XXX AVANT-PROPOS

Un trait historique commun à toutes ces tumeurs , quelle que soit leur structure, c’est de tenir infiniment peu aux parties environnantes, à moins qu’il n’y soit survenu de l’inflammation ; exception qui, avec les observations précédentes, est bien propre à démontrer que, en effet, ces tumeurs sont des organes de création nouvelle ,-et combien l’inflammation qu’on a essayé de leur assigner pour cause commune, est loin d’avoir participé à leur formation, puisqu'elle y introduit une véritable dégradation aussitôt qu’elle s’y manifeste,

Un supplément qui se trouve à la fin du volume, renferme un fait curieux de kyste développé dans la cavité orbitaire , ayant son analogue dans le mémoire auquel le supplément se rapporte. Dans les deux, sa tumeur avait donné à l’orbite une extension prodigieuse ; mais, dans l’un, le kyste étant borné à la cavité orbitaire, la maladie a pu être guérie; dans l’autre , la tumeur s'étant étendue jusqu'au cerveau par le trou optique très-dilaté, l’inflammation provoquée dans l'intention

AVANT-PROPOS. xxx) d'oblitérer le kyste, a produit une méningite mortelle: exemple mémorable de limpossibilité d'un diagnostic et d’un pronostic suihisant dans certains cas ; car il n'existait auparavant aucun symptôme d'affection cérébrale.

L'Europe a recouvré, depuis quelques années, un moyen de restauration qu'elle avait connu long-temps auparavant, qu’elle avait laissé tomber en désuétude , faute d'attention, et qu’elle doit , sans doute pour la seconde fois, à des peuples qui passent pour barbares; tant il est vrai que l’on ne peut juger sainement de rien, sans se dépouiller sincèrement de toute prévention, et sans faire un appel sérieux et suffisant à l'épreuve de l’expérience, L'opération de la rinoplastique, désormais jugée et adoptée en Angleterre et en Allemagne, est encore à peine connue en France , où nous avons pourtant donné, depuis plus de six ans, l'exemple et tout à la fois une démonstration réitérée du parti qu’on en peut tirer. Les élèves qui ont fréquenté cette école depuis, ont vu pratiquer et réussir

xxxiÿ AVANT-PROPOS.

cette opération dans un assez grand nombre de cas, pour que son utilité ne puisse plus paraître douteuse. Un de nos disciples en a publié un exemple, dans un Journal de Marseille ; nous en avions publié un autre, dans la Revue médicale; nous en publions d’autres en ce moment , dont plusieurs rejetés au Supplément à la fin du volume, contiennent l'histoire des derniers perfectionnemens que nous ayons cru devoir ajouter au procédé opératoire, pour rendre ses suites moins difformes. Un exemple extraordinaire de difformité congéniale, qui consistait dans un défaut de développement des voies lacrymales et l’ouverture de toute une fosse nasale, donne la mesure de l'utilité dont cette opération peut devenir, hors les cas de mutilation accidentelle du nez. Cet exemple fait voir que , sans doute, on peut utiliser des procédés analogues pour d’autres restaurations , Comme celle d’une lèvre, etc.; mais, c'est à l'expérience seule qu'il appartient de prononcer , et nous ne pouvons anticiper sur

AYANT-PROPOS. xxx ses révélations : nous n’avons encore là-dessus que de résultats incomplets. Nous pouvons pressentir que la chose deviendra praticable, usuelle même ; mais, ce sera à des conditions difficiles à’ remplir, qu'il faut s'appliquer à rendre plus simples , et qui ne pouvaient être devinées.

Les préceptes thérapeutiques les plus vagues, dépourvus de vues pathologiques bien arrêtées , des principes absurdes qui supposent l'absence de toute bonne observation sur le sujet lui-même et sur ses analogues , sont tout ce que l’on trouve dans les travaux des auteurs les plus estimés , touchant le érichuasts : ce sujet a fixé depuis long-temps notre attention , et il est devenu celui du Mémoire suivant. La maladie, proprement dite, est rare ; l'entropion ou renversement en dedans de la paupière est bien plus commun; la résection d’une partie des tégumens suffit pour faire cesser ce dernier : de là , les causes de la confusion qui règne dans les idées à cet égard. Il ne manque pas de praticiens habiles

xxxiv AVANT-PROPOS.

et instruits qui assurent avoir guéri le érichiasis par lès procédés propres à l’entropion ou entropium : ils équivoquent et rapportent aux deux maladies, ce qui appartient exclusivement à l’une d'elies seulement. [ls ont été induitsen erreur par les mauvaises descriptions, beaucoup plus que par les mauvaises doctrines, lesquelles en imposeñt rarement à des gens versés dans la pratique et l'observation. Eh ! comment la résection des tégumens de la paupière aurait-elle pu changer quelque chose au érichiasis ? Cette opération ne peut agir sur la paupière que dans un sens déterminé ; et, dans le trichrasis, des cils peuvent être déviés dans toutes les directions, et ils présentent en effet souvent cette espèce de dissémination. Il a donc fallu , pour montrer le vide de l’art à ce sujet, remonter aux principes, et commencer par établir la véritable étiologie de la maladie, Après l'exposition préliminaire de ces bases, les résultats de quelques recherches scientifiques deviennent bien plus curieux : 1] est tres-instructif de voir comment

pe voit passe développer de membrane, et que les lames du tissu cellulaire ont l’air d’avoir été seulement détournées de leur situation naturelle, et comme feutrées, par une cause mécanique qui les aurait écartées et comprimées. La violence qui avait opéré ce déplacement venant à cesser, il est tout simple que chaque lame tende à reprendre sa situation primitive ; et cette restitution doit être singulièrement favorisée , par l'engorgement que doit amener Ja plus légère inflammation. Une fois en contact, les parties se confondent par l'effet de l'inflammation adhésive, et tout espace est effacé.

Ce n’est pas ainsi que s’oblitère, sans doute, la cavité intérieure d'un véritable kyste séro-muqueux. On n'observe jamais de boursoufflement capable de mettre immédiatement en contact les parties qui s'enflamment. Il se forme bien un engorgement qui augmente l'épaisseur des parois; mais elles se maintiennent libres. Elles fournissent un suintement abondant, d’abord séreux, puis puriforme , et qui redevient séreux en diminuant. La

cavité se réduit alors, mais sans que les parois aient rien

perdu de leur épaisseur. Ces dernières se concentrent visiblement , elles éprouvent un déplacement qui les entraine vers le contour de l'ouverture extérieure ; et lorsque, à ce point, la cavité s’efface , c’est toujours peu à peu et en laissant subsister perdant long-temps , derrière la cicatrice, un noyau sphérique, dur , indolent, qui ne se dissipe que lentement. Ces phénomènes nous porlent à croire que la réduction du kyste et de la cavité intérieure, s'opère par le même mécanisme qui réduit lentement la surface d’une plaie qui suppure : c'est cette crispation qui ramène de vive force la peau environnante , jusque: sur le sommet d'un moignon conique, qui étend la peau du périnée , celle des aïnes, sur des testicules dépouillés par la gangrène , et remplace , sans rien créer de nouveau , un scrotum perdu. C'est ce mécanisme que nous avions observé souvent, Tom. IT. 19

qui nous a détourné d'entreprendre la guérison de ces tumeurs par des injections irritantes , à l'instar de l'opération de l'hydrocèle , et qui nous à aidé à concevoir comment des opérations de cette espèce ont souvent mal réussi, n’ont pu proyoquer qu’un inflammation suppurative , laquelle a mis dans la nécessité d'ouvrir le kyste; et lorsque, en pareil cas, comptant trop sur l’inflammation déjà produite , on a négligé d’y introduire des corps étrangers , l'ouverture est restée fistuleuse , ou bien la maladie s'est reproduite. Nous ne pensons pas qu'il soit aussi aisé de produire l’inflammation adhésive et de provoquer un épanchement pseudo-membraneux dans un kyste séro-muqueux , que dans la tunique vaginale du testicule : c’est peut-être une des différences que l’on doit noter entre les proprictés des membranes séreuses primitives et celles des kystes, qui paraissent tant leur ressembler d’ailleurs. Il est certain que, malgré les grandes variations qu'il doit y avoir entre les degrés d’irritation obtenus dans plusieurs opérations d’hydrocèle , on obtient presque toujours pour résultat un épanchement organisable ; tandis que lorsqu'on agit de même sur un kyste séromuqueux , on obtient presque toujours la suppuration (1).

(1) On a cité des expériences faites sur le chien vivant, desquelles il résulterait que l'injection du vin chaud dans la tunique vaginale du testicule, amène constamment pour résultat, un épanchement purulent ; et on a voulu en inférer que , dans l’homme , le pus, que l’on suppose déposé dans la tunique vaginale du testicule , est susceptible de résorption , puisque telle est, la terminaison ordinaire de la tuméfaction qui succède à l'opération de l'hydroctèle, par un procédé semblable. Mais peut-on rien inférer pour l’homme de ce qui se passe dans une autre classe d’animaux ? Dans le chien , l8 conduit péritonéal qui accompagne les vaisseaux testiculaires , ne s’efface pas, en sorte que la tunique vaginale du testicule est en communication avec le péritoine : en supposant qu’on ait réussi ,

DES KYSTES. 115 À la vérité, les injections ont été quelquefois employées dans une autre intention : on a poussé une dissolution de potasse, et l’on a obtenu la morlification du kyste. D'abord, il n'est pas indifférent de remarquer que, dans les faits de celte espèce , il n’est pas sûr que l'on ail toujours opéré sur des kystes séro-muqueux , et l'on verra bientôt que la différence peut être grande. En second liea, les kystes dont il s'agit ici, sont minces, ont une texture délicate et sont unis intimément aux parties qu'ils recouvrent : cette dernière disposition ne peut pas laisser un praticien réfléchi, entièrement exempt de sollicitudes, quand une injection caustique a été poussée dans un kyste de cette espèce. Qui peut garantir que telle portion du kyste , frappée de mortification par l’action du caustique , ne fera point partager son sort à tel vaisseau sanguin , etc. , avec lequel elle a des liaisons intimes ? Au moins, jusqu'à ce que l'expérience ait dissipé tous les doutes à cet égard , la méthode propre à provoquer l'inflammation, la suppuration , la crispation progressive et l'oblitération définitive du kyste, nous paraît mériter la préférence.

