SYMPTOME D'ÉLÉPHANTIASIS
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J eax-Bartiste AUTHIER , âgé de 55 ans, né à Perpignan, département des Pyrénées-Orientales, était doué d’une forte constitution, d’un tempérament bilieux et d’un caractère doux et un peu enclin à la mélancolie. Sa taille était haute, ses proportions régulières , ses muscles très-développés , et ses che-
(1) Le fait que nous rapportons ici, a été l’objet d’un scandale pour les élèves de la Faculté de Médecine de Montpellier, et l’occasion d’une décision du Conseil royal de l’Instruction publique. Un étudiant que nous avions distingué entre ses condisciples par des bontés et des soins particuliers pour son instruction, n’eut pas la force de résister à des insinuations dictées par une passion indigne de gens honnêtes, et se laissa persuader de publier, sans notre aveu, un fait important dont il n’avait pas été le témoin, et dont le résultat n’était même complétement connu de personne à cette époque ( le 25 décembre 1820 ); et, comme il devait arriver, sa narration est pleine d’inexatitudes.
To. IT, 1
veux et ses yeux de couleur brune. Il était né d’un père doué d’une constitution athlétique comme la sienne , et qui, n’ayant jamais éprouvé d'affection grave, a succombé à l’âge de 55 ans, à une maladie aiguë rapide. La mère d'Authier est aussi douée d’une forte constitution : aujourd’hui dans sa 65.° année, elle n’a jamais éprouvé de maladies graves. Authier s’est uni à une femme saine et forte, qui n’a jamais éprouvé de maladie contagieuse , ni surtout d'affection cutanée : elle est mère de ‘trois enfans, dont le premier mourut, âgé de six mois, d'une maladie consomptive ; les deux autres sont, une fille âgée de 14 ans, qui se fait remarquer par le développement précoce de ses formes , et un garcon âgé de 7 ans, également très-robuste.
Jusqu'à l’âge de 14 ans, Authier jouit d'une santé parfaite : à cette époque , il entra dans un corps de troupes légères, et suivit l’armée française en Portugal.
Après quatre ans passés au service militaire , il rentra dans ses foyers et y exerça la profession de boulanger. En même temps, il contracta une blennorrhagie, qui céda à l'usage des boissons mucilagineuses suivies de quelques préparations mercurielles.
À 25 ans, il reprit du service et fut admis dans la gendarmerie à cheval. Deux ans plus tard, il se manifesta au prépuce une légère ulcération , qui fut aussitôt touchée légèrement avec un caustique : la cautérisation fut suivie de vives douleurs et d’une inflammation intense. Authier obtint un congé de trois mois , et se rendit dans le sein de sa famille, où il subit un traitement anti-syphilitique par les frictions mercurielles. |
À l'expiration du congé , l’ulcération n’était pas entièrement cicatrisée ; mais le malade voulut rejoindre son corps, et les fatigues de l'équitation renouvelèrent bientôt les douleurs et l’état inflammatoire. L'engorgement faisait des progrès, lesquels,
en deux mois, s’étendirent à tout le prépuce; mais il devenait en même temps de plus en plus indolent, et la peau, dont le tissu propre était infiltré, était dure, tuberculée et chargée de rides profondes. Tels étaient les premiers symptômes d’une tumeur qui devait devenir énorme.
Cette même affection de la peau fit perdre sa consistance naturelle à celle de tout le scrotum, particulièrement de sa partie inférieure : elle devint successivement partout brune, dure, épaisse, tuberculée, et coupée de rides profondes. Le tissu cellulaire sous-jacent contracta également un engorgement considérable : là, l’intumescence était d’abord pâteuse ; elle devenait ensuite consistante, dure et très-lourde. Cette dernière circonstance entraînait le scrotum vers le bas, et distendait avec lui le fourreau de la verge : cette partie des tégumens se roulait en dedans à mesure qu'elle suivait le scrotum , en s’éloignant du membre viril; en sorte que ce dernier disparaissait successivement, et se laissait confondre et comme enfouir dans la masse commune de la tumeur. L’engorgement du tissu cellulaire plaçait aussi les deux testicules à une profondeur plus grande, de manière qu'il devenait à chaque instant plus difficile de les distinguer à l'extérieur.
En cet état, Authier ne put plus supporter l'équitation : il quitta la gendarmerie et rentra dans sa famille, où il ne put se livrer de nouveau aux exercices de sa profession , ni à ceux de toute autre. Pendant l’année suivante, l'accroissement de la tumeur fut très-rapide , et sa partie inférieure devint trèsirrégulière : elle semblait se diviser en trois masses inégales , deux latérales et une antérieure. Sous cette dernière, on remarquait une sorte d’ombilic, par lequel se faisait l'émission des urines.
Pendant les trois dernières années , l’accroissement de la tumeur , dont le caractère n’était plus équivoque, fut bien
moins rapide ; mais il avait été si grand jusque-là, que son volume était déjà excessif. C’est alors qu'il se presenta à l'hôpital de Perpignan, où l’on essaya , pendant peu de temps , quelques préparations mercurielles. Bientôt après , il fut envoyé à Montpellier, où il fut admis à l'hôpital S.'-Éloi, dans les premiers jours de juillet 1820.
Il y avait alors sept ans que la maladie avait commencé, et voici quel était l’état des choses (1).
11 était évident que la peau du pénil, celle du scrotum et tout le tissu cellulaire de cette dernière partie , étaient affectés d'éléphantiasis; mais aucun autre symptôme de la même affection ne se montrait nulle part.
La tumeur à peu près piriforme , aplatie transversalement, divisée en trois lobes principaux dans sa partie inférieure et
. antérieure, s’élendait jusqu’au-dessous du mollet, présentait
une grande saillie en arrière, et tenait au périnée et à l’hypogastre par un collet ou pédicule, qui occupait tout l’espace compris entre la région pubienne, les deux aines et l'anus. Ce collet présentait 18 pouces de circonférence dans sa moindre épaisseur; il était beaucoup plus large en avant, où il enveloppait les deux anneaux et les cordons spermatiques , que l'on ne pouvait distinguer à l'extérieur ; il était beaucoup moins étendu en-arrière, où il semblait réduit, par la compression des fesses, à la largeur du périnée. Dans les parties postérieure et latérales du contour de ce collet, la peau paraissait saine, souple, et d'autant plus mince, qu'elle avait été plus distendue; en devant et jusqu’à la région villeuse du pubis, elle était beaucoup plus épaisse, mais d’une consistance telle que l’on pouvait, lorsque le maiade était couché horizonta-
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(1) Voy. les planches XVIT, XVIII, XIXet XX, et leur explication.
lement, y former des plis, dans l'épaisseur desquels l’infiltration du tissu cellulaire sous-jacent était dissipée par la compression des doigts. Dans quelque position que l’on placät le malade et la tumeur, on ne pouvait distinguer, dans ce même collet, aucune partie des organes génitaux.
A partir d'une zone horizontale répondant au point moyen de la hauteur de cette masse, la peau était dure , bosselée , adhérente ; et cet état n’était nullement changé par la compression exercée avec les doigts. Les parties sous-jacentes présentaient là , une grande consistance : cependant, la forme de la masse entière pouvait être légèrement altérée par une forte compression, exercée d'avant en arrière ou d’un côté à l’autre. Le malade assurait qu'il éprouvait la sensation particulière qui résulte de la pression des testicules, lorsqu'il comprimait les côtés dela tumeur , à environ un pied de distance des anneaux.
La partie la plus déclive était d’une teinte rouge-brun , divisée en trois lobes principaux, dont un antérieur incliné à droite, et deux postérieurs. Ces trois lobes étaient couverts de bosselures formées par la peau, beaucoup plus nombreuses et plus saillantes que partout ailleurs. Sous le terbucule antérieur, représentant une sorte de gros champignon ou de chou-fleur, on remarquait une grande rainure transversale , au fond de laquelle était un sinus profond, se dirigeant en haut et légèrement à gauche : telle était la disposition du prépuce et celle du conduit par lequel les urines étaient expulsées. Au-dessus, on ne distinguait rien qui annoncât la présence de la verge ; mais le malade assurait qu'il éprouvait, par intervalles, des érections et des éjaculations.
Cette masse avait élé pesée à Perpignan, et estimée environ soixante livres. Elle rendait la marche et la station fort pénibles. Le malade avait abandonné depuis long-temps les vête-
Tom. IL 2
mens de son sexe, et avait renoncé presque à toute sorte d'exercices. Du reste, il n’éprouvait aucun dérangement dans les fonctions nutritives ; il n’y avait jamais de coliques, et le volume de la tumeur n'offrait par des variations relatives au travail de la digestion. La respiration était libre; il n'y avait jamais, ni toux, ni expectoralion. Partout ailleurs que sur les parties sexuelles, la peau ne présentait aucuñe altération : elle était souple , douce , halitueuse, et partageait la température du reste du corps ; seulement , elle était d’une biancheur remarquable, et à la face, elle offrait une très-légère nuance plombée , que le malade disait lui être naturelle.
Nous ne vimes le malade que le 1.* août. En examinant les choses attentivement , nous remarquâmes la souplesse, l’état naturel de la peau vers les parties postérieure et latérales du collet de la tumeur ; que la peau antérieure dans ce même collet, beaucoup épaisse , était pourtant susceptible d'être amincie par la compression, laquelle semblait expulser la sérosité dont elle aurait été infiltrée. Cet état de la peau antéricure, dans une étendue de six pouces verticalement , à partir de la région du pubis et de l'une à l’autre aine , contrastait , d'une manière remarquable , avec la dureté et l’adhérence des tégumens dans tout le reste de la tumeur.
Ces premières remarques donnèrent une lueur d'espoir. Nous conçûmes la possibilité de former trois lambeaux des tégumens sains qui embrassaient le collet de la tumeur, pour en envelopper les parties sexuelles, si ces dernières pouvaient être dégagées de la masse morbifique (1). En effet, ces organes
(1) On n’avait pas d’abord acquis la certitude que la peau qui recouvrait la partie antérieure et supérieure de la tumeur , n’était qu’infiltrée ; elle semblait partager l’état de tout le reste du scrotum: et cette circons-
devaient être dans l'état naturel; ils se livraient à leurs fonctions avec les symptômes et les résultats ordinaires, Ils ne pouvaient être dégagés , que par une dissection qui les dénuderait entièrement; mais l’amputation de la tumeur étant faite ensuite , au niveau du périnée, ces mêmes organes pouvaient être revêtus tout aussitôt par des tégumens sains, avec lesquels ils pouvaient se confondre, au moyen de l'inflammation adhésive. Le membre viril et les testicules étaient comme perdus dans cette masse ; les indications que donnait le malade, et qu'il tirait de ses propres sensations , étaient beaucoup trop vagues pour pouvoir y compter. Mais l'orifice du prépuce existait au fond de la tumeur; il était probable qu'après avoir disséqué les trois lambeaux des tégumens , il serait possible de placer, avec une certaine précision, une incision dans le tissu cellulaire selon la direction de l'anneau inguinal, de manière à tomber bientôt sur le cordon spermatique : ce dernier devait être un guide sûr , et conduire jusqu’au testicule en assez peu de temps. Ces derniers organes devaient être placés assez loin des anneaux; les sensations du malade le faisaient présumer : il était très-vraisemblable qu'ils n'avaient pu se conserver complétement isolés; et alors le poids de la tumeur scrotale devait avoir alongé les
tance rendait douteuse la possibilité d’une entreprise chirurgicale. Nous fûmes conduit d’abord , à l’idée de former deux lambeaux latéraux avec les tégumens des parties latérales et postérieure du collet de la tumeur, et à celle de tirer, des deux côtés de l’hypogastre , deux bandelettes longues et étroites, que l’on pourrait renverser et tordre, de manière à leur faire envelopper la verge, l’une à droite , l’autre à gauche, en suivant les procédés usités dans la rhèinoplastèque. Mais nous découvrimes plus tard, que l’infiltration du tissu cellulaire était purement symptomatique, à l’hypogastre et vis-à-vis le pubis, et u’annonçait pas une extension véritable de la lésion organique. |
12 é INTUMESCENCE
cordons spermatiques. Ces considérations faisaient présumer qu'il faudrait porter très-loin vers le bas de la tumeur, la dissection propre à dégager les testiscules ; mais on pouvait regarder comme certain, puisque ces organes exerçaient leurs fonctions , que leur tissu et celui du cordon s'étaient préservés de l'affection organique: dès-lors, on pouvait compter jusqu’à un certain point, que ces parties auraient peu de liaisons avec la masse morbifique, et que leur dégagement serait facile et pourrait être rapide. Les mêmes raisons s’appliquaient à l’état présumable du membre viril; il existait, même, un moyen particulier , propre à simplifier les investigations : on pouvait compter que le doigt pourrait être porté par le sinus dans lequel le prépuce avait été transformé, jusqu’à la hauteur du gland, et la dissection pouvait être rapidement poussée de là jusqu'au pubis. La verge devait se trouver prolongée, aussi bien que les cordons spermatiques , par le poids de la tumeur : l'étendue excédante de ces parties pouvait faire appréhender une disproportion fâcheuse de la part des lambeaux de peau saine destinés à les revêtir; mais on pouvait compter que la distension venant à cesser , les cordons spermatiques, les corps caverneux, les tissus de l’urètre, se rétracteraient avec assez de rapidité, et que l'on retomberait ainsi bientôt dans les proportions naturelles. Un semblable projet exigeait beaucoup de temps pour son exécution, à cause de l'inévitable précision qu'il réclamait ; mais le malade était jeune, robuste, d’une constitution athlétique, doué d'un grand courage, et animé d’un désir de guérir proportionné à l'immense étendue que sa maladie avait acquise, à l'impuissance de l’art, qu'on ne lui avait dissimulée nulle part, et à la détresse de sa position et de celle de sa famille. Enfin, une aussi grande entreprise avait pour objet , il est vrai , le symptôme d'une diathèse incurable: mais il était unique ; la constitution était dans un état satisfaisant; et, sous ce
dernier rapport, le cas ne différait guère de tant d’autres. En effet, ne pratique-t-on pas, tous les jours, l’'amputation d’un membre à l’occasion des lésions organiques articulaires, que l'on désigne sous la dénomination vague et collective. de tumeurs blanches des articulations ; et ces lésions organiques ne sontelles pas, le plus souvent , un symptôme de la diathèse scrofuleuse? N’ampute-t-on pas, tous les jours, des cancers volumineux et fort avancés, malgré la certitude qu'ils proviennent d’une cause inhérente à la constitution, et qu'iln'est pas au pouvoir de l’art de faire cesser ?
