité complète. Comme nous croyons l'avoir clairement. démontré dans le érichiasas, il y a déviation vicieuse du col et de l’orifice des bulbes des cils, produite par des cicatrices placées au côté interne du bord libre de la paupière : si la portion de la membrane conjonctive qui répond à ce point de la paupière, était moins adhérente au cartilage tarse, les cicatrices des ulcérations qui accompagnent les ophthalmies chroniques , agiraient moins sur les bulbes des poils et ne dévieraient pas ces derniers. Pour agir sur les uns et les autres, en sens contraire de la force qui a produit la déviation morbifique , il est évident qu'il faut produire des effets analogues et plus puissans encore sur le côté opposé du bord libre de la paupière ; mais , puisque l'adhérence intime de la conjonctive peut être considérée comme trèsefficace dans la production de la maladie , il faut que l’ustion destinée à la combattre , se passe également dans la portion de la peau palpébrale le plus intimement unie au cartilage tarse. Les adhérences entre ces deux organes s’accroissent en approchant du bord libre de la paupière : il est donc évident que plus on se rapprochera de ce point, en pratiquant la cautérisation dans l'intention de combattre le érichiasis , plus le succès sera probable , et que plus ons’en éloignera, moins la cautérisation, ou plutôt la cicatrice qui lui succédera , aura d'action à exercer sur les bulbes des cils. Or, il est impossible de s'en éloigner davantage qu'il ne le faut pour remplir les intentions de are: par conséquent , son procédé ne peut agir sur le frichiasis , et, puisqu'il a réussi, c’est contre l’entropium qu'is a été employé.

En analysant ainsi les moyens qui ont été proposés pour guérir deux maladies bien différentes, et dont on n’a guère connu que deux résultats communs à l’une et à l'autre , le

559 OBSERVATIONS ET RÉFLEXIONS , re.

contact des cils avec l'œil, l'ophthalmie qui en résulte ; en les rapportant à l'étiologie propre à chacune , on peut concevoir toutes les assertions , méme les plus contradictoires , concilier toutes les prétentions , tous les résultats de l'observation , et fixer solidement Les principes de la thérapeutique.

DE

U. phénomène des plus importans, des plus répandus , n’a point encore fixé l'attention des observateurs ; il se reproduit pourtant avec une constance admirable dans les mêmes circonstances ; il a des résultats toujours semblables; son principe est fréquemment appliqué par la nature ; après l’inflammation plastique, telle qu'elle est connue, il n’est pas de propriété plus utile dans les conditions morbifiques ; et lorsqu'elle aura obtenu l'attention qu’elle mérite, l’on pourra en tirer le plus grand parti. Nous avons le dessein , dans ce Mémoire, de mettre en lumière ce sujet intéressant. Lorsqu'il sera exposé, chacun trouvera qu’il n’est pas neuf : les faits que nous invoquerons, sont communs ; on les trouve partout, chacun retrouvera le souvenir d’un grand nombre , et nous espérons que, dans ces moyens communs et faciles de démonstration , on trouvera. les caractères les plus indubitables de la vérité. L'inflammation entraîne des phénomènes locaux bien variés. Il est , en effet, de grandes différences entre la simple exhalation lymphatique exagérée , la production d’une espèce de

Tom. IL. 45

membrane qui S'organise , la disparition complète d'une plus ou moins grande étendue des parties vivantes, un changement total dans la structure de ces mêmes parties, etc. Nous ne citons que ces traits dans l’histoire connue des changemens introduits par l’inflammation , parce que ceux-là sont incontestés, et qu’il faudrait nous livrer à de longues discussions, dont ce ne serait pas ici la place, pour établir par les faits , que telle altération organique que l'on attribue à l’inflammation, n’en provient pas, et pour montrer d'où vient l'erreur. Les altérations que nous venons de citer , suffisent à notre but actuel ; nous traiterons peut-être des autres dans la suite.

$. [°° Les grandes différences dans les résultats ostensibles de l’'inflammation , ont donné lieu à des distinctions importantes : quoiqu’elles ne suffisent pas pour embrasser tous les résultats connus, et que même probablement elles confondent des choses différentes et séparent des choses identiques; malgré ces vices, ces distinctions consacrent des différences qu'il importait de connaître et de constater. C’est donc avec raison , à notre avis , que l’un des beaux génies dont l'art de guérir puisse s’honorer , a distingué une inflammation adhésive, une inflammation suppurative , une inflammation wlcérative , une inflammation gangréneuse.

Ces distinctions nous paraissent bien fondées ; peut-être # même le sont-elles sur des raisons meilleures qu'on ne le pense communément. Les argumens que nous pourrions faire valoir à ce sujet, n'auraient rien de neuf: aussi, sans entrer dans É le fond de cette discussion , qui serait déplacée ici, nous nous contenterons de rappeler quelques résultats d'observation bien connus , que nous ne cilons qu'à cause de leurs rapports avec notre sujet.

DE L'INFLAMMATION. e 555 S. ŒL. Portés à un certain degré, et peut-être à la faveur de quelques conditions spécifiques, l'arachnitis ; la pleurésie , la péricardite, la péritonite , répandent entre les feuillets opposés des membranes séreuses , une couche mince, ou une masse plus ou moins volumineuse de substance pseudo-membraneuse , tendant à s'organiser ; et celte inlerposition termine le plus souvent l’inflammation, comme si elle avait épuisé l'effort vital que l’on suppose constituer l'état inflammatoire. Cette influence d’un produit sur le sort de l’inflammation dont il provient , ne peut manquer de paraître remarquable : d’autres sortes d'influence sont exercées par des produits différens.

$. IL. Dans les mêmes affections , à d’autres degrés , ou avec des conditions qui nous sont inconnues, et qui peut-être proviennent d’autres sources , les feuillets opposés des membranes séreuses sont écartés pour loger une collection purulente. Dans jes cas de cette espèce , on ne trouve pas toujours , ni même le plus souvent , des rapports suffisans entre l'intensité appréciable de l'inflammation et ses résultats. Quelquefois une pleurésie très-aiguë, au témoignage des symptômes , donne lieu à un épanchement séro-pseudo-membraneux , et se juge par résolution , tandis que d’autres qui s’annonçaient d'une manière moins formidable , ont entraîné un épanchement purulent. Üne remarque intéressante qui s'applique à ces derniers cas, et qui ne nous semble pas avoir assez fixé l'attention des observateurs , c’est que la plèvre , par exemple, est revétue partout, d’une couche pseudo-membraneuse trèsépaisse ; que la membrane normale n'est pas en contact avec la matière de l’épanchement , mais bien ce nouvel organe; que sa densité , son épaisseur , ne permettent guère d'admettre que le pus formé par la plèvre traverserait son enveloppe ; qu'il est bien plus vraisemblable qu'il est sécrété par la pseudo-

membrane elle-même; que cette opinion est corroborée par la remarque que cet organe pseudo-membraneux se retrouve partout où il y a suppuration (1), par celle que les membranes séreuses ou le tissu des divers organes qu'il recouvre alors , ne présentent presque pas d’'altération au-dessous de cette enveloppe , et par plusieurs autres encore, que nous rappellcrons dans la suite de ce travail.

Pour le moment , nous pouvons affirmer que l’on ne saurait trouver une collection purulente dans une membrane séreuse , sans que celle-ci soit tapissée complétement par une pseudo-membrane plus ou moinsépaisse; que si quelques points paraissent nus, ce qui est extrêmement rare, ou recouverts d'une lame bien plus mince, ce qui est assez fréquent, on trouve dans le liquide des lambeaux détachés imparfaitement ou en entier , flottans , et qui se sont évidemment séparés après coup.

Que l’interposition de ce produit liquide de l'inflammation gêne les fonctions des organes qu'il comprime ou qu'il déplace, il n'y a jusque-là rien d'étrange ; on ne peut même pas s’étonner que des symptômes graves d'irritation résultent de la rupture des limites pseudo-membraneuses d’un épanchement purulent partiel, comme on l’a vu souvent aux plèvres , au péritoine, comme nous l’avons vu dans l’arachnoïde et dans la tunique vaginale du testicule : il y a eu violence dans les feuillets

(1) 11 ne faut pas confondre avec elle des exsudations qui accompagnent les uicérations ; ces phénomènes sont d’un ordre tout-à-fait différent. Les ulcères proprement dits ne fournissent pas de pus; quand ils ont conçu l’inflammation suppurative, il y a tendance à la cicatrisation ; le mode ulcératif a cessé, et les choses sont alors dans les conditions de la plaie : suppuranie,

DE L’'INFLAMMATION. 557 opposés d'une membrane très-susceptible d’inflammation , et qu'une inflammation encore instante venait d’unir ; il y a eu inondation de pus, contact d'un agent insolite sur des parties saines et très-disposées à l'irritation ; mais que, dans une plèvre occupée tout entière par le pus, lequel est logé à la faveur de l'affaissement du poumon correspondant, il ÿait de l'irritation, qu'un ensemble de symptômes graves démontre un état dangereux de souffrance générale, voilà ce qui ne se conçoit plus, surtout quand on considère que le pus n'agit immédiatement que sur la couche pseudo-membraneuse, et que la plèvre sousjacente est très-peu altérée. Ce dernier fait a été constaté par des observaieurs d’un rang très-élevé (1), lesquels faisant des remarques de cette espèce à l’occasion de l'empyême, en ont tiré une trop grande confiance touchant l'ouverture de la poitrine, pratiquée selon les préceptes erronés répandus dans tous les livres de l'art , et qu'ils out reproduits eux-mêmes. Quel est donc le siége de la souffrance grave dont les symptômes se manifestent ? Il est difficile que cette question ne ramène pas l'attention sur l'organe nouveau : son organisation serait donc assez avancée pour qu'il participat aux propriétés de tous les autres, et un corps étranger produirait en lui le soulèvement des facultés vitales, tout comme une épine engagée dans l’épaisseur du derme, par exemple. Mais quelle immense différence déjà , entre l’inflammation qui se termine aussitôt après la déposition d'une masse pseudo-membraneuse , dont les mailles celluleuses ne contiennent que de la sérosité, et celle que le même produit ceniuple , parce que ses aréoles contiennent du pus ! L'identité est-elle probable ; la différence est-elle toute dans

(1) Voyez le Traité d'Op. chir. de Sabatier ; éd. retouchée sous les yeux de B. Dupuytren. Nosographie chir. du chev. Richerand ; etc.

celle de la collection liquide ? Nous en indiquerons d'autres dans la suite, que l'on trouvera peut-être plus importantes. Avant de quitter cet épisode intéressant de notre sujet, nous ferons ici une remarque qui n'aura certainement échappé à aucun observateur exact. Que l'on reporte la pensée sur le véritable état des choses , dans tous les cas où il y à du pus formé et déposé , soit dans ce que l’on appelle improprement une cavité naturelle , soit dans ce qui mérite réellement ce nom, soit dans un espace insolite pratiqué dans l'épaisseur des parties , soit même à la surface d’une solution de continuité traumatique: partout on trouve un revêtement pseudo-membranceux ; nulle part, le parenchyme des organes , les surfaces naturelles, ne sont en contact avec la matière purulente. Bichat avait bien vu la pseudo-membrane à la surface d’une plaie , formant les mailles du tissu cellulaire commun , s’opposant au passage de l'air insufflé , à l'écoulement d’un liquide infiltré, et dont le simple desséchement lui paraissait rendre un compte suffisant des phénomènes de la formation des cicatrices; mais il n'avait pas saisi le rapport constant de cette organisation accidentelle ét de la formation du pus. Il est tel que, en faisant la part des ulcérations proprement dites, lesquelles ne fournissent pas de pus , tant qu'elles conservent leur caractère , on peut assurer aujourd'hui queles pseudo-membranes, à la faveur d'un degré d'organisation que l’inflammation suppurative leur donne, sont le véritable organe générateur du pus. L’inflammation suppugaiive serait donc celle qui déterminerait {a formation d’une pseudo-membrane assez organisée pour sécréter du pus ; un véritable organe pnogénique. |

$: IV. On a répété trop long-temps sur la foi de notre célèbre Desautt et de quelques autres observateurs , que la suppuration des méninges, et l'on désignait ainsi particulièrement

Jarachnoïde, était visqueuse, adhérente et nullement susceptible d'évacuation : l’illustre chirurgien en faisait un argument contre l'opération du trépan, dont il était dégoûté.Iln’avait sans doute pas eu l’occasion d'observer des épanchemens de pus liquide!, que d’autres observateurs ont vus et que nous avons vus nous-méme ; mais ce qui, pour avoir échappé à tous les yeux, n'en est pas moins constant, c'est que , lorsqu'il y a épanchement de pus liquide entre les deux feuillets de l’arachnoïde, il ya, en même temps, une couche pseudo-membraneuse tapissant toute l’excavation que le pus a occupée. Une source d'’erreur très-commune, sur ce point, sera indiquée d’une manière

irès-utile par les observations suivantes.

OBSERVATIONS I, I er II.

Nous avions concu de fortes et légitimes préventions contre le feu appliqué sur le crâne , et tant recommandé surtout par les médecins arabes , contre l’épilepsie , la céphalalgie , l’'amaurose ; lorsque l’un des plus célèbres parmi nos collègues de cette École, publia en chaire , en juillet 1815 , des résultats utiles et nombreux, obtenus par ce moyen , dans le traitement de la dernière de ces maladies. Trois malades furent alors recus presque en même temps à l'hôpital Saint-Éloi. Chez l’un, l'amaurose avait été précédée de céphalalgies intenses et prolongées , que tout désignait comme symptôme d'une affection cérébrale. La cécité du second avait succédé à une maladie aiguë, et l’avait comme jugée. Le troisième était rhumatique : il était probable que l’amaurose. provenait de l’action de ce principe morbifique ; mais l'événement avait près d'un an de date. Nous n’espérions rien, et nous annoncâmes que nous ferions peu d'efforts en faveur de ces trois malheureux aveugles. Cependant, nos disciples répétèrent les assertions qu'ils avaient

entendues ; onze succès sur douze cas comparables aux nôtres , devaient paraître bien encourageans ; et le praticien qui avait obtenu de semblables résultats, méritait confiance. Nous laissämes donc vaincre notre répugnance , et le moxa fut appliqué, selon le précepte de l'autorité déclinée , sur le trajet du nerf frontal des deux côtés.

Chacun des trois éprouva d’abord une amélioration qui au: rait pu passer pour confirmative , si nous avions borné là notre attention ; mais la suite fut bien différente.

Six semaines après la cautérisation , vingt jours après la chute des escarres , le premier éprouva des douleurs de tête profondes , de plus en plus vives, une épigastralgie sympathique, des vomituritions, de la fièvre, et bientôt du délire. Dès le troisième jour de ces accidens , il survint de l’assoupissement sans paralysie , et le pouls devint plus lent et plus mou ; le quatrième jour , l'assoupissement devint moindre, mais la fièvre et le délire étaient plus prononcés ; le soir même , l’assoupissement augmentait de nouveau.On observa encore des momens où le délire se prononçait davantage , dans le cinquième jour, qui fut le dernier : le malade tomba, dès le soir, dans le coma , et succomba pendant la nuit.

Le second et le troisième eurent un sort pareil; l’un deux mois et demi, l'autre plus de trois mois après la cautérisation. Chez le dernier, l'une des escarres ne s'était séparée que fort tard, et avait mis à nu une trés-petite surface de l'os coronal; mais la nécrose était fort superficielle. L’un et l’autre présentèrent, comme le premier, dans le cours de la maladie rapide qui les emporta , une alternative remarquable des symptômes d’inflammation de l'arachnoïde et de ceux de la compression du cerveau, se remplaçant réciproquement et plusieurs fois de suite.

Cette conformité dans les phénomènes, en signalait une sem-

RS

DE L'ANFLAMMATION, | 361 blible’ dans l’état des choses: elle fut effectivement démontrée par l'examen des cadavres.

Dans chacun nous trouvâämes une arachnitis suppurée : la matière purulente diquide , coulante , d'un blanc-grisâtre , sans odéur , abondante , s'élevant à la quantité d'environ six onces dans le dernier , était répandue inégalement à toute la périphérie des hémisphères cérébraux. Elle occupait la région supérieure en bien plus grande quantité : là, elle était mieux conditionnée et plus rapprochée des qualités ordinaires du pus phlegmoneux; on y remarquait aussi des dépressions fort prononcées à la surface du cerveau , où les circonvolutions de cet organe étaient aplaties, et où l’on retrouvait l'arachnoïde et la pie-mère, sans autre altération que les traces ordinaires de l'inflammation. La principale de ces excavations répondait à l’extrémité du lobe antérieur du cerveau ; par conséquent, sous la cautérisation : elle aurait reçu la moitié d’une pomme médiocre , dans l’un des trois sujets; les autres étaient bien plus superficielles. Les unes et les autres étaient très-exactement délimitées par une bordure pseudo-membraneuse, répondant par: faitement à une trace semblable que présentait le feuillet opposé de l’arachnoïde. Cette trace formait un cercle irrégulier, mais complet, autour de l’excavation principale : les excavations moins profondes , groupées et formant une sorte de cercle autour de celle-là , étaient circonscrites par un arc , ou une fraction de cercle plus étendue , commençant et finissant sur le cercle entier de la principale excavation. Les limites de quelques-unes des excavations les plus superficielles ; formant comme un troisième ordre excentrique , commençaient et finissaient sur les limites en arc de cercle des excavations que nous appellerons du second ordre, à cause de leur position autour de l’excavation principale. Le corps pseudo-membraneux qui constituait toutes ces limites , Se propageait manifestement,

Ton. IL. A6

362 DE QUELQUES PHÉNOMENES

sous forme de lame mince , vers l’intérieur de l'aire que traçait chacun de ces arcs. En dehors de ces cercles et de ces courbes, il n’y avait plus de pseudo-membranes; mais là aussi, le pus était bien plus clair , plus séreux , ou plutôt mêlé à une grande proportion de sérosité.

Il est bien évident que la première inflammation a été circonscrite par des adhérences circulaires ; que le pus s’est logé à la faveur d’une dépression de l'hémisphère cérébral ; que les adhérences récentes ayant été détruites par le pus accumulé , le contact de celui-ci et la violence qui venait de le répandre , ont propagé l’inflammation ; qu’elle s’est bornée encore dans un espace circonscrit par de nouvelles adhérences , d’où il est encore sorti de la même manière, et ainsi de suite.

Ces observations intéressantes d’abord, sous des rapports bien importans , dont il n’est pas ici question , prouvent, en outre , que les produits de l’inflammation de l’arachnoïde sont quelquefois liquides et coulans ; que l’on peut soupçonner un semblable état des choses, lorsque, avec les signes ordinaires de l’arachnitis , on voit paraître unesérie alternative de symptômes d'’irritation et de compression cérébrale ; que le pus ne se répand uniformément entre les deux feuillets de la membrane , que dans le dernier temps, peut-être a moment de la mort ; que partout où il y a eu des foyers évidens, les surfaces sont recouvertes d’une couche pseudo-membraneuse ; que là où il y a du pus sans cette interposition , il a été répandu et non formé, et qu’il y est presque aussitôt mêlé à une proportion plus ou moins forte de sérosité, C'est, sans doute , pour l'avoir trouvé dans cette dernière condition , que l’on n'aura pas fait attention à la constance de l’interposition pseudomembraneuse.

$. V. Les choses se passent exactement de la même ma: nière au péritoine et à la plèvre; seulement, le produit des suppurations partielles se répand moins communément sur le reste de la membrane, surtout au péritoine, parce que Îles parois opposées d’un même foyer peuvent également céder, se laisser altérer par l’inflammation, et préparer ainsi une élimination , sans faire autant de violence aux limites pseudomembraneuses. Mais, dans la pleurésie, quand l'inflammation est diffuse , l'existence du sac pseudo-membraneux est d’une telle constance , ses rapports exculsifs avec la collection purulente sont tellement évidens , que les apparences avaient petsuadé à un grand nombre d’observateurs fort graves , que le poumon était tombé en putrilage. Dans les cas de cette espèce, on peut observer le plus commodément, que, plus la collection purulente est abondante et ancienne , et plus la pseudomembrane, que l’on détache toujours aisément alors, est épaisse, d’une organisation avancée , renfermant plus étroitement le poumon , et lé réduisant à un moindre volume , sans lui procurer, néanmoins, d'autre altération.

: $. VI L'existence des pseudo-membranes dans certaines esquinancies, est un objet vulgaire ; mais nous croyons qu'on est tombé dans une erreur, quand on a dit que la séparation de ces corps nouveaux était opérée par des exhalations plus liquides , fournies par les organes sous-jacens. Nous regardons comme bien plus probable, que la mortification de ces lames est la vraie cause de eur décidence , et qu’elles fournissent elles-mêmes , par leur surface libre , la matière des sécrétions qui les humecte et qui garnit où même engoue les bronches, Nous savons bien que l’un des plus respectables parmi les ob-

servateurs vivans (1), a vu ces lames gangrenées, et que , en cet état, il les a trouvées fétides, tandis que celles qui proviennent du croup, ne le sont pas ; mais ces lambeaux décomposés ont été trouvés au milieu d'escarres gangréneuses , et en ont été sans doute putréfiés. Nous sommes porté à croire que, dans les voies respiratoires et dans les voies nutritives, les pseudo-membranes sont aptes à fournir des sécrétions propres. Nous avons vu, en effet , à Marseïlle, en présence du docteur Cauvières et de plusieurs autres, les voies alimentaires tout entières recouvertes d’une lame pseudo-membraneuse continue, que nous pümes enlever dans toute son étendue, sans altérer la membrane muqueuse ; et cependant, la surface libre de cette même pseudo-membrane était humectée de pus. Nous avons recueilli plusieurs observations semblables ,et notamment, en dernier lieu, sur l'estomac d’une jeune fille morte de la variole. La plupart des bons observateurs anglais s'accordent pour considérer les rétrécissemens des intestins et de l’urètre , comme provenant de l'organisation définitive de quelque pseudomembrane. Cette opinion ne paraît pas fort éloignée de la vérité, au moins pour un certain nombre de cas ; et néanmoins, rien ne prouve que, dans les points correspondans , les sécrétions ordinaires soient supprimées.

$. VIT. On a dit que les tubercules sont quelquefois enveloppés d’un kyste. Ce qu'il y a de vrai dans cette assertion, se rattache précisément à l’objet qui nous occupe en ce moment. Jamais on n'observe de kyste autour d’une masse tuber-

(1) M. le professeur Laënnec , pour lequel nous faisions profession de la

plus haute estime, et que la France n’avait pas à regretter encore , lorsque. nous écrivions ces lignes, |

œuleuse à l’état cru : la matière.en est toujours distincte au milieu des parenchymes , même lorsqu'elle tend prochainement au ramollissementt, et qu'elle présente déjà l'opacité, la couleur paille et la fragilité qui ensont les préludes. Mais, lorsque cette matière est déliquescente , lorsqu'elle a déterminé dans les parties qui la renferment , un état inflammatoire dont le véritable pus est déjà le produit, il existe déjà aussi une pseudo-membrane ; c’est elle qui forme l'enveloppe, le kyste; c’est elle qui fournit le pus dans lequel la matière des tuber-

cules est détrempée. Les contestations qui ont eu lieu sur ce

point d'anatomie pathologique , viennent de ce que l'on a mal choisi les organes pour étudier le véritable état de cette sorte de lésions. El n’est pas de parenchyme plus commodément disposé pour cette étude , que celui, du foie. Les granulations dont il se compose, la rareté du tissu lamineux qui unit ses grains , mettent presque entièrement à nu un noyau tuberculeux , et montrent par l'isolement complet des deux substances , qu’elles sont parfaitement indépendantes , que la matière tuberculeuse ne peut être que le produit d’une sécrétion organisée , et qu'elle n’est nullement entourée d’un kyste, tant qu'elle n'est pas déliquescente. Dans ce dernier état, au contraire , il existe un kyste : ce dernier est facile à isoler du parenchyme hépatique, si la déliquescence du tubercule n'est pas complète; il est adhérent, an contraire , ses limites sont mal définies, pour des raisons que nous exposerons bientôt, quand sa cavité contient une quantité notable de pus.