La quatrième observation présente , en outre, une circonstance très-remarquable. L'exophthalmie produite par le déve-

dans l'expérience, à détourner complétement du péritoine l’action du vin injecté, croira-t-on que cette disposition anatomique puisse être entièrement sans influence sur les suites de l'injection vineuse dans la tunique vaginale ? Enfin , nous connaissons l’histoire de quelques autopsies faites peu de temps après l'opération de l’hydrocèle, dans l’homme: nous raconterons plus tard les résultats de quelques opérations d’hydrocèle qui n’ont point réussi; et ces faits s'accordent tous, pour démontrer que l’injection vineuse ne produit point de suppuration ; mais bien un épanchement de matière organisable.

loppement de l'hydatide qui s'était engendrée dans le fond de l'orbite , était telle qu'il en était résulté la cécité complète. Que l’on remarque que le malade n’a pu s’en laisser imposer , à cet égard , par aucune prévention : l'œil étant chassé fortement en devant, s'était interposé entre les paupières , lesquelles se trouvaient par là, fort éloignées entre elles , et ne le recouvraient jamais. D'un autre côté , ce malade a été livré à la curiosité de tous les jeunes gens qui suivent les exercices de chirurgie-clinique , et nous ne craignons pas d’être démenti par aucun d’entre eux, en affirmant que cet œil n’était nullement sensible à l’action de la lumière. Cependant, à notre grand étonnement et à la grande satisfaction du malade, la vue s’est complétement rétablie. Le malade n’y comptait pas plus que nous: nous lui avions promis d'arrêter les progrès de sa difformité et de la détruire, sans livrer son œil à la suppuration , comme il s’y attendait , sans même altérer les formes naturelles , dont il avait fait volontiers le sacrifice , pourvu que l'on fit disparaître l’aspect horrible que produit ordinairement l’exorbitisme. Après l'opération , la restitution du globe de l'œil dans sa situation à peu près naturelle et l'engorgement des paupières, donnèrent lieu à l’occlusion de ces dernières ; ce ne fut que lorsque le dégorgement eut lieu, que les paupicres ayant pu s'écarter, le malade s’écria qu'il voyait le jour. La curiosité de tous les assistans fut pleinement satisfaite; car, pendant tout le temps du séjour qu'il fit à l'hôpital, après cet événement, il n’y a pas d’épreuve à laquelle on ne l'ait soumis, pour s'assurer qu'en effet, non-seulement il voyait le jour ; mais encore qu’il distinguait toutes sortes d'objets.

Il est donc incontestable que la distension d’un nerf, selon son axe , peut être portée au point de lui faire perdre toute son aptitude aux fonctions qui lui sont propres, sans cependant que son tissu en ait éprouvé une altération fondamen-

tale, puisque cette aptitude peut reparaître tout entière, quand la distension a cessé. On aurait pu penser que l’alongement d’un nerf était une épreuve très-dangereuse pour lui, à voir la flexuosité des lignes que dessinent les filets dont un tronc est composé , les ondulations nombreuses que les branches et les dernières ramifications éprouvent , l'abondance du tissu cellulaire lâche dans lequel la nature a plongé ce système d'organes tout entier ; précautions qui semblaient faites pour garantir les nerfs de toutes sortes d’alongement. A la vérité, ce mode d'action extérieure n'est point entièrement innocent pour eux, puisque leur influence cesse envers les organes auxquels ils se distribuent ; mais quelle différence envers les effets de la compression circulaire, ou simplement perpendiculaire, des mêmes cordons nerveux! Dans le dernier cas, pour peu que la compression ait été forte et durable , c’est pour jamais que toute influence du nerf a cessé; tandis que dans celui de l'alongement, les fonctions naturelles peuvent être rétablies. On sait qu'il a sufli de quelques instans de la constriction circulaire du plexus axillaire par une ligature temporaire, pour détruire sans retour toute influence nerveuse dans le bras et déterminer la mortification. Nous avons vu une paralysie incurable des muscles auxquels se distribue le nerf cubital , être la suite de la compression exercée sur ce nerf par la feuillure d'une croisée, sur laquelle une jeune fille avait reposé son bras pendant une demi-heure de sommeil. Ainsi, d’après notre observation, quelque délicate que soit ou que paraisse la structure d’un nerf, et notamment du nerf optique , son tissu peut subir un certain degré et même un assez grand degré d’alongement; d'ou résulte une suspension passagère de ses fonctions , sans qu'il sensuive une altération définitive de sa substance, analogue à celle que produit la compression latérale ou perpendiculaire d’un organe de la même nature.

I] faut se rappeler toute l'étendue des destructions opérées sur les os par une compression légère , mais constante , pour conceyoir qu'un kyste séro-muqueuæ puisse se loger dans l'épaisseur du tissu osseux et aux dépens de cette même substance. Nous avions souvent vu arracher des dents affectées de vives douleurs, sans être cariées le moins du monde, mais ayant entraîné une certaine étendue de leur cordon vasculaire, auquel était attaché un renflement fusiforme , transparent, fluciuant , contenant un liquide , en un mot , un véritable kyste séro-muqueux, développé dans le tissu cellulaire qui unit les vaisseaux et le nerf de chaque dent. Le fond de l’alvéole présentait un prolongement dans lequel la petite tumeur était logée; et vraisemblablement , les douleurs qui avaient déterminé l’arrachement , provenaient de la compression de Fos qui en opérait la destruction , autant que des violences que le cordon yasculo-nerveux éprouvait. Dans quelques cas, la racine de la dent s’est trouvée échancrée , à une époque de la vie où ce phénomène n'est point naturel, et le kyste adhérait sur l'échancrure ; ce qui prouve quela dureté d'une dent ne la préserve pas plus que les autres os, de la destruction que cette même cause peut exercer également sur les unset sur les autres. On voit souvent un abcès survenir à la face externe de l'une ou de l’autre mâchoire , se faire jour quelquefois à l'extérieur , près des ailes du nez, vers la base de la mâchoire inférieure, etc., et laisser une fistule qui ne guérit que par l’arrachement de la dent correspondante, quoiqu'elle soit solide , couverte d’un émail sans altération , que la racine soit tout-à-fait saine , que l'alvéole soit dans l’état naturel, à cela près d'une excavation insolite dans son fond , et d’une perforation latérale , dans laquelle cependant l'os n’est pas dénudé. Si nous ne sommes fort trompé , les observateurs qui examineront de près les faits de cette espèce, y trouveront quelques traces d'un kyste

séro-muqueux développé dans le fond de l’alvèole, qui a percé un côté de cette dernière , dé manière à déterminer la formation de l’abcès.' Il est très-vraisemblable que, dans ces conditions, le kyste ne peut se réduire pour effacer complétement sa cavité, à cause de ses rapports avec les parois d’une cavité osseuse : l'humidité qu'il distille , et qui s’accumulerait de nouveau s’ilse formait une cicatrice , entretient la fistule ; et celle-ci ne se dessèche après l’arrachement de la dent, que parce que avec elle , une grande partie du kyste a dü être emportée, ce qui entraîne peut-être la destruction du reste.

Ces conjectures acquerront un plus grand poids , si l’on réfléchit aux faits suivans.

OBSERVATION V

Une fille âgée de 17 ans, douée d’une constitution médiocre , mais jouissant d'une assez bonne santé, éprouva sans cause connue, des douleurs, d’abord légères, puis plus vives , mais toujours répondant profondément au-dessous de la région malaire gauche. Rien ne put soulager ces douleurs, qui fixèrent enfin l'attention des parens lorsque l’on s’aperçut d’une, saillie considérable dans la fosse canine , s'étendant vers la pommette ct le côté correspondant du nez. Nous fûmes consulté : alors l’origine dé la maladie et les douleurs qui ‘semblaient en avoir fait partie, dataient de plus de deux ans. La consistance dela tuméfaction annonçait qu'elle était réellement osseuse: l'apophyse nasale de l'os maxillaire, y semblait comprise , au moins dans sa base ; l'os malaire semblait déjeté au dehors , par son angle inférieur ; l’'éminence malaire de l'os maxillaire

était beaucoup plus saillante; le côté gauche de Ia lèvre supérieure était soulevé ; sous cette même lèvre on voyait une tumeur conique, à base large, de la consistance des os dans tout son pourtour, fluctuante dans son sommet , où les parois paraissaient assez minces. Cette tumeur intérieure répondait au-dessus des dents première petite molaire, incisive latérale et canine gauches; cette dernière répondait au point central de la tumeur. Ces trois dents, surtout la dernière, étaient un peu surbaissées, mais nullement ébranlées.

Nous eûmes bien l’idée d’un kyste, parce que nous en avions rencontré dans cette même siluation et qui produisaient les mêmes apparences ; mais il en fallait davantage pour former un diagnostic exact. À tout événement , l'ouverture de la portion de la tumeur que l’on pouvait atteindre par-dessous la lèvre supérieure , était indiquée ; elle pouvait fournir des éclaircissemens, et frayer la voie à des procédés curatifs reconnus nécessaires , après avoir acquis une connaissance exacte de la nature et de l'étendue de la maladie.

En effet, la jeune malade étant fortement contenue par des aides, assise sur une chaise solide en face du jour , les mächoires étant fixées dans un grand degré d’écartement par un chevalet à manche interposé entre les dents du côté sain, enfin la lèvre supérieure et la commissure gauche étant soulevées par des crochets mousses et doubles, nous plongeâmes la lame d’un bistouri droit dans:le centre de la tumeur; elle n’était formée là, que par la membrane des gencives en dehors , et au dedans par une autre membrane blanche, assez épaisse, peu consistante, villeuse à sa face interne, et contenant un liquide séromuqueut, qui s'échappa tout aussitôt, eb qui fut évalué à environ trois onces. Le bistouri n'avait pu pénétrer bien avant ; il avait été arrêté par des parois osseuses, fort minces dans le contour du sommet de la tumeur que nous venions de perforer , mais

PSN D 2e

vu, sur Je cadavre ou sur le vivant , voici les distinctions qu'il nous semble nécessaire d'admettre, et que nous avons déjà consacrées dans un autre ouvrage (1).

Il est des kystes minces, transparens , qui présentent à leur face interne un duvet ras , et souvent des poils implantés obliquement , et qui contiennent une matière liquide , transparente'et très-légèrement visqueuse. On les appelle séreux , et ils méritent peut-être mieux le nom de séro-muqueux.

Il en est dont la consistance est plus grande , qui sont plus épais , demi-opaques , et qui sont formés de deux lames; une interne , tomenteuse , et une externe qui présente toutes les apparences des tissus cornés. On. y trouve aussi quelquefois des poils implantés obliquement; et la matière contenue est une sorte de pulpe blanche ou jaunâtre , que l’on a comparée à la graisse, au miel, au suif: de là les noms d'athérôme , de méliceris, de stéatôme ; qu'on leur a donnés. Ces kystes nous paraissent mériter le nom de cornés..

On en trouve qui présentent une structure lamelleuse stratifiée, avec une cavité intérieure toujours médiocre. Les couches extérieures ont une apparence fibreuse; les moyennes et les

‘internes sont de moins en moins consistantes , et présentent plus

manifestement les caractères de l’albumine, ou de ce que l’on appelle {ymphe coagqulable, où pseudo-membranes. Il nous semble évident que le tout provient de la même origine, et que cette même matière s’y présente dans les diverses couches , à des degrés variés d'organisation, Cette considération nous détermine en faveur de la dénomination de 4ystes albumineux ,. qui nous paraît seule convenir. Du reste, la cavité intérieure

{1) Précis des Maladies réputées chirurgicales , tom. HIT, pag. 411 et suive À

To. Il. 14

contient, le plus souvent, une quantité médiocre de matière gélatineuse ou gélatiniforme.

On en rencontre d’autres, dont la texture présente un assemblage des tissus celluleux et fibreux, mais où ce dernier domine sensiblement. Îls peuvent acquérir de bien plus grandes dimensions que les autres, et la matière quals contiennent est bien plus variable: cependant, le plus souvent, elle est séro-albumineuse, quelquefois elle est brunâtre et plus ou moins visqueuse; dans quelques cas rares, elle est gélatineuse, ou formée d’albumine presque pure, mais coulante , ou gélatiniforme et nullement coulante. On observe assez souvent des lames ou des masses osseuses , organisées dans l'épaisseur des parois, et quelquefois des concrétions gypseuses isolées, déposées dans leur cavité. Cette espèce, que nous appelons fystes fibreux , est celle qui se développe le plus souvent dans les ovaires, où elle acquiert fréquemment assez de volume pour remplir l'abdomen tout entier, et où elle se combine quelquefois avec les organisations cancéreuses.