Toutes considérations bien pesées, l'opération fut regardée comme praticable, proposée au malade, qui l’accepta avec empressement, et mise à exécution , le 11 septembre 1820 (1).
Le malade fut couché horizontalement et exposé au grand jour dans la salle des opérations (2). Il fut contenu par un nombre d'aides suffisant, dans une attitude telle que les épaules et le bassin portaient sur le même plan horizontal : la tête était légèrement relevée , les fesses répondaient à l'extrémité du lit, et les jambes et les cuisses étaient dans la flexion et l’abduction. La tumeur étant embrassée horizontalement , dans sa zone moyenne, par une large ceinture faite d’une grande nappe, deux aides placés debout sur le lit, un de chaque côté du malade, furent chargés de soutenir et varier la position de la tumeur, à la faveur de cette ceinture, dans la durée de l'opération.
(1) Quoique cette époque fût la saison des vacances, l'attente de cette opération avait piqué suffisamment la curiosité, pour que le nombre des spectateurs dépassät celui de trois cents. Nous n’en faisons ici la remarque, que pour constater la publicité de l'opération et l’authenticité de ses détails.
(2) Cette salle est éclairée par une lanterne percée au milieu du plafond, et qui, par conséquent, éclaire sous tous les aspects.
Placé en face du malade, vis-à-vis la tumeur et entre les membres inférieurs, nous traçâmes d’abord, avec de l'encre, les incisions que nous nous proposions de faire (1). Les deux principales devaient commencer, chacune dans la région de l’anneau inguinal; décrire, en descendant , une grande courbe, dont le sinus serait tourné en haut, en interceptant obliquement un des côtés du collet de la tumeur, pour venir finir devant l'anus : là, ces deux principales incisions devaient se réunir sous un angle assez aigu. Trois autres incisions furent également tracées. Les deux premières décrivaient chacune une courbe, dont le sinus était dirigé en dehors; elles commencaient , de chaque côté, sous le cinquième antérieur de la grande incision courbe latérale, et se terminaient , l’une et l’autre, quatre pouces plus bas, au point où une ligne verticale aurait fait la tangente de cette nouvelle courbe. La troisième et dernière section fut tracée par une ligne horizontale, qui réunissait l'extrémité inférieure des deux dernières sections courbes. L'ensemble de ces cinq incisions devait intercepter trois lambeaux de peau, dont un antérieur de forme pentagone, tenant à une base plus étroite, qui pouvait représenter un sixième côté , et deux lambeaux demicirculaires, séparés entre eux par le lambeau antérieur, et réunis postérieurement attenant l'anus (2).°
Un bistouri convexe divisa les tégumens, en suivant exactement le dessin que nous venions de tracer. Les deux lambeaux laté-
(1) Voyez les planches XXI et XXII, et leur explication.
(2) Nous négligeons à dessein , pour ne pas trop compliquer la description, de mentionner une légère déviation à gauche qu’il fallut donner à l’ensemble des trois dernières lignes , lesquelles traçaient la forme du lambeau antérieur; cette déviation fut exigée, par la nécessité d'éviter un point défectueux de la peau, qui se trouvait du côté droit.
raux furent disséqués d'abord, en poussant leur isolement jusqu'à la hauteur de l’arcade des os pubis. L'aponévrose fusciadata se trouva dénudée à la base de chacun des lambeaux, parce que tout le tissu cellulaire du périnée et une partie de celui de la racine de la cuisse, avaient été attirés vers la tumeur, ct intéressés, jusqu'à un certain point, dans l'affection du scrotum. Le troisième lambeau fut également disséqué jusqu’à sa base, c’est-à-dire , jusqu'à la hauteur de l’arcade crurale et des os pubis. Dans la dissection de ces trois lambeaux , nous eûmes soin de ne prendre que la peau et le tissu cellulaire lâche et tout-à-fait exempt d'infiltration : la chose fut aisée pour les lambeaux latéraux, où le tissu cellulaire sous-jacent était sain. Il n’en fut pas de même du lambeau antérieur, où l'infiltration s'étendait jusqu'au tissu dermoïde lui-même : à la vérité, les parties n'étaient pénétrées que de sérosité coulante. Plusieurs ligatures furent faites de suite, à la base des trois lambeaux.
Nous fimes alors, sous l'extrémité antérieure. du lambeau latéral droit, et vis-à-vis l'anneau inguinal correspondant , une section dans le tissu cellulaire, que nous prolongeâmes de plusieurs pouces vers le bas, en suivant la direction de l'axe de l'anneau. Nous creusâmes de la sorte, à deux pouces de profondeur, et nous rencontrâmes un paquet de vaisseaux marchant de concert vers le fond du scrotum, et dans la direction déjà décrite : en les poursuivant rapidement vers le bas, nous les vimes se disséminer ; ce qui les fit reconnaître pour ceux qui sont désignés sous le nom de honteux externes. Ils furent coupés et liés, un à un, au niveau de laine.
Pour lever sur-le-champ tous les doutes sur ce qui venait de se passer, des recherches de la même espèce furent exécutées de suite dans le côté gauche ; elles donnèrent le même résultat. Après avoir également lié et coupé les vaisseaux honteux externes du côté gauche, nous fimes, de ce même côté,
des recherches plus étendues dans la même direction, et nous trouvâmes, à une profondeur bien plus grande , le cordon des vaisseaux spermatiques, que son enveloppe musculaire fit reconnaître aussitôt.
En découvrant le muscle crémaster, nous fimes plusieurs remarques : il paraissait plus épais, plus rouge et plus étendu qu'à l'ordinaire ; il semblait envelopper un cylindre beaucoup plus volumineux que n’est le cordon spermatique dans l'état naturel; ce qui pouvait faire présumer, comme nous l’avions pensé d'avance , que ce même cordon avait souffert de grandes violences par le tiraillement de la tumeur, et qu'il faudrait chercher les testicules à une grande distance de l'anneau , conformément aux indications que le malade avait données. Nous avions déjà pénétré au moins à quatre pouces de profondeur dans l'épaisseur de la tumeur, suivant une ligne diagonale qui se serait étendue de l’aine gauche vers la fesse droite; et l'on pouvait être frappé de la différence entre le tissu dense, lardacé , en partie fibreux, qui la composait, et un tissu cellulaire lâche, transparent, perméable, facile à déchirer, qui enveloppait immédiatement le cordon spermatique : le doigt pénétrait facilement dans ce dernier tissu, et isolait sans obstacle le cordon, lequel semblait ainsi logé dans une sorte de cavité cylindrique pratiquée dans la masse de la tumeur ; on pouvait inférer de là , que le testicule serait libre et facile à dégager.
Le doigt indicateur gauche étant engagé le long du cordon spermatique , à la faveur de la délicatesse du tissu qui l’entourait immédiatement, sérvit de guide pour l'étendue et la direction des incisions à pratiquer dans toute l'épaisseur de la tumeur, pour mettre le testicule à découvert : la distance de l'anneau à laquelle il fallut parvenir de la sorte , fut d’un pied. Le testicule fut trouvé un peu plus volumineux que dans l’état naturel, mais souple, mollet, blanc, sans épanchement dans la tunique
vaginale , et fixé beaucoup plus solidement par son extrémité postérieure , au fond de l’espèce de cavité qui le contenait, que ne l'était le cordon spermatique dans toute sa longueur. Néanmoins, on ne trouvait aucun caractère du tissu propre de la tumeur , dans cette partie du tissu cellulaire qui unissait plus intimément le testicule aux parties environnantes. En jugeant des choses par l'aspect , il était probable qu'il y avait eu là un point inflammatoire. Du reste, le testicule avait conservé cette sensibilité exquise qui lui est propre ; et lorsque, dans les efforts qui furent faits pour le dégager entièrement , on le comprimait fortement , le malade se plaignait d'une douleur atroce, et telle que , disait-il , il cesserait bientôt de respirer et de vivre , si elle se prolongeait. En effet, cette douleur semblait suspendre les mouvemens de la respiration; ce qui obligea à laisser, par intervalles, quelques instans de relâche. Le testicule gauche fut entièrement dégagé, le cordon spermatique dénudé jusqu’à l'anneau, et l’un et l’autre furent déposés sur l'abdomen.
Des recherches de la même espèce firent bientôt découvrir le cordon spermatique droit près de l'anneau inguinal : il fut reconnaissable également , au développement du muscle crémaster, et à la disposition particulière du tissu cellulaire qui l’environnait immédiatement : le cordon tout entier paraissait logé dans une cavité cylindrique pratiquée aux dépens de la tumeur , d'environ un pied de longueur, et aux parois de laquelle il ne tenait que par un tissu cellulaire fort mou et facile à déchirer. Le doigt indicateur servit également de guide pour les incisions à la faveur desquelles nous mimes le testicule droit à découvert; cet organe était beaucoup plus libre que le testicule opposé, dans l'excavation qui le contenait : il fut aisé de l’isoler en déchirant le tissu cellulaire qui l’environnait ; et celte partie de l'opération, qui fut bien moins difficile qu'elle ne l'avait été du côté gauche, causa aussi beau-
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coup moins de douleur au malade. Néanmoins, on eut l’occasion de remarquer la sensibilité exquise de l'organe , telle qu'elle existe dans l’état naturel. Ce testicule et son cordon, dans l'isolement desquels nous découvrîimes l'anneau inguinal et l'extrémité interne de l’arcade crurale, comme dans la dissection de celui du côté gauche, furent déposés aussi sur Pabdomen..
Nous cherchâmes à découvrir les corps caverneux devant la région du pubis , en faisant plusieurs incisions transversales dans la masse des parties molles qui occupait l'intervalle des deux anneaux; mais la grande densité des tissus que nous incisions , fit appréhender quelque erreur et nous fit adopter un procédé plus sûr. Le doigt indicateur gauche fut porté dans le sinus du fond de la tumeur par lequel les urines étaient répandues , et qui répondait à l’orifice du prépuce ; il servit de guide pour les incisions qu'il fallut pratiquer de bas en haut, dans lintention de fendre ce conduit et l'espèce de chou-fleur qui en surmontait l'orifice, et de remonter ainsi jusqu’au gland. Le doigt reconnut ce dernier organe à un pied d’élévation ; et nous miîmes plus de circonspection dans les incisions qui pénétraient jusqu'à lui. Aussitôt , cette même section verticale fut prolongée jusqu'à la partie supérieure ; et tout le devant de la tumeur ayant été fendu de la sorte, depuis la base du gland jusque vis-à-vis la symphyse du pubis, cette grande incision favorisa la dissection au moyen de laquelle on mit à nu les corps caverneux à droite et à gauche, en procédant toujours du gland vers la racine de la verge. Ce soin était nécessité par la densité des parties au milieu desquelles la verge était plongée : si l’on avait perdu de vue un instant le üssu fibreux des corps caverneux, pour laisser unë couche de tissu cellulaire attaché à la verge, on se serait certainement égaré. Il n’en fut pas de même des rapports de la face postérieure de la verge et du canal de l’urètre : nous disséquâmes
de même ces parties , en procédant de bas en haut, après avoir coupé le prépuce tout autour de la base du gland; elles furent trouvées ne tenant au corps de la tumeur, que par un tissu cellulaire lâche et demi-transparent, tout-à-fait distinct de Ja masse morbifique : aussi, cette dissection fut-elle très-rapide, et permit de laisser une couche de tissu cellulaire sain attaché à la face inférieure de la verge. Le membre viril étant entièrement isolé, fut déposé sur l'abdomen avec les deux testicules. Nous procédâmes alors à la section du pédicule de la tumeur; mais nous avions de trop bonnes raisons de suspecter sa structure, pour négliger de la faire avec soin : ce fut donc en mettant à nu, par une dissection attentive, tous les organes du périnée. Nous découvrîimes d'abord, le pilier gauche de l’arcade du pubis, puis le corps caverneux gauche, et successivement le canal de l’urètre avec son bulbe et sa partie membraneuse , les muscles ischio et bulbo-caverneux, les sphincters de l'anus, le corps caverneux droit et le pilier droit de l’arcade du pubis, par lequel cette dissection fut terminée.
La tumeur étant enfin abattue, nous eûmes encore plusieurs vaisseaux à lier; parmi lesquels , l'artère de la cloison du scrotum , les arlères dorsales de la verge , l'artère transversale du périnée, celle du bulbe à droite et à gauche, et plusieurs rameaux des hémorrcïdales inférieures. Tous ces vaisseaux furent assujettis par des ligatures distinctes : le grand nombre de ces dernières fit renoncer à la conservation de leurs chefs, que nous coupâmes tout contre les nœuds , afin de n'avoir pas d'interposilion dangereuse.