Dans les os, l'étude des tubercules est également instructive sous ce rapport. Dans les corps des vertèbres, dans les grands os spongieux du tarse , un tubercule est logé dans une excavation de l'os , mais n'y manifeste aucune continuité , pas même à l’état de crudité, et par conséquent , le plus solide. Dans toute l'étendue de Ia masse tuberculeuse, même struc-

ture , même consistance, point d’enveloppe distincte. Le tubercule passe-t-il à l’état de fonte, cette transformation atteint successivement tous les points, tout devient pultacé ; l'excayation osseuse se dépouille, est mise à nu, sans présenter d'autre altération qu'une perte de substance , et sans offrir surtout la moindre trace de kyste (1).

Cette marche n’est pas trop favorable à une opinion qui fait dépendre les tubercules d’un état inflammatoire, en vertu duquel les tissus normaux dégénéreraient , au point de ne plus présenter que cette sorte de trame rudimentaire. L'inflammation, comme on le voit , ne s’y développe que secondairement; on n’en peut reconnaître aucune trace avant la déliquescence de la matière, dont l'existence est bien antérieure à la manifestation de cet état morbifique. Le plus grand argument contre ce système, désayoué par la nature , est le défi que l’on peut porter à ceux qui le soutiennent , de montrer üun tubercule cru avec kyste, et un tubercule fondu sans kyste, à moins que ce dernier ne soit entièrement plongé dans un os. Avant de donner l'explication physiologique d'un état pathologique, il-faut épuiser toutes les formes sous lesquelles il peut se présenter. Or, comment soutenir l'origine inflammatoire des tubercules , lorsque l’on trouve leur matière déposée toutà-fait en dehors de la trame des organes primitifs ? On trouve, en effet , des masses tuberculeuses à la surface des membranes séreuses , de la plèvre, du péritoine. En cet état, de la dégénération de quel organe provenaient-elles ? On en trouve encore au milieu des masses pseudo-membraneuses déposées

(1) Nous ferons connaître bientôt quelques exceptions, qui nous paraissent fournir de nouveaux argumens en faveur de nos opinions sur ce point» de doctrine. j

DE L'INFLAMMATION. 567 entre les deux feuillets du péritoine, de la plèvre , et à de grandes distances de ces membranes. Où sont là les kystes qui les enveloppent, les organes normaux qui auraient pu dégénérer ainsi ? Il n’est donc pas vrai que linflammation donne, comme un de ses produits et par voie de dégénération des tissus normaux, la matière tuberculeuse ; il n’est nullement démontré que cette maladie soit le résultat d’une sécrétion opérée par un kyste préexistant; il est indubitable que le kyste que l’on remarque constamment lors de la fonte des tubercules , est un produit de l'inflammation que la présence du corps étranger vient de susciter , une pseudo-membrane qui ne tarde pas à fournir du véritable pus , comme il arrive partout ailleurs , dans les circonstances identiques.

Ces considérations sont propres à jeter des doutes sur la solidité d’une opinion émise dernièrement encore par M. le professeur Laënnec, touchant la nature des pseudo-membranes, qu'il croit formées de pus plus dense que celui qui forme les collections de la même matière. S'il est démontré , autant qu'il nous le paraît , que les pseudo-membranes sécrètent le pus, il paraîtra peu probable qu'elles aient une composition semblable. La chose serait sans analogie dans l'organisme , à moins d'admettre que la.substance du foie est de la nature de la bile, celle des reins pareille à la nature de l'urine, etc. ; ce qui pourrait bien être vrai, mais mériterait bien au moins d'être constaté.

. $. VIIL Il existe certainement de grandes différences entre les inflammations qui entraînent la formation des pseudo-membranes , et celles qui déterminent des ulcérations. Dans les unes, il y a organisation nouvelle; dans les autres, il ÿ a destruction des parties organisées.

Pour s'appliquer utilement à l'étude des ulcérations et de

leurs conditions essentielles , il faut commencer par les éloigner de tout ce qui peut leur ressembler sans être de la même nature. Ainsi, nous ne confondons pas avec les ulcérations, l'état suppuratif d’une ancienne plaie. La solution de continuité est le résultat de l’action d'un agent extérieur; des motifs perpétuels d’inflammation se sont opposés au succès du travail de la cicatrisation, et ont maintenu la surface nouvelle ; cette dernière est recouverte d’une pseudo-membrane qui fournit le pus. Si les motifs inflammatoires viennent à cesser , l’engorgement dissipé, il ne reste plus rien des apparences de destruction que l’engorgement produisait; et si la guérison a fieu, la cicatrice est linéaire , et les formes normales ne sont presque pas changées. Dans l’ulcère, au contraire, la solution de continuité est spontanée , sans violence provocatrice ; l’inflammation accidentelle , et qu’on pourrait appeler compliquante ,. accroît l'étendue de l’ulcération , réellement et sans fausses apparences tirées de l'engorgement ; la surface nouvelle ne fournit pas de pus, mais seulement un mélange de sérosité et de sang plus ou moins fétide : aussi, cette même surface n'’estelle pas recouverte de pseudo-membrane. Lorsque le pus paraît , il y a tendance à une guérison prochaine, les conditions d’une plaie suppurante viennent d'être restituées , la pseudomembrane vient d'être produite: la cicatrice n'est jamais ‘linéaire, elle laïsse à jamais des traces indélébiles de la perte de substance. ;

. faut distinguer encore des ulcérations, le travail de l’ouverture d’un abcès , et celui de l'élimination d’un corps étranger : l’un‘et l’autre n'ont de ressemblance avec l’ulcère , que la spontanéité de la solution de continuité; mais rien n'y est perdu dans la substance des parties intéressées. Conformément à ce quia été judicieusement remarqué par un de nos collègues , l'inflammation entretenue par un corps étranger , ou

DE L'INFLAMMATION, 369 par une collection purulente qui en fait l'office , ayant opéré le ramollissement des parties qui forment l'enceinte du foyer , les divise aussi par la distension à laquelle elles sont soumises ; et lorsque le travail de la cicatrisation vient à s'’accomplir, il ne laisse point d'excavation , point de rides , pas le moindre changement dans les formes ; il ne laisse pas d'autre trace qu'un point légèrement blanchi à la surface de la peau.

Le trait caractéristique vraiment propre et distinctif de l'ulcération , consiste dans une perte manifeste de la substance des organes qu'elle atteint, avec un ramollissement presque pulpeux de ce qui en a été transformé en surfaces, et sans que l'on puisse dire ce qu'est devenue la substance qui manque.

L'uniformité de ces altérations, quelle que soit la consistance des organes atteints, est digne de la plus sérieuse attention. Quiconque considérera ces phénomènes avec les soins qu'ils méritent , sentira vivement combien nous sommes loin d'en avoir pénétré les raisons, et combien les explications fournies par nos doctrines sont petites , mesquines , insuflhsantes, Une sorte de pustule se manifeste sur un point quelconque de la peau, où jusque-là l’état naturel n'avait éprouvé aucune altération ; l’épiderme est soulevé par une petite collection séreuse, sous laquelle le corps muqueux de la peau présente déjà un alvéole ; quelquefois une masse blanche, qu'il est difficile de ne pas regarder comme provenant d’une partie du corps muqueux mortifié, se détache et laisse à nu une excavation plus profonde, qui pénètre l'épaisseur du derme. Après ce début presque clandestin , on voit l’altération s'étendre , tantôt aux dépens de la peau seulement , tantôt en détruisant d’abord les parties sous-jacentes , et le derme secondairement , procédant à l'égard de ce dernier de sa face profonde vers la face superficielle, en sorte que les bords de l’ulcération deviennent minces , flottans, laniés, avant

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de disparaître. Quelques appendices de ces mêmes bords, les plus minces, les plus isolées, sont quelquefois mortifiées ; mais ce mode de destruction est le plus rare : le plus souvent , elle s'opère sans laisser de résidu. Il arrive quelquefois que le point qui s'ulcère, et le contour, à une certaine distance, se couvrent de la teinte rouge, présentent l’engorgement , l'élévation de température qui annoncent l’état inflammatoire : on peut même dire quil est rare que , dans un cercle au moins fort étroit, quelques-uns de ces phénomènes ne se monirent ; mais ce qui prouve qué cet état n'est pas essentiel , qu'il n’est qu'un accident , à la vérité assez commun , c’est qu’il n’est pas inséparable de l’ulcération. Il faut de la bonne foi et n'être pas obsédé par des doctrines, pour en convenir ; mais la vérité est que l’on observe des ulcérations qui ne sont accompagnées que d’un sentiment douloureux , tantôt obscur, tantôt réduit à celui d’un prurit, et qu'il en est même d'assez actives dans leurs progrès, qui sont absolument exemptes de toute douleur.

Lorsqu'il s'est agi d’ériger en préceptes pratiques des résultats d'observation insuflisans , il a fallu se livrer aux inductions. Ainsi , pour les scènes morbifiques qui se passent à de grandes profondeurs, on a proposé, faute de mieux , de regarder une douleur fixe, constante, comme une forte présomption d’inflammation cachée. L'état obscur de la sensibilité dans certains viscères, a suffisamment expliqué le défaut de la réaction générale ; on en est même venu jusqu'à considérer l’absence totale de la douleur comme de peu d'importance; et, à la faveur de quelques symptômes indirects et fugaces, on a conclu lexistence de l'inflammation, dans des parties dont la situation profonde doit dérober, d’ailleurs, tous les autres phénomènes inflammatoires, et sans faire attention que de semblables théories s'appliquent à des maladies que l’on suppose

DÉ L'INFLAMMATION. By intéresser des viscères dont les fonctions nécessitent un grand degré de sensibilité , tout aussi bien que ceux où l'on'sait bien que la sensibilité est naturellement obtuse.

Nous n'avons pas l'intention de soulevér ici des questions immenses ; d’un intérêt incommensurable , qui ne nous paraissent encore ni mûres , ni suflisamment approfondies; mais, en nous renfermant dans celle des ulcérations , nous ne pouvons nous empêcher de remarquer qu'on s’est peut-être jeté dans l'erreur, en considérant aussi communément qu'on le fait, toute ulcération de la membrane muqueuse des intestins , par exemple , comme la preuve de la préexistence d’un état inflammatoire. Là , on invoque la sensibilite obtuse des organes affectés , pour expliquer le défaut de douleur , sans s’arréter aux preuves de cet état physiologique , sans en avoir pesé la valeur , et admettant ainsi , sans examen , sans critique, ce que la théorie rendait indispensable. Mais , lorsque la peau est le siége des ulcérations , l’état équivoque de la sensibilité de l'organe ne peut plus être allégué; et puisque tous les symptômes inflammatoires , jusqu'à la douleur inclusivement, manquent dans plusieurs de ces cas , pourquoi n’en serait-il pas de même dans les ulcérations intérieures ?

Mais , dit-on, les ulcérations ne sont que des actes inflammatoires, elles en portent le nom ; on ne saurait concevoir leur existence , que par l’idée de l’inflammation.

Cet argument est propre peut-être à démontrer que, cherchant à deviner les choses , au lieu de chercher à les connaître par l'étude, on s’est fait de l’inflammation des idées fantastiques ; il prouve peut-être que l’inflammation est moins exactement connue qu'on ne le pense et qu'il ne le faudrait pour une doctrine , dont un dogme serait qu'on peut en reconnaître partout les traces , et qu'on peut lui opposer des méthodes de traitement directes et attaquant ses véritables bases. Con-

sidérer les ulcérations comme une preuve valable de la préexistence d’un état inflammatoire dont les autres traces seraient effacées , c’est renverser la question et la substituer aux faits.

Dans une question qui renferme encore , sans doute, une grande instruction , on a négligé des faits bien intéressans. Des ulcérations qui se sont établies avec ou sans symptômes, dans la membrane muqueuse des intestins, de l'estomac, ont perforé la totalité de ces organes , ont amené un épanchement , lequel a provoqué une péritonite rapidement mortelle. Ces ulcérations, on le sait par l'examen des cadavres , ne s’accomplissent pas en peu de temps. Pourquoi donc, si elles sont accompagnées d’un état inflammatoire, qui devrait certainement aussi les précéder ; pourquoi , sur les limites de l’ulcération, où cette inflammation doit être moindre , au péritoine, où l’ulcération pénètre le plus tard, ne se fait-il pas des adhérences capables de prévenir l’épanchement ? Les choses se passent ainsi, lorsque la fonte des tubercules est ce qui détermine la perforation de l'estomac ou des intestins. Qu’un coup de feu, un coup de pointe de sabre ou d'épée, traversent l'abdomen ; le plus souvent, comme on le sait, il ne se fera pas d’épanchement : c’est que le développement de l’inflammation est certain dans ces cas, et que le premier de ses effets est de provoquer ou de former des adhérences.

La formation des tubercules est étrangère , comme nous l'avons vu, à l’inflammation ; mais leur fonte ne manque jamais de produire ce résultat : aussi, le sommet du poumon, dans lequel les tubercules ont lieu si communément , ne manque-t-il jamais , lorsque des cavernes y sont déjà pratiquées, de tenir par de fortes adhérences à la région des côtes supérieures. La pleurésie, suite de la rupture soudaine d’une caverpe, n'est pas inouïe sans doute , mais elle est beaucoup plus rare ; d’ailleurs , les parois d’une caverne sont sujettes à Ja dis-

tension par l'accumulation des matières , à des secousses vio= lentes par la toux, conditions qui n'ont pas lieu pour les viscères de l’abdomen.

On sait, depuis long-temps, que des abcès formés dans les parois de l'abdomen, de la poitrine, peuvent donner lieu à des péritonites, des pleurésies partielles, qui préviennent l’épanchement , au lieu de le favoriser , par les adhérences qui en sont la conséquence : c’est que , dans ces cas, l’inflammation n'est pas équivoque , et qu'elle ne saurait manquer de produire sur ses limites , les effets attachés à la dégradation qu’elle y doit éprouver.

On pourrait croire qu'il existe une exception et qu’elle peut être opposée avec avantage aux idées que nous exposons : voici en quoi elle consisterait.

Ilest pour les affections syphilitiques , un symptôme qui passe pour ulcératif et qui ne procède pas dans le sens du mode que nous avons décrit. La gomme syphilitique , que nous avons entendu appeler furencle, par ceux que les intérêts d’une doctrine portent jusqu'à nier l'existence d’une maladie , parce qu’elle n'entre pas sans effort dans le cercle étroit où ils ont voulu renfermer la Science: la gomme , disons-nous , présente d'abord une tumeur long-temps indolente; elle rougit enfin la peau qui la recouvre; cette enveloppe s'amincit , elle s’ulcère, ou plutôt elle s'ouvre , et montre à nu une masse blanche que nous avons long-temps cru gangréneuse , et qui pourrait bien n'être, comme on l’a cru dans ce dernier temps, qu'une masse pseudo-membraneuse qui n'a pu obtenir d'organisation ultérieure par l'effet de l'état des parties environnantes , etc., et qui, faisant effet de corps étranger, détermine l'inflanmation et la suppuration avec toutes leurs conséquences, et non l’ulcération proprement dite. De fortes raisons pour nous attacher à cette théorie, c'est que, lorsque ces tus

574 . DE QUELQUES PHÉNOMÈNES meurs, qui ont toujours une marche fort lente, s'ouvrent, elles fournissent déjà du vrai pus ; qu’il ne se fait jamais une grande dévastation, ni à la peau , ni aux parties sous-jacentes ; qu’il n’y a de douleurs , que jusqu'à la chute de cette masse blanche; qu'il se forme une cicatrice après cette élimination, et que cette même cicatrice n'est jamais difforme, comme elle le serait nécessairement , s’il y avait une perte notable de substance aux tégumens. Cependant, il est remarquable que les gommes se reproduisent vers la même région; qu'il est ordinaire qu'une nouvelle survienne, à mesure qu'une précédente se cicatrise; et que les cicatrices demeurent brunes , molles, pâteuses , douloureuses , jusqu'à l’'administrationtheureuse d'un traitement spécifique, sous l'influence duquel , tandis que Îles cicatrices deviennent solides , blanches , et qu'elles se degorgent , la série successive des gommes et de leur ulcération ou de leur suppuration, cesse enfin complétement et sans retour. Il faudrait donc conclure que la gomme est un symptôme de l'action spécifique du principe syphilitique, lequel a donné lieu à la formation d'un corps pseudo-membraneux , où l’organisation est tellement imparfaite , que bientôt ce corps périra et devra être éliminé comme tout autre corps étranger. On voit par là quelle différence il y aurait entre cette affection et les ulcérations proprement dites. Quant à ces dernières, ce que nous venons d'exposer et que nous pourrions étendre bien davantage, suffit pour prouver que, s’il est vrai que les conditions morbifiques qui conduisent à l’ulcération soient inflammatoires, au moins cette inflammation diffère totalement des autres, et mérite bien d'en être distinguée. Le temps mettra peut-être un jour en possession de faits propres à démontrer que ces affections sont tout-à-fait différentes: en attendant, il existe d’assez bonnes raisons pour admettre Ja distinction consacrée des inflammations aucéreuses ou uwlcé:

gatives; langage qu'il faut encore conserver , tout inexact qu'il est peut-être, puisque nous n’ayons encore aucune idée plus exacte à exprimer.

$. IX. Nous pourrions étendre ces considérations à la gangrène , et faire voir que, dans l’état présent de la Science, il en est peu d'espèces que l’on puisse sans effort rapporter à l'inflammation , comme à leur véritable source. Mais ces détails,.qui conduiraient à démontrer combien est erronée l’idéntité inflammatoire dont une École moderne fait profession, nous entraineraient trop loin; et, pour le moment, nous allons nous arrêter à un phénomène important , provenant incontestablement de l'inflammation, et dont la connaissance est d'une grande importance et peut-être d’une grande utilité.

S$. X. Nous venons de montrer quel rôle important joue l'organisation pseudo-membraneuse dans les inflammations que l’on a appelées adhésives , et auxquelles on a imposé aussi la dénomination , tout aussi heureuse, de plastiques. On vient de voir aussi que cette même organisation n’est pas exclusivement propre aux inflammations adhésives, qu'on la retrouve dans celles qui sont appelées suppuratives; que le nouvel organe est même exclusivement celui qui est chargé de la sécrétion purulente qu'aucun des organes normaux ne paraît propre à fournir. Ainsi , sous ce dernier rapport, les inflammations suppuratives seraient tout aussi plastiques que celles qu'on appelle adhésives ; mais on va voir qu'elles ont des titres bien plus grands à cette même dénomination. Prenons pour exemple un de ces kystes qui se développent à l’occasion de la fonte des tubercules pulmonaires.

$. XI. Après l'élimination progressive, par la voie des bronches , de tout le produit de la déliquescence du tubercule et du pus dont il a provoqué la formation , les parois de

la cavité se resserrent, l’espace se rétrécit , et tantôt ce même espace s’efface en entier, de manière à former une cicatrice complète , tantôt il se conserve en partie, communiquant avec la cavité bronchique, et constituant une véritable fistule. Ces faits ont été bien vus par l’illustre médecin français, qui, de de nos jours, a répandu une si vive lumière sur les maladies du thorax (1); mais il nous paraît avoir erré, en déterminant la’ nature de l’organisation qui règne sur les parois de la caverne pulmonaire. Ïl a cru cette organisation cartilagineuse , lorsqu'il a voulu en juger par la densité ; mais ila souvent mentionné les apparences fibreuses qu’elle présente, sans s'arrêter à ce fait important (2). La structure fibreuse yest, en effet, bien manifeste: elle se montre d’abord dans l'épaisseur des parois du kyste, c'est-à-dire, du sac pseudo-membraneux formé à l’occasion de l’inflammation que la fonte des tubercules a provoquée. Dans la suite, cette organisation pénètre plus profondément dans lestissus pulmonaire et inter-lobulaire; et telle est la nature des bandes , des lames blanches qui se plongent plus ou moins

(1) Laënnec ; De l’Auscultation médiate.

(2) Nous avons souvent constaté par la dissection , et en dernier lieu encore , avec notre collègue le professeur Dubreuil , sur le corps d’une femme suppliciée, des conditions bien faites pour en imposer, Dans le sommet d’un poumon était une cicatrice complète, qui avait terminé, depuis long-temps sans doute, une caverne tuberculeuse. Des étoiles du corps fibreux des cicatrices qui s’y montraient évidemment , étaient parsemées d’un grand nombre de grains miliaires , que, d’après leur aspect ef leur consistance , il eût été aisé de prendre pour cartilagineux. En y regardant de plus près, nous en trouvâmes quelques-uns formés par de petits sacs, contenant la matière sébacée des tubercules anciennement fondus. Ces grains, d'apparence cartilagineuse , n’étaient donc que des tubercules miliaires , demeurés stationnaires depuis le premier événement , celui de la formation de Ja caverne oblitérée.

DE L’'INFLAMMATION, 377 avant dans le pourtour de la fistule ou de la cicatrice. L'inflammation a donné lieu à la formalion de la pseudo-membrane, comme à celle d’un corps isolant pour le tissu pulmonaire, Le pus, autre corps isolant, a servi à l'élimination de la matière tuberculeuse; mais celle-ci, le pus lui-même , l'air qui ne peut manquer de pénétrer jusquà ce mélange, et dont la présence se constate, en effet, par le râle, ont entretenu l'inflammation suppurative dans le kyste , et l’organisation de ce dernier en a fait de nouveaux progrès. Comme on le verra dans la suite , c’est réellement le développement de cette inflammation et sa durée, qui décident de la formation de ce tissu et de son prolongement.