On voit dans la deuxième observation, un exemple des plus simples de kyste séreux ou séro-muqueux , remarquable par la grande extension que la tumeur avait acquise , sans avoir été altérée dans sa texture primitive : cette circonstance nous a fait choisir le fait que nous avons raconté , plutôt qu’un grand nom:bre d’autres , où le kyste était beaucoup plus petit, mais où nous aurions montré des exemples de poils fusiformes, bouclés sur les dimensions de la tumeur, implantés obliquement dans les parois de cette dernière : cette structure est bien connue; et ceux à qui il resterait des doutes par rapport à l'adhérence des corps pileux, peuvent les dissiper aisément , en examinant l'intérieur de ces tumeurs dans de l’eau limpide.

Si l’on compare les deux premières observations , on sera tenté de croire que ces tumeurs différaient entire elles par la structure

du kyste. Dans la première, on voit bien une membrane engendrée au milieu de tous les organes du cou, et déployée sur chacun d'eux, à la manière des membranes séreuses ou synoviales de première formation; dans la seconde, on fait les mêmes remarques, mais la membrane est mince, légère, lisse, elle dessine parfaitement les formes des parties qu'elle tapisse et auxquelles elle ne fournit qu’une sorte de voile presque transparent ; tandis que, dans le premier fait , le kyste présentait en même temps, une grande étendue , une grande épaisseur , une grande densité , et des bosselures inégales, dont quelques-unes étaient fort volumineuses. Des remarques de la même espèce peuvent être faites dans la troisième observation , dans laquelle, à juger de la nature du kyste par celle du liquide contenu dans sa cavité, on doit le croire séro-muqueux , et qui cependant a montré des parois fort épaisses, d’une telle densité que nous ne pûmes presque rien distinguer dans l'orbite, et que l'affaissement de la tumeur fut incomplet, après avoir été vidée. Enfin, on y voit aussi des nodosités, comme dans l'observation première. Nous avons cependant considéré ces trois kystes comme séro-muqueux, et nous avons attribué la différence sensible de leur structure à l'inflammation qu'ils avaient pu subir : voici sur quelles raisons nous sommes fondé.

Nous avons observé un grand nombre d’hydrocèles, et nous en raconterons plus tard l’histoire détaillée, où l'origine de la maladie était des inflammations fréquentes produites par des contusions ou toute autre violence extérieure : l'opération a été faite par le procédé de l’injection et a bien réussi, quoique, après l'évacuation de la sérosité et avant d'injecter le vin, nous eussions reconnu l’épaississement considérable et inégal de la tunique vaginale, et sans que, après la guérison, on eût rien pu retrouver de l'épaississement ni des nodosités de la membrane. Nous en avons vu plusieurs, où l'injection n'avait pas réussi,

DÈC

tantôt parce qu'elle avaït été trop faible, Lantôt parce qu'elle avait excité une inflammation trop vive : dans une de ces dernières, on avait donné issue, par une incision, à toutes les masses albumineuses que l’inflammation avait procréées et qui auraient oblitéré la cavité. Nous crûmes ne pouvoir nous fier qu'à l’incision de la tunique vaginale, afin de pouvoir constater exactement son état, tant était grand son épaississement, et tant il présentait de nodosités volumineuses et dures : cependant, rassuré par cet examen immédiat , nous conservâmes le testicule et son enveloppe, nous obtinmes une guérison parfaite, et ce qui est très-notable, la résolution complète de l’engorgement de de la membrane et des nodosités qui l'accompagnaient. Or, dans ces cas, il ne pouvait pas y avoir des doutes sur la structure primitive de l'organe malade : il était bien connu que la membrane séreuse avait été enflammée long-temps et à diverses reprises ; et puisque l'engorgement et ses inégalités ont pu disparaître par les suites ordinaires d’une nouvelle inflamination qui a obtenu une terminaison complète, il est évident que les circonstances insolites n'étaient que les conséquences de l'inflam-

malion ou des inflammations précédentes.

Quoique, dans les cas que nous venons d'indiquer , il s'agisse de membranes séreuses primordiales, et que , dans les observations actuelles, ce soit de kystes dont il est question, de membranes organisées accidentellement ; quoiqu'il puisse y avoir de grandes différences entre les unes et les autres, la ressemblance. est cependant telle, que l’on peut bien admettre des analogies de structure, lorsqu'il est d'ailleurs démontré qu'il en existe par rapport aux propriétés. Or, la susceptibilité des kystes séro-muqueux pour l'inflammation est reconnue, et l’on conçoit plusieurs ordres de causes capables de l'y exciter fortement. Les violences extérieures peuvent produire là, les mêmes effets que partout ailleurs. Selen leur situation, cette espèce de kystes peut-être

enflammée par l'exercice des fonctions naturelles des organes au milieu desquels cette génération morbifique a eu lieu : ainsi, un kyste énorme développé dans l'épaisseur du cou, de manière que le feuillet superficiel tapisse la peau et les muscles sternomastoïdiens, tandis que le feuillet profond enveloppe le larynx, la trachée-artère, le pharynx, etc., a dû être exposé à des violences fréquentes, à l’occasion de la déglutition, de l'articulation de la parole , de celle des sons, de l'émission de cris, de vociférations, de la toux, du chant, etc. D’un autre côté, nous avons observé des kystes encore fort petits, que nous croyons de l'espèce de ceux dont il s’agit ici, qui étaient vides, et dont la membrane chiffonnée, plissée, et en contact avec elle-même par ces plicatures , formait une petite masse amygdaloïde : là, il n’y avait point de liquide accumulé, et par conséquent, la première exhalation qui se serait faite , aurait été logée sans obstacle et à la faveur de la seule force nécessaire pour effacer les plis et écarter mutuellement les parois. Il est vraisemblable que ces proportions entre la capacité du kyste et la matière qui s’'épanche dans sa cavité, se maintiennent souvent ; mais le contraire ne peut-il pas arriver ? En ce cas, l’exhalation étant abondante et rapide, n'expose-t-elle pas le kyste à des violences capables de l’irriter ? Il y aurait donc des kystes dont le seul développement renfermerait en lui la cause suffisante de l’inflammation.

Ainsi, des kystes séro-muqueux, dont la membrane présentait d'abord toute la ténuité qui caractérise cette espèce , peuvent par l'effet pur et simple de leur développement rapide, par les conséquences de leur rapport avec des organes très-mobiles , par l'effet des accidens fortuits auxquels ils sont exposés , éprouver une altération plus ou moins profonde dans leur texture, propre à rendre le diagnostic difficile. La difficulté peut venir de l'épaississement des parois, des inégalités de l’intumescence, de Ja dureté de ces mêmes tuméfactions, et quelquefois d’un état

de douleur qui peut affecter la forme de lancinations, comme toute autre; enfin, de la lésion ou de l’altération de diverses fonctions , soit celles des organes avec lesquels le kyste a des rapports immédiats, soit celles des organes qui sont liés sympathiquement avec ceux au milieu desquels ce kyste s’est développé.

Il résulte de ces considérations, qu'il ne faut juger de la nature d'un kyste par l’organisation sensible de ses parois, qu’autant que la tumeur est récente et peu volumineuse; que la matière contenue est un moyen bien plus sûr, à une époque plus avancée, en tenant compte, toutefois , des extravasations sanguines qui peuvent résulter des fortes contusions, et qui rendent la sérosité plus ou moins brune et opaque, aussi bien que des organisations en masses, ou sous forme de fausses membranes , que l'inflammation peut y avoir déposées. Ces circonstances sont intéressantes à noter; car, elles peuvent aider dans la formation du diagnostic, et il est important de ne pas s’en laisser imposer sur la nature de la tumeur. On a vu, par l'observation , que l'on peut tirer parti de l’inflammation pour la guérison du kyste séro-muqueux, même lorsque la texture de la membrane est notablement altérée par des inflammations précédentes : on peut donc guérir ces maladies, même lorsqu'elles sont fort anciennes, altérées de longue main par une inflammation insuffisante, prodigieusement étendues, qu’elles embrassent des organes nombreux, variés, importans; ce qui serait absolument impossible, s’il fallait enlever l'organe morbifique et faire pour cela une dissection immense et pleine de dangers.

Abstraction faite des différences provenant de l’âge, on ne peut pas manquer d’en remarquer uné grande dans la rapidité avec laquelle l'oblitération de la tumeur a été obtenue , dans le malade qui fait le sujet de la seconde observation , comparativement au temps qu'il a fallu pour arriver au même résultat

dans ceux qui ont fourni la première et la troisième. On sent maintenant quelle en était la source. La membrane du kyste était dans l'état naturel dans le premier de ces trois cas ; elle s’enflammait pour la première fois, et aucun obstacle ne s’opposait à la résolution complète et rapide de l’inflammation et de l’intumescence qui l'avait accompagnée. Dans les autres, au contraire, la sensibilité avait été exaltée de longue main : il fallait plus de temps pour la blaser, et les besoins de la résorption étaient plus grands, à cause des engorgemens chroniques qu'elle devait effacer.

Cette lenteur dans la marche des choses, dans les cas de cette dernière espèce , est importante à connaître à priori, pour ne pas varier et s’égarer dans le pronostic. Tandis que nous attendions patiemment les effets lents, mais sûrs, de la résorption sur les parois de l'énorme kyste qui avait rempli l'orbite pendant vingt-un ans , les personnes qui suivaient les exercices de la clinique-chirurgicale, observaient avec inquiétude l’amaigrissement progressif de la malade, la persévérance des cardialgies, accompagnées de vomissemens fréquens, de rougeur de la langue , de soif, d'insomnie, de fièvre, et la consistance de la tumeur beaucoup plus considérable qu'auparavant, et telle que le tout avait l'aspect d’un cône creux. On manifestait la crainte que le kyste fût passé à l’état cancéreux, ct que les phénomènes qui se manifestaient à la région épigastrique, ne fussent les symptômes de quelque autre altération organique de la même nature, dont le développement aurait été occasioné par l'opération. Nous étions sans inquiétude, parce que nous avions bien constaté la nature de la tumeur, et que nous sommes pleinement convaincu que les transformalions des tissus sont des chimères. La tumeur avait duré vingt-un ans; à son ouverture il fut démontré que ses parois avaient été souvent et long-temps enflammées : un œil en avait souffert, au point d'être

atrophié ; toutes les parties contenues dans l'orbite avaient été distendues au point qu’elles en avaient été expulsées et que l'œil avait subi un déplacement de’six pouces : que de motifs propres à réaliser des organisations cantéreuses, s’il eût existé la moindre tendance aux affections de ce genre ! Si pareil événement n'était point arrivé jusque-là, il n’était pas à craindre; et si la constitution avait pu se prêter auparavant à des affections de cette nature, la maladie ne serait pas demeurée stationnaire pendant si long-temps. Nous attendions de l'avenir une résolution qui ne pouvait être que lente; nous la fayorisions en écartant toute cause d'irritalion superflue ; nous luttions avec la gastrite sympathique, mais avec un désavantage manifeste, et la chose s'expliquait naturellement par le caractère même de cette affection secondaire : elle devait s’éteindre, ou du moins céder plus facilement, du moment que sa cause aurait cessé d'exister; et c'est, en effet, ce qui arriva. Si, pour le remarquer en passant , l'inflammation pouvait produire le cancer, jamais occasion ne fut plus favorable. Nous connaissions la puérilité d’une semblable crainte: aussi, n’a-t-elle pu, ni nous détourner d'entreprendre une opération propre à donner une haute idée des ressources de l'art, ni ébranler notre confiance et rendre notre marche chancelante, lorsque nous attendions le résultat heureux qui ne nous a pas manqué.