Les testicules furent déposés sur le périnée (1), des deux côtés de la racine de la verge : la grande étendue des cordons sper-
(3) Voyez planche XXII, et son explication.
matiques mit dans la nécessité de disposer ces derniers de manière à former plusieurs courbes ou zigzags, pour qu'ils pussent tenir dans le petit espace qui régnait entre l'anneau et la nouvelle situation du testicule. Ces parties furent assez difficiles à contenir dans cette position. Les deux lambeaux latéraux des tégumens furent rapprochés entre eux et assujettis par des points de suture entrecoupée, qui se succédaient de pouce en pouce, depuis l'anus , dans les quatre cinquièmes postérieurs du bord libre de ces mêmes lambeaux.
Nous étions parvenu de la sorte jusque sous la racine de la verge, et nous suspendîmes cette suture médiane pour former le fourreau du membre viril. Le lambeau pentagone ou antérieur fut roulé autour de ce dernier, de manière que les deux côtés du lambeau qui partaient des anneaux inguinaux, furent laissés libres , que les deux suivans furent affrontés entre eux. le long du canal de l'urètre, et assujettis de huit en huit lignes par autant de points de suture entrecoupée. Le côté moyen , que nous appellerons aussi antérieur ou inférieur , de ce même lambeau, tournait ainsi circulairement au-dessus de l'extrémité du gland, et représentait le bord libre d’un prépuce. Dès les premiers points , on s’aperçut que le poids de la verge entrainerait cette partie vers l’arcade du pubis, et qu'elle pourrait abandonner ainsi le nouveau fourreau dont nous l’enveloppions : alors, nous primes le parti de comprendre quelque peu de tissu cellulaire de la verge dans les points de suture. Les côtés de ce même lambeau que nous avions laissés libres à droite et à gauche, entre l'anneau inguinal et la racine de la verge, farent affrontés, chacun avec le cinquième antérieur du lambeau latéral correspondant, et assujettis aussi, de huit en huit lignes, par autant de points de suture entrecoupée.
Jusqu'au moment où la dissection du pédicule de la tumeur fut terminé , l'opération avait duré cinquante-sept minutes ; il
DU SCROTUM. 21 parut important de faire cesser , au plus tôt , les sensations douloureuses que le malade éprouvait: en conséquence, tandis que nous procédions aux sutures, il prit soixante gouttes de laudanum liquide dans deux onces d’eau.
Des plumaceaux longs et étroits, chargés d’une couche de cérat, recouvrirent les traces qui résultaient du rapprochement des parties et les points de suture. Des masses de charpie brute furent entassées autour du nouveau scrotum , depuis l'anus jusqu'aux aines ; des compresses longuettes qui croisaient en arrière, et qui s’écartaient en avant sur les côtés de la verge, recouvrirent cette masse de charpie ; le tout fut contenu par un bandage en double T, dont les chefs croisaient sur le scrotüm et passaient en diagonale sur l'aine opposée avant de 5e rattacher à la partie antérieure de la ceinture. Cet appareil fut convenablement serré, afin de s'opposer à l’engorgement excessif des parties, et de tenir dans un contact immédiat, complet et trèsintime , les lambeaux qui constituaient le scrotum, les cordons spermatiques , les testicules et la nouvelle surface du périnée. La compression s'exerçait aussi, mais plus légèrement, par ce même appareil , sur les aines et autour de la base de la verge ; mais il ne parut pas possible de faire mieux , que de laisser tout le reste de cet organe , avec sa nouvelle enveloppe, entièrement libres.
La tumeur pesée environ une heure après son extirpation, pesa cinquante-quatre liv. On estima environ six liv., la quantité de sérosité qui s'était écoulée pendant ou depuis l'opération.
Immédiatement après l'opération, pouls profond et insensible, membres froids, face décolorée, esprit sain.
A midi, pouls plus sensible, membres moins froids.
A trois heures après midi, température à peu près naturelle; pouls très-distinct et à cent huit pulsations par minute. (Un grain d’opium.)
À cinq heures, vomissement léger d’un peu d'eau de veau que le malade venait de boire.
* Dans la nuit, cinq heures de sommeil, à diverses reprises.
Le 12 septembre: température un peu plus élevée; pouls plus consistant et aussi fréquent; calme d'esprit; souplesse du ventre ; point d'urine ; légère douleur aux lombes ; mortification de la peau qui correspond à l'extrémité de la verge. (Quatre crémes de ris; eau de veau nitrée et oxycrat alternatrvement. )
Le soir, le pouls donne cent trente pulsations par minute ; la température est plus haute que le matin , la langue nette ct humide, la soif médiocre, les idées libres, le ventre souple. La mortification de la peau de la verge n’a fait des progrès, que jusqu'à une heure après midi ; elle comprend à peu près le tiers du lambeau de tégumens qui recouvre le membre viril ; elle n’exerce aucune influence fâcheuse sur la constitution. Le malade n'a point uriné, mais il sent quelques envies; néanmoins, la vessie n’est pas distendue. ( Saignée de six onces.)
La nuit a été tranquille , presque tout entière au sommeil, qui n’a été interrompu que pour prendre des crêmes de ris. Le malade a rendu environ dix onces d'urine à sept heures du soir, et vingt onces à deux autres reprises dans la nuit. Leur émission a élé facile et nullement douloureuse.
Le 15 septembre : le pouls est à cent dix pulsations ; la température est douce, le calme parfait ; l'appareil est changé. Les , Jambeaux qui forment le nouveau scrotum , sont légèrement tuméfiés , renitens, un peu chauds, point rouges..Les plaies sont coaptées partout exactement, excepté à l'angle postérieur devant l'anus, où il y a un petit hiatus. En comprimant.légèrement les parties, on exprime un peu de sérosité par cette issue. La mortification du fourreau de la verge est bornée ; elle ne s'étend que jusqu’à la base du gland: apparition de la ligne
DU SCROTUM. 25 inflammatoire. (Deux bouillons de viande ; deux crémes de ris ; méme tisane. )
Le soir , la température est plus élevée; le pouls donne toujours cent dix pulsations par minute. (Saignée de dix onces.) Nuit très-calme.
Le 14 septembre, pouls à quatre-vingt-seize pulsations ; température du corps douce; tout dans l'état le plus parfait; sensibilité sur les côtés et la partie postérieure du nouveau scrotum; en le comprimant en devant, on exprime du pus en petite quantité par la partie moyenne de la plaie, et en compri- “maut Ja base du scrotum dans la partie moyenne, du pus s'échappe par l'hiatus postérieur. La réunion paraît faite dans les aines. ( Biscuit et vin, matin et soir ; un vermicelle ; quatre bouillons. )
Le 15 septembre, état naturel sous tous les rapports; désirs d’alimens. On accorde un peu de poisson et le demi-quart de pain. L’intumescence du nouveau scrotum est médiocre ; en le comprimant sur les deux côtés, on expulse par la partie antérieure du pus blanc, et par l’hiatus postérieur, un peu de ‘matière brunâtre , entraînant quelques lambeaux de tissu cellulaire. On fend les escarres du fourreau de la verge, pour mettre le gland à découvert et faciliter l’excrétion des urines.
Le 16 septembre , tout est en bon état : l’escarre se détache ; quatre points de suture ont été supprimés dans les aines. (Méme régime.) Dans la nuit, le malade souffre par l'urine qui humecte l'appareil , du côté droit.
Le 17 septembre, à quatre heures du matin, un pansement est fait et le malade se trouve soulagé. Au pansement de la visite, Ja peau de j'aine est trouvée enflammée et excoriée par l'urine. Ces parties sont défendues par l'interposition d’un corps gras : on recommande au malade de s’incliner sur le côté opposé. La séparation des escarres du nouveau prépuce est presque
complète. Une nouvelle petite escarre celluleuse s’est échappée par l’hiatus postérieur. (Demi-quart ; infusion de centaurée.)
Le :8 septembre, le pouls a soixante-cinq pulsations par minute ; la température est fraîche; tout est dans un calme parfait. Le malade a mangé un peu de viande, qu'il a bien digérée. Suppression de tous les points de suture, dont plusieurs avaient usé les parties qu'ils embrassaient. La réunion est faite dans un grand nombre de points ; dans plusieurs autres, il s’est détaché des lambeaux cellulaires. L'irritation occasionée par les urines dans l’aine droite , a désuni la plaie de cette région. La verge, quoique un peu dénudée, ne se rétracte point. ( Demiquart, m.ets.; côtelette le soir ; infusion de centaurée.)
Le 19 septembre, pouls petit et rare, température fraîche, tête libre, respiration bonne, ventre souple. Une légère inflammation occupe le tissu cellulaire de la région pubienne; elle fournit du pus qui s'échappe par la plaie inguinale droite désunie: on en exprime aussi de la partie antérieure du scrotum sous la verge. La suppression des points de suture n’a permis d’écartement, que dans Ja partie inférieure de la plaie inguinale
droite. Le corps de la verge est à nu, recouvert de bourgeons celluleux bien conditionnés. Le dégorgement est complet dans les deux tiers postérieurs du scrotum et autour de la verge. Le malade est affaibli par le défaut de nourriture ; il est rebuté du bouillon de la maison; on pourvoit autrement à sa subsistance. ( Six bouillons ; infusion de centaurée ; potion avec : Eau de fleurs d'oranger. . . . . . . ..
Sirop d’écorce oran Te. Ne SRE EU Ether ;sutfurique. 1 44 CN Mer.
Résine de kina. .., 14... demi-gr.
A prendre par cuillerées , de deux en deux heures.)
de chaque 2 onc.
Le 20 septembre, pouls naturel, température fraîche, ventre indolent. Il y a eu hier au soir quelques tranchées , qui se sont
terminées par l'émission de quelques vents. Le sommeil est bon et assez durable ; la faiblesse est encore grande, mais l’expression de la figure est plus rassurante. La langue est toujours nette. Le scrotum s’est fort dégorgé depuis la veille ; le séjour du pus à sa base est presque nul , ainsi que sous la racine de la verge. On en exprime davantage de la région inguinale droite et de la région du pubis , lesquelles sont moins sensibles; mais partout, la suppuration est de bonne qualité. Le nouveau fourreau de la verge est réuni au corps de cet organe, dans tout son contour. Le malade est plus satisfait de son état. ( Six bouillons ; vin ; oxycrat pour boisson.)
Le 21 septembre, les forces renaissent , le désir de la nourriture se fait sentir, la suppuration diminue, et les surfaces découvertes sont revêtues de bourgeons charnus plus colorés. Il y a moins de sensibilité à l’aine droite et à la région du pubis. On soutient les parties qui avaient été écartéés , au moyen de quelques bandelettes agglutinatives.
Le 25 septembre, le malade a été à la garde-robe; ïl à poussé une selle très-copieuse. L’engorgement du pubis se dissipe; la suppuration qui s'échappe par la plaie inguinale droite, est assez abondante. C'est le seul séjour de pus qu'il y ait encore. Il s'est échappé une ligature. ( Méme régime; méme tisane. )
Le 25 septembre, l’engorgement situé au-dessus du pubis est en grande partie dissipé; la suppuration est moins abondante et de bonne nature. Les parties se dégorgent et se rapprochent chaque jour. Le malade est dans un état trèssatisfaisant.
Le 29 septembre, on remarque un point dur à l’angle postérieur de la plaie ; il est recouvert d’un cataplasme. L'appétit est assez prononcé ; les digestions se font bien, ainsi que toutes les fonctions. |
To. IL. A
Le 50 septembre, le point le plus déclive de la plaie moyenne présente quelques duretés, causées, sans doute, par la suppuration que les ligatures entretiennent. On reprend le cataplasme émollient pour la région pubienne et la plaie inguinale , où l'on remarque encore trop-de consistance, malgré les progrès de la résolution. Le fourreau s’avance tous les jours davantage vers la couronne du gland ; la cicatrice circulaire qui régnera sur ce point, est presque complète du côté gauche.
Le 2 octobre , en écartant les bords de la plaie longitudinale du scrotum, on voit qu'elle ne s’est pas réunie avec elle-même; mais la face profonde des deux lambeaux est complétement recollée contre les testicules et le périnée , et la réunion arrive jusqu'au bord de la section cutanée. Ceux-ci se replient en dedans et se rapprochent chaque jour davantage du fond de l'espèce de gouttière que cette plaie représente. Cet état de choses est ce qui entretient un peu de consistance sur les bords des plaies. Le malade s’est levé hier, et a pu parcourir la longueur de deux salles formant une distance de 120 pieds, et revenir.
Le 6 octobre, il est survenu un nouvel engorgement à laine droite; la partie est très-douloureuse au toucher. À midi, le malade est pris d’un frisson qui dure près de trois quarts d'heure, lequel est suivi d’une chaleur douce qui se prolonge jusqu'à six heures du soir. (Diète ; cataplasme émollient sur la partie c'outoureuse.)
Le » octobre , la fièvre a cessé, le malade est mieux; on distingue la fluctuation à laine droite. Au pansement du soir, l'abcès s'ouvre et donne issue à une assez grande quantité de pus.
Le 8 octobre, le malade est soulagé; la fièvre n'a plus reparu. La cicatrisation se fait avec rapidité; le dégorgement des parties est presque complet; la suppuration est moindre.