Or , ce tissu qui semble pénétrer seulement la trame pseudomembraneuse de la première organisation, est manifestement fibreux ; les fibres en sont d’un blanc mat , sans teinte rouge ni jauñe , et ne ressemblant nullement aux muscles des mammifères ni des oiseaux. Il n'a pas l'éclat des fibres des aponévroses , ni le satiné de celles des tendons ; mais il a toute la densité de ces mêmes tissus , quoique les fibres ne soient pas disposées dans un ordre aussi régulier, ni autant pressées les unes contre les autres. Elles ne ressemblent, ni par leur couleur , ni par leur élasticité , au tissu des ligamens jaunes ; elles ont encore moins de ressemblance avec les ligamens élastiques de l’aile des oiseaux grands-voiliers. Elles ont beaucoup plus de consistance que le tissu fibreux de la seconde tunique. des artères ; car elles résistent fortement à la distension, et la pression perpendiculaire ne les écrase pas, comme le fait si aisément une ligature serrée circulairement autour d’un vaisseau artériel. Pour l'aspect, ce tissu de nouvelle formation a de la ressemblance avec les muscles de certains reptiles, ceux des batraciens , par exemple; pour la consistance , la densité, il peut être comparé aux ligamens articulaires les plus

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578 DE QUELQUES PHÉNOMÈNES forts ; mais les fibres en sont disposées dans tous les sens. Ces mêmes fibres sont très-peu extensibles et ne gardent jamais l’alongement que l'extension leur a fait subir. Elles sont, en outre, douées d’une force de contraction , ou plutôt de rétraction , qui n'obéit pas à la volonté, qui s'exerce d'une manière lente , mais constante, laquelle peut être accrue par le prolongement de l’inflammation , et qui n'a de terme que celui que peut lui opposer une résistance mécanique aussi puissante qu'elle.

$. XIT. [1 n'y a pas de cicatrice où ce tissu ne se montre. Il suffit, pour le rencontrer, que la plaie à laquelle il a succédé, ait été livrée à la suppuration; car, si les lèvres en ont été tenues rapprochées , et si elles se sont unies immédiatement dans cette condition, il n’y a pas de tissu fibreux de formé. I} paraît donc que l'inflammation suppurative est la condition exclusive de sa production, et que ce corps est le même que celui que la nature a destiné exclusivement à la formation du pus, mais dont l’organisation est plus avancée: par où l’on voit qu'il est de quelque intérêt de conserver la distinction que cette dénomination consacre , puisqu'elle peut servir à désigner les conditions physiologiques d'un phénomène aussi important. La facilité de vérifier cette organisation dans la première cicatrice proprement dite , nous a fait adopter depuis long-temps la dénomination de tissu fibreux des cicatrices , pour la désigner dans nos lecons publiques , bien que ce même tissu se retrouve également dans des choses qui nc portent pas le nom de cicatrices, quoiqu'elles aient, comme elles, le caractère réparateur , et qu'elles résultent des mêmes conditions. La dénomination ne nous a pas paru d’une assez grande importance pour mériter une plus grande exactitude : néanmoins, si l’on estimait utile qu'un mot servit à la dési-

DE L'INFLAMMATION. 3-9 gner, nous croirions que celui d'inodule ÿ scrait propre, parce qu'il renferme l'idée de la nature du tissu et des con-

ditions dans lesquelles on le rencontre.

S. XIIT. Un phénomène commun à toutes les cicatrices, bien connu, mais mal apprécié, décèle la présence de ce tissu Ë c’est la réduction progressive de la surface qui a suppuré. En combattant l’idée erronée de ce que l’on appelait l’incarnation des plaies , on a considéré l’intumescence inflammatoire comme la seule cause de l’écartement de leurs bords, et l’on a supposé que, l'engorgement ayant disparu , tout dévait rentrer dans l’ordre primitif. Cependant on n'avait pas tenu compte de la rétraction des parties divisées , qui , dans la peau même, est très-notable , mais qui l’est bien davantage dans un muscle. Or , si la cicatrice étant faite , les choses ne se retrouvent pas précisément dans l'état où l'instrument vulnérant les avait mises , siles bords de la peau divisée, si les bouts d’un muscle coupé ne se retrouvent pas, après la guérison , écartés comme au moment de Ja blessure, s'ils se trouvent rapprochés, il faut chercher une influence différente de celle du dégorgement des parties qui ont suppuré : une force a dû les ramener jusqu'au contact mutuel; cette force doit être égale, ou même supérieure à la force rétractile de la peau , à la force contractile d’un muscle. Nous verrons plus loin, qu'elle est

bien plus puissante encore.

$. XIV. Cette force de coarctation , qui semble résider dans les surfaces suppurantes elles-mêmes , agit dans tous les sens: en sorte que le fond d’une plaie quisuppure, est attiré en dehors et les bords vers la profondeur ; tous les points de la circonférence sont aussi attirés vers le point central. Mais, comme l'effort est le même partout, les points les moins éloignés du

centre et entre eux, sont plus rapidement rapprochés , ce qui peut donner aux cicatrices des formes bizarres. De même, si tel point de la circonférence d’une plaie suppurante répond à une partie mobile, celle-ci peut être entraînée avec la peau que le tissu fibreux attire : ce mouvement une fois commencé, l'attitude contraire procurant des douleurs au malade, celuici, par une attitude telle qu'il n'éprouve pas de douleurs , et qu'il garde constamment et presque d’une manière automaiique, favorise le travail commencé. Ainsi s’'accomplissent les difformités produites par les cicatrices, et qui ne sont dues qu'à la formation du tissu fibreux rétractile dont il s’agit ici. La véritable cause de ces difformités se prouve par les rapports de la difformité même et de la quantité du tissu fibreux produit , et par le maintien de l’état des choses jusqu'à la destruction de sa cause. |

OBSERVATION IV

Un jeune garcon, exerçant la profession de tailleur, contracta des symptômes d’inoculation syphilitique , à la suite desquels il survint un abcès dans les ganglions lymphatiques de l’aine gauche. Les tégumens abandonnés à eux-mêmes furent amincis et détruits, vraisemblablement dans une grande étendue. Pendant la longue durée de la plaie, le malade reprit son travail ordinaire ; et dans l'attitude usitée , les bords supérieur | et inférieur de. la plaie étant disposés à un plus grand rapprochement , il s’ensuivit que la cicatrice prit une direction transversale. Elle n’était pas linéaire; mais elle formait un nœud oblong , dur , libre de toute adhérence , et pourtant gênant beaucoup l'extension de la cuisse et rendant la marche trèspénible. Tel était l’état qui l'avait conduit à l'hôpital Saint- Éloi de Montpellier. L'examen des parties ne nous laissa

aucun doute sur les motifs de l’infirmité, et nous proposämes au malade l'opération suivante , qui fut exécutée quelques jours après. La cicatrice fut emportée dans son entier par deux incisions semi-elliptiques dans le sens vertical, et qui se réunissaient par des courbes, au lieu de former deux angles dans les points de leur rencontre: le nœud que la cicatrice formait , était épais ct pénétrait profondément. Il fut disséqué avec. soin, pour que son excision fût bien entière : par là, les sections de la peau n'ayant plus de rapports qu'avec le tissu cellulaire sain , il fut aisé de leur imprimer tel déplacement qu'il parut convenable. Ayant fait porter la cuisse dans l'extension la plus forte, les points supérieur et inférieur de la circonférence de la plaie s'éloignèrent , et les points opposés se rapprochèrent ; ils étaient pourtant loin d’être en contact. Il était important d'obtenir une coaptation plus parfaite, et une réunion immédiate ; mais , dans cette région, rien n'aurait pu procurer les conditions nécessaires au but important qu'il s’agissait de remplir, si ce n'est la suture. Il en fut fait quatre points séparés , au moyen desquels , le douzième jour , il ne restait plus de trace de la plaie, qu’une cicatrice verticale, linéaire, blanche , molie , nullement noueuse, et ne gênant pas le moins du monde les mouvemens de Ja cuisse.

OBSERVATION V

Un jeune enfant avait long-temps souffert des suites d’un grand nombre d’aphthes gangréneux, qui avaient ravagé l'intérieur de la bouche. Deux des surfaces suppurantes qui résulterent de cette dévastation, répondaient en avant des deux muscles masseter , et se maintinrent plus longuement que les autres , soit que la perte de substance y fût plus étendue , soit que les mouvemens de la mâchoire eussent souvent rompu

les surfaces ou renouvelé de toute autre manière l'inflammation de ces points. Il s’ensuivit que, lorsque les cicatrices furent enfin terminées , elles formaient un bourrelet à droite et à gauche, qui bridait fortement la mâchoire et rendait la mastication très-génée et très-imparfaite. Ses parens le conduisirent à l'hôpital Saint-Éloi, pour demander du soulagement à cette infirmilé. Le rapprochement des mâchoires était tel, qu'il était impossible , ni de rien entreprendre en cet état, ni même de constater la véritable condition des choses. Nous fimes placer des coins entre les dents molaires , et nous obtinmes , en quelques jours , quoique avec difficulté , un léger écartement qui suffisait pour nos informations ; mais, dès que l'emploi du coin était négligé, la bridure reparaissait tout aussitôt : quelques instans suffisaient pour la voir se reproduire en entier. Nous insistâmes plusieurs fois sur l'emploi de ce moyen de distension, nous l’aidâmes même de quelques sections qui coupaient transversalement les brides ; non pas que nous eussions la moindre espérance d’un succès que nous savions bien impossible , mais pour donner une démonstration complète à ceux qui nous entouraient : chaque fois que la distension mécanique était négligée , la bridure se reproduisait avec la même rapidité. Nous exécutâmes alors le dessein que nous avions dès l’origine : nous emportâmes la totalité de la cicatrice, et nous fimes tenir les mâchoires écarées avec les mêmes coins, qui n'avaient pu jusque-là nous rendre que des services passagers. Cette fois, une cicatrice verticale , linéaire , mince , souple , réunit rapidement les lèvres antérieure et postérieure de la plaie, que l’écartement des mâchoires avait tenues rapprochées , et qui n'avaient presque pas suppuré.

OBSERVATION VI

Dans un temps où nous étions loin de soupconner ce que l'observation nous a appris sur ce point, nous füûmes chargé de donner des soins à un enfant de sept ans, dont une brülure avait déformé le pouce de la main droite. La peau du bord radial de ce membre avait été détruite jusqu’à l’articulation du poignet , et le doigt avait été fixé dans toute sa longueur sur le côté externe du premier os métacarpien. Un praticien respectable avait entrepris deux fois le redressement du doigt, par des sections sur la bride que la cicatrice formait, et un appareil contentif ; ses efforts avaient été infructueux. Nous crûmes pouvoir attribuer l’insuccès au peu de solidité de l'appareil contentif, et nous nous promimes plus d’attention ; mais ayant procédé de la même manière, deux fois aussi, et malgré tous nos soins, nos tentatives furént vaines, et la bridure n’en devint que plus intime.

$. XV. Les résultats du dernier fait sont instructifs. Nous sommes persuadé que plusieurs praticiens en ont de semblables qu’ils se sont abstenus de publier , parce qu'ils ne consacrent pas de succès : comme s’il y avait de la honte à proclamer et démontrer par les faits, que la Science est défectueuse sur tel point donné. Si, comme il ne nous paraît pas possible d’en douter , l’'inflammation suppurative est l’occasion de la formation des inodutes , il est indubitable que la simple section d’une cicatrice doit renouveler cette sorte d'inflammation , et, par conséquent , multiplier les chances de cette même procréation. Les résultats ont été tout-à-fait semblables, tant que nous nous sommes contenté de diviser les brides de la bouche, dans le fait précédent; nous changeons

le mode d'opération, tout le reste demeure le même , et le succès le plus complet est bientôt obtenu. Le mode opératoire qui n'a pu réussir, a pourtant Cté recommandé. Que se proposait-on ? Après une ou plusieurs sections d’une cicatrice bridée, on espérait que les plaies qui résultaient de ces divisions , se cicatriseraient tout étalées, et dans l’état où les met la violence pratiquée pour réduire à leur situation naturelle les parties déformées ou déplacées. Ges cicatrices s’opèrent en effet. Néanmoins, un appareil contentif ne peut pas subsister toujours ; et du moment que son action se relâche ou cesse, la rétraction se reproduit , et toujours avec une plus grande force. L'observation suivante est propre à démontrer, non-seulement l'inutilité, mais méme les dangers d'une semblable méthode.

OBSERVATION VII

Un enfant de treize ans, dont tous les doigts de la main étaient renversés et fixés sur le dos de cette partie par les suites d'une brülure profonde, laquelle avait détruit la peau sans altérer les tendons, fut confié aux soins de l’un des plus justement célèbres chirurgiens de la Capitale. Les brides de tous les doigts furent coupées dans plusieurs points de leur longueur , avec une habileté peu commune; une palette de bois portant cinq appendices percées , fut fixée à la région palmaire , et servit à rappeler graduellement les doigts dans ce même sens. L'action de cet appareil, que l’on fut obligé de graduer avec une douceur extrême , fut mille fois plus douloureuse que l'opération : quand on se relâchait, les doigts se renversaient de nouveau ; si l'on pratiquait l'extension, on p'ovoquait l’insomnie et la fièvre. Malgré les suspensions fréquentes que l’on fut forcé d'admettre , ceux des doigts qui cédèrent le mieux, périrent par Ja mortification , quoique

DE L'INFLAMMATION, 385 l'on ait pris des soins très-ingénieux et eflicaces pour éviter toute compression circulaire. Peu à peu , le cinquième doigt et l'indicateur tout entiers, la seconde et la troisième phalange des autres, la plus grande partie du pouce , eurent le même sort, et ce qui resta des doigts, fut renversé et bridé en arrière par les cicatrices comme auparavant , et plus intimément encore.

$. XVI. Les seules déchirures d’une surface suppurante ou d’une cicatrice déjà difforme et tendue , et cet accident est très-commun en pareil cas, précisément à cause de la tension, ne manquent pas d’aggraver la difformité, qui en est portée quelquefois fort loin, comme le prouvera l'observation suivante, propre à faire voir aussi, tout ce que peut l'art en pareil cas.

OBSERVATION VIEIL

Un enfant de dix ans avait été brûlé, à l’âge de trois, à la face externe de la jambe et au pied. Get accident avait détruit toute l'épaisseur de la peau , d’une part , jusque vers le milieu du péroné , et d'autre part, sur le côté externe de l'articulation tibio-tarsienne , tout le dos du pied jusqu'aux quatrième et cinquième orteils , et jusqu'au bord externe. La cicatrice avait plus de huit pouces de longueur, et elle aurait eu une étendue bien plus grande, sans une déviation extrême du pied qu'elle avait opérée. Cetle partie avait été entraînée dans le sens de la rotation en dehors et dans celui de la flexion, à tel point que le bord externe était assujetti audessus de la malléole externe qui en était cachée. Du bord externe ct des deux derniers orteils partait une bride large, trèsdure , tendue, et qui venait finir vers le milieu de la jambe. La difformité n'avait pas toujôurs été à ce point ; mais l’en-

Ton. IL 49

fant avait grandi depuis cet accident; cette cicatrice avait souvent été déchirée par un accroissement qu’elle ne partageait probablement pas , et peu à peu la malléole interne se trouva à découvert et servit seule à la déambulation. L’accroissement de la difformité à chaque déchirure de la cicatrice avait été noté , et cet accident avait lieu très-souvent , au point où devait répondre la malléole externe. Nous concûmes et nous exécutâmes l'opération suivante.

Deux incisions semi-elliptiques circonscrivirent toute la cicatrice , en formant des angles aigus aux points de leur rencontre ; l'un vers le quatrième orteil, l’autre au-dessus du point moyen du péroné. Le cinquième orteil fut enveloppé dans l'angle inféricur de cet aire et sacrifié : son renversement était tel, qu’il était évidemment impossible d'opérer son redressement , et la suppuration , s’il l'avait provoquée , était propre à faire tout manquer. Il fallut disséquer profondément , pour enlever la totalité de la masse fibreuse très-épaisse qui constituait la cicatrice, et jamais la texture de ces corps n’a été plus manifeste. Nous mimes à nu le corps du muscle pédieux , la malléole externe et les tendons des muscles péroniens , dont l’antérieur était confondu avec la cicatrice et dut être sacrifié. Plusieurs points de suture entrecoupée servirent à rapprocher d'avant en arrière, les bords de cette immense plaie : nous n’eûmes aucune peine à la jambeet au pied ; mais, comme nous l’avions annoncé , nous eûmes les plus grandes difficultés vis-à-vis l'articulation tibiotarsienne. Enhardi par l'expérience , nous ne craignimes pas d’user de violence pour rapprocher ce qui nous résistait , persuadé que, surtout dans un cas de cette espèce, il y a beaucoup moins d’inconvénient à ce que les fils coupent les parties qu'ils embrassent, et qui sont toujours, au moment de cette section, assujettis en partie, qu’à les abandonner entièrement à la suppuration. La réunion immédiate eut licu partout, excepté dans

DE L’INFLAMMATION. 387 ce point , où la suppuration s'établit dans une étendue d’en- ‘(viron un pouce. Gette défectuosité ne fut pas impanie : il s'établit là une légère bridure qui a nui à la perfection du succès (1), mais qui n'empêche pas le malade, qui en était privé totalement , de se livrer à l'exercice de la marche avec beaucoup d'assurance.

La force que le corps fibreux a manifestée , dans le cas dont il vient d’être question , a dû être grande : que l’on cherche à produire une luxation sur le cadavre , et l’on verra quelles violences sont nécessaires pour amener un pied aussi loin, dans le sens de la rotation en dehors. Mais aussi, quelle perte de substance dans la peau! Combien a dù durer la suppuration et le modeinflammatoire qui en amène la formation; combien de renouvellemens de ces mêmes occasions de la formation des ènodules ! Aussi , quelle masse fibreuse ! Combien son ‘organisation était évidente , et par conséquent parfaite !

$. XVII. Malgré ce qu'il y a de remarquable dans les détails de cette observation, il en est de plus étonnans sur le même sujet: des forces plus grandes encore ont été déployées par cette même organisation , comme on va le voir par le fait suivant, que nous avons déjà mentionné dans un autre ouvrage.

OBSERVATION IX

Un homme d'environ cinquante ans , fort sujet à des attaques fréquentes et violentes de goutte , essuya Îles conséquences d'un accident très-grave, survenu à l'occasion d’une de ces

(1) Das les principes de bien des écrivains , ce malade pourrait passer pour parfaitement guéri : ce serait blesser la vérité et nuire à la Science. Nous savons bien que cette probité n’est pas profitable ; n'importe, nous serons vrai.

588 DE QUELQUES PHÉNOMÈNES attaques plus violente qu’à l'ordinaire : les articulations des os du tarse , le cuboïde , les trois cunéiformes, avec le calcanéum et le scaphoïde , suppurèrent et fournirent plusieurs abcès, dont l'ouverture fut précédée et suivie d’accidens formidables. Quelques-uns de ces corps cartilagineux ou osseux qui se forment dans les plis et au dehors de la membrane synoviale, surtout dans les goutteux , furent frappés de mort par cet accident , et leur élimination , suivant les idées erronées du temps qui subsistent encore sur ce point, fut prise pour un signe de carie, Cet incident de peu d'importance, traduit de la sorte , devint le texte du plus fâcheux pronostic, et fit proposer l’'amputation du membre. Il est vrai que ce sacrifice paraissait justifié , d’ailleurs, par le dépérissement dans lequel le malade tombait, manière de juger beaucoup plus sûre. Néanmoins , nous remarquâmes avec un grand intérêt , une déformation singulière du pied. Indépendamment de lattitude que le malade gardait, les os du tarse et du métatarse étaient enroulés en dehors et en dessus, dans le sens de la largeur du pied ; le point central de ce mouvement était évidemment le foyer de la suppuration qui avait eu lieu , et la peau environnante était manifestement entraînée entre les surfaces articulaires intéressées. Nous demandäâmes si l'écoulement du pus ne paraissait pas un peu moindre , et, sur la réponse affirmative, nous assurâmes que, puisque la nature était occupée d’un acte plastique, on pouvait compter sur la guérison, sans le triste secours auquel le malade était résigné. Elle a eu lieu , en effet, au prix d’une déformation plus grande encore. Que l’on calcule, s'il se peut, la force prodigieuse qu'il faut pour incliner les os du tarse et du métatarse vers le dos du pied, et l'on aura une idée de la force que peut déployer l’organisation nouvelle dont il s’agit ici; car , nous le démontrerons bientôt, les réunions des os entre eux , celles de certains

fragmens de fractures , se font par le même moyen, Or, rien n’est plus solide que l'assemblage mutuel des os du tarse et du métatarse ; et, pour n’en citer qu'un moyen, ce qu’on a appelé ligament filamenteux, ligament d’une force prodigieuse , doit être totalement vaincu dans le renversement complet des principaux os du pied.

$. XVUI. Il est un autre phénomène assez commun , connu depuis assez peu de temps , mal apprécié, et qui se rapporte évidemment à notre sujet. Quand la plèvre a suppuré , ou pour parler plus exactement , quand il y a un empyême , si le malade échappe au sort funeste qui le menace , le côté de la poitrine où la scène morbifique s'est passée, s'efface. Cette diminution de l’un des côtés de la poitrine serait-il une flétrissure passive, une atrophie par inutilité , résultat de laffaissement du poumon correspondant par la collection purulente ? Une idée pareille n’est pas soutenable, lorsque l'on voit que, pour accomplir un changement semblable, les côtes se portent en bas, au point de se presser les unes Îles autres, avec effort ; que leurs extrémités antérieures rétrogradent en se portanten arrière , au point de produire une inflexion violente de leurs cartilages de prolongement ; enfin , lorsque l'on voit la colonne vertébrale subir une incurvation latérale trèsmarquée , permanente, et proportionnée , non pas à la quantité de l'épanchement, mais au temps durant lequel la guérison s’est fait attendre.

On sait que les côtes ne jouissent que d’un très-léger mouvement dans leur double articulation vertébrale; que les moyennes et les inférieures sont seules capables de s’incliner en dedans ; mais on sait que ce dernier mouvement , qui n’a lieu que rarement et dans les asthmatiques,, les moribonds , etc., a besoin d’un grand effort et ne peut être produit que par

590 DE QUELQUES PHÉNOMÈNES les muscles triangulaires du sternum , dont l’action ne saurait être permanente. On sait aussi combien les articulations des vertèbres dorsales sont peu propres à permettre des inflexions latérales , et que les rapports des côtes avec la colonne rachidienne rendent ces mouvemens bien plus difliciles. Ainsi, l'inclinaison latérale de la portion dorsale de l’épine , l’abaissement extrême et la rétrocession des côtes sont des attitudes anormales, violentes ; une force constante , croissante , considérable , est indispensable pour les accomplir ; et, puisque ces changemens s’opèrent à l’occasion de l'empyème, c'est à l'occasion de l’empyême que cette force est produite. Que l'on examine l'organe pseudo-membraneux qui enveloppe le poumon et qui tapisse le feuillet costal de la plèvre; et, si le travail de l’oblitération de la poitrine est commencé , sensible , on y trouvera l’organisation fibreuse , comme dans les cicatrices qui oblitèrent les cavernes pulmonaires.

$. XIX. On chercherait vainement ce même tissu , dans les cas où le travail d'oblitération ne s’est pas annoncé , quoique la poitrine, ou plutôt la plèvre , soit demeurée longtemps ouverte, exposée à l’action de l'air, et fournissant une quantité plus ou moins abondante de pus ou de matière puriforme. Mais, alors , il s’est passé des choses semblables à celles dont on va voir l’histoire.

OBSERVATION X

Un artilleur, âgé de vingt-huit ans, doué d’une constitu= tion robuste , faisant la manœuvre du canon, marchait en arrière d’une pièce que ses camarades traînaient à la bricole , et dont il soulevait l'affût par les deux leviers. La manœuvre : se faisait sur un plan incliné que l’on faisait gravir à la pièce.