On a dû être frappé de la rapidité extrême avec laquelle la guérison a été accomplie sur le malade qui fait le sujet de la quatrieme observation ; mais on a dû remarquer aussi, que, dans ce cas, il n’y avait pas un véritable kyste à oblitérer. Une hydatide s'était développée dans le tissu cellulaire : nous ne connaissons pas assez le mode de nutrition de ce corps parasite, pour dire s'il n’a pas, sous ce même rapport, quelque influence particulière à exercer sur les parties qui l'entourent ; mais ilest au moins bien certain qu'il n’y a pas d'organisation nouvelle, quon

six jours , afin d'épargner au kyste toute l’irritation inutile, tout en y maintenant le degré d'inflammation nécessaire pour déterminer son oblitération. Pendant un mois entier , la cavité intérieure ne se réduisait pas et admettait toujours la nième quantité de charpie. Au bout de ce temps, les parois perdirent une partie de leur consistance ; elles étaient revêtues d’une couche complète de bourgeons celluleux, mollets, faciles à ensanglanter par le moindre contact. Alors aussi, elles commencèrent à se coarcter, et la cavité à se réduire; de sorte que, avec de bien moindres quantités de charpie, on la garnissait suflisamment. ;

Le soixantiéme jour de l'opération , la tumeur extérieure était réduite à la moitié de son volume primitif, tandis que la cavité intérieure était réduite aux conditions d’un sinus étroit, qui ne pouvait admettre qu'une mèche fort mince. Cette disproportion venait de ce que les parois du kyste et les parties environnantes, avec lesquelles elles étaient depuis très-long-temps entièrement identifiées, avaient contracté un engorgement tel, qu'il rendait une raison suflisante de toute la différence. Aussi, n'y avait-il encore que peu de rides aux tégumens : cependant, la rétrocession était déjà telle, que le repli qui régnait en avant de la paupière supérieure , était augmenté, et avec lui l'humidité des points environnans de la conjonctive. En sorte que les pièces d'appareil dont la tumeur était enveloppée à l'extérieur, étaient souvent collées à cette surface par le desséchement des humidités qui les avaient pénétrées d’un pansement à l’autre; ce qui nous obligea à interposer un corps gras, pour éviter les violences dont les pansemens pouvaient être accompagnés.

Il se passa trois mois avant que la résolution eût réduit toutes les parties à leur volume naturel ; mais enfin, à cette époque, le nitrate d'argent fondu ayant été souvent insinué dans le sinus auquel tout le kyste était réduit, toute la cavité

Ton. IL. 13

intérieure fut effacée et la cicatrisation complète. Dès ce monent , nous observâmes de jour en jour une plus forte rétraction vers le fond de l'orbite , du point auquel a dû correspondre la cornée transparente , et la formation progressive de grandes rides , formant évidemment deux systèmes, dont l’un supérieur et l'autre inférieur (1). C’est alors que les douleurs et les Yomissemens cesstrent tout-à fait: alors aussi, la malade qui avait beaucoup maïgri pendant tout ce traitement , reprit de la santé et de l'embonpoint ; soit que la cessation de toute irritation dans l'orbite eût dissipé des sympathies douloureuses qui avaient entravé la nutrition ; soit que la malade qui avait montré beaucoup d'impatience jusque-là , ait conçu alors seulement , l'espérance d'une guérison prochaine. |

La malade est sortie de l'hôpital, quatre mois après son entrée , avec une difformité infiniment plus tolérable que celle qu’elle y avait apportée ; elle n'avait plus de tumeur énorme s'élevant de l'orbite : il est très-vraisemblable qu'avec le temps, Ja cavité orbitaire deviendra moins volumineuse , et les rides de la peau des paupières , bien moindres et moins nombreuses (2).

(1) Voyez le planche XXX.

(2) Nous avons revu cette fille à Carcassonne, au mois d’avril 1823 : à cette époque , l’affaissement des parties molles logées dans l'orbite était complet, ce qui permettait de recouvrir la partie avec une simple mouche de taffetas. Les parois de l'orbite elle-même s'étaient fortement inclinées vers le centre,

OBSERVATION IV

Pierre Cabane , cultivateur , natif et habitant de la commune du Pin, près d’Alais, dans le département du Gard, âgé de 25 ans , d’une taille médiocre et d'une constitution assez forte , éprouva, au commencement de l’année 1820, des douleurs soudaines dans l'œil droit, qu’il représente , en les comparant à ce qu'aurait pu faire un corps étranger engagé entre l'œil et la paupière supérieure. Cette sensation se dissipa spontanément, ou du moins pendant l'usage de moyens insignifians.

En janvier 1821, il éprouva une pleurésie grave , pendant la durée de laquelle il survint une inflammation de la conjonctive du même œil. Cet accident céda en même temps que la phlegmasie , au sort de laquelle il avait paru lié ; en sorte qu'il ne fut considéré que comme un symplôme. Cependant la vision fut dès-lors notablement affaiblie, sans cause apparente. Le malade ne peut dire si, à celte époque, il n'y avait pas déjà exorbilisme ; mais il est très-vraisemblable que ce phénomène avait commencé alors.

Vers la fin. d'avril, époque à laquelle correspondaient les plus grands soins des vers-à-soie, principale occupation des habitans de ce pays , et à laquelle le malade était entièrement adonné , il survint un engorgement aux paupières , une injection de la conjonctive , des douleurs assez vives ; tous sÿmplômes qui augmentaient par l'exercice et le travail. Le malade fut un peu soulagé par des collyres résolutifs , qui diminuèrent les douleurs, l'injection de la conjonctive ; mais qui ne purent faire disparaître la tuméfaction des paupières , l'exorbitisme , et qui ne purent prévenir la cécité.

Le 8 novembre 1822, le malade fut admis à l'hôpital S."-

Éloi de Montpellier : il nous avait été adressé par un de nos disciples, qui croyait que la maladie principale était à l'œil, qu'il y avait une surabondance d'humeur aqueuse, et qu'il s'agissait de faire la ponction. Un examen attentif nous fit constater les remarques suivantes. L'œil n'avait pas plus de volume que dans l’état naturel ; mais son déplacement notable et sa situation constante entre les paupières distendues et presque fixes, qui ne le recouvraient qu'imparfaitement pendant le sommeil, dans un effort pour cacher l’autre œil , ou pendant les clignotemens; ces circonstances, dis-je, pouvaient en imposer d'abord. L'erreur pouvait être favorisée par la cécité, et par Jimmobilité de l'iris, la fixité de la pupille , qui en étaient les conséquences. Îl y avait un peu d’engorgement et d'injection dans la conjonctive ; on voyait sur la cornée quelques traces des inflammations qu'elle avait essuyées précédemment. Les paupières distendues et entre lesquelles l'œil était véritablement interposé , étaient en outre soulevées par une tumeur qu’elles recouvraient, et que l’on distinguait surtout vers l'angle externe de celte région. La tumeur soulevait bien plus la paupière supérieure que l'inférieure ; il semblait même qu'il y eût une sorte de détroit, qui distinguait les deux portions ‘ en palpant attentivement l'inférieure , on y sentait une fluctuation profonde et équivoque. Nous ne doutâmes nullement de l'existence d’une tumeur derrière le globe de l'œil, qui l'avait chassé en devant : la cécité nous parut explicable par ce seul fait , soit qu’elle fût le résultat de l’alongement du nerf optique, soit qu’elle provint de la compression de ce nerf contre l'une des parois de l'orbite. Il n’était pas aussi aisé de dire de quelle nature était celte tumeur. Nous étions porté à la considérer comme formée par un kyste séreux , à raison de la fluctuation que nous avions cru distinguer dans une deses parties ; mais le reste n'offrait nullement le même phénomène. Nous indui-

DES KYSTES. | 1o1

sait-il en erreur sur la totalité , ou bien la partie supérieure de la tumeur était-elle de nature différente ? Dans tous les cas, l'œil avait conservé sa forme : le sacrifier pour vider plus sûrement l'orbite, à tout événement était, il est vrai, un parti bien simple ; mais on établissait par là une difformité repoussante et sans ressource. Une dissection propre à explorer l'état des choses et à nous donner une idée exacte de la nature de la tumeur qui avait produit l'exorbitisme, ne nous parut ni bien difficile ,-ni bien imprudente. Nous ne pouvions nous douter alors , de quel grand prix de semblables soins devaient être payés, et combien cette recherche , quelque pénible qu’elle pût être, était préférable à une mutilation au moins inutile. Dans le cas où nous aurions trouvé une de ces altérations organiques qui ne laissent de ressources que dans l’extirpation , il nous restait la liberté de pratiquer cette dernière, sans ou avec le sacrifice de l'œil , au besoin. Si les progrès d'une masse cancéreuse, par exemple , située de la sorte , se trouvaient tels qu'ils eussent rendu impossible toute entreprise chirurgicale, nous avions par-devers nous des faits qui nous démontraient la possibilité de recouvrir encore l'organe morbifique par le lambeau de parties saines que nous en avions détaché, et que la réunion immédiate y aurait assujetti de nouveau.

Ce plan étant formé (1), nous procédâmes, le 15 novembre,

(1) Ceux qui ont suivi les exercices de chirurgie-clinique de Montpellier , savent que ces combinaisons ne sont pas faites ici après coup : nous les formons toujours d’avance et en public; nous les faisons former , le plus souvent, par nos disciples dans des conférences publiques , en les leur faisant déduire des bases sensibles du diagnostic. Lorsqu'il arrive que nos calculs sont démontrés inexacts par l'événement, ou par l’autopsie,

de la manière suivante. Une incision courbe fut pratiquée sur la moitié externe de la paupière supérieure ; elle dépassa l'angle externe, et s’étendit sur le tiers externe de la paupière inférieure. La peau et le muscle orbiculaire furent d'abord divisés. Au-dessous se présenta, supérieurement, le bord antérieur de la glande lacrymale , déplacée par l'effet des tiraillemens exercés sur elle par la conjonctive, à l’occasion de l’exorbitisme. Cette glande était d’ailleurs un peu tuméfiée ; et cette circonstance jointe à son déplacement , pouvant la rendre fort génante dans le reste de l'opération, nous nous décidâmes à en retrancher une partie. Nous acquimes par là, la liberté de découvrir les parties sous-jacentes ct de disséquer plus profondément. Vers le bas , nous n’eûmes pas un grand chemin à faire pour découvrir un kyste séreux : il était situé assez près de la paupière inférieure , tandis que, supérieurement, il était recouvert par la glande lacrymale. Nous parvinmes cependant, surtout à la faveur de la résection que nous venions de faire, à le mettre à nu dans une assez grande étendue ; mais ce ne fut pas sans diviser la moitié de la largeur du muscle releyeur de la paupière supérieure. Alors , nous croyant certain de la nature de la tumeur , nous y plongeâmes la pointe d’un bistouri étroit , qui donna lieu à l’évacuation d'environ trois onces de sérosité très-légèrement citrine et presque incolore. Aussitôt il se présenta à l’incision du kyste , une masse membraneuse blanche, chiffonnée , que nous attirâmes facilement à l'extérieur , car elle était entièrement libre, et qui fut reconnue pour une grosse hydatide , un ver acéphalocyste', qui avait été ouvert

qui se fait toujours et complétement en publie, nous recherchons les causes de l’erreur , pour en faire ressortir, soit une faute dans la formotion du diagnostic, soit les défectuosités de la science.

et vidé du même coup de bistouri qui avait fait la ponction du kyste. Celui-ci, examiné plus attentivement , fut reconnu pour un feutrage accidentel du tissu cellulaire , lequel avait été seulement détourné et ses lames distendues , pour loger l'animal parasite que nous venions d'extraire.