Jusqu'au 13 novembre, ce qui reste de ligatures se sépare
ct est expulsé successivement. Les forces renaissent chaque jour; le malade se promène dans Ja maison; on profite de tous les beaux jours pour le transporter au dehors, et lui faire prendre de l'exercice à l'air libre; enfin, les forces sont sufñsantes pour qu'il sorte seul ét qu'il se promène à pied dans la ville et au dehors. À cette même époque, la cicatrisation est complète , excepté dans l'angle postérieur attenant l'anus, et sur le pubis, où il y a encore deux petits sinus, entretenus sans doute , par quelque ligature. On sent très-distinctement sur les deux côtés de la cicatrice linéaire du nouveau scrotum , les deux testicules : ils ont le volume et la consistance de l'état naturel; ils sont libres au milieu du tissu cellulaire ambiant, et peuvent ainsi être rapprochés de la région inguinale. La verge ne paraît pas avoir plus de deux pouces de saillie dans l'état ordinaire ; mais elle s'étend dans l’état d’érection, et tous les jours de plus en plus. Les cicatrices acquitrent chaque jour plus de souplesse. ;
Le malade fut gardé à lhôpital de Montpellier, jusqu'au commencement de février : ce temps n'était pas nécessaire à son rétablissement, qui se trouvait complet dès la fin du mois de novembre; mais nous aurions désiré le garder auprès de - nous, et nous cherchions à lui procurer un emploi propre à le faire vivre sans trop de fatigues. Les autorités vivement intéressées par le sort de ce malheureux, s’y employaient avec zèle. Pendant deux mois et demi, il fréquentait les promenades, marchant avec beaucoup d'assurance , toujours suivi de deux porteurs, dont il n’usait que fort rarement. Cette liberté affermissait visiblement sa santé; mais il en abusait quelquefois , et se livrait à lintempérance avec ses porteurs. Nous fûmes prévenu de ces excès par les Sœurs et les infirmiers de l'hôpital, qui l'avaient vu rentrer plusieurs fois dans un état d'ivresse, Authier en convint, en eut honte, se montra sensible
a nos reproches; il promit de sé corriger, et devint cffectivement plus réservé , pendant les derniers mois de son séjour à Montpellier. Mais il éprouva le désir de revoir sa famille; et. ne pouvant le retenir plus long-temps , nous sollicitâmes pour lui la bienveillance des autorités de Perpignan, que nous n’eûmes pas de peine à obtenir (1).
Au moment où il s’éloigna de nous, voici quel était son état. Les plaies résultant de l'opération étaient entièrement cicatrisées , affermies, et les cicatrices, pour la plupart, linéaires, étaient devenues souples , blanches et mobiles. Celle qui régnait à la partie moyenne du nouveau scrotum, placée régulièrement selon la ligne médiane et faisant suite au raphé, s'étendait depuis l'anus jusque sous la verge: elle était un peu déprimée, rétractée dans le sens de sa longueur , de manière que les nouvelles bourses en étaient légèrement ridées transversalement (2). Cette cicatrice avait des adhérences avec Ja partie inférieure de la racine de la verge; par où les deux testicules étaient tenus constamment séparés, comme ils l’étaient auparavant, par la cloison du scrotum.
La cicatrice qui s'élevait obliquement vers l’aine gauche, était linéaire, blanche, souple, et libre de toute adhérence avec les parties sous-jacentes. Celle qui s'élevait vers l’aine droite, était plus profonde, encore consistante, rétractée, et bridant la verge vers ce même côté. |
(1) La justice nous oblige à payer ici un tribut de reconnaissance à l'empressement que manifestèrent de concert, pour la conservation d’un si beau monument de la puissance de l’art, MM. Le Préfet et le Maire de Perpignan , les MM. Durand , députés, et surtout l'exceilent docteur Massot, qui a bien voulu nous succéder dans l'intérêt et les sollicitudes que le malheureux Authier nous inspirait.
(2) Voyez planche XXIITI et son explication.
La verge était étroitement embrassée par la portion des tégumens qui formait son nouveau fourreau ; celui-ci ne régnait que jusqu’à la base du gland et ne jouissait d'aucune mobilité, Rien ne remplaçait le prépuce; mais le gland, qui d’abord avait été enflammé et même légèrement excorié, par l'effet de sa récente et constante dénudation , avait recouvré un derme convenable à sa nouvelle condition. Une cicatrice linéaire , mais encore adhérente, régnait le long de la face inférieure du membre viril; une autre plus large et comprenant le tiers antérieur ou inférieur de sa longueur, occupait son côté droit, et contribuait avec celle de l’aine droite, à incliner habituellement la verge de ce côté.
La saillie de cette dernière partie était d'environ deux pouces, dans l’état de repos; et sa direction était alors horizontale, avec une légère déviation à droite. Dans l’état d’érection, cette étendue était au moins doublée, et le diamètre du membre ne s'éloignait pas beaucoup des conditions de l’état sain : alors, la verge se dirigeait légèrement en haut; et le gland, aussi bien que le tissu spongieux de l’urètre, se gonflaient , autant que les corps caverneux. En cet état, quoique l’inclinaison habituelle vers le côté droit subsistât, il n’y avait de sensation douloureuse, ni dans la verge elle-même, ni dans aucune des cicatrices. Enfin , les renseignemens que nous avons obtenus depuis, prouvent que cet organe, non plus que les testicules, n'avaient rien perdu de leurs facultés naturelles, sans néanmoins qu'il y ait eu aucun symptôme remarquable de salacité extraordinaire.
Les testicules et leur cordon, dont le volume et la consistance n'offraient rien de particulier, fournissaient la matière de deux remarques , dont une fort curieuse. 1° Ils avaient conservé une sensibilité exquise, comme celle qui avait coûté tant et de si vives douleurs au malade, pendant l'opération.
5e INTUMESCENCE
2. Is n'étaient nullement assujettis dans la position où ils se trouvaient dans le nouveau scrotum ; ils étaient logés chacun dans le fond du repli cutané correspondant; ils ne pouvaient s’en écarter en dehors, ni en dedans, la tension naturelle de la peau de la cuisse et l'adhérence de la cicatrice médiane s’y opposaient. Mais ils pouvaient se rapprocher et s'éloigner de l'anneau inguinal; et ce déplacement pouvait être opéré par la pression des doigts, et l'était souvent d’une manière trèsremarquable , et dans les cas ordinaires, par la contraction où le relâchement du muscle crémaster; ce qui prouvait deux choses qui ont été vérifiées dans la suite : que les cordons testiculaires n'avaient point été altérés, et qu'il avait été conservé assez de tissu cellulaire exempt d’altération, dans l'épaisseur des lambeaux latéraux des tégumens.
Le malade n'avait point recouvré tout l'embonpoint dont il jouissait avant son opération ; mais la contraction musculaire avait acquis une grande force, et la coloratiou de sa peau avait quelque chose de plus satisfaisant. Les facultés intellectuelles, l'appétit, la digestion, la respiration, le sommeil, étaient comme dans l'état naturel. Il n’y avait surtout, pas la moindre toux, et le pouls était grand et lent ; caractères qui étaient propres au sujet, et que nous avions conslatés antérieurement.
Nous avions obtenu d’Authier, la sobriété que son état exigeait, surtout en nous chargeant de fournir nous-même à ses repas: nous avions acquis par là, les moyens et le droit de les régler. En le quittant, nous lui fimes considérer sérieusement les heureux effets du régime que nous lui avions imposé, et l'importance dont il devait être pour l'avenir. Nous regardions le . régime presque entièrement végétal comme expressément indiqué, et lui recommandämes fortement de s'abstenir de la plus grande partie des viandes, de ne se permettre que celles des jeunes animaux , de temps en temps et en petite quantité,
et d’être très-réservé dans l'usage du vin. Nous nous attachämes aussi à lui faire sentir combien il serait utile qu'il pût éviter tout exercice pénible, et nous lui apprîimes que, pour cette raison , nous avions sollicité pour lui un emploi de concierge, qui nous était promis. Il nous parut convaincu, et nous étions bien loin de penser qu'il oublierait si promptement les sages avis que nous lui donnions. Nous le recommandâmes particulièrement au docteur Massot, de Perpignan, avec prière de nous prévenir si Authier devenait malade, afin que nous pussions nous rendre auprès de lui. Voici ce que nous en apprimes par deux lettres de cet excellent confrère, qu'il nous a permis de rendre publiques.
« Perpignan, le 1.* mars 1821,
» Monsreur,.
» C'est avec une peine extrême que je me détermine à vous » annoncer l'événement le plus fâcheux, qui afllige ici les vrais »amis de le science, qui produira le même effet sur nos collè- »gues de Montpellier , et qui sera plus particulièrement senti »par vous, Monsieur.
»J.-B. Authier, votre opéré , est mort le 25 du mois dernier. + Les accidens de sa maladie ont été si précipités et ont duré si »peu de temps, que j'ai cru inutile de vous engager à venir, »ainsi que je vous avais promis de le faire, dans le cas où »une maladie survenant à cet individu, votre présence lui au- »rait été nécessaire; mais il est mort avant que vous eussiez »pu étre rendu auprès de lui.
» Authier arriva de Montpellier avec une petite toux, qui me »porta à lui faire diverses questions sur sa date, et sur les »causes auxquelles il croyait pouvoir l'attribuer. Il m'assura
» qu'il n’était pas enrhumé à son départ de Montpellier, et il »attribuait son rhume uniquement à un peu de froid quil »avait eu en route. Il avait conservé un excellent appétit. Je » Jui prescrivis une tisane pectorale, lui recommandai de rester »chez lui, de beaucoup se ménager dans le boire et le manger; je lui donnai quelques secours, en lui en faisant espérer de » plus considérables : il me promit de venir me voir, tous les »trois ou quatre jours. Il tint parole : je le voyais souvent , mais »je ne trouvais pas qu'il acquit des forces; il restait pâle, entiè- »rement décoloré, et nourrissant un grand fond de tristesse ; » son pouls était régulier, mais d’une petitesse extrême; sa toux »était la même, petite, et ne lui était pas très-incommode, » parce que jamais il ne toussait par quintes. Quelques jours »s’écoulèrent sans qu'il vint me voir; j'en fus inquiet, et j'allai » chez lui pour savoir quelle pouvait être la cause de cette inexac- »titude. Je le trouvai avec un peu plus de toilette que de cou- »tume; il me dit qu'il allait dîner avec des amis qui tour à »tour le régalaient depuis son retour. Je le grondai sur sa » facilité à céder à des invitations, et il me promit de ne plus en accepler. Îl cessa de paraître chez moi, et j'appris par ses » voisins, qu'il avait été à la fête patronale d’un village à deux »lieues de Perpignan, qu'il y avait beaucoup bu et mangé, et » qu'il yavait dansé aux danses publiques, qui, dans nos contrées, »ont toujours lieu en plein air (1). Il revint de ce village très-
(2) Des informations ultérieures nous ont appris que ce voyage n'était pas le seul de cette espèce qu’il eût fait; qu’il avait fait ce dernier à cheval , mais que s'étant retardé, il avait fait.le trajet au galop , sur une monture très-dure. On assure d’ailleurs, qu’il s'était livré, avec sa femme et bien d’autres , à des excès qui n’auraient pas été possibles , si son rétablissement eût été moins avancé et sa délivrance moins complète.
» mal disposé , et il fut languissant pendant plusieurs jours. » Le 19 du mois dernier , il fit appeler un chirurgien de son » quartier , logé très-près de chez lui : ce chirurgien, homme » instruit, jugea la maladie très-grave, et connaissant tout l'inté- »rêt que j'avais témoigné au malade, m'envoya chercher. Mon » étonnement fut extrême : Authier avait totalement perdu ses »forces; sa langue annonçait évidemment une congestion de » matières saburrales; sa respiration était précipitée; le bas- » ventre tendu dans toutes ses régions; et le côté droit, dans »la ligne qui sépare le bas-ventre de la poitrine , était extré- »mement douloureux. Le pouls se faisait à peine sentir. Des » cordiaux, alternativement avec quelques cuillerées d’une infu- »sion de sureau sucrée et légèrement stibiée, furent admi- »nistrés ; un vésicatoire sur le côté douloureux ne produisit » d'autre effet qu’une escarre gangréneuse. Le bas-ventre se tendit » de plus en plus, et la vie était près de s'éteindre, lorsque »je fis appliquer des vésicatoires aux jambes , sans avoir égard »à la gangrène locale qui pouvait résulter de leur application. » Le malade mourut le 25 février , à sept heures du matin.
» Une mort aussi prompte venant de frapper un sujet aussi »précieux à l’art de guérir, demandait l'ouverture du cadavre. > Je la sollicitai et ne pus l'obtenir qu'après des difficultés inouics, » que je fis enfin céder au grand argument auquel rien ne résiste... (1).
» Les parties contenues du bas-ventre mises à découvert par »une grande incision cruciale ……. l’hypocondre droit attira »nos premiers regards. Nous allâmes directement au foie, que » nous reconnûmes d'un volume extraordinaire; il fut question
(1) Elle fut faite en présence de MM. Massot, ses deux frères , et Fabre, tous docteurs en médecine et praticiens distingués.
Tom. IL. ; 5
»de le soulever, et M. Fabre, qui en fut chargé, le saisit des » deux mains, une légère adhérence céda, et les quatre doigts sde la main droite reconrbés, serrant fortement la convexité » du viscère, pénétrèérent dans le lobe droit, sans qu'il y eût eu intention de la part de M. Fabre, et firent jaillir du centre » de ce lobe, environ une pinte de pus, ne différant nullement »de celui des abcès qu'on a vu s’y former. Les environs du » foyer étaient d’un rouge-brunâtre. Les reins , plus volumineux » que de coutume , étaient dans un bon état; les intestins n'of- » fraient rien d’extraordinaire.