Les bricoliers s'arrêtent brusquement, et la pièce, mal soutenue, retomba sur ses leviers ; de sorte que l'extrémité de l’un d’eux froissa le testicule gauche de celui qui les portait. Il s’ensuivit une intumescence considérable, qui diminua peu d’abord, et qui s’accrut ensuite lentement. Des accidens inflammatoires .graves eurent lieu dans le principe 3; mais la tumeur devint indolente ensuite, et, six mois après, lorsque le malade fut admis à l'hôpital Saint-Éloi pour la première! fois , elle présentait assez peu de douleur pour espérer la résolution. En effet, des cataplasmes émolliens , des sangsues, le repos , etc., firent décroiître son volume , cesser entièrement la douleur , au point que la guérison n'était plus l'objet d'un doute. La tumeur présentait quelques points fluctuans , et d’autres, solides et noueux; ces derniers étaient manifestément formés par des organisations nouvelles contenues dans la tunique vaginale, et dont l’inflammation avait fait les frais. La sérosité que l'on remarquait dans le même lieu, avait beaucoup diminué , et l'on pouvait compter , à moins d'accident , sur sa résolution complète. En cet état, le malade voulut quitter l'hôpital, pour se livrer de nouveau à des travaux pénibles: la tumeur s’accrut, devint douloureuse, et la peau s’enflamma. Alors, le malade retourna à l'hôpital, et nous ne tardâmes pas à être obligé de pratiquer une ponction , par laquelle s’écoulèrent d’abord une grande quantité de pus et de sérosité sanguinolente ; dans la suite , la suppuration bien moins abondante, mais fort prolongée , amenait , de temps en temps, des masses quelquefois trèsvolumineuses de pseudo-membranes mortifiées. La cavité de la tunique vaginale finit par être complétement oblitérée; mais ce ne fut que plus de six mois après l'ouverture.

On voit, dans l’histoire de ce fait, que la cavité de la tunique vaginale tendait à l’oblitération, par la production des masses pseudo-membraneuses dont l'inflammation traumatique avait

fourni les matériaux : il est évident que: les inégalités , l'endurcissement de la masse que formait le testicule , et les épanchemens que renfermait sa tunique vaginale, ne provenaient que de l'organisation progressive des produits solides de l'inflammation ; que l'absorption successive de tous les produits liquides aurait fait disparaître ces derniers , et amené une guérison complète ; que celle-ci eût pu être présagée comme d'autant plus prochaine et plus sûre , que la masse entière du testicule eût été plus inégale et ses bosselures plus dures, l'orsane devenant , d'ailleurs, de plus en plus, indolent (1). Mais, de nouveaux motifs d’irritation sont survenus; l'inflammation s’est renouvelée ; les organisations récentes n’ont pu partager l’état inflammatoire , elles ont péri, et le travail de l'oblitération a dü recommencer. Cette fois, il a été bien plus pénible , parce que c’est une organisation d’une autre espèce qu'il a fallu obtenir : et delà, la longue durée de la plaie qui résultait de la ponction , et qui était passée à l'état fistuleux.

$. XX. La nature met beaucoup de temps, en effet, à la production du tissu fibreux , lequel nécessite le concours de linflammation suppurative ; et souvent , tandis que les apparences extérieures donnent l’idée d’une adhérence immédiate etpure et simple, entre des parties qui semblent n'avoir éprouvé que l'inflammation adhésive , on voit survenir ensuite des phénomènes qui prouvent qu'il s'est passé autre chose. Ainsi quelquefois , après l'opération de la hernie , tandis qu’on a rapproché immédiatement les lèvres de la plaie du scrotum, et que l’on a obtenu une guérison très-rapide , on voit surve-

Po

(1) Telles sont, en effet , les bases ordinaires de notre pronostic , à la suite de l'opération de l’hydrocèle par le procédé de l'injection irritante.

DE L’INFLASIMATION. 399 nir consécutivement des corrugations irrégulières, qui déforment la cicatrice linéaire que l'on avait obtenue d’abord. Si l'on a l’occasion d'examiner ce- qui se passe pendant ce changement de forme, on acquerra la certitude que la réunion immédiate n'a réussi que dans un certain nombre de points ; mais que, dans une multitude d’autres points, la suppuration a lieu , de manière que la petite quantité de pus produite ne dépasse pas la capacité absorbante des vaisseaux environnans. Telle est, sans doute , la raison de la longue durée de l’égophonie, à la suite de certaines pleurésies , lesquelles présentent ensuite et le rétrécissement du côté correspondant de la poitrine , et l’organisation d’un tissu fibreuxæ si dense, qu'on l’a pris pour cartilagineux , ou fibro-cartilagineux ,; comme le ‘prouve un grand nombre des observations publiées par le Professeur Laënnec.

Le fait de suppuration absorbée et ne formant pas un foyer dont l’ouverture soit inévitable , est très-connu parmi les chirurgiens attentifs, et doit être bien plus commun qu’on ne pense. Il frappe l'attention , seulement dans les cas où le pus forme un abcès extérieur, manifeste, indubitable, que l'on s'apprête à ouvrir, ct que l'on voit disparaître. Il a été observé dans les expériences où l’on a cherché à simuler sur les animaux, les effets de l'opération de l'hydrocèle ; et cet accident n’empéchait pas la guérison. Nous l'avons rencontré souvent dans des sujets morts de toute autre chose, durant les suites d’une plaie récente et en apparence guérie ; et ces dernières observations ont été si nombreuses, qu'elles nous ont conduit à penser qu'il y a peu d’inflammations purement adhésives; que quelques points de suppuration ne s'opposent pas toujours , ni même communément , au succès apparent et solide de la réunion immédiate ; et que , pour qu’une collection purualente nécessite sa propre évacuation , il faut que

Tom. II. bo

la quantité de pus formée dans un temps donné, surpasse notablement et constamment , la quantité qui peut en être soustraite par les voics de l'absorption. Telles sont donc les raisons pour lesquelles certaines cicatrices, d’abord linéaires et obtenues avec cette perfection par les soins d'une réunion immédiate, deviennent ensuite corruguées, irrégulières, difformes.

$S. XXI. La chose est aisée à observer et à expliquer , dans les cas d'amputation où l'on a fait usage du rapprochement immédiat des parties molles. Depuis plus de quinze ans, nous sommes dans l'usage de rechercher ainsi les avantages de la réunion immédiate ; et, sans nous trop soucier des reprochcs que l’on est accoutumé d'adresser aux sutures , qu'il est bien plus aisé de blâmer que de les étudier , nous les y employons constamment, avec un succès dont nos disciples ont depuis long-temps rendu témoignage. Conservant ordinairement un chef des fils employés pour les ligatures des vaisseaux , l'interposition de ce corps étranger, quelque peu volumineux qu'il soit , suflit pour provoquer la suppuration: là , il se fait des points de cicatrice denses , qui se rétractent à une profondeur proportionnée à la durée de l’interposition, environnés de rides égales au degré de la rétraction , tandis que tout le reste est linéaire , souple, et ne change plus désormais ni de consistance , ni de forme, ni de situation. Dans les points rétractés , on trouve l’organisation des inodules ; il n'y en a pas la moindre trace dans les autres.

$. XXII. Cette considération est une de celles qui nous ont déterminé dans le choix que nous avons fait, relativement au sens selon lequel il convient le micux de rapprocher les parties molles à la suite de l’amputation : en prenant pour exemple celle de la cuisse, où l'on croit qu'il convient de

rapprocher d’un côté à l’autre, pour avoir un angle postérieur qui serve d'égout au pus, nous professons des opinions différentes, qui nous ont été inspirées par l'observation des phénomènes des cicatrices.

On a dit , avec raison , qu'il est impossible de compter sur l'union immédiate et complète de toutes les parties molles rapprochées ; mais l’on est tombé dans une grande exagération, quand on a affirmé que l’on ne devait, le plus souvent, compter sur l'union d'aucune des parties que l’on rapprochait. Les faits recueillis et connus , sur ce point, devaient conduire à d’autres résultats que ceux auxquels on s'est arrêté : ainsi, les épanchemens sanguins, devaient faire sentir la nécessité de lier exactement .et à loisir, tous les vaisseaux capables de fournir du sang ; l'écartement des bords, les suppurations profondes, devaient démontrer l'importance de moyens de rapprochement puissans , exacts, invariables , et ramener à des points de suture soulagés par des bandelettes agglutinatives intermédiaires ; le gonflement du moignon, les abcès gangréneux, la rétraction consécutive des muscles , devaient faire renoncer à la compression inséparable de l’usage des bandages, que l'on peut rendre tellement inutiles , qu’il nous est arrivé souvent de laisser , pour l'instruction des élèves, un moignon complétement nu, après en avoir exactement rapproché les parties molles par des points de suture qui ne comprenaient que la peau, et soulagés par autant de bandelettes agelutinatives. Malgré ces soins que nous n'avons garde de négliger , nous savons que nous devons compter sur quelques points de suppuration, et par conséquent , de rétraction consécutive : les seules ligatures interposées sufliraient pour cela ; et quoique cette cause puisse n'être pas la seule, elle est au moins la plus certaine , celle sur laquelle il faut compter , et s'arranger en conséquence. Le tronc de l'artère fémorale , ré-

pond, il est vrai , à la face interne du membre ; mais les branches de la fémorale profonde sont nombreuses et répondent presque toutes à la face postérieure, du moins dans le lieu ordinaire de leur section. Il y aura donc , de ce côté , un grand nombre de ligatures ; leur influence s’exercera sur les muscles de la face postérieure , les biceps, demi-tendineux, demimembraneux, muscles libres dans toute leur longueur , que l'inflammation suppurative ne manque pas de faire rétracter ; en sorte que , si le rapprochement des parties a été fait d'avant en arrière, la totalité de la cicatrice est entraînée en arriére; déplacement avantageux, qui recouvre l'extrémité de l'os de la masse musculaire formée par le triceps , le droit antérieur et le couturier ; tandis que , si le rapprochement a été fait d’un côté à l’autre , la réiraction des muscles postérieurs presse la cicatrice contre l'extrémité de l'os, et l'expose à être constamment ulcérée et souvent déchirée. Quant à l'angle postérieur qu'on a l'intention de réserver , comme une gouttière pour l'écoulement du pus, on ne s'est pas aperçu qu'en le livrant ainsi à la suppuration , on y assure la formation abondante du corps fibreux , et une rétraction consécutive proportionnée, laquelle peut suflire pour rendre , directement ou indirectement , un moignon conique.

$. XXIIL. Lorsque ce dernier défaut résulte d’une amputation mal faite , ou des accidens qui ont pu en traverser les suites , lors surtout', que les os dénudés dans une certaine étendue, ont formé des séquestres , dont la chute, toujours trop lente, a long-temps entretenu l'inflammation dans les parties molles et la conicité du moignon, l’accomplissement d'une cicatrice serait un phénomène très-étrange, si l’on ne savait que plus l’inflammation suppurative se prolonge , et plus l'organisation du tissu fibreux est abondante. Il ne faut pas moins que

DE L’'INFLAMMATION. 397 la force prodigieuse, que la contractililé de ce corps nouveau peut déployer , pour concevoir comment les parties molles sont ramenées avec effort jusqu’à l'extrémité de l'os saillant , en formant des rides dont le sens et la tension attestent également l'intensité de la résistance qu'il a fallu vaincre pour atteindre un pareil résultat. Où est l'organe d'un effort aussi grand, si ce n'est dans le tissu fibreux que le moignon renferme, et qui lie sans interruption, toutes les parties molles alongées, déplacées , et l'extrémité de J’os qui en est recouvert ?

$. XXIV. Il n’y a pas decause plus capable de provoquer la production de ce tissu nouveau, que l'action du calorique ; aussi le trouve-t-6n bien plus abondant , et produisant des difformités bien plus prononcées, à la suite des brülures. C'est dans des cas de ceite espèce et dont nous avons déjà cilé quelques exemples , que l’on observe des renversemens de la main, du pied , des adhérences du bras avec le tronc, de la mâchoire inférieure avec la région sternale , etc. C’est , en nous fondant sur la véritable anatomie pathologique de ces cas, que nous avons cru pouvoir consacrer le précepte suivant. Dans les difformités de. cette sorte , on ne peut espérer de guérison , qu'autant qu'iü sera possiole d'enlever totalement l'organisation morbifique , et que, celte soustraction étant accomplie , à restera assez de peau libre pour la rapprocher dans un sens opposé à celui qui a causé la difformité , eb de manière à obtenir la réunion immédiate.

Il n’y à pas de praticien qui n'ait eu de nombreuses occasions de voir des difformités déterminées par des brûlures profondes , notamment aux pieds et aux mains, où , sans doute, à cause de l'extrême mobilité des parties , ces mêmes difformités deviennent extrêmes ; miais peu ont examiné, en regardant les choses de près, dans des cas de cette espèce , qui

sont les plus commodes pour l'étude , qu’elle est la véritable cause d’un semblable état. Nous devons à l'amitié de notre savant collègue le Professeur Dubrueil , l'occasion de placer ici, une description succincte de l’état de la main droite d’un forçat du bagne de Toulon , déformée par les effets d’une brûlure profonde qu'il avait éprouvée dans sa jeunesse.

OBSERVATION XI

Tous les doigts fixés dans une flexion extrême , semblaient enveloppés d'un sac commun fourni par la peau, à travers laquelle on distinguait les reliefs formés par les os sous-jacens. La flexion était portée à l'extrême, même à l'égard du métacarpe et du carpe , en sorte que la main enroulée sur ellemême , formait une masse assujettie sur la face antérieure de l’avant-bras. Néanmoins , la peau ne présentait qu'une dépression médiocre , entre la main et l’avant-bras : on eût dit qu'elle s’étendait librement et sans effort, de l’un à l’autre; mais on ne pouvait imprimer le moindre mouvement à la masse représentée par la main groupée, ni à aucune de ses parties.

Par la dissection nous reconnümes les objets suivans :

- 1° Les deux phalanges du pouce et la dernière des quatre doigts suivans manquaient.

2° Le premier os métacarpien singulièrement écarté des suivans, couché sur la face antérieure du radius, de manière à lui être absolument parallèle , et fixé invariablement dans cette position , présentait, à son extrémité digitale, la forme et les dimensions normales, malgré le défaut du doigt correspondant,.

5° La seconde phalange des doigts suivans , effilée, terminée en pointe à son extrémité phatangeitienne , et cette

déformation de plus en plus prononcée de l'index à l’auricu-

laire.

4 Les quatre derniers os métacarpiens inclinés de plus

en plus dans le sens de la flexion, en sorte que le cinquième était entièrement parallèle au cubitus, et couché sur la face antérieure de cet os.

5e Une conséquence de cette inclinaison progressive et de celle du premier os mélacarpien , était que la tête de ce dernier , et l'extrémité mince de la seconde phalange des autres doigts, étaient réunies à un même point, correspondant à la face antérieure de l’avant-bras, environ deux pouces et demi au-dessus de son extrémité carpienne, et formaient là le centre d’une sorte d'étoile dont tous ces os représentaient les rayons.

6° Une masse fibreuse blanche, très-dense , réunissait intimement ces os entre eux, dans le point central de cette sorte d'étoile, avec le point correspondant de F'avant-bras, et particuliérement avec la peau et les tendons des muscles fléchisseur sublime des doigts, radial antérieur et fléchisseur propre du pouce, qui n'ont pu en être séparés sans lésion. L'intimité de cette union était telle, qu'il a fallu une dissection attentive, pour s'assurer que les os de la seconde phalange des deux derniers doigts ne tenaient entre eux que par ce seul moyen, et non par une véritable ossification.

7* En s’éloignant de ce point central pour pénétrer dans la paume de la main (1), le ligament transversal du carpe,

pr

(1) A la faveur de la’ divarication des doigts, cette dissection a pu être faite par leurs intervalles, en sorte que la pièce anatomique n’en a point été détruite, et qu’elle existe encore dans le cabinet de notre collègue.

400 DE QUELQUES PHÉNOMÈNES les tendons des muscles fléchisséurs, les rameaux du nerf médian se sont trouvés détournés de la région palmaire des os métacarpiens et même de celle de la première phalange des quatre premiers doigts ; en sorte que cette espèce de cordons se rendait directement , du corps fibreux de l'avantbras à la base de la seconde phalange des doigts, en formant la corde de l'arc que les restes de la main représentaient, et que le ligament transversal du carpe manifestement distendu , et transporié bien plus haut vers l’avant-bras, formait une grande arcade, ou plutôt un angle aigu dont le sinus était tourné en bas. -

8.° 11 n'y avait de tissu cellulaire naturel dans la paume de la main, que derrière le faisceau de ces tendons , entre eux et la région palmaire des os métacarpiens, où il remplissait l'espace insolite qui séparait ces parties. $

9. Le tendon du muscle long fléchisseur du pouce se terminait à Ja hauteur de la base du premier os métacarpien, et se trouvait solidement fixé dans ce point.

10. La gaîne fibreuse des tendons des muscles fléchisseurs manquait dans les quatre derniers doigts. P:

11.9 Dans leur état de liberté , devant la première phalange avec laquelle ils formaient un angle fort ouvert, ces tendons étaient fort minces, confondus, les perforans avec les perforés, et réduits à moins de la moitié de leur diamètre naturel.

12° Les muscles de l'éminence ténar et de l'hypoténar , pâles, minces, et réduits en partie à la structure d'un tissu fibreux blanc. <

Il résulte de cet examen , que la brûlure a dû détruire la peau depuis l'extrémité de la main, jusques au tiers inférieur de l’avant-bras ; qu’elle a dû faire périr , ou immédiatement ou secondairement , le pouce tout entier et la der-

DE L’'INFLAMMATION. 4oi nière phalange des autres: doigts; qu'une partie de l'épaisseur de la seconde phalange de.ces mêmes doigts, vers l'extrémité inférieure, a dû être nécrosée; que les gaînes fibreuses des tendons fléchisseurs et une partie de l'épaisseur des tendons eux-mêmes , ont dù avoir le méme sort ; qu'il.est peu probable que des tendons ainsi affaiblis , ne tenant qu'en partie à la base de la seconde phalange, réellement alongés par la destruction de leur gaîue fibreuse qui ne pouvait plus les réfléchir, aient servi à ramener les doigts aussi loin dans le sens de la flexion ; qu'il est indubitable qu'une autre raison a opéré. le déplacement du premier os métacarpien, puisque le pouce était détruit, et le tendon de son fléchisseur propre trouqué, de telle sorte qu’en tirant sur lui, on n’imprime aucun changement au premier os métacarpien ; que d'ailleurs la rétraction , ou la contracture des muscles fléchisseurs, aurait dû produire d'autant moins d'effet que leurs tendons étaient tronqués , presque détachés et redressés ; qu'il n’en pouvait pas résulter la divarication des doigts; qu'il est probable que le faisceau tendineux du muscle fléchisseur sublime a été intéressé par la brülure , à la hauteur du tiers inférieur de l’avantbras ; que la chose n’est pas douteuse pour le ligament transversal du carpe ; que la masse fibreuse insolite qui unisssait ces mêmes tendons , ce même ligament et les extrémités des doigts avec le tiers inférieur de l’avant-bras, était de nouvelle formation ; qu’elle a dû être produite à propos de linflammation suppurative , dans toute l'étendue de la face palmaire de la main et le tiers inférieur de F'avant-bras ; qu'étant plus profonde dans ce dernier point, et adhérente à une masse tendineuse à laquelle le muscle correspondant ne pouvait permettre aucun déplacement de haut en bas, elle a rappelé vers ce point, comme vers un centre, tout ce qui s'est trouvé

plus mobile.

Ton. I. 51

foa DE QUELQUES PHÉNOMÈNES

On peut calculer , maintenant , la force qu’il a dù falloir déployer pour ramener les extrémités des doigts jusqu'au tiers de l’avant-bras, coucher le premier et le cinquième os métacarpien sur le radius et le cubitus, luxer presque le carpe, dévier de digament transverse de cette dernière partie, et triompher, pour accomplir de semblables changemens, de la forme des surfaces articulaires , de la densité des ligamens et de la force des muscles antagonistes. La rétraction de cette substance nouvelle, dont l'étendue n’a pu être moindre que celle de toute la surface suppurante , l’a réduite enfin à un noyau de quatre à cinq lignes de diamètre, représentant éellement t'étendise de toute la main et du tiers de l’avantbras.

$S. XXV. Cette propriété spéciale du feu peut être mise à profit dans certains cas de pratique , ainsi qu'on va le voir par l'observation suivante.

OBSERVATION XII

Un jeune enfant se présenta à l'hôpital Saint-Éloi, avec une ulcération circulaire dans la partie centrale du voile du palais: celte partie était complétement perforée, et les informations que l’on parvint à obtenir , rendaient probable que c'était un symptôme scrofuleux. Nous portämes sur la partie antérieure de l'ulcération , l'extrémité d'un cautère cylindrique, incandescent, À dater de cette application , le contour de l'ulcération se rapprocha du point central ; à la chute de l’escarre, l'ouverture était fort réduite. Peu de jours après , tous les points de la circonférence se touchaient ; ils ne tardèrent pas à s’unir et effacer de la sorte la perforation , dont il n’est pas resté de traces.

$, XXVI. Dans un travail particulier (1), nous avons employé nos observations ser le tissu des cicatrices à l'étude du trichiasis , question encore fort peu connue. Nous y avons démontré que cette infirmité, source des ophthalmies les plus graves et qui conduisent souvent à la cécité, a pour origine les énodules formés à l’occasion de la cicatrisation de fort petits ulcères placés vers le côté interne du bord libre des paupières, et qui déterminent la déviation du canal qui termine les bulbes, et par conséquent, du cil que ce même canal soutient et dirige. De là, la conséquence de toucher avec un cautère cultellaire, ou en fer de lance, le côté exierne du bord libre de la paupière, pour combattre la maladie. Cette cautérisation , si elle est profonde , suffisante , reproduit là les mêmes phénomènes que ceux qui se sont passés en dedans à l’occasion des ulcérations ; et si on donne aux derniers suscités plus d'intensité que n’en ont eu les premiers, leurs conséquences doivent l'emporter et les cils être inclinés pour toujours en sens contraire. C’est, en effet, ce que démontrent des observations nombreuses de faits qui se sont passés sous les yeux de tous les élèves de cette École, et dont quelques-uns ont été cités dans le travail dont nous tirons ces quelques lignes.

$, XXVIT. On connaît toutes les difficultés qui accompagnent l'application des moyens par lesquels on peut entreprendre d’oblitérer les perforations avec perte de substance du fond de la vessie et du vagin, et de réunir les ruptures de la cloison recto-vaginale, infirmités qui ne résultent que trop souvent de certains accouchemens. Depuis long-temps,

(1) Voyez le Mémoire précédent , dans le même volume du présent puvyrage.