Du moment que cette parlie de l'opération fut accomplie, on vit l'exorbitisme cesser, et l'œil reprendre sa place dans l'orbite et entre les paupières. Un doigt ayant été porté dans la cavité, nous reconnûmes le fond et toute l'étendue de la fosse orbitaire dans l’état naturel. Le nerf optique paraissait ramper sur la paroi interne; mais il ne paraissait avoir rien perdu de son volume. La cavité fut occupée par des pièces d'amadou liées avec un fil ciré; mais cette garniture fut placée mollement, ct sans exercer la moindre distension sur les parois du faux kyste , ou de la cavité celluleuse. Immédiatement après l'opération , le malade prit une potion anti-spasmodique, dans laquelle étaient entrées 25 gouttes de laudanum liquide.

Dans la journée, il y cut des douleurs assez vives et de la fièvre ; le soir , nous prescrivimes une saignée du bras.

Le troisième jour , les douleurs étaient beaucoup moindres ; mais les deux paupières étaient fort engorgées et très-sensibles au toucher. La fièvre avait cessé.

Le quatrième jour, nous renouvelâmes l'appareil en enlier : le suintement séro-purulent avait été fort abondant , et une partie de l’'amadou était repoussée en dehors. Pour ces raisons, et à cause du peu de sensibilité que les parties témoignaient , les pansemens furent faits tous les jours.

Le douzième jour, on ne peut plus introduire dans la cavité qu’une mèche fort mince de charpie : elle s'est resserrée au point de ne plus former qu’un sinus étroit. La paupière supérieure est fort dégorgée. En la soulevant , le malade s'aperçoit, à notre grand étonnement, qu'il recouvre la vue : nous pouvons

nous assurer , en effet , qu'il distingue tous les objets qu'on lui présente, et que l'iris sensible à la lumière , resserre ou dilate

la pupille, selon son exposition.

Le quinzième jour , le sinus est entièrement oblitéré ; la res-

tauration de l'œil se confirme.

La petite plaie extérieure se cicatrise assez rapidement , et le malade peut sortir de l'hôpital complétement guéri, le 15 décembre , un mois après son opération. Il restait alors , une cicatrice profonde , rétractée entre l'œil et l’arcade surciliaire, un petit engorgement , ou plutôt un pli de la paupière supérieure , provenant de cette même rétraction. L'œil avait entièrement repris sa place naturelle, et remplissait ses fonctions presque aussi parfaitement que celui du côté opposé. Il est vraisemblable que cette restauration sera complète , et que la légère difformité de la paupière supérieure s’effacera en entier.

Les faits que nous venons de raconter, ne sont pas les seuls de ce genre que nous aurions pu publier : nous les avons choisis à cause de l'intérêt particulier qu'ils présentent, et des réflexions utiles dont ils peuvent fournir la matière. Ils seront suivis de quelques autres qui peuvent servir à éclaircir quelques points douteux de la question, et que nous ajouterons dans la suite de cet article.

Il nous semble que l'étude des kystes est encore peu avancée, et qu'il existe peu de recherches de ce genre qui soient fondées sur l'observation de la nature. IL est pourtant indubitable que les règles de la thérapeutique doivent varier en raison de la structure des parois de cette sorte de tumeurs : par conséquent, l'étude anatomique est ici, d’une importance capitale. En résumant les observations connues à ce sujet, et ce que nous ayons

DES KYSTES. 89 ment sa partie supérieure , la comprimait et la: bridait dans ce point, laissait des doutes sur quelques-uns de ses rapports ; ces doutes ne pouvaient être éclaircis , aussi bien que ceux qui pouvaient subsister relativement à la nature de la maladie ellemême, qu'en usant d'une méthode semblable à celle du cas . précédent.

En conséquence , une ponction fut faite dans le point de la tumeur où ses parois parurent le moins épaisses , lequel répondait à sa partie postérieure et inférieure , en arrière de l'extrémité inférieure du muscle sterno-mastoïdien. La canule du trocart plat qui servit à cet usage, donna issue à plus de deux livres de sérosité citrine , coulante , sans odeur, ct dont l'évacuation fut suivie de l’affaissement de la tumeur. Le volume apparent de cette dernière et la quantité de sérosité soustraite, étaient dans d'assez exactes proportions ; ce qui ne permettait pas de supposer qu'une partie de la collection püût provenir d’une source éloignée ct inconnue. La nature de la maladie était désormais démontrée par des symptômes qui ne pouvaient nous en imposer ; toute l'étendue du kyste pouvait être appréciée par le relief extérieur; et ses rapports pouvaient être exactement connus par d’autres moyens. Nous glissimes une sonde cannelée le long de la canule du trocart , jusque dans le kyste ; elle servit de guide à la pointe d’un bistouri étroit, à la faveur duquel nous transformämes la ponction du kyste en une incision de deux pouces d’étendue.

Nous eûmes ainsi la liberté de porter nos doigts dans Vintérieur de la tumeur, et d’en vérifier l’état. La membrane du kyste recouvrait , par sa face profonde , les muscles scalènes, les vaisseaux, et sans doute aussi les nerfs de la région jugulaire , le côté correspondant du pharynx et du larynx. Immédiatement au-dessous de cette dernière partie , on sentait bien distinctement la structure de la trachée-artère. La paroi super- : Ton. IL. 12

ficielle était recouverte et fortement bridée par le muscle sterno- | mastoïdiens; en sorte que, dans l'état d’affaissement de la tumeur , elle présentait là, une sorte de détroit qui semblait la diviser obliquement en deux parties : une supérieure et antérieure, une inférieure et postérieure. Dans le haut, la membrane du kyste était déployée sur la glande parotide, le muscle ptérygoïdien et l'angle de la mâchoire. Dans le bas, elle s’étendait jusque sur le côté interne et postérieur de la clavicule. Partout le Kyste était mince, poli, et avait toutes les apparences des membranes séreuses ordinaires ou pre mordiales. ; Des masses de charpie liées avec un fil ciré , furent introduites dans cette vaste cavité, de manière à la remplir conplétement , mais sans effort. Elles furent laissées en place pendant six jours, durant lesquels le jeune malade fut tenu à un régime sévère, privé de tout aliment solide, nourri de crêmes végétales seulement , et abondamment pourvu d’eau de veau et d’eau de poulet pour boisson. Dés le premier jour , il survint de la douleur et de la tension dans toute la tumeur ; le malade ne dormit point; et sur le matin du lendemain, il survint un frisson léger, suivi de chaleur et de soif, et dès ce moment , un petit mouvement de fièvre fut établi. Il se fit aussi un suintement séreux abondant, qui nous obligea de changer tous les jours les pièces extérieures de l'appareil. La douleur s’accrut insensiblement ; elle se communiqua au larynx et au pharynx : aussi, survint-il de la toux et quelque difficulté dans la déglatition. Ces circonstances nous obligèrent à faire deux saignées de cinq onces chacune , qui furent pratiquées au bras, et qui parurent avoir calmé ou diminué l’irritation. En renouvelant l'appareil, nous diminuâmes aussi la quantité de charpie qui remplaçait la première ; mais, en nous abstenant de toute violence, nous eûmes grand soin de porter les corps étrangers dans la partie

DES KYSTES. gi supérieure de Ja cavité, en évitant l'obstacle que le muscle sterno-mastoïdien formait.

Un pansemént semblable fut renouvelé tous les six jours, et toute la région latérale gauche du cou fut enveloppée d'un grand cataplasme émollient. La suppuration devint abondante et bien élaborée ;, et les douleurs et la fièvre diminuèrent dans les mêmes proportions. Dès le seizième jour , la fièvre avait entièrement disparu; et l'étendue du kyste était réduite à tel point, que sa partie supérieure n’admettait plus d'interposition, et qu'il suffit de garnir de charpie la partie inférieure. Les douleurs étaient nulles ; le malade, auquel on avait accordé des bouillons de viande depuis six jours, demandait des alimens solides, qui lui furent accordés.

Le vingt-cinquième jour , il ne restait plus derrière la plaie extérieure, qu'un sinus étroit composé de deux branches, dont l'une se dirigeait en haut vers l'angle de la mâchoire, et l'autre en bas vers la clavicule. Un stylet ne pouvait les parcourir sans les ensanglanter; maïs il n’y avait point de séjour de pus, ct la compression n'en pouvait rien exprimer. Il en découlait dans l'intervalle des pansemens, une fort petite quantité

‘d'humeur, plutôt séreuse que purulente. Le nitrate d'argent fut insinué dans l’un et dans l’autre, et porté aussi loin que possible. I ne fut fait que trois de ces applications, et chaque fois le caustique était arrêté à une moindre profondeur.

Enfin, le trente-cinquième jour , la cicatrice était presque complète; il ne restait qu’une très-petite plaie à l'extérieur. Le malade sortit, quatre jours plus tard, complétement guéri, et ne portant d’autres traces d’une tumeur aussi considérable, que la cicatrice de la plaie que nous avions faite, et qui maintenant est presque invisible.

OBSERVATION lit.

Dans l'été de l’année 1811, on nous adressa de Carcassonne, une fille de 24 ans, douée d’une grande taille et des apparences ordinaires d’une forte constitution, très-connue dans sa ville natale, qu'elle habite encore, par la difformité qu’elle portait.

‘À l’âge de 5 ans, le développement rapide de son corps et la régularité des traits annonçaient de belles proportions et une figure agréable : elle fit, à cette époque, une chute à laquelle on croit devoir attribuer les changemens qui survinrent depuis.

Une douleur se déclara dans la partie antérieure du crâne ; elle occupait vaguement toute celte région, tant qu'elle fut légère. Elle devint plus vive, et alors elle se rapporta plus distinctement au fond de l'orbite droite. La chute avait eu lieu sur la tête, et c'était l'occiput. qui avait percuté le sol : on concut des craintes qui durèrent autant que les douleurs , et qui s'évanouirent avec elles, sans qu’on eût mis en usage des moyens bien actifs. Cependant , l'œil droit commençait à être soulevé; les douleurs se renouvelèrent dans l'œil et dans l’orbite ; la conjonctive s'injecta et ne recouvra plus son état naturel. La saillie de l'œil faisait tous les jours de nouveaux progrès ; la vue s’affaiblissait de ce côté. L’exorbitisme devint peu à peu tellement excessif, que les paupières ne pouvant plus suivre le globe de l'œil dans son déplacement, leur ouverture se laissa distendre à tel point que l'œil y fut admis. Celuici renversa Ja membrane conjonctive , en sorte qu'il se trouva bientôt au sommet d’une éminence conique, dont le reste était formé par la conjonctive renversée et les deux paupières extrêmement distendues dans tous les sens. À ce point, la cécité

devint complète, Dans la suite , la permanence de l'état inflam-

DES KYSTES. 93 matoire dans une conjonctive renversée , prodigieusement distendue et toujours en contact avec l'air, donna lieu à tant de phlyctènes sur la cornée , qu’elle en perdit sa transparence ; mais , long-temps auparavant , la cécité était complète , sans doute par l'effet de la distension extrême du nerf optique. Il est vraisemblable que les douleurs ne cessérent tout-à-fail, que lorsque la désorganisation du nerf optique et la flétrissure du globe de l'œil furent complètes.