» Il n'importait de savoir dans quel état se trouvaient les testicules et l'enveloppe que vous leur aviez ménagée, ainsi » que le canal déférent , et les autres parties des cordons jus- » qu'aux vésicules séminales inclusivement. Je pense que c’est
»}à ce que vous auriez fait vous-même, si vous aviez dirigé
» l'examen du cadavre. de fis faire une incision au scrotum, qui » comprenait la longne cicatrice par laquelle vous aviez voulu représenter ke raphé, et avec lequel elle avait une parfaite » ressemblance. Cette incision faite, les deux testicules se présen- »térent: ils étaient de la grosseur d’un œuf de pigeon ; leur » tunique albuginée était d’un blanc d'azur; tous les deux avaient »leur épididyme; ils étaient séparés l’un de l’autre par la cica- » rice longitudinale déprimée , qui, depuis l'opération, leur ser- »vait de cloison et semblait suflire pour les empêcher de se » froisser. Je ne vis pas de trace de la tunique vaginale. Les »conduits déférens furent suivis jusqu'aux vésicules séminales, » qui furent trouvées plus petites qu'elles ne le sont ordinai- »rement. Les vaisseaux et les nerfs spermatiques poursuivis , » furent abandonnés aux environs des reins , et jusque-là , ne. »nous avaient rien présenté qui fût digne de remarque.
» La poitrine fut ouverte, et la capacité droite fut trouvée plus »petite que celle du côté gauche : le volume considérable du
»foie était la véritable cause de cette différence. Le poumon du » même côté était d’un rouge-noir. Le cœur ne présentait rien » de particulier.
»M. Talrich, de cette ville, avait moulé la tumeur scrotale »avant le départ d’Authier pour Montpellier ; après la mort de » celui-ci, il a moulé les parties dans l’état où elles s'étaient » conservées depuis l'opération. Les deux pièces de comparaison » sont très-curieuses ; elles existent en cire chez M. Talrich, qui » conserve les plâtres (1).
» Les muscles étaient rouges et fermes, ce qui m'a paru n'être » nullement en rapport avec la pâleur et la faiblesse d’Authier , » depuis son retour de Montpellier.
» [1 est. incontestable que votre opéré, parfaitement rétabli, »arriva à Perpignan, assez fort pour éloigner toute crainte sur »l’avenir. Sa toux seule pouvait faire naître quelques inquié- » tudes ; mais il assurait n'en être incommodé que depuis son dé-
(1) M. Talrich, dont les lumières médico-chirurgicales ne peuvent être comparées qu'à sa modestie, joint à ces rares mérites, un talent décidé pour mouler en cire les morceaux d’anatomie pathologique les plus difficiles. Rien ne peut surpasser la perfection du travail et l'exactitude de la ressemblance des deux pièces que M. Massot cite dans sa lettre, que M. Talrich a eu l’extrême bonté de déposer dans mon cabinet, et dont je m'estimerais heureux de pouvoir lui témoigner toute ma reconnaissance. Ces deux pièces représentent : l’une, la tumeur dans ses rapports avec le corps d’Authier ; l’autre , l’état des choses au moment où le malade venait de nous quitter. Nous serons redevable également au talent de M. Delmas, ‘habile chirurgien de Montpellier, élève distingué du célèbre Laumonier , de Rouen, d’une troisième pièce moulée sur la tumeur , au moment où son amputation venait d’être accomplie, avec l'indication fort exacte, des espèces de sinus dans lesquels la verge et les testicules étaient enfouis, et dont ils ont été retirés par l’opération.
» part de Montpellier. À la vérité, il était resté päle, faible ; » mais il avait perdu beaucoup de sang dans l'opération... Une » longue suppuration avait dû l’affaiblir , de telle sorte que je ne » voyais rien en lui qui füt de nature à me tenir en défiance. » Quelle a donc pu être la cause de l'énorme collection de pus » qui s'est faite dans la substance du foie ? Je n’oserais hasarder » d'opinion à cet égard; l’intempérance du malade a pu n’y être » pas étrangère, ou plutôt, a pu en être la cause directe...»
En répondant à une lettre, par laquelle je le priais de me donner de nouveaux détails, M. le docteur Massot s’exprimait ainsi, à la date du 10 mars:
« La letire que j'eus l'honneur de vous écrire après ce fatal » événement , et à laquelle vous ne pouvez attacher de prix que » par la vérité des faits qu'elle renferme, me parut... Il a dû » être cruel pour vous, que, par son intempérance , et peut-être »par d’autres excès, dont quelques voix l'ont accusé, Authier » ait ainsi abrégé ses jours. Le foyer purulent était plus près de » la partie convexe du foie, que de la partie concave; la partie »la plus mince de ses parois, précisément là où pénétrèrent » les doigts de M. Fabre, n'avait pas plus de trois lignes d’épais- » seur; le pus était d’une couleur cendrée, faiblement nuancée » d'une teinte vineuse; il était sans odeur ; sa consistance était » à peu près celle qu’on observe dans les matières qui constituent » les flux lientériques. L’adhérence était bien peu de chose. Le » diaphragme dans toute son étendue correspondante au foie, »était d’un rouge-brunâtre ; toute la partie convexe du lobe : droit du foie présentait cette couleur, à laquelle participait, » mais faiblement , le poumon droit.
»Je ne suppose pas, Monsieur, que l’on puisse tirer de la. » mort inattendue d’Authier, l'induction que la tumeur scrotale »que vous avez si heureusement opérée, n’eût pas dû l'être. À »la vérité, en séparant Authier de son énorme tumeur, on le
»privait de la masse qui semblait lui être devenue nécessaire » pour résister à l'état de pléthore lymphatique, devenu comme » l'élément particulier de sa nouvelle constitution. Il est malheu- »reux que, hors de vos mains, il se soit cru guéri à jamais , et » qu’au mépris de mes remontrances , il se soit livré à un genre » de vic si peu en rapport avec ses forces, considérablement »affaiblies. La mort de l’intempérant Authier ne conclut donc »rien par rapport à l'opération qui lui a été faite; et je suis »sûr que vous agiriez de la même manière, s'il se présentait à » vous un second cas semblable : vous auriez, n’en doutez pas, »l’assentiment des personnes de l’art, etc.»
Ce fait, que nous avons raconté avec une grande naïveté, nous à paru important à faire connaître dans tous ses détails. C’est dans son ensemble seulement, qu'il peut inspirer des réflexions utiles et qu'il peut jeter quelques lumières sur la thérapeutique d’une maladie, heureusement rare aujourd’hui, mais qui fait le désespoir des praticiens. Loin de nous , la pensée de dissimuler ou d’ensevelir dans le silence, des faits dont le résultat n’a pas été aussi heureux qu'on pouvait l’espérer : dans la double carrière que le sort nous a appelé à parcourir , nous avons cru devoir considérer la candeur comme la plus précieuse de toutes les qualités, la sincérité comme le plus important de nos devoirs. Telle est la règle de notre conduite dans l’enseignement ; et nous ne nous en écarterons jamais, en faisant part au public de ce qui s'est passé dans la clinique chirurgicale de Montpellier.
En considérant les symptômes de la maladie elle-même, il est difficile d’en méconnaître la nature; et l'aspect seul suffisait pour faire reconnaître au premier coup-d'œil, l'éléphantiasis des Arabes (1); le symptôme de cette affection que l'on ob-
(1) Voyez les planches.
serve à la côte de Malabar , à l’isle de Ceylan, au Japon, à l'isle de Barbade , en Égypte, et dans quelques points de l'Europe , et que l’on a tour à tour appelé Andrüm , Hydrocèle endémique , Maladie glandulaire de Barbade , Hernie charnue , Sarcocète , etc.
Quoique, sans doute, bien des détails sur la formation de la tumeur eussent échappé au malade, il était aisé de se défendre de la seule erreur possible, touchant l’origine et la nature de la maladie. Une légère ulcération a d’abord lieu au prépuce; et sa situation , plus que son caracttre, la fait considérer comme syphilitique, malgré les doutes du malade, qui croyait n'avoir pas encouru le danger de la contagion. Des cautérisations produisent de lirritation, et un engorgement considérable , qui ne se dissipe plus, malgré l'intervention d’un traitement méthodique. L’ulcération elle-même n’était pas entièrement cicatrisée alors : et cependant, quoique tous les symptômes sur lesquels on s'était décidé à faire subir au malade un traitement anti-syphilitique , subsistassent encore , les femmes avec lesquelles il cohabite , n'en éprouvent point d'infection. La maladie s'accroît avec une grande lenteur, du moins pendant long-temps , mais avec une persévérance remarquable. La peau devient dure, épaisse, rugueuse, monstrueuse ; elle prend des teintes variées depuis le rose léger ou jaunâtre, jusques à la couleur de lacque la plus foncée ; et l'intensité de ces nuances garde des rapports directs avec l'ancienneté de l’engorgement et la dureté morbifique des parties tuméfiées. Les parties sousjacentes ont subi les mêmes changemens , et le tout a acquis presque la consistance du bois. Cette énorme tumeur est indolente, du moins dans son plus haut degré de développement; elle n'impose pas d'autre gêne, que celle de rendre l'exercice impossible , et de mettreun père de famille hors d'état de pourvoir à Ja subsistance de ses enfans et à la sienne. Sous cette masse
informe sont enfouis la verge et les testicules, et leur état naturel se décèle par des érections et des éjaculations.
À la vérité, le malade ne fait aucuné mention de ces accès érysipélateux, accompagnés de fièvre, de frissons, de vomissemens, de chaleur, de soif, de sueur, et quelquefois de délire ; travail morbifique, à la faveur duquel la tuméfaction des parties ‘s’accomplit lentement en pareil cas ; travail que l’on pourrait comparer , du moins pour sa marche, à celui de la goutte, et que le docteur 4{ard a si bien fait ressortir, soit en exposant ses propres observations, soit en analysant , d'une manière Iumineuse , les faits connus auparavant , et les écrits qui avaient précédé le sien. Mais, d’un côté, ces symplômes sont quelquefois assez légers pour être négligés facilement, surtout par un homme que la nature avait doué de beaucoup de force vitale et de courage; d'un autre côté, des observateurs exacts et judicieux, et parmi eux Kæmpfer , ont constaté que ces mêmes phénomènes paraissent manquer totalement dans quelques cas rares, du nombre desquels notre malade pouvait bien se trouver.
Authier était né à Perpignan , et y avait passé la plus grande partie de sa vie. Nous savions que l’éléphantiasis se montre encore assez fréquemment dans le Roussillon, particulièrement dans les environs d'Elne, et, ce qui pourra paraître singulier, que l'on y observe tout à la fois celui qui est décrit par les Arabes, et celui dont on trouve la description dans les écrivains Grecs : ces deux maladies, qui affectent des formes si différentes entre elles, dont la distinction a coûté tant de peine aux observateurs les plus recommandablés, qui paraissent n'avoir d’autres similitudes que ceiles du funeste sort qu'elles réservent également à leurs victimes , et d’une semblable impuissance des secours de l’art, la nature semble s'être plue à les réunir dans le même lieu, comme si ce n'était pas assez d’un seul fléau de cette espèce. Dans un de nos voyages, nous avons été consulté
4o INTUMESCENCE
à Perpignan, par un assez grand nombre de personnes des deux. sexes, présentant des tubercules cutanés, durs, ulcérés , et plus ou moins avancés , recouvrant diverses parties du corps, et notamment la face; des ulcères anciens et fétides, ayant déjà dévasté les fosses nasales , l’arrière-bouche, les orbites, une plus ou moins grande étendue de la peau et des muscles, dans les membres ou le tronc : ces ulcérations, toujours peu douloureuses, étaient accompagnées d’engorgemens d’une dureté extrême , dans les parties environnantes. Presque tous ces malades avaient la voix rauque et voilée ; plusieurs se plaignaient d’oppression, d’angoisses, de palpitations de cœur, de syncopes soudaines , et d’une foule de symptômes nerveux, dont le peu de danger était démontré par le long espace de temps que la plupart avaient déjà parcouru en ce misérable état. Chez presque tous, en général, les premiers symptômes de leur maladie avaient été imputés à l'infection syphilitique et combattus par un ou plusieurs traitemens mercuriels; mais, loin de céder, la maladie en avait paru aggravée le plus souvent. Il en avait été à peu près de même de toute autre médication active; les adoucissans avaient presque toujours borné leurs effets au rétablissement du calme, que des méthodes turbulentes avaient troublé. Un grand nombre de ces malheureux étaient engagés dans les liens du mariage; et soit qu'ils aient acquis la certitude, par l'expérience , que le contact n’est pas dangereux , soit que, dans le principe, les symptômes soient si légers qu'on puisse les dissimuler aisément , soit enfin que l'horreur que cette maladie peut inspirer à juste titre, puisse être adoucic, ou tout-à-fait dissipée par les prestiges de l'amour conjugal ou par les effets de l'habitude, les époux, dans la plupart des cas, n'avaient pas cessé de vivre familièrement , sans que l'un des deux eût été infecté par l’autre. Nous avons vu un exemple, dans lequel le mari s’est exposé
DU SCROTUM. 41 de la sorte pendant seize ans, sans cesser de jouir d’une santé fort solide et de porter un teint fleuri, tandis que sa malheureuse femme: avait perdu un œil, était tombée dans le mutisme presque complet, et avait la jambe gauche dévorée par des ulcères horribles. Nous n'avons pu voir, dans le pays, d'autre exemple d'andrüm ; mais nous savons qu'il y existe une femme, dont les parties sexuelles extérieures sont prodigieusement tuméfiées (1), condition qui est l'équivalent de la tuméfaction du scrotum, et où les choses sont absolument dans le même état : nous y avons , d’ailleurs, vu un assez grand nombre d’exemples de cette intumescence dure de la peau et du tissu cellulaire des jambes, avec ou sans gerçures ulcéreuses , et que les habitans de la côte de Malabar appellent Péricat. Ce n’est là qu’un autre symptôme de l’éléphantiasis des Arabes, qui, chez Authier, s'était manifesté au scrotum.