Go4 DE QUELQUES PHÉNOMÈNES

nous proclamons dans nos leçons publiques, en nous fondant sur les mêmes raisons, la préférence que la cautérisation pratiquée par le feu , mérite sur tout autre moyen, et notamment sur les sutures. Quiconque connaît, entr'autres, les observations de Suucerotte sur ce point, ne sera point étonné de l'éloignement que nous témoignons ici pour tout autre moyen que le feu ; et nous pouvons ajouter un fait propre à corroborer notre opinion.

OBSERVATION XII

Une dame douée de beaucoup de sensibilité, d’une constitution lymphatique, éprouva, dans deux accouchemens successifs , a rupture de la cloison recto-vaginale , laquelle fut ainsi portée à un degré tel, que l'utérus moins bien soutenu qu'auparavant, se précipitait, et donnait lieu, par le tiraillement de ses ligamens, à une affection nerveuse des plus fâcheuses. Aucun pessaire n'avait pu soulager la malade, qui désirait ardemment de guérir de sa difformité. Quatre points de suture furent d'abord placés avec assez d'exactitude , malgré les dificultés du lieu ; les bords furent rafraîchis ensuite; les points de suture furent serrés convenablement. La malade goûtait la satisfaction de voir accomplir une opération dans laquelle elle avait placé ses plus chères espérances et dont elle s'était exagérée les difficultés. Malgré le soin que nous avions eu de placer l'opération à une distance d'environ quinze jours des règles à venir, elles parurent intempestivement et sous forme de perte abondante, dès le soir même, et elles se prolongèrent en conservant le même caractère, pendant dix jours entiers. Le sang liquide où coagulé ne cessa de s’interposer entre les lèvres de la plaie ;

orgasme menstruel rendit l'inflammation suppurative ; et nous fümes contraint de supprimer les points de suture le sixième jour , sous peine de les voir diviser et franger les lèvres de la plaie qu'ils traversaient. Cependant, l'inflammalion suppurative , aidée de quelques cautérisations, crispa secondairement les bords de la plaie , si bien qu’ils s’en trouvèrent réduits , bridés , surbaissés, et qu'ils purent soulenir notablement l'utérus , et soulager ainsi l'affection nerveuse symptomatique.

S. XXVIIT. Les nodules sont produits dans le derme et dans les mailles de son propre tissu par les causes ordinaires, et notamment par la brûlure , les cautérisations de toute autre nature, et les gangrènes superficielles que déterminent quelquefois les vésicatoires ou les synapismes trop prolongés, comme il arrive souvent dans les fièvres graves , les affections gastriques ou céphaliques qui émoussent la sensibilité , et où l’on a lieu de craindre, pour cette raison, de n'avoir pas suffisamment excité la surface extérieure. La suppuration est toujours long-temps prolongée dans ces cas, ce qui donne à croire que le tissu fibreux produit doit être abondant. Aussi, les cicatrices de cette sorte présentent-elles une particularité singulière , et qui n’a pas obtenu l'attention qu’elle méritait : ces cicatrices sont constamment boursoufilées, noueuses , d’un rouge-violet , injectées, douloureuses, dépassant notablement le niveau de la peau environnante, long-temps délicates et faciles à rouvrir , et néanmoins présentant Ja crispation ordinaire des cicatrices , quoique à un bien moiudre degré. Il semble que l'extrême densité du tissu dermoïde ne se soit prêtée que difficilement , incomplétement , à l’interposition de l'organe nouveau, et qu'il en ait été comme rejeté en grande partié à la surface. Comme aussi, il paraît que la

PA

même cause s'oppose avec succès, Jusqu'à un certain point, à la concentration que, sans cette résistance, le tissu fibreux nouvellement formé obtiendrait. En effet, comme la profondeur de ces destructions de la peau est très-variable, que cependant partout les résultats sont les mêmes, à cause de la suppuration prolongée qui a lieu partout , il arrive que là où toute l'épaisseur du derme a été détruite , l’organisation fibreuse ne fait point de saillie, n'est point colorée, mais qu’elle est beaucoup plus coarctée que dans les points où elle présente les dispositions contraires.

Ce contraste singulier, qui ne paraît pas avoir été remarqué jusqu'ici, mérite pourtant bien de l'être: dans une surface quelquefois très-grande , couverte de cicatrices de brülure , on voit dans quelques points une boursoufflure rougeâtre et dure, et dans d’autres qui touchent les premiers, une organisation dure, tendue, dont la surface est blanche , déprimée, et qui cause évidemment l’inclinaison , la bridure, la difformité de quelque partie voisine. Le fait suivant donnera une idée plus exacte des choses à l’état dont il s'agit.

OBSERVATION XIV

Une dame jeune, et affligée , depuis l’âge nubile, de violentes attaques d’hystérie, fut surprise d’un de ces accidens , seule et auprès d’une cheminée. Elle en fut renversée sur les charbons ardens, et avant les secours qu'elle recut, elle eut le temps d’être cruellement brûlée à la joue gauche , au pavillon de l'oreille et à tout le côté correspondant du cou. Les quatre cinquièmes supérieurs de la cicatrice , quand elle fut terminée, ce qui fut l'affaire de plus de six mois, présentaient une surface rougeâtre, boursoufflée , dépassant de plusieurs lignes la surface de la peau , noueuse, très-dure, ne se laissant nul-

DE L'INFLAMMATION. o7

lement déprimer par la compression, se rouvrant aisément et me se laissant cicatriser de nouveau que très-difficilement , ayant sensiblement un peu réduit la région qu’elle occupait , et en conséquence entraîné en devant le lobule de l'oreille. ‘Le cinquième inférieur présentait une cicatrice déprimée, blanche, ridée parallèlement à son plus grand diamètre, dure et tendue , et tenant constamment la tête inclinée à gauche et la face tournée à droite. Les choses étaient encore dans ce même état, trois ans après ; seulement , les cicatrices étaient solides et ne se rouvraient plus.

Cet état de choses, la boursoufflure de la cicatrice qui a été connue de quelques écrivains, a été considéré comme le résultat du développement excessif des bourgeons celluleux d’une surface suppurante , et l’on a conseillé, pour éviter la difformité des cicatrices, de toucher souvent la surface avec le nitrate d'argent , dans la vue de modérer le développement des bourgeons. On sait que ce caustique, dans son action passagère, ne peut faire qu’une légère perte de substance; nous démontrerons bientôt, d'ailleurs , que l’action de ce même caustique est propre à favoriser la formation du tissu nouveau , ou le développement de sa propriété contractile. Quant à la véritable origine de ces nœuds , de cet engorgement de la cicatrice, une seule remarque suflit pour prouver qu’elle n’est pas dans le développement excessif des bourgeons celluleux; c’est que, le plus souvent, la cicatrice se boursouffle après qu'elle est terminée, par conséquent lorsque les bourgeons celluleux sont recouverts et ont disparu. L’autopsie démontre, en outre , que ces cicatrices boursouflées renferment le tissu fibreux , tout comme celles qui sont bridées et qui causent des contractures et les difformités les plus bizarres; seulement, le tissu des inodules y semble infiltré dans le tissu dermoïde, et surmonter notablement la surface extérieure de ce dernier.

$. XXIX. Il est très-rare que ces boursoufflemens de la peau cicatrisée s’affaissent : nous connaissons quelques exemples de cet amendement , soit survenu spontanément , soit obtenu par des topiques relâchans très-prolongés; mais, le plus souvent, cette difformité se conserve avec des démangeaisons fort importunes , ou de véritables douleurs , pour peu que le corps soit échauffé , soit par quelque exercice , soit par quelque passion. Il arrive même assez souvent que le boursoufilement et la densité de la cicatrice semblent s’accroître, vraisemblablement par l’irritation dont elle est le siége. Soit à cause de cet inconvénient , soit à cause de celui des déviations que ces cicatrices peuvent entraîner , on est souvent alors obligé d’en faire l’ablation : ce ne doit jamais être sans avoir réfléchi au précepte pratique que nous avons énonce précédemment, et dont il s’agit de faire une application judicieuse.

L'observation suivante, qui a déjà été citée dans d'autres vues par le docteur Léveillé , et qui est empruntée de la pratique de l’un des plus habiles chirurgiens formés à l'Hôtel- Dieu de Lyon, peut servir à démontrer tout à la fois, que, faute de prendre en considération ce même précepte , il n'y a point de succès à espérer, et que la structure délicate des organes n'est pas un obstacle à la formation du tissu fibreux des cicatrices et à la manifestation de la plus importante de ses proprictés.

OBSERVATION XV

Un jeune médecin qui s’occupait de chimie, sans aucun des insirumens nécessaires pour opérer , eut, par l'explosion d'une fiole à médecine , la face couverte d’un acide minéral en ébullition. Les yeux ne furent pas exempts de cautérisation : l’un d'eux en fut vidé, et l’autre demeura recouvert des paupières , lesquelles étaient adhérentes au bulbe, mais fixées à

DE L’INFLAMMATION. 4og

une très-petite distance entre elles ; on voyait entre leurs bords libres, uue certaine étendue de la cornée transparente , à travers laquelle le malade distinguait les objets. Si l’on eût pu rendre aux paupières leur liberté , la vision eût été plus étendue. Oa crut la chose possible, et on l’entreprit par une opération : les paupières furent séparées du globe de l'œil par la dissection, et des bandelettes de linge furent interposées. Ces soins se trouvèrent inutiles , et l’on taxa d’incurie celui qui avait été chargé des pausemens. Une nouvelle opération, semblable à la première, fut suivie de soins plus assidus, et dont l'opérateur se chargea lui-même; mais, tous ses efforts furent vains. Le malade , doué d’un grand courage , se soumit à une nouvelle dissection , laquelle fut, cette fois, pansée avec beaucoup plus de soin que dans les deux autres: à la suite de l’opération, les pansemens furent faits par l’interposition d’un œit d’émail , que l’on engageait entre le bulbe et les paupières. Cette fois, comme les autres, la nature se débarrassa du corps étranger : chaque jour , malgré la pression d’un appareil destiné à l'assujettir , l'œil d'émail était déplacé, et les choses furent remises dans l'état primitif,

On voit que les véritables causes du déplacement des bandelettes de linge interposées après les deux premières opérations , ont été ignorées , et il n’est pas fort étrange que la vérité ait pu facilement échapper alors ; mais, on a bien de la peine à concevoir comment on a pu s'abuser sur ce même point, la troisième fois. Quelle force n’a-t-il pas fallu pour expulser un œil artificiel, emboîté par les paupières et logéant le bulbe oculaire dans sa coucavité! Et quel organe, capable d’un si grand effort et d’une action aussi persévéraute , trouve-t-on dans la cavité orbitaire et dans la structure des annexes de l'œil ? N'oublions pas que la dissection avait été pratiquée eutre le bulbe et les paupières; que la cautérisation avait

Tom. IL 52

ro DE QUELQUES PHÉNOMÈNES

détruit la conjonctive ; que les instrumens n'avaient pu pénétrer que dans un tissu cellulaire, qui, dans l’état naturel,

jouit d’une grande laxité. Songeons aussi qu'un œil d’émail était l'invention la plus ingénieuse sur laquelle il fût possible

de tomber ; que l'instrument présente une réunion très-heureuse de qualités favorables, soit par sa forme , soit par sa matière : inflexible , d’une forme invariable , incapable de

blesser à cause de son poli, suspendu, pour ainsi dire, entre le bulbe oculaire et les paupières , soutenu par une compression à laquelle tout le pourtour de la tête fournissait un point d'appui le plus sûr et le plus commode qu'il soit possible de souhaiter ; si tant de conditions favorables ne peuvent donner le succès , il faut convenir qu'il doit être impossible. Pour se rendre compte de ce aui s’est passé dans ce fait, de ce déplacement obstiné des corps étrangers , même le mieux choisi et le plus méthodiquement employé de tous, de cette restitution invariable de la difformité primitive, malgré tous les efforis de l’art , il est bien manifeste qu'il faut avoir recours à tout autre chose qu'à la structure normale des parties intéressées. Eh ! quelle condition plus favorable que la présence du corps fibreux des cicatrices ; quelles occasions plus aptes à sa production, qu'une cautérisation et une brûlure tout à la fois ! Il est plus clair que le jour , d’après tous les détails connus du fait, malgré le silence absolu de l'observa= teur sur le point capital, que le corps fibreux a été produit en abondance, et que les opérations l'ont intéressé toutes les fois. Lui seul est capable de produire des difformités comme celle qui existait, et de produire ensuite les phénomènes qui ont été observés. La conjonctive a été détruite sur le bulbe oculaire , à la face profonde des paupières et dans l'intervalle de l'un et des autres; peut-être la destruction s’est-elle étendue plus profondément; dans tous les cas , à la chute des escarres,

DE L’INFLAMMATION. Aux

la surface suppurante, qui a subsisté long-temps, s'est couverte , s’est. pénétrée du tissu nouveau, dont la contractilité, à laquelle rien ne pouvait s'opposer , a rapproché peu à peu les bords, de manitre à fixer les paupières sur le bulbe. Une opération quelconque pouvait bien diviser la masse des inodules , pénétrer plus ou moins profondément dans leur épaisseur ; mais , en y renouvelant l'inflammation suppurative, elle ne pouvait qu'apporter de nouveaux accroissemens au tissu nouveau , augmenter sa masse et accroître sa contractilité : dans le cas actuel, chacun sent aisément que si la difformité n'a pas été aggravée , c’est qu’elle n'a pas pu l'être , et on en sent les raisons ; mais il est indubitable que l'union des paupières et du bulbe a dû se trouver enfin infiniment plus intime.

$. XXX. Nous avons dit précédemment que l'application, même superficielle , du nitrate d'argent , est propre à favoriser la formation du tissu fibreux; et c'est une vérité qui ne peut manquer de paraître bien acquise, à tous les bons observateurs. Il est vulgaire, par exemple, que les dimensions d’une surface suppürante sont diminuées par ces applications, pourvu que l'inflammation ne soit pas exubérante. Le symptôme le plus sûr pour signaler cetle condition, c’est une sorte de boursoufilement mollasse des chairs, tandis qu’en même temps elles sont d’un rose pâle, qu'il n’y a point de douleur, et que les environs sont exempts de rougeur et d'engorgement. Ce symptôtue est bien connu ; mais il est attribué à tout autre chose que la réduction convenable de l'inflammation , et l'intention qu'on se propose est bien différente du bat que l'on atteint réellement. On croit que le boursoufilement des bourgeons celluleux tient à une surcharge humorale, que la stimulation du caustique peut dissiper: or, voici des preuves que cette doctrine est erronée.

Prenons pour texte une plaie avec grande perte de substance à la peau , même dans le sens de la circonférence d’un membre; à la jambe, par exemple. Si l’engorgement qui subsiste , il est vrai, dans le tissu de la surface suppurante, même après que l'inflammation a été réduite autant qu'elle pouvait l'être, était un obstacle à l’inclinaison réciproque des bords, cet engorgement étant dissipé par l’action du caustique, tout devrait en être remis en l’état de la perte de substance : rien, dans l’état présent de la science, ne peut faire concevoir quelque chose de plus. Or, les choses n'en demeurent pas là : les bords de la plaie sur laquelle on a promené le caustique, s’inclinent et se rapprochent rapidement et d’une manière active, au point de se toucher , enfin, si la chose n'est pas rendue impossible par l'étendue de la perte de substance. ,

Deux remarques intéressantes se placent naturellement ici : la première est que l'effort avec lequel les bords d’une sem blable plaie se rapprochent , est si grand , que le plus souvent il s'ensuit un effet de ligature ; la circulation veineuse en est interceptée, et un œdème , quelquefois extrême , a lieu au-dessous, au pied , par exemple , dans le cas que nous avons choisi. Il est impossible de ne pas reconnaître quelque chose de plus que le simple dégorgement par une aussi légère cautérisation ; il s’est fait un véritable effort circulaire, dont l'organe serait absolument inconnu, s’il fallait le chercher dans la structure normale d’une jambe.

La seconde remarque consiste en ce que , tandis que l’on provoque et que l’on obtient réellement la réduction de la surface suppurante par l’action du caustique, d'un côté , celuici ne laisse le plus souvent aucune trace de son action destructive, en sorte que c’est bien à titre de stimulant qu'il agit ; d'un autre côté, ce n’est pas la pseudo-membrane dé-

DE L'INFLAMMATION. qua

couverte par Bichat et qui fournit réellement le pus, ‘qui se resserre , et dont les dimensions sont réduites, bien que les bords se soient rapprochés; elle est, au contraire, ridée : nous avons souvent montré ce phénomène curieux et facile à reproduire , aux nombreux disciples dont nous sommes entouré ; et, en ayant égard à la forme de la plaie , à la mobilité respective de ses bords, il nous a été aisé, en cautérisant un jour , de prédire dans quel sens les rides de la pseudo-membrane organisée seraient disposées les jours suivans. C’est donc au-dessous de cette pseudo-membrane suppurante, qu'ilse passe quelque chose qu'il s’agit de connaître et qui renferme la clef de tout. En effet, le tissu fibreux des cicatrices ne se montre pas à l'extérieur ; il est situé, après la guérison , au-dessous de la pellicule qui tient lieu de dérme; et c'est avec le scalpel qu’il faut le chercher.

L'un des plus célèbres chirurgiens dont l’Angleterre, ou plutôt l'Europe, peut s’enorgueillir, a proposé pour la guérison des fistules urinaires étroites , qui résultent de la suppuration et de l’ulcération des follicules muqueux du canal de l’urètre, à propos de la gonorrhée, un procédé fort simple , dont nous avons vérifié l'utilité, non-seulement dans ce même cas, mais encore dans celui de fistule lacrymale étroite. Il s'agit d'entamer la peau, par le nitrate d'argent, à l'extérieur et au pourtour de la fistule, et de toucher ensuite, s'il le faut, à diverses reprises, la petite plaie avec le même caustique : il se fait une crispation circulaire qui rejette à l'intérieur du canal l'orifice interne de la fistüle , et qui oblitère l’externe par le contact spontané et ladhérence mutuelle des points de son contour entamé et suppurant. Quel dégorgement a-t-on cherché à opérer dans ce cas ? On a pourtant obtenu un rapprochement, une réduc-

414 DE QUELQUES PHÉNOMÈNES tion notable des parties au-dessous du volume naturel: à quelle force ces phénomènes sont-ils dûs ?

Enfin, les deux observations suivantes mettront dans tout son jour, l'utilité des cautérisations légères dans le but qui nous occupe, et pour quelles raisons.

OBSERVATION XVI

Une dame de quarante ans, nous fut adressée pour la délivrer d’une tumeur cancéreuse, siuée au bord libre de la paupière inférieure droite. La maladie avait été attaquée par des caustiques qui en avaient accéléré la marche; elle comprenait toute l'épaisseur de la paupière, même le cartilage tarse. L’amputation de la tumeur était urgente, et nous la pratiquâmes comme on fait celle du cancer des lèvres. Quelques points de suture servirent à rapprocher les parties, dans }'intention d'en rechercher la réunion immédiate: inférieurement nous pümes nous contenter d'embrasser presque la peau seule, pour tout mettre en contact; mais, en haut, il fallut nous en abstenir, afin de ne pas mettre ies fils en contact avec la conjonctive oculaire. Les assistans crurent qu'il resterait là une grande brèche, par laquelle les larmes s’échapperaient; mais nous annonçâmes qu'une fois la suppuration établie et le dégorgement opéré , nous ferions marcher l'un vers l’autre, en les touchant de temps en temps avec le nitrate d'argent , les bords de cette échancrure disposée en forme de V ,et que les deux côtés de la résection du cartilage tarse lui-même , que nous étions contraint de laisser isolés, seraient rapprochés et réunis de cette manière. Cette prédiction fut accomplie de tout point, au grand étonnement de quelques-uns des assistans qui l'avaient crue hasardée,

OBSERVATION XVII

Un jeune homme (1) se présente à l’hôpital Saint-Éloi, avec une plaie suppurante au bas du côté droit du scrotum, à travers laquelle le testicule correspondant était complétement échappé : il étaitrecouvert de bourgeons celluleux , tout comme la plaie scrotale ; mais celle-ci formait un anneau qui embrassait le cordon spermatique , en sorte que le testicule était engorgé , très-douloureux , effets du véritable étranglement que le cordon testiculaire éprouvait. Le malade racontait qu'ayant dû se raser le scrotum , il s'était blessé fortement dans la partie inférieure ; que les travaux de sa profession avaient irrité, engôrgé et fort augmenté l'étendue de la plaie ; qu'alors avait paru la tumeur qui s’en était échappée; que, depuis, la plaie s'étant rétrécie , la tumeur avait augmenté dans la mème proportion , et les douleurs du testicule, celles des reins, les envies de vomir s'étaient établies et accrues, au point qu'il ne pouvait plus faire un mouvement.

Nous pratiquâmes sur deux points opposés de l'anneau que la plaie scrotale représentait , une section qui coupait toute l'épaisseur du scrotum , et nous annonçâmes un soulagement immédiat et une réduction spontanée et prochaine du testicule. La première partie de la prédiction fut accomplie à l'instant même. Nous aidâmes l’accomplissement de la seconde, par des cautérisations légères et fréquentes de la surface’ suppurante appartenant au testicule. Ce dernier organe se dégorgeait et rentrait visiblement dans la plaie du scrotum, par la rétrac-

(1) Cette observation a déjà été publiée par M. le docteur Serres , agrègé à la Faculié de Monipeilier.

tion de la surface suppurante qui le recouvrait. Celle-ci n'était nullement irritée par le nitrate d'argent; mais, diminuant d'étendue , elle rappelait en bas le contour de la plaie du scrotum , et chassait le testicule en haut dans la même pro-

portion.