Lorsque la malade fut admise à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, voici quel était son état.

Une tumeur de plus de six pouces daéobon de forme conique, semblait sortir de l'orbite droite : sa base formait une circonférence circulaire de près de douze pouces ; elle présentait dans tout ce contour, une saillie osseuse cachée dans l'épaisseur des parties molles , que l’on distinguait au toucher, et que l’on reconnaissait aisément pour la base de l'orbite prodigieusement agrandie. Ce rebord circulaire s’étendait de la racine du nez en haut vers la tempe , en s’élevant beaucoup plus vers le front que le niveau de l’arcade sourcilière du côté gauche : une déviation manifeste de la substance osseuse ab avoir transporté le côté externe du rebord orbitaire, bien plus loin vers la tempe qu'à l'ordinaire ; il était même évident que la fosse temporale en avait perdu une partie de son étendue, antérieurement. Inférieurement, ce rebord , fortement dévié en bas et en devant, avait pris la place de l'éminence malaire; ou plutôt, l'os de la pommette avait été déjeté en bas et en devant , déplacé et déformé, par le même effort qui avait agrandi si prodigieusement la cavité orbitaire : los maxillaire supérieur en avait été chassé en bas et aplati dans le même sens , en sorte que la moitié droite de l’arcade dentaire supérieure ctait située plus bas que celle du côté opposé. Cette difformité avait abaissé l’angle droit de Ja bouche, et

où DES KYSTES.

contourné le nez à gauche sur sa longueur , ce qui donnait aux traits du côté droit de la face un air de dissociation (1) fort singulier (2). Sur le côté interne , l'os ethmoïde avait aussi été déjeté , ce qui repoussait aussi la racine du nez de droite à gauche , et achevait de le contourner sur la longueur.

Le sourcil, les deux paupières , avaient été singulièrement distendus et repoussés vers la circonfèrence. On remarquait en dessus et en dessous , une ligne à peine sensible, chargée de quelques cils plus nombreux en dessus qu’en dessous , et qui marquait le bord libre des deux paupières : en avant de celui de la supérieure seulement , régnait une rainure superficielle, où l’on reconnaissait quelques traces des follicules sébacés du cartilage tarse. On retrouvait aussi quelques vestiges des points lacrymaux , surtout du supérieur. À l'exception du point central et le plus culminant de la tumeur , tout le reste de la surface présentait une sorte de tissu cutané artificiel , provenant de l'endurcissement de la conjonclive renversée et constamment exposée au contact de l'air, depuis 21 ans : sa transformation n'était pas telle que la surface ne fût encore d'une grande délicatesse, qu'elle ne se laissât encore enflammer très-souvent, et recouvrir aisément de phlyctènes qui, en se desséchant , formaient des croûtes minces et adhérentes. Cette surface était encore humectée, quelquefois par un reste de la sécrétion de la glande lacrymale , que d'aussi grands changemens n'avaient sans doute pas entièrement flétrie.

Enfin, vers le point central du sommet du cône que la tumeur représentait, on voyait sur une surface fort peu étendue,

(1) Voyez la planche XXX.

(2) Ge que les artistes appellent « une tête qui n’est pas ensemble. »

DES .KYSTES, 9 une demi-teinte bleue , seule trace de la ‘situation de la cornée transparente.

On remarquait quelquefois, pendant les plus forts clignotemens du côté sain, un léger mouvement du côté malade, dans les points qui correspondaient aux paupières sur le contour de la tumeur.

La totalité de cette dernière était renitente , élastique , fluctuante ; et ces caractères étaient bien plus marqués vers le sommet et immédiatement au-dessous de ce point, auquel avait dû correspondre le bord libre de Ia paupière inférieure,

Il était démontré pour nous, qu'un kyste s'était engendré dans le fond de la cavité de l'orbite , que son accroissement progressif avait donné lieu à l’exorbitisme, au renversement des paupières, à l’inflammation permanente de la conjonctive, aux taies de la cornée , à la distension du nerf optique, à la cécité, et à l’atrophie du globe de l'œil. [ était donc bien évident qu’une méthode de traitement quelconque, ne pouvait avoir pour but que la diminution de la difformité, qui était véritablement horrible. Il n'était pas probable qu'il fallût admettre d'autre supposition touchant l’étiologie de la maladie : la malade jouissait d’une forte constitution , et sa santé était bien trop parfaite pour faire appréhender une lésion organique , laquelle serait devenue d'autant plus dangereuse, qu’elle aurait déjà duré 21 ans. C’est dans cette intention que l'opération suivante fut entreprise.

Nous choisimes le point de la tumeur où les parois du kyste nous parurent le plus minces et où la fluctuation nous parut le plus évidente ; il se trouva correspondre un peu en arrière du point où avait dû exister le bord libre de la paupière inférieure : c'est là que nous plongeâmes la lame d’un bistouri droit etétroit, qui donna issue à de la sérosité limpide, ou plutôt légèrement citrine. Cette remarque étant faite, nous donnâmes de

suite à l’incision pratiquée par le bistouri, deux pouces d’étendue dans le sens transversal. Le doigt indicateur fut porté aussitôt dans la cavité, et nous constatâmes de la sorte que le kyste occupait la totalité de l'orbite et l'avait prodigieusement agrandie. Il est vraisemblable que la membrane qui le formait , s'était fréquemment enflammée : elle était tellement épaissie, qu'elle faisait corps avec les parties environnantes , sans qu'il fût possible d’en distinguer aucune; elle présentait même à l'intérieur, des nodosités, qui marquaient, sans doute, les points où l'inflammation avait été le plus fréquente ou le plus prolongée. En devant et vers le sommet de la tumeur extérieure, on distinguait à peine un peu plus d'épaisseur , qui marquait les restes de l'œil, flétri et presque entièrement effacé. Les parties s’affaissèrent , après l'évacuation complète de la sérosité , mais en conservant une consistance proportionnée à l'épaississement que le tout avait acquis.

Nous garnimes l'intérieur de cette cavité avec des masses de chapie liées avec du fil ciré , et nous attendîmes le développement de l'inflammation qui devait survenir.

Il se fit d'abord un suintement séreux très-abondant , qui devint dans la suite lactescent et purulent. Ce ne fut pas sans avoir donné lieu, d’abord , à des frissons vagues et légers, et ensuite à un état fébrile bien manifeste. Mais un symptôme singulier, produit évidemment par l’idiosyncrasie, et qui accom- Pagna jusqu’au bout le travail inflammatoire que nous avions provoqué , fut une douleur dans l'estomac et les entrailles, accompagnée de soif et de vomissemens par intervalles; en un mot, une véritable gastro-entérite, que nous ne pümes jamais éteindre complétement, que lorsque l’oblitération du kyste fut entière, et lorsque nous pümes nous dispenser d'y introduire aucun corps étranger.

Nous ne renouvelions à fond les pansemens , que de six en

par la consistance : partout ailleurs, cette masse nous paraissait molle, ou plus consistante, et granulée ; dans ce seul point, elle était uniformément tendue, élastique , et nous y sentions une sorte de fluctuation qui nous paraissait encore douteuse. Plutôt dans l'intention de la consoler, que dans celle de rien entreprendre, nous dîmes à la malade que, peut-être, sa tumeur contenait un liquide, que nous pourrions nous en assurer par une ponction,et que, s’il en était ainsi, nous pourrions entreprendre autre chose. L'éclair n’est pas plus prompt que l'effet de ces paroles ; et perdant de vue, tout aussitôt, ce qu’elles avaient de douteux , la malade ne voulut admettre aucune différence entre un tâtonnement incertain, et une opération capitale et son succès lui-même. Elle se livra à tous les élans d’une joie inattendue, et ne nous laissa plus un instant de repos que nous n'eussions fait la ponction. Elle y fut préparée, pendant une semaine, par un régime ténu, deux laxatifs et la boisson du petit-lait; après quoi, nous procédämes d'après les principes suivans.

La tumeur pouvait être un kyste séreux; elle pouvait être un véritable bronchocèle; elle pouvait avoir une autre structure, sans ou avec une cavité intérieure ; et dans ce dernier cas, son tissu pouvait être parcouru par des vaisseaux sanguins, plus ou moins volumineux. Cependant, les seuls vaisseaux artériels que nous eussions à craindre dans cette région, étaient Îles artères thyroïdiennes, ou plutôt leurs rameaux ; et en nous rapprochant du centre de l'intervalle des muscles sterno-mastoïdiens, nous devions ne rencontrer que leurs dernières ramifications. Néanmoins , une intumescence aussi considérable pouvait avoir changé les dimensions des vaisseaux, presque capillaires. Pour ces motifs, nous préférâmes l’usage du trocart plat,

afin que la piqüre ayant la forme régulière d’une très-petite incision, nous pussions, au besoin, enrapprocher exactement Tom. IE. il

£e DES KYSTES.

les côtés, au moyen d’une compression médiocre, et obtenir une réunion immédiate, même malgré l'interposition de quelque peu de sang extravasé. La réunion nous semblait ne pouvoir manquer, au moyen de ces précautions, si Ja tumeur était un bronchocèle; et nous avions par-devers nous, des preuves que nous pouvions compter sur un sembiable résultat, quand bien méme la tumeur serait cancéreuse , et dans la supposition que la fluctualion que nous sentions, proviendrait de lune des cavernes que l'on trouve souvent dans l'épaisseur de ces tumeurs, et de l’ichor qu'elles renferment. Cette masse pouvait être scrofuleuse, contenir des agglomérations de tubercules; et la fonte de ces derniers pouvait donner lieu aux phénomènes que nous observions dans le point central : dans ce cas, l'évacuation de la matière pultacée dans laquelle les tubercules dégénèrent et du pus mal élaboré qui s’y trouve mêlé, pouvait être favorisée par un agrandissement convenable de la piqüre ; cette dernière faisait alors partie essentielle des soins locaux que la lésion organique réclamait, et l’éclaircissement qui devait en résulter, donnait ouverture à des méthodes de traitement déterminées. Si la fluctuation que nous ressentions n'était pas illusoire , si elle était produite par une collection liquide, celle-ci devait être le résultat de l’exhalation d’un kyste, dont la dissection élait absolument impossible ; mais qui pouvait être attaqué par d’autres moyens; et si la réplétion de la cavité, une nouvelle distension du kyste, pouvait nous paraître, après la ponction, une condilion favorable au succès du trailement radical, nous pouvions l'obtenir en cherchant à déterminer la réunion immédiate de la piqûre, chose qui devait être aisée après l'usage de l'instrument que nous avions choisi.

Nous le plongeâmes donc, perpendiculairement à la surface extérieure, dans le milieu de l'intervalle des muscles sternomastoïdiens, sur une ligne qui aurait séparé le tiers inférieur

DES KYSTES. 83 des deux tiers supérieurs de la région antérieure du cou. Nous éprouvâmes une grande satisfaction, lorsque, retirant le poinçon du irocart, nous vimes s'élancer par sa cauule une colonne de sérosité citrine, un peu visqueuse, mais très-coulante : on en recueillit de la sorte plus de quatre livres.