Enfin, le diagnostic avait été favorisé par d’autres exemples de la même maladie que nous avions observés, et qui nous avaient laissé tout le loisir de nous désabuser des conseils vagues, des fallacieuses promesses , des formules insignifiantes , dont les livres de l’art sont remplis, des méthodes rationnelles , des théories plus ou moins subtiles , dont l'application a été recommandée aux cas difficiles et obscurs, et notamment à ceux de cette espèce. Ces observations n’ont fait que nous convaincre plus profondement de l'impossibilité de guérir une affection aussi cruelle, du moins avec les moyens connus jusqu'à présent. Quoique ces faits soient loin de pouvoir inspirer
(1) Cette femme a été opérée depuis, et avec succès, par notre honorable confrère M. le docteur Tatrich. On trouvera l’observation de ce fait curieux , à la fin de ce mémoire, et, parmi les planches, une représentation exacle de la maladie, et de l’état des choses après la guérison.
To. II. 6
un intérêt aussi grand que l'histoire d'Authier, ils nous paraissent , cependant , renfermer des choses utiles, et qui nous engagent à les consigner ici succinctement.
Une fille, âgée de 2/4 ans, réglée depuis l’âge de 14 ans, douée d'une conslitution lymphatique, et sujette à de fréquentes fiuxions aux yeux, née à Toulouse, et n'ayant jamais cessé d'habiter cette même ville, nous fut adressée par des dames charitables, dans l’hiver de l’année 1800. Elle portait sur l’abdomen trois tumeurs coniques, adhérentes aux parois de cette cavité, situées vers l'hypogastre el l'ombilic, deux du côté droit, et la troisième du côté gauche. Ges tumeurs existaient depuis un temps que la malade ne pouvait assigner ; mais elle se rappélait que, dans le principe , la peau seule paraissait affectée: elle était épaisse ;, dure , inégale, ne pouvant être plissée avec les doigts comme auparavant , et douloureuse par intervalles. Insensiblement, ces points de la peau s'étaient laissé soulever par le tissu cellulaire sous-jacent, lequel était devenu d’une dureté extrême , tout en conservant son indolence, et qui avait formé avec les tégumens, les tumeurs dont nous parlons, dont l'élévation à leur sommet , était d'environ huit pouces, et la circonférence de la plus volumineuse , de plus de trente. Au moment où nous vimes la malade, la gangrène avait entrepris la destruction de la peau qui recouvrait le sommet de la plus volumineuse de ces trois tumeurs, et une rougeur qui annonçait une iñflammation de mauvaise nature, se montrait sur le sommet des deux autres. Des symptômes d’adynamie trèsprononcés démontraient la funeste influence de la mortification.
Quoique nous n’eussions que fort peu d'espoir, nous entreprimes la destruction de ces tumeurs, en interceptant d’abord, autant quil se pourrait, les communications entre les points gangrénés et l'ensemble de la constitution. La base de la principale tumeur, qui présentait une sorte de collet, fat en-
tourée avec un cordon de coton trempé de potasse déliquescente.
Il en résulta une trace circulaire de mortification , que nous
divisimes dans le même sens avec un bistouri ; en sorte que,
dans la rainure que nous avions pratiquée ainsi, il fut aisé de loger une ligature épaisse, que nous fimes agir fort lentement. Au bout d’une vingtaine de jours, cette tumeur fut entièrement détachée; et les heureux effets qui résultaient de cette séparation , nous encouragèrent à tenter les autres : les forces parurent relevées et meilleures, quoiqu il y eût un état de fièvre plus prononcé. La deuxième et la troisième tumeur furent attaquées et détruites de la même manière; leur chute laissa
des plaies de bonne nature, mais fort étendues, à cause de
la perte de substance. Pendant plusieurs mois, le resserrement
progressif de ces nouvelles surfaces, la diminution de l'état fébrile , le rétablissement des fonctions nutritives, nous firent
espérer un succès sur lequel nous n'avions pas osé compter :
mais, dans la suite, les forces diminuèrent de nouveau, sans
que rien püt les relever ; et la malade succomba évidemment à l'épuisement provenant de la suppuration de trois
grandes plaies, à la guérison desquelles la nature n'avait pas cessé de travailler. On ne trouva dans le cadavre aucune autre
lésion organique. Les tumeurs présentaient la structure connue des engorgemens qui constituent l’'andrüm ou le péricat ; c’està-dire, un tissu cellulaire à mailles ou aréoles très-spacieuses ,
séparées par des lames fort étendues et à demi-opaques ; les interstices occupés par une sérosité, moitié coulante, moitié
solidifiée, et rendue presque opaque par une forte proportion
d'albumine ; des vaisseaux lymphatiques très-dilatés, des vais-
seaux sanguins rares, déliés et peu divisés.
Dans l'été de l’année 1817, on admit aux salles de clinique chirurgicale de Montpellier, un jeune garcon de 19 ans, natif et habitant des environs de Castres. Il avait une taille assez
avantageuse , la peau blanche et fine, les yeux bleus , les cheveux blonds, les traits agréables, beaucoup d'intelligence, mais le teint blafard, et les formes d’un adolescent dont le développement aurait été retardé. EH portait au scrotum , un engorgement semblable à celui d'Authier, mais beaucoup moins volumineux, dans lequel la peau de la verge ayant été entraînée, formait une sorte d'ombilic, placé vers le milieu de Ja face antérieure de la tumeur, et par où les urines s’échappaient. Ge scrotum se prolongeait jusque vers le milieu des cuisses ; la peau y était dure, inégale , mais pâle et beaucoup moins consistante qu'elle ne le devient ordinairement dans les cas de cette espèce. Le tissu cellulaire infiltré ne présentait pas non plus la dureté accoutumée; et, lorsque la tumeur était agitée ou percutée, on y remarquait des ondulations : cependant, quelque fortement qu'on la pressât avec les doigts, on ne pouvait y laisser une trace. Elle s'était formée lentement , en commencant par la partie antérieure du scrotum, où la peau était d’abord devenue épaisse, dure, inégale : bientôt après, le tissu cellulaire correspondant avait acquis du volume et de la consistance. L'accroissement s'était fait par saccades; et chaque fois que de nouveaux points étaient envahis, il ne fallait plus espérer de résolution , quoique les soins les plus méthodiques n'eussent pas manqué au malade, à cause de la singularité de son affection. Un de nos disciples, fils de l’un des plus habiles praticiens de l’ancien Albigeois, nous apprit que son père avait cherché à soulager ce malheureux jeune homme, et nous assura qu'il avait eu à se louer de l'emploi de quelques sétons et de vésicatoires volans. Nous avions de la peine à croire à cette assertion ; mais le malade ne la démentait pas. Pressé par les étudians qui nous entouraient, et peu curieux de revenir à une foule de médicamens que le malade avait déjà vaine-
ment essayés, nous consentimes à l'application de quelques
EN
vésicatoires volans. Le premier sembla avoir rendu la peau un peu plus mince, dans le lieu de son action, lorsqu'il fut entièrement desséché. Le second décida le développement d’un érysipèle, qui s’étendit à toute la tumeur, à l'abdomen et aux cuisses, qui fut accompagné de symptômes alarmans, et à l'issue duquel la tumeur se trouva manifestement accrue. Alors seulement , le malade, qui n'avait pu répondre à nos questions à ce sujet, se rappela que pareil événement, mais jamais aussi grave, avait succédé à l’action de quelques-uns des vésicatoires employés auparavant; que même, avant l'emploi de ce moyen, il avait essuyé un grand nombre d'érysipèles légers, à l’occasion desquels sa tumeur avait constamment augmenté de volume. Nous renonçâmes aussitôt, comme on le pense bien, à un essai que nous n'avions entrepris qu'à regret ; et le malade désespérant de guérir, mais ne connaissant pas encore toute l'horreur de son sort, quitta l'hôpital dans un moment de surcharge. Nous ignorons ce qu'il est devenu; mais il est vraisemblable que sa tumeur, qui n’était pas encore très-ancienne, aura beaucoup augmenté. Nous avons regretté, depuis, de n'avoir pas essayé la compression ; non pas que nous eussions pu opérer une guérison par ce moyen , mais parce qu'il était vraisemblable qu’il existait encore dans la masse, beaucoup de simple œdême, susceptible de résolution, comme nous l'avons éprouvé dans d’autres cas de la même espèce, quoique le siége fût différent.
Un an après l'époque où le fait précédent avait été observé, on reçut dans les salles de clinique chirurgicale, un homme âgé de 4o ans, marin. de profession, doué d’une constitution assez forte, mais fort dégradée par les souffrances qu'il avait éprouvées dans des voyages de long cours. Il portait à la jambe gauche un engorgement qui en occupait toute l'étendue, aussi bien que Île pied. Les oricils, qui partageaient l'intumescence
sk
générale du membre, étaient néanmoins comme ensevelis sous l'engorgement du dos du pied, lequel formait plusieurs plis à la partie antérieure du métatarse : pareil phénomène se présentait : au bas de la jambe, où les plis nombreux et irréguliers de la peau cachaient entièrement la saillie des malléoles. Partout, la peau était épaissie, dure, inégale, colorée en rouge-jaunûtre , ou violacée, ouverte par des gercures ulcéreuses plus ou moins profondes, fournissant un suintement de sérosité jaunâtre, que l'air desséchait le plus souvent, sous forme de squammes ou de lames plus larges et adhérentes, d'un gris-jaunâtre. Il n’y avait que très-peu de douleur, mais des démangeaisons incommodes. Le malade ne pouvait donner que des renseignemens vagues, et ne racontait, sur la marche de sa maladie, rien qui ressemblât aux érysipèles fréquens que lon y observe ordinairement. Cependant, la maladie était évidente : on reconnaissait aisémeut un symptôme de l’éléphantiasis des Arabes, le pérical des Malabares.
Nous n’espérâmes pas grand'chose des moyens indiqués en pareil cas, et qui avaient déjà été employés dans les divers hôpitaux que le malade avait parcourus : cependant, nous fimes remarquer aux élèves qui nous entouraient , que lorsque l'on comprimait long-temps et fortement le même point de la jambe, sans avoir opéré aucun changement dans les formes bizarres que le membre présentait, on déprimait un peu les parties profondes. Dès-lors , il nous parut vraisemblable que, en outre de l'affection essentielle dont les parties extérieures étaient atteintes, le tissu cellulaire profond avait contracté un engorgement symptomatique, œdémateux, n'étant lié à l’éléphantiasis que comme à sa cause occasionelle, destiné peut-être à dégénérer dans la suite , mais susceptible encore de résolution. En même temps, on nota que le malade avait éprouvé quelques symplômes d'affection dartreuse à la face, avant l’état
actuel de la jambe. Il fut prescritun bain local, tous les jours, avec l’eau hydro-sutfurée factice, à la température de trente degrés; la compression pratiquée à l'issue du bain, sur le pied et la jambe, au moyen d'une bande de flanelle, ayant soin d'effacer les inégalités de la surface, par l'interposition de masses de charpie; dix grains de fleurs de soufre, matin et soir, à prendre dans un verre de décoction de douce-amère.
Au bout d'un mois, les lames, les écailles de Ia jambe, étaient moindres; le volume du membre avait sensiblement diminué, mais il conservait toute la bizarrerie de ses formes. On augmenta les doses du soufre sublimé; on y ajouta une dose de six grains , matin et soir , d'extrait de douce-amère, quel’on porta, peu à peu, à un gros. Les bains locaux furent continués.
Trois mois plus tard, le volume du membre était encore di minué ; mais la couleur, l'inégalité, la dureté de la peau, Jes plis bizarres qu'elle formait , les gercures ulcéreuses qu’elle présentait, tout était dans le même état: les croûtes squammeuses, seulement , étaient beaucoup moindres ; mais cet effet doit, sans doute, être rapporté à la propreté insolite du membre, car il cessait avec l'usage des bains. Le malade se retira en cet état, et nous lui recommandäâmes de continuer l'usage de la compression. Nous n'espérons pas que ce moyen puisse empêcher les progrès de la maladie, mais vraisemblablement il les rendra plus lents.
Au mois de septembre 1822, nous trouvâmes dans les salles de clinique chirurgicale, un jeune homme de 22 ans, agriculteur, doué d’une constitution assez forte et d’une bonne santé, fleuri et habituellement gai, lequel avait été reçu à cause d’une intumescence considérable de tout le membre Le rieur gauche. L'engorgement occupait les orteils, le pied, jambe et la moitié inférieure de la cuisse. Au dos du ous
sur le bas de la jambe et le côté interne du mollet, étaient des plis saillans, séparés par des rainures profondes, où la peau avait l'épaisseur et la consistance qu'elle présente dans l'éléphantiasis ; seulement, on n'y remarquait ni tubercules , ni gercures, ni la coloration violacée qu'elle présente ordinairement. Dans tout le reste du pied, de la jambe, et même dans une partie de la cuisse, la peau était évidemment épaissie et endurcie ; mais l’augmentation de son volume et de celui du tissu cellulaire, n’y était pas portée à tel point, qu'il en résultât des difformités , comme dans les points que nous venons d'indiquer. La totalité du membre offrait, cependant, une intumescence que l’on pouvait estimer un tiers en sus du volume naturel; mais la consistance de cet engorgement, dont le siége paraissait être dans le tissu cellulaire inter-musculaire, annonçait un œdème simple de ce même organe.
Cette maladie était fort ancienne : elle avait commencé huit ans auparavant, à l'occasion d’un voyage que le malade avait fait à pied, depuis Milhau, sa patrie, jusqu'à Montpellier. Il survint en route un peu de rougeur et une très-légère tuméfaction à la face interne de la jambe : ces phénomènes furent accompagnés de malaise, et vraisemblablement d’un peu de fièvre. L'état naturel se rétablit au bout d’une semaine ; mais l'engorgement se maintint.