$. XXXI. Le renversement permanent des paupières, soit la supérieure , soit l'inférieure , résulte souvent des cicatrices de la peau de cette partie, particulièrement à la suite de la pustule maligne. Il se montre alors un phénomène, surtout lorsque c’est la paupière supérieure qui est affectée, que plusieurs praticiens auront observé, et dont la cause est mal appréciée. La membrane conjonctive se boursoufile, au point quelquefois de cacher entièrement le bulbe oculaire. On croit généralement que lirritation produite par le contact de l'air envers une membrane qui n’aurait pas l’organisation nécessaire pour cela , est la cause de ce boursoufilement ; mais on peut remarquer que , lorsqu'il commence, cet engorgement est œdémateux et nullement inflammatoire ; que l'inflammation qui survient, en effet, de temps en temps alors , de manière même à laisser sur la cornée des traces ineffaçcables par les cicatrices des flictaines dont elle a été l’occasion , ne se montre jamais que secondairement. Si l'on a le loisir d'observer comment les choses se passent dans les cas de cette espece , on verra que la perte de substance qui a eu lieu à l’angle interne ou externe de la paupière , ou dans le centre de sa longueur, est suivie d’une cicatrice profonde, adhérente au tissu cellulaire du fond de l'orbite , lequel a toujours participé à l'inflammation suppurative; que cette cicatrice est toujours plus étendue d’un côté à l’autre, que dans le sens opposé; ce qui vient, sans doute, de ce que les paupières sont libres dans le sens de leur largegr, et fixées par leurs extrémités ;

enfin , que la cicatrice dure , tendue, dépourvue de toute élasticité, passe derrière l'axe vertical de la paupière affectée. Ce dernier rapport s'établit progressivement : il résulte de ce que la cicatrice ou même la surface suppurante à laquelle elle mettra fin , étant fixée par ses deux extrémités, tend à se redresser et se redresse , en effet, par un effort de raccourcissement qui lui est propre. L'œil en est comprimé d'une manière plus ou moins douloureuse , selon que le lien formé par la cicatrice se trouve placé en avant ou en arrière de son axe. Ce dernier rapport s'établit quelquefois aussi : il est à craindre, lorsque la perte de substance causée par la pustule maligne, par exemple, s’est notablement étendue dans le tissu cellulaire de l'orbite, ‘ parce que le cordon transversal de la cicatrice en est alors entraîné fort en arrière , au moins dans sa partie moyenne ; il est grave, parce qu'il tend à chasser le bulbe oculaire hors de sa cavité, et à soumettre à des distentions douloureuses les muscles , et peut-être les nerfs. Alors, la bridure transversale de la cicatrice est un obstacle à la libre circulation veineuse et lymphatique, dans la paupière; d'où résulte l’œdème de la conjonctive , lequel parvient peu à peu au point d’un véritable renversement et de la formation d’un bourrelet , qui cache entièrement le bulbe oculaire. |

Il y a long-temps que la résection de la conjonctive passe à bon droit, pour le procédé le plus utile dans ce cas ; mais , ce qui n’est pas suffisamment senti, c'est qu'il ne suflit pas d’emporter un excédant de la membrane: le boursouflement reparaît bientôt, si l’on a épargné quelques points de la conjonctive qui ne paraissent pas encore atteints de gonflement ; ces mêmes points se boursoufflent à leur tour, et les choses sont bientôt remises dans le même état qu'auparavant. Il est nécessaire de dédoubler la paupière affectée et d’emporter la totalité de la conjonctive qui lui correspond : la plaie qui résulte de cette

Tou. IE. 53

18 DE QUELQUES PHÉNOMÈNES résection suppure long-temps; l'inflammation y provoque Îa formation d'un nouvel organe fibreux , lequel , par la densité de sa structure , ne se prête que très-peu , ou point du tout, à l'œdème qui résultait de la première cicatrice.

OBSERVATION XVIII

Un jeune homme , âgé de seize ans, fut atteint d’une pustule maligne qui détruisit la partie supérieure de la paupière supérieure et la moitié externe de sa longueur, moins Îa région du cartilage tarse ; la perte de substance s'était fort étendue dans l’intérieur de l’oxbite et à la région temporale. Lorsqu'il fut admis à l'hôpital Saint-Éloi, le travail de la cicatrice avait notablement commencé, et fait déjà des progrès tels, que le cordon transversal qu’elle représentait, s’enfonçait par sa partie moyenne derrière le globe oculaire, et avait boursoufilé considérablement la conjonctive. Il devint rapidement impossible d'éloigner la paupière de la base de l'orbite, et de découvrir l'œil, tant était devenue grande la tension de la cicatrice, et tant le boursoufflement de la conjonctive avait fait des progrès. Nous pratiquâmes le long du bord libre de la paupière, attenant les bulbes des cils, une section qui intéressait toute l'épaisseur de la conjonctive gonflée ; nous disséquâmes cette même membrane, de l'extérieur à l'intérieur , et en comprenant la totalité des plis que son boursoufflement formait ; nous nous élevâmes ainsi, jusqu'à la hauteur du bulbe oculaire , et là , nous retranchâmes le lambeau que nous venions de former. Le globe de l'œil en fut mis à nu; et quoique nous n’ayions pu par là, rien ôter de la tension de la cicatrice première, nous avons réstitué une partie des formes naturelles, soustrait l'œil à l'une des causes d’irritation auxquelles

il était exposé, et rendu à cet organe le libre exercice de ses fonctions , en opposant une cicatrice à une autre cicatrice.

Après avoir dédoublé les deux paupières , soustrait la con- . jonctive à leur face interne, et substitué à sa place une surface suppurante qui devait se terminer par une cicatrice ferme et propre à résister au boursoufflement , à l'œdème que provoquait la compression horizontale de la base des deux paupières , nous avons vu d’abord un nouveau boursoufilement du tissu cellulaire qui restait à la face interne des paupières, recouvrir encore le globe de l'œil, et gêner ainsi la vision ; en second lieu, ce boursoufilement s’est affaissé , surtout à la faveur de la compression que nous exercions au moyen d’un bandage. Nous avons observé ensuite , que l'ouverture des paupières allait décroissant , et que , ainsi réduite, cette ouverture se transportait vers l'angle interne de l'orbite: en même temps , l’une et l’autre paupière, mais surtout la supérieure , présentaient une plissure remarquable à leur bord libre, qui donnait l'aspect d’une manchette. Il était évident que les deux bandes inodulaires qui régnaiïent dans la base de chaque paupière , et qui embrassaient ainsi le bulbe oculaire , se raccourcissaient de plus en plus, quoique les cicatrices dont elles provenaient, fussent depuis long-temps complètes; et que leur effort de raccourcissement plissait les cartilages tarses des deux paupières et les entraînait vers l'insertion du muscle orbiculaire, le seul point fixe des parties intéressées. Dans l’espoir de balancer celte force déformatrice par une force égale et qui pourrait avoir une tendance contraire , nous touchämes les tégumens à la partie antérieure de la tempe avec un cautère actuel, qui produisit là une escarre profonde. A sa chute,

la plaie suppura long-temps, et ses bords se resserrèrent avec une grande force: il s’ensuivit que l'ouverture des paupières fut ramenée en dehors et replacée vers la cornée, de sorte que la vue en fut rétablie ; mais le bord libre des deux paupières avait conservé sa plissure: c’est par l’alongement de l’angle interne des paupières , que s'était opéré ce déplacement. En effet , cette extrémité était exempte de cicatrices.

La suite de ce fait est , comme on le voit, très-instructive : non-seulement la force rétractile des ènodules a recouvert inévitablement le bulbe oculaire des paupières raccourcies ; mais encore , clle a suffi pour plisser deux lames cartilagineuses , à cause de l’adhérence intime qu'ils avaient avec ces mêmes lames. Ces dernières sont assez minces pour qu'il ne fallût pas une grande force pour les recourber: mais les plisser ,

c’est-à-dire, leur faire subir des inflexions opposées, nombreuses et très-serrées , il faut , pour un semblable effet , une force grande et très-suivie. Cette force s’est trouvée telle , en effet , qu’une autre ‘force semblable et mise en opposition avec la sienne, a plutôt alongé l’angle interne des paupières, transporté tout entière leur ouverture commune , que d'effacer la moindre des rides que présentaient les deux cartilages.

Il s'ensuit, comme règle de pratique applicable à ces cas, que , si une perte de substance intéresse l’une ou l’autre paupière dans le sens de la longueur , il faudrait se hâter d’enlever la surface suppurante entre deux incisions elliptiques, et de réunir les bords immédiatement. En augmentant la perte de substance , on augmente aussi, il est vrai , une partie de la difformité ; mais, si l’on peut éviter la suppuration, on évitera des difformités bien plus grandes.

$. XXXIL Un accident dont les écrivains ont peu parlé et qui arrive plus souvent qu’on ne l’a dit, à propos de l'opéra-

à DE L’'INFLAMMATION. 421

tion de la cataracte par déplacement du cristallin , est l’atrophie du globe de l'œil. Nous l'avons observée tout aussi bien à la suite des opérations pratiquées par d’autres et par des gens très-habiles , qu'à la suite de celles que nous avions pratiquées nous-même ; et nous l'avons vue précédée et accompagnée de douleurs vives et prolongées. Cet accident paraît provoqué par la condition du cristallin, lequel, étant frappé de mort et logé au milieu d'organes vivans , dans une déchirure du corps vitré , fait à leur égard l'office d’un corps étranger. Il est indubitable qu’alors , il y a inflammation dans l’ensemble et l’intérieur du bulbe oculaire : en effet, l'iris perd ses nuances naturelles , la pupille sa forme régulière et sa mobilité ; il se forme dans les chambres des épanchemens de diverse ‘ nature, des masses pseudo-membraneuses, des flocons dont la précipitation forme l'onyx , du sang qui se coagule ou qui se délaie dans l'humeur aqueuse , etc. Les douleurs sont atroces et ne cèdent guère que très-passagèrement aux divers moyens qu'on leur oppose. On peut prédire seulement leur terme, lorsque l’on voit paraître des rides intéressant la sclérotique : ces rides sont grandes et peu nombreuses; elles mesurent, en général, l'axe antéro-postérieur du bulbe oculaire ; mais elles ne s'étendent. jamais à la cornée transparente , à moins que celle-ci n'ait été altérée, amincie, par des ulcérations précédentes : on n’en observe guère plus de trois ou quatre sur le contour du bulbe; elles sont ordinairement profondes. Il se montre aussi quelquefois des dépressions qui n'ont pas le caractère de rainures , mais de surfaces planes plus ou moins étendues : ce n’est guère que dans les cas de blessures.

Go2 DE QUELQUES PHÉNOMÈNES

OBSERVATION XIX

Nous avons observé cette disposition , par exemple , sur l'œil d’un jeune homme qui avait été exposé à l'explosion de la poudre à canon : on voyait sur la sclérotique , des traces de grains de poudre qui l'avaient pénétrée , et dans chacun de ces points , au lieu de sa convexité ordinaire , la sclérotique présentait une surface plane.

Ce phénomène est absolument de la même nature que les rides, quoique les apparences ne soient pas les mêmes ; l’un et l'autre sont déterminés par le tissu fibreux formé à l’intérieur du globe de l'œil : les rides extérieures sont la marque d'autant de lames de ce tissu qui semblent partager l’intérieur en autant de loges, et qui s'étendent d'une paroi à l'autre ; les simples dépressions indiquent une organisation moins avancée, mais de la même nature. La première apparition de ces rides n’amène pas la cessation des douleurs; mais, quand les premières sont multipliées et profondes , les dernières diminuent et cessent enfin. Il est fort probable que l'effort qui fait rentrer de vive force la sclérotique et la choroïde dans l'intérieur de l'œil , et qui ne peut être que très-grand, à en juger par la densité naturelle de l'organe , équivaut à une pression forte et continue , à laquelle on soumettrait la totalité de l'œil, ou ses parties intérieures ; que cette pression, qui ne peut manquer d’être fort douloureuse d'abord, finit par décider l'absorption des parties internes, comme on décide absorption des muscles de tout un membre par une pression égale et continue : de là, l’atrophie et la cessation des douleurs ; tant parce que le volume des parties ayant diminué , il y a nécessairement moins de violence, que parce que l’organisation étant altérée par l'absorption , les propriétés

DE L'INFLAMMATIO N. 423

doivent être changées et la sensibilité peut être moindre. Il est au moins certain, et tout à la fois remarquable, que les douleurs diminuent et cessent, dans les proportions de l’accomplissement de l’atrophie,

: $. XXXIT. Ce phénomène , qui ressemble beaucoup trop, comme on le voit, à celui du rétrécissement de la poitrine dans des circonstances analogues, pour ne pas découler du même principe, n'est pas le seul de son espèce. Il est une sorte d’atrophie du testicule qui est précédée et accompagnée, comme celle de l'œil, de douleurs atroces , et qui ne cessent qu’à mesure que l’atrophie s’accomplit. On voit bien que nous ne voulons point parler ici de l’atrophie que le sarcocèle détermine , et qui n'est guère accompagnée que de douleurs de la région lombaire, Nous ue voulons pas faire allusion non plus à l’atrophie névralgique, bien qu'il soit difficile de faire la distinction de ce dernier cas et de ceux dont nous allons parler. Une phlegmasie chronique déterminée par l'action d'un rhumatisme, par l’état scrofuleux, une orchitide gonorrhoïque prolongée, une intumescence syphilitique méconnue, peuvent amener une longue suite de douleurs atroces , qui ne finissent que par l’atrophie. Nous n’avons pas eu l’occasion d'examiner l’état des choses dans ces cas, depuis que leur ressemblance avec les précédens nous a frappée : nous avons bien des souvenirs qui nous paraissent favora bles à l'opinion vers laquelle nous nous sentons entraîné ; mais ils ne portent pas sur des objets vus avec assez d'attention , pour être cités comme autorité, Nous attendrons d’avoir pu vérifier exactement ce qu'il en est; et, en attendant, nous signalons les cas de cette espèce à l’attention des observateurs : si nos idées sur ce point, ont toute la solidité que nous sommes porté à leur croire , ce sera peutêtre une ressource thérapeutique , dans ces cas , que de sou-

mettre les organes souffrans à une compression douce et uniforme. La perte de l'organe affecté est inévitable, du moment que les symptômes précurseurs de l'atrophie se sont manifestés : plus l'absorption s’accomplira promptement , plus tôt les douleurs auront ccssé. Le succès nous paraît devoir résulter de l'emploi de ce procédé bien simple et vraisemblablement méthodique, comme nous l'avons appliqué utilement au traitement de la gangrène décidée par une inflammation légère, sur un membre dont la peau était prodigieusement distendue per un œdème. Si la compression employée à l’usage que nous indiquons ici , a du succès , elle aura le grand avantage de rendre inutile l'amputation du testicule, l’extirpation ou la rescision partielle de l'œil; opérations que l’on a souvent été contraint de pratiquer , malgré les dangers qui les accompagnent, pour soustraire les malades à des dangers plus grands encore, que des douleurs atroces et sans relâche peuvent amener.

S. XXXIV. Le baron Larrey est le premier parmi nos chirurgiens imilitaires , qui ait songé à éviter les difformités qui résultent des coups de feu à la face, en faisant la résection avec l'instrument tranchant de tout ce qui avait été écrasé par le projectile, et rapprochant les parties par les moyens ordinaires, dans l'intention d’en obtenir la réunion immédiate. De bien meilleures raisons que celles qui ont déterminé cet habile praticien, dans des cas pleins d'intérêt , font du trait de lumière qui l’a inspiré alors , l’un des plus importans parmi les progrès modernes de la chirurgie pratique. En effet, l’inflammation suppurative est nécessairement la suite de tout coup de feu; et comme la stupeur des parties environnantes , fait avec l’aliéralion de celles qui sont blessées , les caractères propres de ces solutions de continuité , il s'ensuit que l’engorgement y est grand ct le travail de la suppuration fort prolongé. De là,

la formation bien plus abondante des corps fibreux , lesquels peuvent changer les formes , au point de nuire aux fonctions les plus importantes. Il faudra donc admettre , comme axiome pratique, que, dans les cas de coups de feu, et même de plaies analogues , c'est-à-dire, par écrasement, intéressant des parties mobiles et destinées à des fonctions importantes, dont le libre exercice dépend de lintégrité des formes, on doit retrancher immédiatement les surfaces écrasées, pour leur en substituer de nouvelles, régulières, faites par un instrument tranchant, et favoriser par le rapprochement la réunion immédiate. Nous ajouterons qu'à cause de la stupeur et de l’engorgement qui s'ensuit, il est important alors d'employer la compression.

OBSERVATION XX

Un sous-officier , contrarié dans ses espérances d'avancement, cherche à se détruire avec son propre fusil. Le coup qu'il se porte, est dirigé sous la mâchoire inférieure. La balle pénètre par la région des muscles milo-hyoïdiens , et, se déviant légèrement à gauche, déchire le côté correspondant de la langue , brise la voûte palatine , traverse le sinus maxillaire, et s'échappe par la paroï inférieure de l'orbite, en ouvrant le globe de l'œil, déchirant l'angle interne de la paupière inférieure et séparant la joue gauche du côté correspondant du nez. Les choses étant livrées à elles-mêmes , les corps fibreux qui se développèrent de toutes parts, fixèrent les parties molles sur le pourtour de la dévastation que los maxillaire supérieur avait éprouvée , en sorte que la grande voie osseuse qui en résultait, demeura ouverte. Il s’ensuivit que l'espèce de lambeau que représentaient la joue et la paupière réunies , affaissé sur sa base, rentrait dans la fosse nasale , et y fut fixé. Le

Ton. IL. 54

pourtour du reste de l'ouverture demeura garni également de la peau de l'angle de l'œil, fixée par des adhérences solides. La colonne d’air employée à la formation de la parole étant divisée entre la voie de la balle et la bouche, l'articulation devint très-confuse ; les larmes ne pouvant être contenues par la paupière inférieure, se répandaient sur la face; la fosse nasale ouverte par une large voie, donnait un aspect hideux à la face. Nous résolûmes l'opération suivante, à laquelle le malade se soumit.

Nous séparâmes la paupière inférieure de la surface de l'os malaire, sur lequel elle avait contracté des adhérences solides. Nous séparâmes aussi le côté externe du lambeau affaissé sur lui-même, et l'aile du nez à laquelle il était uni par un corps fibreux considérable , que nous enlevâmes. Alors, il fut aisé de soulever ce lambeau et de l’adapter à tout le contour de l’ouverture que nous avions rafraîchie par une légère résection , de manière qu'en l'y fixant par des points de suture, nous lui fimes obiurer totalement cette ouverture.

Nous avons rencontré dans l'exécution de cette opération, des difficultés qui n'auraient pas existé le premier jour , où il eût été bien plus aisé de masquer la difformité. Certainement la résection des inodules qu'il fallut enlever , a été bien plus pénible que ne l'eût été la soustraction de la surface altérée par la balle. En outre, la cambrure que le lambeau avait acquise dans sa longueur , et qui le faisait paraître comme affaissé sur sa base, tenait à la formation du tissu fibreux à sa face profonde : il s’ensuivit la nécessité de le disséquer, de manière à ne pas détacher ce même tissu de l'os malaire, afin que le lambeau se trouvât déployé; mais il s’ensuivit aussi, que le lambeau détaché se trouva mince , et que quelques points de suture de la lèvre inférieure de la plaie, ne tinrent pas assez pour procurer une réunion solide. De là, un petit

fiatus qui est resté au-dessous de l'angle intérne des paupières , et qui aurait été complétement effacé , si le malade avait eu plus de patience.

OBSERVATION XXI

Un jeune homme de vingt-deux ans , poussé à bout par les mauvais traitemens d’un père dénaturé , entreprit de se donner la mort par un coup de pistolet tiré dans la bouche. Le recul de l'arme ayant dévié le poignet, la charge qui était de plusieurs chevrotines , se fit jour , dispersée , par la partie postérieure des joues ; mais l'explosion qui avait eu lieu dans la cavité buccale, y fit de grands désordres. La mâchoire supérieure fut brisée en étoile et les principaux fragmens écartés entre eux; plusieurs furent nécrosés et éliminés consécutivement ; d’autres , abandonnés dans les déplacemens qu'ils avaient subis et s’y élant conservés, firent envers les principaux, office de leviers ou d’arcs-boutans , de manière à les maintenir écartés ; la plupart des dents furent emportées , ou mutilées, ou dépouillées de leur émail éclaté; enfia , les lèvres et les joues furent déchirées des deux côtés , et ces dernières parties ayant été abandonnées à elles-mêmes , il s’ensuivit des difformités singulières et fort gênantes pour l'articulation de la parole et pour la mastication : cette dernière était presque impossible. En effet, des nodules nombreux et très-denses formaient une sorte d'étoile vers chaque commissure ; chacune deces dernières était élargie dans le sens vertical, dans une étendue de plus de vingt lignes; les deux lèvres fixées chacune sur la mâchoire correspondante , étaient à cette même distance entre elles, en sorte que ce qui restait de dents et tout l'intérieur de la bouche , étaient constamment à découvert. Le nez était aussi déformé d’une maniere bizarre, par la déviation que les nodules voisins avaient exercée sur divers

428 DE QUELQUES PHÉNOMÈNES points de la partie molle. Les paupières elles-mêmes participaient à cette déformation.

Tel était l’état de ce malheureux, lorsque, rattaché à la vie par les consolations de ses amis , il vint nous demander des soins.

Nous nous occupämes d’abord, de rapprocher les grands fragmens des os maxillaires et palatins , qui étaient demeurés mobiles , malgré les six mois qui s'étaient écoulés depuis l’événement : quelques pièces nécrosées que nous füûmes assez heureux pour reconnaître et pouvoir les extraire , étaient la cause de cette condition, et donnèrent la liberté , après leur soustraction, de ramener l’un vers l’autre les grands fragmens et de les rendre immobiles , par le moyen des ligatures de fil d’or qui embrassaient les restes de quelques dernières dents molaires, et qui appuyaient sur le contour alvéolaire par la médiation d'une lame mince du même métal. Nous eûmes la satisfaction d'observer , sous l'influence de ces moyens, le raffermissement de la mâchoire supérieure et la diminution de l'aire qu’elle représentait. Nous procédâmes alors à la restauration des parties molles : dans cette intention , nous emportâmes , à droite et à gauche, la totalité des corps fibreux , en les circonscrivant entre deux incisions semi-elliptiques , qui s’'étendaient fort haut vers l'angle interne de l'œil, et fort bas vers la base de l'os maxillaire inférieur, comprenant la commissure correspondante des lèvres , et les points d'adhérence parallèles entre la joue , les lèvres et les mâchoires supérieure et inférieure. Par chacune de ces opérations , qui furent faites séparément et à six semaines d'intervalle, les lèvres se trouvèrent libres; et, ayant été rattachées par des points de suture très-près l’une de l’autre , au point correspondant de la joue, des commissures très-larges, étoilées , hideuses , furent transformées en un angle aigu, de forme naturelle, exempt de rides,

de toute duretè, de toute adhérence, obéissant à toutes les impulsions communiquées par les muscles buccinateurs , orbiculaire, releveurs communs et propres, triangulaires, carré, etc. , et, par conséquent, se prêtant aisément à la mastication et à l'articulation de la parole. Les difformités du nez, des joues et des paupières disparurent complétement aussi, par le rétablissement des formes naturelles et de la liberté du pourtour de la bouche.

On sent aisément combien de difficultés et de douleurs on aurait évité, si, le premier jour, calculant tous les embarras à venir , qu'il était aisé de prévoir, on eût pris le parti convenable, qui était clairement indiqué et dont notre archiâtre militaire avait donné l'exemple.

S. XXXV. Tagliacozi s'est livré, avec une constance bien digne d’éloges , à des recherches qui ont fondé une nouvelle branche de l’art de guérir. Mais son siècle n'était pas mür pour la belle découverte qui lui appartient ; et aujourd'hui même , la rhinosplastique, dont il est, sans doute, bien plus aisé de se moquer que d'apprendre à la mettre à profit, est à peine soupconnée en France , tandis qu'elle est déjà cultivée avec un grand succès en Angleterre et en Allemagne. Elle présente cependant une des belles applications des doctrines fondées sur la connaissance des nodules ; et la Faculté de Montpellier pourra se glorifier d’avoir médité et rendu méthodique l'application d'une série, tout entière , d'opérations chirurgicales , tandis que ce sujet intéressant était encore , en France, l’objet de plaisanteries grossières et de mauvais goût. Nous avons pratiqué, plus de douze fois, en présence d’un grand nombre de témoins éclairés, la restauration partielle ou totale du nez, par la peau du front ou par celle du

bras (1) ; et nous avons signalé et observé nous-même avec un grand intérêt, un phénomène bien digne de toute l'attention d'un médecin.