Nous réfléchissions, pendant que ce liquide s'écoulait, au parti que nous prendrions, lorsque, la tumeur étant presque entièrement vidée, il vint du sang par la canule. D'abord il était en petite quantité, et mêlé à ce qui restait de sérosité ; peu à peu la proportion s’en augmenta; bientôt il coula pur par la canule, et il devint évident qu'il remplaçait les dernieres quantités de sérosité qui s'écoulaient. Le sang était rouge et manifestement artériel, mais il s’'écoulait et s’extravasait sans effort; en sorte qu'il était à peu près certain qu'il n'était fourni que par un vaisseau médiocre. Il était évident qu'il s'était trouvé sur le passage du trocart , qu'il en avait été blessé ; et, puisque le sang tombait dans la cavité de la tumeur avant de paraître au dehors, sans forcer l'ouverture des tégumens pour se montrer dans le contour de la canule, le vaisseau blessé devait ramper à la surface du kyste.

Nous fûmes sur le point de glisser le long de la cannelure du trocart , la pointe d’un bistouri droit, et de faire une incision qui nous laissât la liberté de voir et de lier le vaisseau lésé ; mais nous essayâmes de comprimer les parties sur la canule méme qui les pénétrait, et le volume de la tumeur cessa de s’accroître. Dés-lors, ayant retiré la canule ; nous fimes un pli transversal composé des tégumens et de la partie antérieure du kyste, dans le lieu de la piqûre, et nous le donnâmes à tenir à un aide. Plusieurs d’entre eux se relevèrent de deux en deux heures, pendant tout le jour. Par cc soin, la compression fut solidement continuée , l’hémorragie fut suspendue, et la tumeur fat occupée, en partie, par du sang coagulé, dont la proportion

pouvait être le dixième, environ, de Ja capacité totale du kyste.

Nous laissâmes séjourner ce corps étranger, dont la présence ne pouvait manquer de provoquer linflammation, qu'il était désormais important d'établir. Il survint, en effet, de la douleur , de l’engorgement ; la tumeur se développa complétement et parvint à son volume primitif : mais ce dernier phénomène ne pouvait provenir de la continuation de l'hémorragie, car les forces ne diminuaient pas dans la proportion d’une aussi grande perte de sang ; il yavait, au contraire, de la fièvre, et dans des rapports assez exacts avec l'étendue et l'intensité apparente de l'inflammation. Le développement de la tumeur devait donc venir de la formation d’une collection purulente, amenée par linflammation du kyste.

Le douzième jour de la piqüre, la sensibilité de la tumeur était grande et répandue également dans toute sa circonférence. On pouvait appréhender qu'une plus longue durée du séjour des produits de l'inflammation, et de la fièvre qui en était le symptôme, donnât trop d'importance à cette dernière, et qu'il en résultât des inconvéniens dans la suite: d’ailleurs, la peau ne pouvait tarder à s’enflammer et s'ulcérer dans un ou plusieurs points, pour expulser les corps étrangers; et ce travail de la nature n'aurait pas manqué de laisser des difformités, qu'il était possible d'éviter. Nous fimes sur la partie antérieure et inférieure de la tumeur , tout contre le bord antérieur du muscle sternoinastoïdien gauche , et parallèlement à sa direction, une incision d'environ deux pouces. Nous la pratiquâämes avec un bistouri convexe, afin de diviser successivement la peau, Île tissu cellulaire et la paroi correspondante du kyste, en nous laissant le loisir d'examiner l’état de ces parties avant de les attaquer. Nous n'intéressâines aucun rameau vasculaire digne de remarque. Le kyste était épais, rouge et injecté à sa face intérieure, fort distendu, et rempli d'un mélange de sang coagulé, à moitié

décomposé, de sérosité roussâtre, laciescente, de pus mal élaboré, et de masses albumineuses en partie adhérentes. Après l'avoir complétement vuidé, nous en parcourûmes l'intérieur avec les doigts, et nous reconnûmes que, par sa paroi postérieure, il recouvrait le larynx et le pharvnx; il formait sur les côtés, deux replis qui pénétraient à droite et à gauche, jusque sur la colonne veriébrale, laquelle en était recouverte. Les vaissceaux, et sans doute les nerfs de la région jugulaire, avaient été détournés de la colonne vertébrale, et transportés à droite et à gauche, avec les muscles sterno-mastoïdiens : on sentait à l'intérieur et à l'extérieur, les battemens des artères carotides déplacées. Supérieurement , la tumeur parvenait jusqu’à la base de la mâchoire inférieure, et la recouvrait : on y sentait la saillie formée par les glandes salivaires. Inférieurement, le‘kyÿste semblait avoir suivi les muscles du larynx et de l'os hyoïde; il pénétrait aussi profondément qu'eux derrière le sternum : là, le kyste était assez mince pour permettre de mieux distinguer la structure de la trachée-artère. Il débordait en devant, sur la face antérieure du sternum , où il semblait former une sorte de sac distinct. Partout , et surtout en arrière et sur les côtés, nous distinguâmes des bosselures inégales , Consistantes , qui n'élaient pourtant pas fort sensibles au toucher.

La cavité du kyste fut remplie, sans effort, mais avec assez de soin, de tampons de charpie liés : il nous paraissait important de mettre en contact tous les points de la surface intérieure avec ces corps étrangers, afin d'établir partout un égal degré d’inflammation. Cette garniture fut laissée pendant trois jours de suite, ayant soin de remédier à l’affaissement qu’elle subissait, par l'addition journalière de nouveaux tampons, que l'on dirigeait vers le haut de la cavité, où se faisait le vide.

Lorsque ce pansement fut renouvelé à fond, nous trouvâmes dans le sac une grande quantité de sérosité lactescente, dont

une parlie avait été absorbée par la charpie, et le reste était libre dans la tumeur, et entraîna une assez grande quantité d'albumine sous forme de lames, de masses irrégulières ,opaques, et paraissant avoir été organisée et mortifiée consécutivement. Les tampons de charpie furent remplacés par de nouveaux ; toute la cavité fut garnie mollement , mais exactement.

La fièvre, qui, depuis l'ouverture du kyste, avait beaucoup diminué, se maintenait au point où ‘elle avait été réduite. Le pouls était un peu fréquent , la température était un peu haute ; il y avait quelques douleurs pendant l'acte de la déglutition, et quelques quintes de toux. La malade prenait avec quelque empressement du petit-lait et de l’eau de veau , qui faisaient sa boisson ordinaire. Ces phénomènes augmentaient un peu sur le soir, après un léger refroidissement qui se faisait sentir surtout aux reins. De petits frissons se manifestaient aussi dans le cours de la journée ; mais ils n’étaient pas suivis de chaleur. La malade ne prenait pour toute nourriture, que trois bouillons dans les vingt-quatre heures.

Six pansemens furent faits à cinq jours d'intervalle l’un de l'autre : cette distance nous parut plus propre à déterminer une inflammation générale et soutenue dans toutes les parties du kyste. La matière qui s’écoulait dans l'intervalle et pendant les pansemens eux-mêmes , prenait tous les jours plus de consistance et se rapprochait de plus en plus de la nature du pus, et l'irritation du larynx et du pharynx se dissipait.

Nous élions au quarante-cinquième jour de la piqüre, et au trente-troisième de l’incision : la charpie ne pénétrait plus en aussi grande quantité, ni aussi facilement , parce que la capacité du kyste avait diminué et que l'ouverture était rétrécie. Les pansemens étaient d’ailleurs douloureux ; et nous fûmes contraints , pour cette dernière raison, de ne plus remplir la cavité avec autant de soin. Mais nous laissâmes toujours les

pansemens à une grande distance entre eux: ils en étaient moins fatigans, et leur rareté, loin de nuire aux progrès de la coarctation du kyste, semblait plutôt la favoriser, en permettant à l’inflammation de diminuer assez rapidement. En effet, dans l'intervalle d’un pansement à l’autre, au lieu d’être contraint d'introduire de nouvelle charpie, comme dans les premiers jours , nous étions obligé de retrancher quelques tampons, qui étaient expulsés spontanément. À cette époque, les douleurs et la suppuration avaient beaucoup diminué ; et la fièvre avait totalement cessé. Nous accordâmes à la malade quelques alimens solides, qui furent bien supportés.

Jusqu'au soixante-dixième jour , les progrès furent rapides : il avait fallu renoncer successivement à l'introduction de tous les tampons de charpie ; il ne restait qu'un sinus étroit, se dirigeant vers la partie inférieure, jusque derrière le sternum , et garni de chairs fongueuses. Il fournissait une assez grande quantité de pus liquide et demi-transparent. Le nitrate d'argent fondu y fut porté à plusieurs reprises; nous le poussâmes même jusqu'au fond, en nous servant d’une des bougies armées que nous employons pour les coarctations de l’urètre. Cet état se maintint jusqu'au quatre-vingt-dixième jour, époque à laquelle l'incision fut solidement cicatrisée. Alors, la peau de la région antérieure du cou était ridée , plissée , vergetée, comme celle de l’abdomen d’une femme qui a fait plusieurs enfans , et qui est accouchée depuis peu.

La malade sortit de l'hôpital, dans les premiers jours du mois d'août, complétement guérie, et bien plus parfaitement que nous n'avions osé l’espérer.

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OBSERVATION IT

Au mois de mars 1816, nous trouvant à Gignac, près de Lodève, nous fûmes consulté pour un jeune garçon de 12 ans, qui portait depuis sa plus tendre enfance , sur le côté gauche du cou, une tumeur qui avait acquis successivement un trèsgrand volume. Elle avait commencé au bas de la région jugulaire , où elle avait d’abord ie volume d’une aveline ; elle était sphérique, libre de toute adhérence et complétement indolente. Elle fut confondue avec des engorgemens glandulaires que le malade avait eus et qu'il avait encore dans la même région et dans d’autres parties du corps , et dont quelques-uns avaient formé autant d’abcès froids. Cependant , cette dernière tumeur s’accrut indéfiniment , ne s'enflamma pas comme les autres, et gênait les mouvemens du cou et de la mâchoire: c’est surtout, pour ces dernières raisons , que nous fûmes consulté. La tumeur avait acquis un volume égal à celui de la tête d’un enfant à terme: en s'accroissant ainsi, elle s'était d’abord étendue jusqu’à la clavicule; puis elle s'était élevée jusqu’au niveau du lobe de l'oreille et de la fosse zygomatique , et s'était glissée sous l'angle de la mâchoire. Nous engageämes les parens de cet enfant à le conduire à Montpellier , et il fut admis, le mois suivant, à l'hôpital S.'-Éloi.

Le maladie ctait semblable à la précédente, à cela près du volume, qui était moindre. Elle était molle, élastique , fluctuante et un peu transparente : par conséquent, le diagnostic en était bien plus simple; car, elle était bien plus évidemment formée par un kyste séreux et la collection liquide qui en est la conséquence. Maïs le muscle sterno-mastoïdien qui en recouvrait la partie antérieure , et qui , croisant oblique-

DU SCROTUM. 75 sur diverses parties du corps , et notamment aux pieds, aux mains , à la face, l'intumescence , l'endurcissement, les rugosités de la peau qui le caractérisent ; nous avons eu quelques occasions de comparer cet état avec les symptômes de la même maladie, sur des individus venant de la Havane, etc. , et nous avons trouvé la plus parfaite ressemblance entre les uns et les autres. Ceux qui voudront comparer la planche qui représente l'état des parties, dans ce dernier fait, et celle qui représente l'aspect de la maladie d’Authier , seront frappés de la ressemblance ; et si l'on compare la marche lente, le développement successif de la maladie dans les deux cas, on les trouvera absolument identiques.