Le malade entra au service d’un limonadier; et, pendant deux ans qu'il y fut, l’engorgement de la jambe fit des progrès, en s'étendant du point où la rougeur s'était montrée d’abord, vers le bas du membre, la face interne de la cuisse, et enfin vers le pied. Dans ce même ordre, la peau acquit de la dureté et uné surface raboteuse dans les mêmes points.
Dans le moment où nous l’examinions, sous les yeux des élèves de la clinique , les points tuméfiés de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané n'étaient pas susceptibles de réduction
par des compressions; mais, par le même moyen, on pouvait diminuer l'engorgement des parties situées plus profondément. Le malade n’éprouvait pas d'autre sensation douloureuse, qu'un léger tiraillement, lorsqu'il était debout.
Nous ne pouvions nous promettre de succès d'aucune méthode de traitement; mais nous annonçâmes la possibilité de faire disparaître l'engorgement profond, qui avait le caractère œdémateux , et nous nous mîmes en devoir de le combattre par la compression. Elle fut exercée au moyen d’une bande de flanelle, dont nous formâmes des dolaires ascendans, depuis les orteils jusqu'à laine, que l’on restaurait tous les matins. Le malade supporta cet appareil sans impatience, malgré que la compression füt quelquefois portée fort loin : d'une part, l’élasticité de l’étoffe ; d’autre part, la résorption rapide de l’œdème situé au-dessous des aponévroses, rendaient l'effort beaucoup plus doux. Le volume du membre diminua et fut bientôt réduit à peu près aux proportions naturelles ; mais l’engorgement particulier de la peau et de son tissu cellulaire propre, se maintint comme auparavant: rien ne put l’altérer.
Le sujet était jeune et robuste; il offrait les apparences de la meilleure constitution : l’occasion était favorable pour désabuser les spectateurs, sans danger pour le malade, touchant les espérances que l'on pourrait fonder sur les médications empiriques les plus actives. Nous choisimes à dessein ceiles que l’on avait vantées à l’occasion de l'opération d’Authier. Nous prescrivimes donc, d’abord, des pilules de sublimé, dans lesquelles ce sel était incorporé avec l’amidon seulement. Le malade en consomma, de la sorte, quarante grains, sans autre résultat que quelques légères cardialgies, qui se dissipèrent par le repos, l'abandon du remède et un régime adoucissant. En quittant le sublimé , nous adoptâmes l'emploi de la teinture arsenicale de Fowler , que le malade continua pendant plus de deux
Tow. Il. G:
mois : il n’en résulta qu’une diminution de l'appétit, un peu de dévoiement et d’amaigrissement; mais les points affectés du membre inférieur demeurèrent dans le même état. Le muriate d'or fut aussi mis en usage, sans plus de succès. Nous avions le dessein d'essayer encore les frictions mercurielles, et divers autres médicamens par la même voie; mais nous quittâmes Île service avant d’avoir pu exécuter notre projet. Du reste, les effets de la compression avaient été invariables ; mais ils disparurent , et l'œdème profond se restitua, aussitôt que la compression fut supprimée (1).
Nous fûmes consulté à Nismes, dans l'hiver de 1816, pour une jeune personne d’Anduze , dans le département du Gard, âgée de 19 ans, douce d’une constitution lymphatique et irritable, ayant été rachitique dans son enfance , réglée depuis cinq ans, et affectée, depuis à peu près le même temps, d’un engorgement considérable du bras , de l’avant-bras et de la main du côté gauche. Cette intumescence était formée par le tissu cellulaire sous-cutané , qui avait acquis une grande consistance, et par la peau , qui était devenue dure, épaisse, rugueuse, ridée dans le sens transversal , et couverte de croûtes légères en forme d'écailles, de couleur jaune ou grise, maïs qui avait conservé partout sa couleur naturelle, excepté dans quelques cicatrices dont nous indiquerons bientôt l’origine. Quelque fortement que
(1) Le malade est encore en ce moment ( mai 1823) à l'hôpital : il a continué, pendant près de trois mois, le muritate d’or ; il a repris la teinture arsénicale ; il a employé des onctions avec la pommade stibiée d’Autenrieth , celles d’ongent d’hydriodate de soude. On a abandonné la compression pendant quatre mois : ce dernier moyen est repris depuis peu.
La maladie a beaucoup augmenté ; l'œdème, qui s'était rétabli, cède de nouveau , depuis que la compression est reprise.
J'on comprimât là tumeur, on ne pouvait y imprimer la trace des doigts. Les mouvemens du membre , même ceux des doigts, étaient assez libres , ce qui ne permettait guère de supposer que le tissu cellulaire inter-musculaire fût intéressé.
Cette maladie avait commencé par un léger engorgement à Ja peau de Fl'avant-bras, suite d'un érysipèle; affection trèsfamilière à la malade, mais qui jusque-là s'était toujours montrée à la face. L'érysipèle se renouvela fréquemment sur le même membre pectoral, et porta successivement , à un point extrême , l’engorgement qui l'accompagnait et qui lui survivait chaque fois. Enfin, un long usage du suc des plantes chicoracées dans du petit-lait , ou plutôt le temps , fit cesser les érysipèles ; mais l’'engorgement subsista et s’accrut mêmé encore. Les croûtes qui se formèrent alors , donnèrent l’idée d’une affection dartreuse , à laquelle on opposa une foule de méthodes de traitement fort actives, mais sans succès. Parmi les moyens employés , furent les préparations antimoniales , les martiales , celles d’or , les sels alcalins , les purgatifs, et le mercure sous diverses formes : ces derniers médicamens furent évidemment nuisibles , et l’on fut forcé d'y renoncer bientôt, Un praticien qui jouissait de quelque célébrité, fut long-temps chargé de la malade ; et après avoir épuisé toutes les ressources de la thérapeutique, il proposa le cautère actuel, dont cette jeune personne soutint l'application avec une constance digne d'un meilleur sort. Dans cinq ou six séances différentes, et séparées entre elles par vingt à trente jours chaque fois, on plongea dans divers points du contour du bras et de l’avantbras, un cautère cultellaire, fort épais, rougi à blanc , et dont on se servit pour faire des taillades profondes et fort étendues. Les escarres étant tombées, les plaies suppurèrent Iongtemps etse cicatrisaient lentement ; mais il n’y eut de diminulion de volume que dans les cicatrices , qui se trouvèrent
fort profondes : tout le reste avait conservé la même étendne , et tous les symptômes de l'affection primitive. C'est en cet état qu’elle nous fut présentée , et nous ne crûmes pas pouvoir lui donner de conseil véritablement utile, si ce n'est celui de fréquenter les eaux minérales de Bagnères-de-Luchon , que nous avions vu produire quelque soulagement en pareil cas. La malade en a usé pendant quatre années de suite : elle leur doit une meilleure santé, des règles plus assidues et la disparition de l’éruption dartriforme ; maïs tout le reste était dans le même état, il y a deux ans (‘1821 ) , et a peut-être empiré depuis (1).
Après avoir. eu l’occasion d'observer les exemples que nous venons de citer, et plusieurs autres que nous passons sous silence , parce qu'ils n'offrent rien de particulier , il était difficile de nous méprendre, quant à la nature de la maladie d'Authicr , laquelle se présentait , d’ailleurs , sous les formes les plus évidentes. Nous ne pouvions être trompé par la supposition d’une affection syphilitique ; et celle d’une complication de cette même espèce n'aurait pu nous engager à faire usage du mercure, parce qu'il est suffisamment connu, et que nous avons observé qu'il est constamment nuisible en pareil cas.
Le malade ne présentait aucun autre symptôme de l’affec-
(1) Nous avons revu cette jeune personne depuis : elle a éprouvé les symptômes d’une tumeur blanche dans l'articulation du genou droit, qui a été guérie très-heureusement , et dont nous raconterons l’histoire ailleurs. Il nous suffit de faire remarquer ici, que, tandis qu'elle n’a pu obtenir le moindre soulagement dans la maladie du bras, que cette dernière a même augmenté sous nos yeux, à la suite de nouveaux érysipèles, la malade à obtenu la guérison d’une lésion organique des plus graves , et dont deux célèbres praticiens avaient désespéré.
DU SCROTUM. 53 tion qui se montrait au scrotum, à moins que l’on ne veuille considerer comme tel , le teint plombé dont la face était légerement empreinte ; mais il assurait que cette couleur lui était naturelle. D'ailleurs, il était difficile qu’une aussi grande masse, qui ne pouvait manquer d’avoir des rapports avec l'abdomen, n'eût pas altéré plus ou moins les fonctions de quelque viscère ; et cette circonstance suffisait pour concevoir le phénomène qui nous occupait : mais il n'y avait ni tubercules cutanés, ni haleine fétide, ni raucidité , ni ulcères à la gorge, etc. , etc.
Quelques personnes mal informées , et même quelques spectateurs qui ne connaissaient pas suffisamment les objets qu'ils comparaient , ont cru que nous avions fait une opération de sarcocèle , semblable à celle que le docteur Zmbert-Delonne pratiqua sur Charles de Lacroix. Il est notoire que nous avons conservé toutes les parties sexuelles et abattu le scrotum seulement ; tandis que le docteur Imbert amputa le testicule gauche. On peut voir, dans les deux planches qu'il a publiées , l'indication du cordon spermatique attaché à la tumeur amputée ; celle de la section de ce cordon, qui se trouva d'un volume tel , que l’on fut obligé de faire plusieurs ligatures pour embrasser le tout. L'auteur dit expressément dans plusieurs passages de sa brochure, qu’il coupa le cordon spermatique très-haut , et que cet organe élait fort engorgé. Il parle bien des soins que lui coûta la conservation du testicule et de la verge, qui furent mis à nu par la dissection ; mais c'est du testicule droit dont il s’agit. Enfin , nous tenons de M. le professeur Boyer, qui était du nombre des consultans qui opinèrent contre l’opération, qu'il s'agissait d’un énorme sarcocèle au testicule gauche.
La dissection de la tumeur d’Authier, que l'opération ellemême nous a donné l’occasion de faire , leverait tous les doutes, s’il pouvait en subsister encore , sur le caractère de la maladie.
Dans les grandes sections qu’il a fallu faire à droite et à gauche, pour poursuivre les testicules, à plus d’un pied de distance des anneaux , et pour les dégager, la peau s’est trouvée fort épaisse , dure, de la consistance d’un cuir à demi-tanné: ces phénomènes y étaient d'autant plus marqués , que l’on se rapprochait davantage du fond du scrotum. Dans la section qu'il fallut faire de bas en haut, depuis l'espèce de caverne par où les urines s’échappaient , jusque vers le pubis , et qui servit à trouver la verge et à la mettre à nu, l'ancien prépuce se trouvait compris d’abord : on s’assura par là, que ce point, qui avait été le siége primitif de la maladie , avait fourni le développement de l'espèce de champignon qui recouvrait en avant le méat urinaire. Là , l'épaisseur de la peau n'avait pas moins de trois pouces , et les inégalités qu’elle présentait partout , étaient bien plus grandes dans ce point. Maigré la coloration que cet organe présentait dans les régions où il était le plus profondément affecté , il fournissait peu de sang par les incisions : on y distinguait peu de vaisseaux d'un volume remarquable ; on n'en vit pas un seul variqueux. Le tissu cellulaire était partout visiblement distendu : ses lames étaient alongées, interceptaient des espaces très-grauds ; la plupart d'entre elles étaient à moitié opaques, d'un blanc de perle, et semblaient devoir cette altération à quelque travail inflammatoire qui en aurait augmenté l'épaisseur , ou qui aurait versé sur leurs propres surfaces , ou dans les espaces intermédiaires, une couche de fausse membrane qui se serait conservée. Les aréoles de ce tissu , d'ailleurs très-dense , contenaient de la sérosité , dont une partie, coulante et qui se répandit pendant l'opération ; une partie, louche , blanchâtre, consistante , et qui ne quiltait pas les cavités qui la renfermaient, quoique ces dernières fussent ouvertes. L'une et l’autre contenaient de grandes proportions d’albumine, et se prenaient en
masse par le feu ou par l’action des acides. Dans ce tissu cellulaire on voyait ramper des vaisseaux sanguins : ils étaient rares, alongés , droits, assez déliés et médiocrement sous-divisés. On distinguait aussi sans peine, les vaisseaux lymphatiques ; ils paraissaient nombreux et surtout volumineux. En avant du cordon spermatique , nous remarquämes des points graisseux , dont l'assemblage nous en imposa un instant pour un épiplocèle, dont le sac eût été fort mince et fort transparent : c’est le seul point où la graisse se soit montrée. Le muscle crémaster semblait avoir servi à isoler le cordon spermatique et à le préserver de toute atteinte de la maladie : au moins, régnait-il dans toute sa circonférence , une sorte d'atmosphère celluleuse , où ce tissu jouissait de toutes ses propriétés naturelles, et pouvait être déchiré avec les doigts, chose impossible partout ailleurs.