Lorsque le lambeau que l'on emprunte à la peau du front vient d’être transposé et fixé par des points de suture à la brèche nasale que l’on’ a l'intention de réparer , il représente assez exactement une valvule sans action , que le passage en sens inverse de l'air par les fosses nasales agite alternativement. Lorsque l’engorgement est survenu , ce lambeau s’arrondit par la seule augmentation de son épaisseur , et il devient fixe; mais le dégorgement qui survient après, ne remet pas les choses dans l'état antérieur : la face profonde du lambeau suppure ; elle se réduit dans toutes les dimensions. Mais, comme elle tient déjà solidement à la sous-cloison ou à la lèvre supérieure , aux ailerons du nez, ou à la région qui les porle dans l'état naturel; comme, après la section du pédicule du lambeau, il a contracté un autre point d’adhérence solide sur les os carrés, ou à la côte du nez; ces quatre points cardinaux ne pouvant céder, du moins d’une manière égale , le lambeau ne pouvant obéir que d'une manière imparfaite à la rétraction du tissu fibreux qui se forme à sa face profonde , reçoit de l’action à laquelle il obéit , aussi bien que des résistances qu'il rencontre , une forme qui est précisément celle de la côte et du bout du nez, et meme celle des ailerons , quand ces derniers sont au nombre des parties perdues et qu'il s’agit de réparer. L'un des plus justement célèbres parmi les praticiens de l'Allemagne, le Professeur Grœfe, de Berlin ,a cru qu'il dépendait de l'art de provoquer de sem-

(1) Ge second volume de Chirurgie clinique de Montpellier , contient un Mémoire assez étendu sur ce sujet.

DE L'INFLAMMATION. 431 blables changemens de forme; il a, dans cette vue, inventé un instrument trés-ingénieux , propre à comprimer à volonté divers points de la surface extérieure du lambeau transposé et tuméfié. Nous devons à la vérité de déclarer que ces moyens sont absolument inutiles; la nature produit les changemens qu'il a paru si intéressant de rechercher , et c'est par une application très-simple de l'une des plus importantes propriétés de l’organisation. Toute inflammation suppurative provoque la formation des inodules : la face profonde du lambeau transposé ne peut manquer de suppurer ; mais les bords sont coaptés avec un soin particulier avec les bords de la brèche à remplir, en sorte qu'il n’y ait pas de suppuration, mais réunion immédiate. En cet état de choses, la rétraction que l'inodule récemment produit obtiendra , sera proportionnée à l'éloignement respectif des points attirés l’un vers l’autre et à leur liberté comparative. Or, si la sous-cloison du nez existe et qu'on en ait rafraîchi le bord, il y aura réunion immédiate de ce point avec la ligne médiane du lambeau : celuicine pourra donc se resserrer dans le sens de la longueur, mais dans celui de la largeur. Il se resserrera entre la région de la côte du nez ou de la cloison, et celle des ailes ; par conséquent, le dos , la côte du nez, se prononcera , et ce point deviendra d’autant plus aminci, que la cloison sera mieux conservée. Que si la cloison n'existe pas , la restauration est moins parfaite. Cependant , malgré ce défaut et les avantages qu'il fait perdre, quoique plus arrondi le dos du nez est encore bien marqué, parce que c'est surtout dans le sens transversal, que les points opposés de la circonférence du lambeau ont la liberté de se rapprocher. C'est vraiment une chose digne d’admiration, que les changemens qu'éprouve un lambeau de peau dépourvu de l'organisation nécessaire pour imiter les formes d’un nez , lequel pourtant,

acquiert la consistance d’un organe cartilagineux , représente parfaitement les formes de la partie perdue , et en remplit tous les oflices ; et tous ces changemens étonvans sont le résultat de l’organisation d'un corps nouveau, d'un véritable produit inflammatoire , le corps fibreux des cicatrices. Nous avions d'abord entrevu les véritables raisons de cet instructif changement et de l'inutilité des mesures ingénieuses de M. Græfe ; néanmoins, la première fois que nous avons vu le lambeau que nous venions de transplanter , nous n'avons pu nous défendre des craintes que témoignaient les assistans: nous appréhendions que le lambeau fût trop petit. L’accroissement qu'il reçut de l’engorgement , commença de nous rassurer ; et nous goûtâmes une jouissance bien vive, lorsque, observant les phénomènes ultérieurs, nous notâämes Îles progrès de la rétraction transversale qui formait le dos du nez, et que nous vimes confirmées les idées que nous avions concues, et les espérances que nous avions fondées sur la théorie des inodules.

$. XXXVI. C'est encore sur la même théorie que repose le succès du procédé opératoire le plus généralement adopté en France , pour le traitement des fistules lacrymales les plus simples ; mais qui nous paraît employé sans connaissance de cause, et appliqué souvent avec trop de légèreté, En outre du spasme dont il est susceptible , comme tous les conduits , le canal nasal partage avec eux la propriété de se laisser resserrer par les conséquences de l'inflammation suppurative. L'expérience de l’inutilité de tous les efforts pour rendre à ce conduit ses dimensions naturelles, a fait recourir à l'usage d’une canule métallique que l'on laisse en place. L'idée a un côté louable et juste; mais elle n’est pas d’une application générale. En outre de l'office de corps étranger que cet instrument

peut faire (1), lorsqu'on le place, tandis qw’il existe encore de l’inflammation; en outre de la possibilité de son oblitération qui a été constatée par plusieurs observateurs , et notamment par le docteur Maunoir , il peut avoir l'inconvénient d'être inutile. Plusieurs praticiens des pius distingués, entr'autres Richter , avaient remarqué , sans pouvoir en assigner la cause, que le canal nasal étant bien libre , rendu tel, par exemple, par un séton, une sonde de plomb , ou tout autre corps dilatant longuement employé et récemment supprimé, les larmes ne passaient pas et séjournaient dans le sac lacrymal. Une canule en or, placée à demeure dans le canal nasal, ne donne pas plus de facilité pour le passage des larmes, dans le cas dont il s’agit. Le célèbre Scarpa a bien connu cette difficulté , quoiqu'il n’en ait pas senti toute l'influence. A son avis, le sac lacrÿmal extrêmement distendu , ne peut plus agir sur les larmes pour les pousser dans le nez. S'il ea était ainsi, on devrait vider par le nez ce que le sac contient, en le comprimant de haut en bas avec le bout du doigt; une injection poussée par un point lacrymal, devrait descendre dans le nez sans obstacle : puisqu'il en arrive autrement , il faut avoir recours à une autre explication. Nous avons acquis la certitude que, à la faveur de la distension , la membrane interne forme des plis qui se rassemblent sur

(1) Nous avons vu à l'hôpital Saint-Éloi, un sous-officier de chasseurs, sur lequel une canule en or avait été placée , un an auparavant, par M. Dupuytren lui-même. Cet instrument avait, par sou propre poids, usé et perforé la voûte palatine; en sorte qu’il se montrait de la moitié de sa longueur et qu’il blessait la langue. 1! était retenu dans la fosse nasale par le volume de son pavillon. Nous fümes obligé de le rompre dans la bouche pour en retirer les fragmens , l’un par cette même voie, l’autre par le nez. Ils sont encore entre les mains de M. le docteur Serres,

Ton. IT. 55

le pavillon de la canule , et servent ainsi à l’oblitérer. Cette étiologie est importante à bien connaître : il s'ensuit que, dans les cas de cette espèce, l’on n’a rien à attendre d'utile des injections , des topiques , etc. ; qu'il faut, avant de placer la canule, selon le conseil judicieux de l'illustre Professeur de Pavie, ouvrir le sac largement, cautériser à diverses reprises son intérieur , non-seulement dans l'intention de détruire les rides de la membrane interne ; mais encore dans celle de provoquer la formation du tissu fibreux dans les parois du sac distendu : lui seul est capable de prévenir toute distension ultérieure et de lui résister. Nous avons été souvent obligé de refaire l'opération de la fistule lacrymale faite par d’autres par ce procédé , et devenue tout-à-fait inutile, faute de la mesure préliminaire dont nous venons de parler; et, en ayant le soin de procéder ainsi, dans les cas de cette espèce, lesquels sont :très-communs , parce que les malades ne demandent guère de soins aussitôt que le sac se laisse distendre , nous n'avons eu à retirer que les canules que d’autres avaient placées.

$. XXXVIL. Ce que nous venons de dire, peut faire pressenür une difficulté que les praticiens les plus répandus ont déjà rencontrée et signalée , touchant le traitement des rétrécissemens du canal de l’urètre. Ceux qui tiennent à un spasme, à un engorgement léger, quoique ancien, de la membrane ‘interne , cèdent aisément à la cautérisation ; mais il en est de bien plus graves: ils tiennent à la formation du tissu fibreux dans les parois du canal. Quand cette nouvelle organisation, produit de l’inflammation suppurative, est médiocre, quelques cautérisations peuvent la faire, disparaître ; et la chance la plus heureuse consiste en ce que la cicatrice se forme rapidement , à la faveur des soins par lesquels toute cause irritante

doit être écartée. Car , c'est encore l’inflammation suppurative qui succède à l’action du caustique; et, si on en prolongeait Vexistence , elle ne pourrait pas manquer d'avoir ses conséquences ordinaires. Il y aura donc des cas, et il y en a en effet, où la caulérisation n’obtiendra que des avantages passagers : ce sont ceux où l’organisation fibreuse est portée fort loin dans les parois du canal ou dans ses environs. Nous savons bien ce que c’est que de fronder une mode, et à quels blâmes on s'expose quand on a la témérité de porter la main sur des choses dont des hommes de mérite ont dit un bien sans bornes : ceux dont l'opinion s’est prononcée, prennent pour des reproches personnels les défauts que l’on croit avoir reconnu dans les choses , et l’on crie à l'irrévérence , à la mauvaise foi. Mais les objets dont les véritables médecins sont occupés , nous ont toujours paru trop graves pour qu'on puisse se laisser intimider par des considérations étrangères à la Science. Nous ne sommes pas un adversaire de la cautérisation , nous l'avons adoptée et nous la pratiquons de bonne foi; mais; si nous ne savons pas prendre un parti d'avance et nous y tenir invariablement, de même nous examinons attentivement et longuement les choses , et nous trouvons que, en ce qui concerne les rétrécissemens de l’urètre , les hommes éclairés ne peuvent s'empêcher de convenir qu’il reste encore beaucoup à faire ; et nous sommes convaincu que la source des difficultés sera reconnue dans la part que les inodules prennent dans la formation de la maladie , et l’impossibilité , jusqu'ici, de combattre cette dernière sans provoquer la formation des premières.

Dans cette espèce, de plus grandes difficultés se rencontrent, par exemple, lorsque la coarctation occupe le méat urinaire lui-même ; et, dans ces cas, il y a toujours, en même temps , une intumescence remarquable des parois du canal,

quise propage plus ou moins dans l'épaisseur du gland. Seraitce que le tissu de celui-ci se prèterait mieux que le reste de l'appareil urinaire , à la procréation de l'organe fibreux de formation nouvelle ? Il est des faits qui porteraient à le croire. Nous avons vu la dilatation , la cautérisation, des incisions être pratiquées sans succès par des gens habiles et exercés; nous avons éprouvé le même revers après des efforts semblables. Nous n’avons vu de succès dans cette sorte de cas, que par l’excision de la portion du canal affectée, c'est-à-dire, le méat urinaire, par une coupe oblique sous le gland; ce procédé fait disparaître la totalité de l’organisation morbide: si la guérison ne se fait pas long-temps attendre, cette organisation peut ne pas se reproduire , et la cure être solide.

$. XXXVIIL Il est bien reconnu que les veines hémorroidales dilatées , et plus encore, les corps érectiles qui s'organisent à la marge de l'anus, opposent des obstacles plus ou moins grands à l'expulsion des matières stercorales ; mais, ce qui est moins connu, c'est que les tissus fibreux rétractiles formés à l’occasion de l’inflammation , développés peu à peu, à propos de ce qu'on appelle des attaques d’hémorroïdes, finissent par former un anneau plus ou moins complet au pourtour de l'anus, plus ou moins épais, et pouvant donner lieu aux accidens les plus graves. Le bourrelet formé par les veines gonflées , ou par les corps érectiles , ne se prête que difficilement et avec douleur , à l'accumulation des matières stercorales et à leur expulsion. De là, irritation, inflammation de la membrane muqueuse, et bientôt, du tissu ‘cellulaire sous-jacent. Ces conséquences d’une fonction inévitable et journalière , se renouvellent fréquemment , et donnent souvent lieu à des abcès à la marge de l'anus , qui dégénèérent aisément en fistules, De si favorables, de si nombreuses occasions

ne tardent guère à provoquer la formation d’un inodute annulaire:cet anneau, s’il répond au-dessous du bourrelct, l'étrangle, le gonfle, l’enflamme de nouveau , et quelquefois le gangrène, lorsqu'il s’est laissé entraîner par le boudin stercoral, s'il n’est pas réduit tout aussitôt. Ces effets sont passagers , lorsque le bourrelet est au-dessus; ils sont continus, lorsque le bourrelet est au-dessous de l'anneau fibreux. Dans les deux cas , la compression circulaire de cette espèce de ligature peut donner lieu à des hémorragies abondantes et dangereuses. Nous avons rencontré ce cas, que bien des praticiens se souviendront d’avoir vu aussi, et nous avons tiré un parti irès-avantageux d’une opération que nous allons faire connaître , en racontant le fait lui-même.

OBSERVATION XXIE

Un homme âgé de quarante-six ans, néen Provence , habitant la Martinique depuis vingt ans, avait toujours eu des hémorroïdes, dont il n'avait éprouvé aucune incommodité dans sa jeunesse , et qui semblaient plutôt servir à raffermir l'excellente constitution dont il jouissait. Le nouveau climat qu’il habitait, sembla ajouter quelque chose à l’activité avec laquelle se faisait une évacuation sanguine périodique et qui devint abondante. Il s’ensuivit des périodes fréquentes d'irritation , et peu à peu le bourrelet que les selles poussaient au dehors, rentrait avec une difficulté croissante ; il répandit du sang le plus souvent, puis chaque jour ; enfin, une selle des plus pénibles était suivie, chaque matin, d’une hémorragie qui finit par devenir abondante et souvent dangereuse.

Le malade repassa en Europe, et vint à Montpellier nous demander des soins. Son état était alors fort grave : il avait

beaucoup !maigris, le pouls était fréquentict ipetit sn peau

- Aït

chaude et sèche; les nuits sans sommeil et les jours sans repos , étaient partagés entre des épreintes continuelles et inutiles , et un état de faiblesse approchant de la syncope. Chaque matin , le besoin d’une selle renversait douloureusement le bourrelet hémorroïdal, et donnait lieu à une perte de sang d'environ trois à quatre onces. La réduction du bourrelet était ensuite un travail fort pénible, après lequel le malade tombait dans une sorte d’anéantissement. Le doigt ne pénétrait qu'avec la plus grande peine à travers un anneau fibreux , jusqu’à la partie du bourrelet qui le suivait immédiatement. Il était clair que la section de cet anneau ne servirait à rien: l'épreuve en avait été faite à la Martinique, où une incision de cette espèce, dont les traces étaient entièrement effacées, ne produisit d'autre effet que d'exposer le malade à succomber par une hémorragie très-abondante. Il fallait chercher un autre moyen, et voici celui auquel nous nous arrétämes.

Deux pessaires circulaires en gomme élastique avaient été choisis de grandeur telle, que leur diamètre dépassait au moins trois fois celui de l'anneau fibreux. Un tampon d'amadou qui ne pouvait passer à travers l'ouverture de l'un de ces pessaires , était lié d’un double cordon de fil ciré.

Le malade couché sur son ventre , sur le bord d’un lit, ses pieds appuyés sur le sol, le dos exposé au grand jour et solidement contenu par des aides dans cette attitude, nous portâmes le doigt indicateur de la main gauche dans l'anus, jusqu’au fond de l’anneau , et sur ce doigt nous glissâmes un bistouri boutonné , dont nous nous servimes pour faire sur ce même anneau, une section antérieure et une postérieure. A la faveur de ces deux sections, nous püûmes introduire sans beaucoup de peine, celui des deux pessaires que nous avions garni du tampon d’amadou : il fut poussé de champ,

jusqu’au delà du bourrelet hémorroïdal, et là, lui donnant une situation contraire, et retirant à nous le double cordon, hous renversâmes , à la faveur de la compression que le pessaire exerçait sur eux, le bourrelct hémorroïdal et l'anneau fibreux divisé en deux parties latérales. Ayant confié les cordons à un aide qui maintenait le même effort, nous saisimes avec le tenaculum , et nous excisämes , l’une après l’autre , au moyen d’un scalpel convexe, les deux moitiés déjà séparées entre elles ; du double anneau que le pessaire renversait et chassait au dehors. Nous étions sans inquiétude sur l’hémorragie : les artères hémorroïdales supérieures et les moyennes , les seules à craindre, moins par leur volume que par leur profondeur, étaient sûrement comprimées contre les sphincters intestinal et cutané qui n'étaient point intéressés, par les bords du pessaire qui ne pouvaient franchir cette limite. En effet , il n’y eut que très-peu de sang répandu.

Nous étant assuré que le bourrelet circulaire des hémorroiïdes et l'anneau fibreux avaient été emportés complétement , sans cesser de tirer sur le double lien qui attirait en dehors le premier pessaire , nous le passâmes dans l'ouverture du second , et nous pressâmes l’un contre l’autre , après avoir interposé entre eux de la charpie, que nous avions logée dans l'aire de l'anus , et que nous avions entassée jusqu’à surmonter notablement le niveau des parties environnantes. Alors, ayant séparé les deux chefs du lien, nous les assujettimes par un double nœud , sur un morceau de bois qui barrait l'ouverture du second pessaire.

L’élasticité de cet appareil le rendit aïsé à supporter, et Ja compression qu'il exerçait également dans tous les sens, eut un succès complet : le malade qui craignait beaucoup moins l'opération que Fhémorragie , fut rassuré , et, passa fort tranquiilement: lés deux jours qui suivirent. Néanmoins,

la délicatesse de l'organe sur lequel devait s'exercer immédiatement la compression , nous fit supprimer l'appareil dès le troisième jour : la suppuration s’annonçait , et tout était dans l’ordre souhaitable.

Nous ne nous arrêlons pas ici à décrire Îles détails d’ane complication de fièvre intermittente pernicieuse , que certains sectaires ne manqueront pas d'attribuer à l’action de l'appareil, mais que nous nous hâtcrons de leur apprendre avoir cédé à de fortes doses de sulfate de kinine , que nous n'avons pas donné sans hésiter , à cause de la circonstance de la rougeur de la langue, etc., et qui eut un succès rapide et complet. Nous nous contentons de dire, pour ne pas nous écarter de notre sujet , que , en maintenant l'anus garni d'un tampon de charpie sur lequel nous exercions, au moyen d’un lien, une traction constante , tenant ainsi rapprochés les bords supérieur et inférieur de la section, nous obtinmes une guérison rapide, condition nécessaire pour éviter la restitution de l'anneau fibreux.

OBSERVATION XXII

Faute de cette condition, les opérations le mieux combinées , peuvent demeurer totalement ou en grande partie inutiles. Nous connaissons un Oflicier supérieur, auquel il était survenu en bas âge un anneau semblable , à l’occasion d'abcès à la marge de l'anus qui avaient été livrés à eux-mêmes. Un praticieu des plus distingués pratiqua quatre sections sur le pourtour de l'anneau : il s’ensuivit que la violence que les matiéres exerçaient sur l'anus , ayant cessé par la liberté soudaine que leur expulsion venait d'obtenir, tout l’engorgement et la coarctation due à cette cause disparurent , mais l'étroitesse due à l'anneau fibreux persista ; et aujourd'hui encore,

OPA 2

DE L'INFLAMMATION. 4h vingt-deux ans après cette opération , le malade ne peut aller à la garde-robe que par le secours des lavemens , lesquels n'empêchent pas une douleur très-vive , qui se prolonge pendant plusieurs heures. Le doigt le plus délié ne peut pénétrer qu'avec effort, en causant les mêmes douleurs , et fait aisément reconnaître l’anneau fibreux et la coarctation qu'il a opérée.

OBSERVATION XXIV

Nous avons opéré, il y a dix ans, un enfant de naissance, dont le rectum était intercepté par un diaphragme. Nous emportâmes, malgré la profondeur du lieu, les lambeaux que nous en avions formés ; nous engageñmes, après l’évacuation complète des matières, une mèche de charpie , et nous recommandämes à la garde de l'enfant, d'enlever cette espèce de bouchon, de six en six heures , et plus tôt, s’il se pouvait dans la suite , pour éviter le contact trop fréquent et prolongé des matières fécales. Ce soin fut très-ponctuellement rempli : l'enfant s’habitua aux selles périodiques , et en conserva longtemps l’usage, malgré la suppression de la mèche. La cicatrice fut rapidement complète; et aujourd’hui , le rectum est ample et parfaitement libre.

$. XXXIX. L'opération de l'anus artificiel , telle qu'elle a été inventée par M. le Professeur Dupuytren , suffirait seule pour l'illustration d'un nom. C'est un de ces traits de génie qui attestent la supériorité de l'esprit de l'inventeur. Cependant, il est à craindre qu'elle ne puisse rester dans la pratique , ou qu'avec de grandes restrictions. Il est remarquable que les premiers résultats de l'opération sont d’abord très-avantageux : les matières qui se partageaient, ou qui sortaient en entier par la voie contre nature, passent en totalité par la

Tom. IL + 56

voie naturelle. Mais, plus tard, de nouvelles difficultés s’annoncent: la plaie qui paraissait disposée à une prompte cicatrisation , se maintient sous forme de fistule, se rouvre fréquemment, et se conserve fort long-temps , on même toujours (1). Quelle raison produisait l’effusion des matières stercorales ? Le rapprochement que forment les parois parallèles de l'intestin, et la nécessité du diverticulum si bien décrit par Scarpa. Mais, après la section que la pince opère, il y a deux surfaces suppurantes dans l'intestin ; et si elles ne sont pas recouvertes rapidement par une cicatrice solide, elles ne peuvent manquer de se crisper par la génération du tissu fibreux , lequel est d'autant plus facilement produit, que les matières intestinales peuvent entretenir long-temps l'irritation. D’un autre côté, pour atteindre l’éperon à diviser, on dilate une voie amplement fournie du tissu fibreux nouveau : les rapports sont changés par cette dilatation ; mais elle accroît les motifs d’une coarctation qui sera bien plus grande , quand les parties seront livrées à elles-mêmes. Il n’est donc pas étrange que l’éperon que l'opération peut avoir transporté à un pouce ou à un pouce et demi de profondeur, soit ramené secondairement près de la surface extérieure. Cette explication fondée sur l'analogie la plus grande , donne la clef de tous les événemens connus , et fera peut-être sentir la nécessité de chercher de nouveaux perfectionnemens pour une opération qui serait d'une grande utilité , si elle avait tous les avantages désirables.