Celui de Thérèse présente, cependant, une circonstance parculière et qui mérite quelque attention : il est survenu un abcès qui s'est ouvert et qui s’est terminé par une cicatrice solide. Nous avons déjà fait remarquer que l'intumescence da tissu cellulaire sous-cutané ne participe pas toujours à la maladie ; qu'elle n'est long-temps qu'une infiltration, un véritable œdème, qui ne passe que lentement à l'état spécifique qui caractérise et constitue l’éléphantiasis dans la peau. Nous avons cité des faits , et ils auraient pu être bien plus nombreux, qui prouveut que la compression fait disparaître cet œdème , sans rien changer à l'état des tégumens. malades ; que cet effet peut être obtenu , tant que l'affection du tissu cellulaire ne participe pas à celle de la peau; qu’à mesure que le temps s'écoule, cet effet de la compression devient de moins en moins complet, et enfin nul; que cette infiltration, qui semble préparer ou préluder constamment à la réalisation de l’état éléphantiaque dans le tissu cellulaire , a lieu constamment dans les parties de ce dernier organe qui sont en rapport immédiat avec les points de la peau où ce même état existe déjà; enfin , il doit paraître évident que cet œdème est symptomatique ; et en le jugeant

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surtout, d'après sa situation et ses rapports avec le foyer ou les foyers de l'affection principale, on le considérera moins comme le résultat d'un obstacle mécanique dans la circulatian sanguine ou lymphatique, que comme la conséquence d’une influenec vitale et immédiate, exercée par les tégumens malades sur le tissu cellulaire correspondant.

L'abcès dont ce même tissu cellulaire a été le siége, et la terminaison simple qu'il a eue , est aussi propre que les résultats de Ja compression, à démontrer la simplicité de cet état, et ses différences, par rapport à celui de la peau correspondante. En effet, lorsque la collection purulente a été formée , une ouverture spontanée a eu lieu; et le pus étant évacué, les parois de la cavité qui l'avaient contenu, se sont resserrées successivement, se sont confondues, l'espace a été oblitéré, et une cicatrice solide a fermé l'ouverture. On voit, à la régularité avec laquelle les phénomenes provenant de Finflammation se sont succédés , que le tissu primitif et Îles propriétés vitales n'avaient point éprouvé d'altération grave et capable de changer notablement la marche et le sort des affections accidentelles. Une cause suffsante d'irrilation ayant produit un foyer inflammatoire capable d'amener la formation du pus, la marche de l'abcès n'a rien présenté d'insolite. Au contraire, lorsque la peau, déjà frappée de l'altération qui constitue l’éléphantiasis, est atteinte de l'érysipèle, ou d’une inflammation qui lui ressemble beaucoup, il n’y a plus de résolution à espérer, ou du moins, elle ne s'opère pas complétement. La peau ne perdra plus le volume nouveau qu'elle vient d'acquérir ; elle retient même, dans la suite, Lx couleur violacée, ou de {acque , que l'inflammation lui a donnée: l'épiderme ne se desquame pas, et lapeau, inégalement engorsee, devient rugueuse, verruqueuse , tuberculée, dure, et quelquefois d’une sensibilité obscure. Qu'il survienne, en cet état, des ulcérations, comme il arrive fort fréquemment , il ne faut

DU SCROTUM. 75 plus espérer de cicatrisation ; l'inflammation wlcérative est désormais ineffaçable , quelques moyens qu'on lui oppose. Les ulcérations s'étendent souvent au-delà du tissu dermoïde; elles siégent alors, autant dans le tissu cellulaire que dans la peau: l'inflammation est aussi tenace dans l’un que dans l'autre de ces organes, et la cicatrisation y est également impossible. Ces remarques nous paraissent propres à confirmer nos observations précédentes, relativement à l’état du tissu cellulaire comparé à celui de la peau, lorsque celle-ci a déjà subi laltération qui coustitue la maladie dont il s’agit, tandis que le tissu cellulaire se laisse déprimer par la compression ; et par rapport à l'identité d'état entre la peau et le tissu cellulaire, lorsque la tuméfaction de ce dernier est persistante, cet ne se laisse plus altérer par la compression. Il est évident que, dans la tumeur de Thérèse, le tissu cellulaire a été long-temps dans l’état de simple infiltration symptomatique : on conçoit ainsi, comment l’abcès qui est survenu , a plutôt diminué qu'augmenté le volume de la masse totale, sans cependant que cet accident ait pu rien changer à l’état des choses sous tout autre rapport.

Comme dans l’exemple d’Authier , quelqu'une des parties sexuelles a été confondue dans la tumeur, sans être alleinte par l'altération morbifique essentielle. En effet, comme la verge et les testicules avaient été enveloppés dans la maladie principale, sans y participer ; de même aussi, le clitoris avait subi un alongement considérable , qui n'a pas empêché qu'il ne fût conservé, après avoir été isolé par la dissection. Ces parties n'ont pu être tellement détournées de leur situation primitive, tellement distendues , qu’à la faveur d'un alongement soutenu. Cependant, comment le fourreau, le scrotum , séparés l'un de la verge, l’autre des testicules, par une si grande quantité de tissu cellulaire extrêmement lâche , ont-ils pu agir sur les parties sous-jacentes et les distendre à ce point, si le tissu cellulaire

VAE INTUMESCERCE n'eût été lui-même affecté, au point d'être absolument inextensible ? L'affection spéciale s’étendait donc, exclusivement, jusqu'aux tissus propres de la verge, du clitoris, des testicules, des cordons testiculaires, et le tissu cellulaire immédiat de ces mêmes parties était le seul qui eût échappé à cette altération ; en sorte qu’il a pu ne rester aucune trace de cette dernière aux parties consérvées, moyennant le soin de porter la dissection jusqu'à la couche de tissu cellulaire qui les enveloppait immédiatement , et qui devait se trouver saine. Tels sont, en effet, les soins que nous primes dans notre opération, et l'état dans lequel nous trouvâmes les choses ; telles doivent être aussi, les conditions qui ont engagé notre confrère à nous imiter , sous ce rapport, et à disséquer le clitoris pour le conserver, Une couche de tissu cellulaire mince , souple, transparent , extensible , en un mot naturel, sous tous les rapports, enveloppait immédiatement la verge, les testicules et leurs cordons. Un état semblable devait exister autour du clitoris. Cette espèce d'atmosphère plongée au milieu de la masse énorme du scrotum , et qui semblait destinée à protéger les parties qu'elle renfermait ; cette sorte de barrière que la maladie n'a pu franchir, nous permit d'isoler assez exactement les parlies à conserver , pour qu’elles fussent exemptes d'affection, et assez rapidement , pour ne pas donner à la totalité de l'opération une durée funeste, Nous pouvons certifier que, sans cette différence dans la consistance et la icxture des parties renfermées dans la tumeur , il eût été impossible de disséquer sans s’égarer, les organes que nous parvinmes à conserver ; et puisque notre confrère a réussi à disséquer et conserver le clitoris , dont le volume est bien moindre , il est évident que cet organe s’est trouvé dans le même état. |

Les rapports que nous venons de signaler entre ces deux faits, nous paraissent bien remarquables. Peut-on espérer de

retrouver les choses dans le même état, dans des cas analogues? Le tissu cellulaire sous-cutané serait-il le seul auquel la maladie, procédant de la peau, pourrait s'étendre? L'idée de Bordeu , touchant l’atmosphère celluleuse des organes, serait-elle aussi vraie qu'ingénieuse; et les conditions que le voisinage , la continuité prochaine , communiqueraient au tissu cellulaire immédiat des organes sexuels, les mettraient-elles en état de résister à l'altération au milieu de laquelle ils sont plongés ? Cette donnée si elle était acquise par des recherches suffisantes, serait bien encourageante, et permettrait d'entreprendre , avec beaucoup plus de confianee, une opération que nous croyons , d’ailleurs, fort praticable. Ces réflexions sont propres à faire regretter que l'on ait négligé les occasions de vérifier par la dissection, l'état des muscles, des tendons, des aponévroses, des ligamens, etc., dans les cas eù-la maladie intéresse un membre.

Au reste, rien ne prouve mieux l’état sain des parties réservées à la faveur de la dissection, que les résultats des deux opérations que nous comparons ici : nous ayons obtenu le recollement eomplet et rapide des lambeaux de peau, avec la surface destesticules , de leurs cordons et de la verge. Quelque temps après la guérison, tout engorgement avait disparu à tel point, que le tissu cellulaire propre à ce nouveau scrotum, permettait aux testicules de parcourir de grands espaces , aussi librement qu’ils le font dans le scrotum naturel. On pouvait les conduire devant l'anneau inguinal, sans qu'ils entraînassent la peau qui les recouvrait; ils étaient ainsi relevés par la contraction du muscle crémaster, qui avait été conservé, et qui ne soulevait pas en même temps l'enveloppe cutanée. Ils retombaient par leur propre poids au fond de cette poche, sans qu'il s'ensuivît la moindre difformité dans aucun point des tégumens. Aussi, avionsnous pu nous renfermer, en formant les deux lambeaux propres à restituer le scrotum , dans des portions saines des tégumens

qui correspondaient aux côtés du haut de la tumeur. Mais, en traçant la forme du nouveau fourreau de la verge sur la partie antérieure de la tumeur, où la maladie était bien plus étendue, nous fûmes entraîné à anticiper un peu sur les limites de l'affection : la très-petite portion de peau altérée que nous avions comprise dans le lambeau hexagone, se trouvant correspondre à l'extrémité du fourreau , fut frappée de mortification. Il semble, en effet, qu'en l’état où elles sont mises par la maladie } les parties qui en sont atteintes, se refusent au développement de l'inflammation traumatique, et périssent plutôt par l’action des causes capables de la produire. La verge , les testicules, le clitoris, ne se sont pas mortifiés : donc ils n'étaicut point atteints par la maladie spécifique, quoique ces parties y fussent plongées, et qu'elles n'aient pu en être retirées que par une dissection.

Nous ne pouvons négliger de faire remarquer que l’on serait dans l'erreur, en imaginant que l'extrémité du lambeau dont nous formâmes le fourreau de la verge, pouvait être plus mince que le reste, et trop pour être conservée. Le contraire est ce qui a eu lieu : nous avions réservé là, plus d'épaisseur qu'ailleurs; ce point de la peau était engorgé, mais nous crûmes qu'il n’y avait que de l'œdème; que linfiltration devant disparaître par un suintement immédiat , l'épaisseur des parties en serait diminuée. Nous nous trompions : l'affection spécifique de la peau avait pénétré jusque dans ce point, et telle fut la véritable cause de sa mortification. À l'exception de ce seul point, tout ce qui a été conservé dans ces deux opérations, était sain, et la maladie ne s’est pas reproduite. Thérèse a été opérée en décembre 1811; elle jouit encore d’une fort bonne santé, et des fruits de l’habileté de

s Pan Q « p notre confrère, qui n’a pas craint de nous suivre dans une carrière insolite, mais qui a beaucoup d’analogues.