$. XL. Nous avons souvent comparé à dessein les résultats de la réunion immédiate et ceux de la suppuration, à la suite

ne ee ne

(1) Nous avons été témoin d’un fait de cette espèce , dont le sujet vit encore.

de l'opération de la hernie, Nous avons vu que, dans les cas de la première espèce, il se fait, dès le premier jour, un épanchement pseudo - membraneux dans le ‘sac berntaire, qui pourrait faire ‘craindre à des yeux inexpérimentés , que les parties se sont déplacées de nouveau. Cette tuméfaction , comme celle qui suit l'opération de l'hydrocèle par l'isjection irritante , diminue , durcit et se dissipe; elle atteste Fanicn réciproque des parois du sac herniaire, toujours enflammé à propos de l’étranglement proprement dit d’une hernie. Mais cette union, qui se relàche beaucoup avec le temps , est purement celluleuse, et ne peut opposer aucune résistance aux viscères qui tendent à se déplacer de nouveau. Cette adhérence peut même étre partielle ; en sorte que le déplacement des viscères venant à se reproduire , ils peuvent trouver dans le sac herniaire des brides, des collets, des compartimens, etc. , toutes dispositions très-propres à les gêner , à les embarrasser , sinon à les étrangter. Lors , au contraire, que l'on garnit ie coîllet et toute la cavité du sac herniaire de tampons de charpie, en provoquant l’inflammation suppurative on provoque aussi la formation du corps fibreux, lequel , par sa coarctation progressive, efface la cavité du sac cn rapprochant ses parois, et oppose toute sa force à la tendance des viscères à un nouveau déplacement. Aussi, après des pansemens prolongés et soignés, on observe que la restitution de la hernie ne se fait que lentement , qu’un bandage bien fait peut la prévenir totalement ; tandis qu'après la réunion immédiate, la hernie reparaît presque tout aussitôt, malgré le soin de ne jamais quitter le bandage. Il paraît donc rationnel de préférer la conduite propre à provoquer la formation des inodules.

$. XLI. Il en est tout autrement de ce qui concerne l’hy-

drocèle. Ici, il suffit d'empêcher toute exhalation de sérosité 5 ct l’observation démontre qu'il suffit de l'adhérence celluleuse entre les feuillets de la membrane séreuse. On peut obtenir le même résultat, par l'introduction d’un séton dans la tunique vaginale, ou par l'incision de cette même tunique, qui permet de la tenir comblée de corps étrangers. Mais on provoque alors la formation du tissu fibreux; et, sans tenir compte d'une foule d’autres difficultés , celle-ci suffit : l’inflammation suppurative peut se communiquer aisément au parenchyme du testicule , y causer des accidens graves, ou même décider sa perte sans utilité,

$. XLIT. Une foule de faits relatifs à l'opération de l'anévrisme, sont inexplicables et stériles dans l’état actuel de Ia Science ; ils s'entendent aisément et deviennent féconds , si l'on y essaie la doctrine des nodules. L'oblitération d'une artère par une ligature se rattache à cette question : il importe que les idées susceptibles d'application pratique relalives à ce sujet, ne soient fondées que sur des vérités incontestables. Il est avoué de tous les observateurs, qu’une artère oblitérée par une ligature , est retrouvée dans le point de l'oblitération , à l’état d’un corps fibreux. Ce résultat de l’action d’une ligature n'a rien d'étrange ; elle ne peut manquer de provoquer l’inflammation suppurative , dont on connaît maintenant les propriétés plastiques. Mais, cette conséquence résultant d'une blessure, cette dernière doit atteindre tous les points de la circonférence de l'artère, pour que l'organisation hémostatique ne manque nulle part. On sent par là, l'importance d’un mode par léquel tout le cylindre artériel soit également soumis à l’action vulnérante du lien ; pourquoi la supériorité reconnue d’un lien circulaire ; comment une interposition peut réussir encore, et pourquoi le lien doit être

plus serré alors ; combien il est} important, selon l'utile remarque de J. Belt, de ne pas craindre de trop serrer une ligature sur une artère principale (1). On peut juger encore, sur les mêmes principes, le procédé qui consiste à soustraire le lien , au bout de quelques jours ou de quelques heures de son application : dans un séjour aussi peu prolongé, il ne suffit pas à provoquer l’inflammation suppurative avec la force plastique qui la constitue. Ces essais ont élé suggérés , sans doute , par l’idée que peuvent revendiquer également J. Bell et Scarpa , que l’inflammation adfñhésive est ce qui oblitère d’abord le vaisseau , à la suite du traumatisme exercé sur lui par la ligature, et que cette dernière est dégagée par l’inflammation wlcérative. L'idée d'une destruction consécutive dans un point où le besoin d’une digue solide ferait plutôt souhaiter une organisation , devait conduire à la suppression prochaine du corps étranger, que l’on pouvait regarder comme l’unique cause de ce renversement dans les événemens désirables. Mais, ici, des expressions inexactes ont donné lieu à des idées fausses , et conduit à de mauvaises applications. Il n’y a point d’ulcération proprement dite, dans le travail de l’élimination des ligatures : c'est une véritable division par rupture, opérée par le corps étranger et préparée par le ramollissement que toute inflammation provoque d’abord. Mais ce même état inflammatoire , avec le caractère particulier qu’il peut revêtir, prépare un endurcissement consécutif de ces mêmes organes, par l'addition d’un organe nouveau , le corps fibreux qu'on y

(1) Nous avons été témoin de plusieurs hémorragies consécutives, qui n'avaient pas d'autre cause que la craïnte de trop serrer une ligature; et nous avons vu les hommes les plus instruits, mais peu exercés , saisis de cette crainte puérile et en être trompés.

Pa

rencontre , én effet, plus tard. Il n'est pas de praiicien qui n'ait eu l'occasion de remarquer que , quand à la suite d’une amputation, etc., une ligature n'est pas détachée avant le douzième jour , on peut s'attendre à lui voir faire un séjour très-prolongé , tel même que l'on soit obligé de lui faire violence. Si l'on peut examiner alors l’état des choses , le scalpel à la main , on s'assurera aisément que ce qui retarde ainsi la chute de la ligature, est le tissu fibreux déjà produit dans le point de la section du vaisseau , et dornit la densité se prête mal désormais au ramollissement inflammatoire, et que l'eblitération de l'artère est déjà fort étendue et solide. Ceux qui auront l’occasion de vérifier de semblables faits , en viendroñt, sans doute, à se demander si le corps étranger ne serait pas pour quelque chose dans la production aussi abondante du tissu fibreux.

De semblables réflexions ne peuvent certainement suggérer aucun doute sur les dangers bien reconnus des ligatures d'attente, auxquelles il est étrange qu'on ait renoncé si tard en France ; mais, ces mêmes réflexions peuvent aider à comprendre comment cette dangereuse précaution n’a pas été constamment nuisible : sans doute que la force plastique de l'organisme s'est trouvée suflisante , pour que l’organisation fibreuse ait succédé de si près au ramollissement inflammatoire , que le corps étranger n’ait pu profiter de ce dernier pour rompre les parties. Cette même force plastique s’est bien trouvée suffisante, dans d’autres espèces d'animaux, pour permettre de retirer tout aussitôt après son action, une ligature circulaire , sans nuire à l’oblitération du vaisseau sur lequel on venait d'agir. Pourquoi quelques individus de l’espèce humaine n’en jouiraient-ils pas au degré nécessaire pour conserver des ligatures d'attente sans accident ?

Ces mémes réflexions aident à faire un choix judicieux dans

DE L'INFLAMMATION. Go

Îles procédés de pratique applicables aux suites des ligatures principales. Dans la persuasion que l’inflammation adhésive préside seule à l’oblitération des artères attaquées par une ligature, on a conseillé de provoquer la réunion immédiate, afin de ne pas troubler le travail d'adhésion , que l'on croyait seul nécessaire. Il est indubitable, d’après l'expression des faits connus , que le premier résultat d’une ligature bien faite , c'està dire, qui a divisé entièrement les tissus propres de l'artère qui en est l’objet, est la formation d’une masse pseudo-membraneuse fournie par l’intérieur blessé de l'enveloppe celluleuse du vaisseau, et qui reflue par la section des tuniques propres dans la propre cavité vasculaire , sans adhérer fortement à la membrane iuterne. Ce bouchon vivant, renforcé presque tout aussitôt par une masse vivante aussi, et composée de la fibrine du sang organisée jusqu’à de grandes distances , mais tenant aussi peu que la première à la membrane

‘interne ; ce double obstacle , disons-nous , ne s’est pas trouvé suffisant , dans l'espèce humaine, pour intercepter le cours du sang dans les cas où l’on a supprimé la ligature, bientôt après l'avoir placée. Cependant , le succès de la ligature des grosses artères est devenu presque vulgaire, le lien étant laissé en place jusqu’à sa chute spontanée. Or, si c’est pendant un séjour plus ou moins prolongé de ce dernier , que se procrée le corps fibreux que l’on rencontre constamment dans la suite , il faut bien conclure que ce produit constant de l'inflammation suppurative est le véritable instrument de l'oblitération définitive et solide des artères ; que l'inflammation adhésive qui a lieu, en effet, mais qui n'intéresse sensiblement que la tunique celluleuse , n'est qu'un moyen d'oblitération provisoire, temporaire, et qui, seul, manquerait de la solidité nécessaire ; que l’inflammation suppurative est nécessaire pour obtenir cet heureux résultat ; que cette sorte d’in-

flammation éminemment plastique, est tout-à-fait différente de l'ulcérative; que cette dernière est essentiellement destructive, et n’a nullement lieu dans les cas dont il s’agit; que l'inflammation suppurative doit être recherchée et non évitée; enfin, que l’on ne doit pas , dans ces cas , faire le rapprochement des parties divisées pour placer une ligature , dans l'intention d'obtenir une réunion immédiate. Nous rappellerons même, à ce sujet, une observation qui n'aura certainement pas échappé aux praticiens. Avant d'avoir approfondi le sujet qui nous occupe, nous avons recherché la réunion immédiate à la suite des ligatures, conformément aux préceptes donnés par les écrivains les plus graves; mais nous avons eu rarement à nous en louer, excepté à la suite des amputations. Dans tout autre cas , la suppuration s'est trouvée inévitable ; et nous serions peut-être autorisé à reprocher quelques hémorragies consécutives, au succès insolite de la réunion immédiate à la suite des ligatures des grandes artères : serait-ce que l’on ne peut provoquer que l'inflammation suppurative dans les tuniques des artères, et que leur oblitération solide serait exclusivement attachée à cet état morbifique ?

On pourrait être tenté de nous opposer un très-petit nombre de faits concernant l'oblitération solide des artères , à La suite de l’action passagère d’une ligature. En nous renfermant dans ceux que nous connaissons avec des détails suffisans, nous pouvons assurer, par exemple, que ceux de ces faits qui appartiennent au Professeur Dubois (1), ne sont nulle-

(1) Nous avons été témoin de l'opération et de ses suites. Orgueilleux de l'estime et des bontés d’un tel maître, nous aimons à proclamer celte garantie de l'exactitude des faits que nous avons recueillis sous ses yeux:

À DE L'INFLAMMATION. ñäg ment démonstratifs, tout intéressans et instructifs qu'ils sont d’ailleurs. Il s'agissait d'anévrisme au jarret: on passa üne ligature autour de l'artère crurale , et. on cessa de la serrer progressivement, aussitôt que les battemens de la tumeur anévrismale eurent cessé. Le lien n’embrassait pas le vaisseau ‘immédiatement ; il n’a ‘jamais été suffisamment serré pour altérer la continuité des tissus propres de ce dernier: c’est une véritable compression immédiate et non pas une constriction qu'on a exercée temporairement sur le vaisseau. L’autopsie n’a pu rien démontrer , puisque les malades ont guéri; mais il est incontestable pour nous, comme pour l'illustre praticien auquel ces faits sont düs , que la guérison est résultée seulement de la coagulation du sang en masse dans le sac anévrismal et le point correspondant du vaisseau. C’est un autre mode de guérison qui a obtenu de beaux succès, dont quelques-uns ne nous paraissent pas avoir été suflisamment étudiés , mais dont les résultats, au moins jusqu'ici, ne sont pas toujours fort solides, ainsi que peut le prouver, entr'autres, une belle observation due au docteur Desgranges. On sait que plusieurs mois de guérison apparente, par un usage assidu de l'appareil de Theden, et d’autres soins , ne purent empécher la tumeur et les battemens de reparaître , au point d'amener rapidement la mort du rhalade, à l'occasion de mouvemens et même de violences imprudemment exercés par une compression. Il n’y a pas assez d'études anatomiques conccruant les faits de cette espèce , pour que l’on puisse donner une étiologie fondée sur cette base solide ; mais il nous paraît probable qu’elle consiste en ce que l’organisation fibreuse à laquelle passe volontiers le coagulum sanguin, est bien moins solide et moins facile à identifier avec les organes environnans, que le tissu des inodutes.

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S. XLIIL. Les fractures dont les fragmens sont réduits et peuvent étre maintenus en contact, se réunissent par des moyens et selon des principes étrangers à la théorie que nous exposons ici ; mais , dans les conditions opposées, il en est autrement.

Dans les fractures de la rotule, du calcaneum , du grand trochanter , de l’apophyse olécrâne du cubitus, les fragmens , au lieu d’être refoulés l’un vers l'autre par l’action musculaire, comme dans la plupart des autres cas , seraient emportés plus ou moins directement loin l’un de l’autre par la même cause, sans la résistance des organes fibreux normaux qui entourent ces points du squelette, et qui ne sont que très-rarement rompus dans une grande étendue. Il y a donc déviation, écartement plus ou moins marqué ; mais, plus de contact. On s’est désabusé des moyens auxquels on supposait si gratuitement la puissance de rétablir le contact et même l'immobilité des fragmens dans ces cas, et l’on a reconnu que, à quelques exceptions près , lorsque la destruction des parties molles n'est pas portée trop loin , à la faveur du repos, des fragmens qui étaient à une assez grande distance mutuelle, laquelle semble même augmenter pendant la durée de la période aiguë de l'inflammation , sont rapprochés consécutivement, tout en demeurant isolés , par une force qui doit être grande , d’après le témoignage de certains faits; mais que l’on ne s'est guère mis en peine de déterminer, d'apprécier, et

. dont on n’a même presque pas constaté ou mentionné les effets.

Il est pourtant avéré que des fractures de la rotule one été réunies par un cal osseux, et vraisemblablement il en est quelquefois ainsi de celles du calcaneum, de l’apophyse olécrâne , etc. : et quel que soit le déplacement qu'ont subi alors les fragmens, il n’a pu résulter de cette seule cause aucun rapprochement entre eux; ils n'ont pu échapper à l'effet des

DE L'INFLAMMATION. 451 deux forces opposées entre lesquelles ils étaient balancés. Néanmoins , si l’on examine attentivement les pièces anatomiques de cette espèce qui sont connues , on verra que les, fragmens de ces fractures, lesquelles étaient, comminutives, :se sont touchés par quelques points de leur circonférence , et que ces contacts auraient été plus multipliés sans la forme irrégulière des pièces osseuses (1); que le cal qui s'est formé dans ces points , est le plus régulier et vraiment immédiat; qu'il a eu lieu aussi dans d’autres points , où il n’y avait pas de contact entre les fragmens, et qui sont bien plus multipliés et plus étendus ; mais que là, on voit des traces évidentes d’un tissu fibreux intermédiaire , lequel s’est laissé pénétrer de la matière ossifiante, sans changer de forme, et en conservant même celle des fibres qui la composaient et des faiscexux qu'elles formaient; que ces masses fibreuses ne peuvent être seulement celles de la couche fibreuse normale qui règne à la surface antérieure de la rotule, par exemple, puisqu’on voit très-distinctement, dans certains points surtout où les fragmens sont restés écartés et où ils ne se sont pas moins réunis solidement , que ces bandes ossifiées règnent trèsprofondément ; que cette dernière remarque est frappante et incontestable , dans quelques points où la réunion a manqué totalement , ou du moins n'a pas été osseuse, et qui offrent autant de brèches par lesquelles on peut observer ce qui s’est passé à de grandes profondeurs, ou plutôt à tous les degrés de la profondeur. Pourrait-on adwuettre que , dans les cas de cette espèce , les moyens recommandés par quelques écrivains avec une assurance puérile , ont eu un succès aussi parfait

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(1) Ilest bien entendu que ce que nous disons ioi, s'entend de l'aspect de la pièce anatomique , le cal étant terminé.

qu'’insolite ? Aucun praticien attentif et de bonne foi ne le croira : aucun de nos appareils ne saurait suflire pour empêcher le déplacement des fragmens d’une fracture, dans le sens de leur épaisseur ; comment pourraient-ils se trouver suffisans pour lutter constamment , sans relâche et avec avantage , contre la tendance des muscles à éloigner entre eux les fragmens d’une rotule, non-seulement divisée en deux par une fracture , mais encore, étoilée, comminuée ? Certes, si jamais ce difficile problème est résolu , ce sera, sans doute, à la faveur de moyens bien plus puissans que ceux qui nous sont connus jusqu’à ce jour , et qui ont pu être mis en usage dans les cas dont il s’agit. Mais, que serait-ce encore, si, dans ces mêmes cas, un succès si rare avait été le résultat de l'application de moyens nuls ou presque nuls, et dont il faudrait réduire l'efficacité à celle du repos ! Si nous sommes bien informé, ce serait sur de semblables données qu'il faudrait juger au moins quelques-uns des faits de cette sorte.

Il faut donc chercher ailleurs que dans la perfection imaginaire du traitement, la raison de ce qui s’est passé: l’analogie , l'aspect des pièces anatomiques parlent si haut, que chacun a devancé les conséquences auxquelles on est naturellement conduit. L'existence de l’inflammation est un fait indubitable ; on pourrait mettre en question celui du caractère de cette inflammation , de son identité avec celle qui préside aux cicatrices. Mais, quand l'identité des résultats est si parfaite , il est difficile de ne pas admettre celle des causes. Pour nous, la chose n’est nullement douteuse : qu'il y ait eu , ou qu'il n’y ait pas eu de pus produit, qu'il ait ou non disparu par l'absorption , chose qui n’est pas plus difficile là qu'ailleurs , l’inflammation a suffi pour produire un tissu nouyeau. Ce produit nouveau était fibreux; il était doué de la propriété contractile; c'est cette dernière qui a lutté avec suc-

cès contre la miotilité, parce que celle-ci est intermittente, et que celle-là est constante, et même progressivement croissante: c’est la contraction , ou si l'on veut, la coarctation de ce tissu fibreux nouveau , qui a rapproché les fragmens osseux , jusqu'à les faire entre-toucher. L'effort a dû être grand ; car, il y a eu contact entre toutes les inégalités qui le rendaient possible. S'il est resté des points vides , c'est seulement ceux où des excavations se correspondaient: l’efforé qui rapprochait ainsi les fragmens osseux, n’« donc eu d'autre terme que celui d’un obstacle physique insurmontable ; caractère que nous avons déjà signalé dans le même tissu observé dans les cicatrices, qui se reproduit ici d’une manière frappante , et qui est certainement bien éloigné de la débilité de tous nos appareils. Enfin, quand ce tissu a eu fait le dernier effort, quand cet effort a été borné par des obstacles invincibles, le repos a eu lieu : alors , et à la faveur de cette condition , le tissu fibreux a obtenu le dernier résultat de son orga nisation croissante ; il est passé à létat osseux.

$. XLIV. Nous avons publié dans un autre ouvrage (1), des faits dont les résultats, sous ce rapport , sont demeurés inaperçus , et qui contiennent une démonstration bien intéressante de la solidité de la doctrine que nous venons d'établir.

OBSERVATION XXV

Il s’agit de la résection de l'os maxillaïire inférieur : opération que nous avons pratiquée plusieurs fois , à l’imitation de notre célebre collègue le professeur Dupuytren ; mais en y

(1) La Revue médicale.

apportant quelques changemens (1), Persuadé que la réunion immédiate peut y être d’une grande utilité, nous avions, la première fois, pris nos mesures en conséquence ; mais la difficulté de loger la langue dans une bouche rétrécie par la diminution de l'aire de la mâchoire inférieure , sans la refouler vers la glotte et l’isthme du gosier , et nuire ainsi à la liberté de la respiration , nous fit modifier notre plan primitif. Nous réunimes immédiatement les parties molles du plancher de la bouche , aussi bien que les restes de la lèvre ; mais nous assujettimes les restes de l’os maxillaire inférieur à une certaine distance entre eux, par le moyen d’une ligature métallique. La solidité de notre lien avait été calculée, et dans le choix de la matière, et dans le mode d'exécution, dans l'intention d'éviter sûrement , dans la suite, les dangers de la suffocation que la malade venait d’encourir passagèrement , quand nous avions essayé de rapprocher et de fixer en cet état les restes de la mâchoire : nous fimes de notre ligature d'or, que nous passämes plusieurs fois entre quelques dents libres , et dont nous assemblâmes les circonvolutions par une spirale de la même matière , un véritable arcboutant capable de résister à tout effort propre à rapprocher les fragmens osseux. Nous ne savions pas à quelle force nous avions à faire. Après que toute inflammation aiguë eut cessé dans les parties molles intéressées , lorsque la réunion immé-

(1) Nous avons lieu de regretter que, traitant ce sujet neuf et intéressant, notre collègue ait omis de faire entrer les faits que nous avions publiés, dans la masse de ceux dont il a présenté le tableau. C’eùt été. une occasion de s'expliquer touchant la réunion immédiate, que nous croyons d’un grand prix en pareil cas : qu’il eût dû louer ou blâmer, le jugement d’un collègue était souhaitable , surtout le juge étant placé si haut.

diate avait réussi et s'était raffermie partout, tandis qu'il n'existait plus , enfin, qu'une plaie suppurante occupant l’intervalle des deux fragmens osseux, nous remarquâmes quelque inflexion dans la digature en arc-boutant. Alarmé par le souvenir de ce qui s'était passé le premier jour, nous devinmes fort soigneux de restaurer et d'entretenir en bon état une précaution que nous étions autorisé à regarder comme très-importante. Nous redoublâmes de soins, en observant le décroissement sensible de l'intervalle des fragmens : tous nos efforts furent vains. Nous aurions décidé facilement la perte des dents qui nous servaient de point d'appui, quoique leur nombre füt devenu grand ; mais il devint évident que nous ne pouvions plus rien opposer à una rapprochement devenu inévitable. Heureusement , nous observions en même temps que la lenteur de ses progrès avait laissé à la langue le loisir de s’accommoder à l’étroitesse du nouvel espace auquel elle était réduite, sans nuire à la respiration , laquelle a fini par s'exercer librement , même la bouche étant fermée.

Nous sommes bien éloigné de croire que des faits semblables renferment la censure ou la réprobation de la réunion immédiate ; nous sommes convaincu, plus que jamais , par la comparaison des résultats de faits de la même sorte où la réunion n'a pas été pratiquée , que ce soin est , en pareil cas, du plus haut intérêt ; seulement , nos observations démontrent qu'il faut y procéder avec mesure. Mais elles mettent aussi bien en évidence la formation des nodules aux extrémités d’un os tronqué, d’où peut résulter la réunion solide , vraiment osseuse de deux fragmens. En effet, quoique nous n'ayions pu constater par la dissection , l'ossification du moyen d'union, il est d’une telle solidité que la chose est très-présumable. Il est d’autres faits qui ne permettent guère d’en douter.