D’après cette description , il est impossible de ne pas reconnaître l’éléphantiasis , un symptôme de cette affection que les Arabes ont assez bien décrite, et combien la maladie différait de celle pour laquelle Chartes de Lacroix subit une opération si grave. Cette dernière maladie était réellement un immense sarcocèle , dont la tumeur pénétrait en partie dans l'abdomen, à travers l'anneau et le canal inguinal fortement dilatés ; maladie qui s’est reproduite, selon l'usage , dans les viscères de l'abdomen , et à laquelle le malade a succombé, Celle que nous avions sous les yeux, n’intéressait point les testicules ; elle affectait la totalité du scrotum et du fourreau de la verge, elle était le symptôme d’une diathèse toute différente de celle du cancer. |
Nons savions bien que l’amputation a été proscrite pour les cas de cette espèce ; mais , d’un côté, nous savions aussi que notre confrère, le docteur Delmas, chef des travaux anatomiques de cette Faculté, avait pratiqué, avec le plus grand
succès , l'amputation du bras dans des conditions tout-à-fait semblables. D'un autre côté , notre malade était robuste, sain; et le poids de la tumeur avait attiré sur son propre collet, la peau saine des parties environnantes ; en sorte que des tégumens intacts se présentaient comme d'eux-mêmes , pour former de nouvelles enveloppes aux parties sexuelles. La dissection de ces dernières devait rendre l'opération longue et pénible ; mais notre malade avait cette constitution froide et ce courage tranquille, qui rendent la douleur beaucoup moins redoutable.
Nous avions vu Lajouxæ à Toulouse, dont la Société de Médecine de cette même ville a publié l’histoire et le dessin, et nous savions qu'à la dissection de son cadavre, on avait trouvé , en outre des circonstances ordinaires de l'andrüm, une hernie scrotale volumineuse : nous concevons même que cette complication peut avoir lieu dans quelques cas de cette espèce, par le même mécanisme qui produit ce qui est connu sous le nom de hernies graisseuses. On sait que le tissu cellulaire sous-péritonéal, venant à se charger de graisse vers l’une des ouvertures vasculaires des aponévroses abdominales , peut dilater l'issue voisine, sc faire jour sous les tégumens , entraînant le péritoine , de manière à lui faire former, dans ce point, un petit sac déjà situé hors du ventre, et dans lequel un viscère peut s'engager à la première occasion. De même , les symptômes de léléphantiasis venant à se déclarer dans le scrotum , il est possible que la maladie intéresse d’abord le tissu cellulaire de la région inguinale, comme nous l'avons vu deux fois débuter par celui de la région pubienne. Or, l'endurcissement de ce tissu peut s'étendre jusqu'au péritoine , par le canal inguinal; la chose peut arriver même, consécutivement, la maladie ayant débuté par tout autre point. Le poids que les parties acquièrent , peut opérer le déplacement du péri-
toine , et former ainsi un sac herniaire, dans lequel les viscères se précipiteront plus tard, s'il survient de leur part des conditions favorables. Tel a sans doute été le cas de Lajoux, tel pouvait être celui d'Authier ; et nous devions approfondir cette difficulté. Nous avions fait remarquer le volume du ventre, lequel se trouvait dans des rapports trop naturels avec l'embonpoint dont le malade jouissait, pour permettre la supposition du déplacement de la moitié des viscères , comme la chose avait lieu chez Lajoux. Chez celui-ci, le ventre avait subi un aplatissement remarquable et manifestement hors de proportion, par rapport à la maigreur du corps. On y remarquait aussi, que le collet de la tumeur était moins distinct, bien plus large et plus épais ; qu’il avait entraîné la peau de l’une et l’autre région iliaque ; que celte partie de la tumeur avait la forme cylindroïde, et que les tégumens y étaient fortement distendus dans tous les sens, Chez Authier, au contraire, le collet était extrémement prononcé ; et bien qu'il fût fort volumineux et qu'il s’étendît d’une aine à l’autre et jusque devant l'anus , la peau tiraillée de haut en bas entre ces trois points, recouvrait le pédicule , de manière à lui donner la forme d'une masse aplatie sur trois faces, et formait sur chacune d'elles, et surtout vers les aines , un grand nombre de plis verticaux , où elle n'avait pas perdu sa consistance naturelle. Cet état de choses rendait très-probable que rien ne s'était échappé par l'anneau inguinal ; ou bien, qu’il ne pouvait y avoir encore qu'une hernie fort médiocre. Le malade était tout-à-fait exempt de coliques ; par conséquent , s'il y avait une hernie de peu d'importance par son volume, elle devait aussi être libre, et sa réduction devait être facile et se faire spontanément, toutes les fois que le malade s'asseyait ou s'étendait. Cette complication , que rien ne rendait probable, pouvait-elle être un obstacle au projet que nous avions formé ? Tom. IL. 8
pa
D'après notre plan , après avoir disséqué les lambeaux, nous devions aborder de suite la région de l'anneau inguinal et y découvrir le cordon spermatique. Un sac herniaire devait se faire remarquer , s’il existait : une dissection particulière n’eût probablement pas été nécessaire pour l'isoler ; il aurait sufl de l'isolement du cordon spermatique, qui était déjà dans notre plan, pour voir à nu la hernie tout entière, sans que le sac fût intéressé. Alors nous aurions réduit les viscères déplacés, et nous les aurions fait contenir par les doigts d'un aide , pendant le reste de l'opération.
Mais si, à la faveur de la constitution et du courage du malade , de la disposition particulière de la tumeur, l'opération était physiquement praticable, l'était-elle aussi sous le rapport médical ? Cétte question attend toujours ceux qui osent entreprendre des choses insolites : nous ne craignons pas de l'aborder, parce que nous ne serons jamais déterminé que par l'intérêt de la Science.
Sans chercher à approfondir la recherche des circonstances géographiques, ou de toute autre influence locale, qui contribuent au développement des maladies de cette espèce, nous pouvons considérer , comme suffisamment démontré, que ces influences existent, puisque leurs résultats se montrent dans quelques points particuliers de la terre. Il est démontré aussi, que le pays où notre malade a pris naissance et qu’il a le. plus habité, est un de ceux que cette maladie semble affectionner. On peut donc établir qu'Authier a été exposé aux influences locales propres à produire la maladie qu'il portait ; mais on ne peut méconnaître qu'il s’en est mieux défendu que tout autre , surtout en considérant que sa constitution n'était pas douée de conditions négatives, par rapport à ces influences. Une fois la capacité pour la maladie établie de la part de la constitution , plusieurs autres symptômes pouvaient avoir lieu ;
car nous les avons vus réunis sur les mêmes individus dans le même pays. Au moins , un symptôme de cette importance pouvait-il affaiblir la constitution et faire Jlanguir les fonctions principales : nous pouvons assurer que, dans le grand nombre de ceux que nous avons vus alteints d'éléphantiasis , à Perpignan ‘et ailleurs, aucun ne jouissait d’une bonne santé, pour peu que les symptômes fussent prononcés. Or, il n'aura échappé à personne, que, chez Authier, toutes les fonctions étaient intactes ; que l’embonpoint s'était conservé; que les muscles n'avaient rien perdu du beau développement et de l'énergie qui leur étaient naturels ; que l'affection locale n'avait exercé. aucune influence débilitante sur l’ensemble de la constitution; qu'il n'existait, surtout , aucun autre symptôme de la même maladie.
Quelles sont les méthodes de traitement (1), général ou local, dont l'expérience a constaté l'utilité, et qu’il eût été convenable d'employer , au lieu d’une entreprise chirurgicale et d’une grande importance ? Nous ne connaissons , à cet égard, que des conjectures sans fondement , ou des entreprises malheureuses , fondées sur des erreurs.
Quelles méthodes de traitement naturelles pourraient être
(1) Nous saisissons avec empressement cette première occasion qui nous est offerte par nos travaux, pour payer notre tribut d’admiration à la mémoire d’un homme dont le nom et les travaux auraient suffi pour illustrer la Compagnie à laquelle il a appartenu. La distinction que Bartñez a introduite entre les méthodes de traitement des maladies , en naturelles, analytiques et empiriques , est lumineuse , et commode pour les discussions , autant que pour les applications de la science. En employant un langage consacré par ce savant Professeur , nous croyons remplir un devoir pieux, et tout à la fois employer une sorte de formule algébrique propre à simplifier la question.
employées , contre une maladie dans l'histoire de laquelle on ne connaît pas de solution spontanée ? Eh ! avec quelle défiance ne doit-on pas accueillir des observations de guérison opérée par des sueurs, ou telle autre évacuation augmentée, quand il s’agit d’une maladie qui ne se complète qu'à la faveur d’un grand nombre d'années , qui présente, dans sa longue durée, un grand nombre de périodes par lesquelles on pourrait compter ses progrès , et dans l'intervalle desquelles on remarque des alternatives de pire et de mieux également passagers ! Il est aisé de s'en laisser imposer par quelqu'un de ces derniers phénomènes ; et l'histoire tout entière de la vie du malade, à la suite de l'événement qui paraît avoir influé d’une manière heureuse sur son état, est nécessaire pour permettre quelque induction raisonnable. Que faire donc des faits dans l’histoire desquels on voit que, au bout de quelques mois , il est survenu , pendant l'emploi de tel ou tel moyen, des évacuations qui ont produit des changemens avantageux, dont on espérait la confirmation ? Il est évident que ce sont autant d'observations incomplètes , qui peuvent bien tenir évcillée l’attention des praticiens; mais qui ne peuvent nullement servir à les éclairer , et qui ne sont susceptibles d'aucune application.
Les méthodes analytiques supposent la connaissance de l’étiologie de la maladie, des élémens qui la composent, de l'ordre selon lequel ils s'engagent , et de l'importance respective qu’ils gardent entre eux. Aucune donnée positive sur ces questions , ne résulte encore de l'application de l'étude à la marche et aux phénomènes de la maladie qui nous occupe. Nous regardons, non pas seulement comme douteux , mais comme absolument nul, ce qui.a été dit à cet égard, dans le Journal de la doctrine physiologique. Pour croire que , dans les affections de l'ordre de celle qui nous occupe , il n'y a
qu'inflammation et ses résultats ordinaires, il faut ne l'avoir jamais observée, n’avoir jamais eu l'embarras de diriger des
malades de cette espèce. Et pour ne laisser aucun doute sur notre
conviction et notre bonne foi, nous citerons, par anticipation,
un fait que le docteur Bonnet, de Montpellier, publiera sans
doute en détail, concernant un jeune pharmacien couvert de tubercules d’éléphantiasis. Il s’est attaché, en admettant l'hypo-
thèse que nous venons de citer, à disputer par de fréquentes
applications de sangsues, un œil menacé de destruction, et d'autant plus précieux , que l’autre avait déjà péri de la même
manière. Nous pouvons assurer que , si l’on parvenait quelquefois à retarder de la sorte les progrès d’un tubercule , c'était pour en voir bientôt plusieurs autres le remplacer. Ainsi, tandis que l’on attaquait un symptôme , accompagné , sans doute,
d'inflammation, comme le sont tous ceux qui amènent et réalisent les lésions organiques , la cause subsistait et reproduisait les mêmes effets. Nous ajouterons même, que les choses ont toujours conservé la même marche , soit que l’on eût appliqué un fort petit nombre de sangsues et produit seulement un dégorgement local, soit que, multipliant excessivement leurs piqûres, on eût produit une grande évacuation, capable d’'étendre ses effets à l'ensemble de la constitution. Le traitement analytique de l’éléphantiasis, est un champ vaste et entièrement inconnu, dont il est à souhaiter que l'exploitation puisse tenter un jour , ceux qui possèdent au plus haut degré la perspicacité et l’aptitude pour l'observation des maladies , et qui, par un excès que la gratitude et la plus noble émulation peuvent bien rendre excusable , pensent que l’on peut réduire toute
la médecine-pratique à la décomposition intellectuelle d’une
maladie dans ses élémens constitutifs, et aux abstractions que
cette opération de l'esprit peut enfanter.
Les méthodes empiriques ont seules été tentées avec quelque
suite, et peuvent devenir la matière de quelques réflexions. Mais elles n'ont jamais eu pour base que quelque erreur, ou quelque fausse analogie, ou la simple curiosité. Ainsi, les tubercules de la peau, les ulcérations , les tuméfactions des parties génitales, ont d'abord donné l’idée d’une affection syphilitique , et l’on croyait s’aider à concevoir la raison des différences que l’on ne pouvait manquer de remarquer , entre les symptômes de lune et ceux de l’autre maladie, par la supposition, tout-à-fait gratuite, d'une dégénération que le temps aurait introduite dans la syphilis. On oubliait ainsi, que la nature ne forme pas de monstres, et que, dans la production des lésions organiques , comme dans la perpétuation des espèces créées , elle ne s’écarte pas du type propre à chaque espèce. Il a fallu être désabusé par l'expérience, et apprendre d'elle, non-seulement que la syphilis n'emiprunte pas les formes de l'éléphantiasis , mais encore que les moyens par lesquels on guérit le plus souvent la première , ne manquent guère de nuire, quand ils sont employés contre la seconde de ces deux affections.
De même, les gercures plus ou moins profondes de la peau, les ulcérations superficielles de cet organe , la consistance des exudations fournies par ces solutions de continuité , que l'air dessèche ordinairement, sous forme de croûtes jaunâtres, ont inspiré l’idée d’une comparaison avec les affections dartreuses. De là, l'emploi des préparations chimiques dont le soufre ou l'antimoine font la base ; celui des diverses substances végétales qui ont joui de quelque réputation pour le traitement des dartres, et dont l'ineflicacité , dans ces cas, est pleinement démontrée par l'observation , surtout si l’on n'admet son témoignage qu'avec la circonspection qui convient à l'étude d'une affection aussi prolongée. Il n'aurait tenu qu'à nous de tirer parti de l'espèce de soulagement passager que nous avons obtenu, dans un cas de cette nature, par les bains hydro-
sulfurés ct par l’usage intérieur du soufre ; mais Ja vèrité nous est trop chère pour avoir le désir d'en imposer , et nous savons trop combien la persévérance de l’engorgement est propre à démentir tout espoir mal conçu , pour pouvoir nous méprendre. Il n'y a d’exact, sur ce point, qu’une seule observation générale : il est très-ordinaire que l’on ne puisse employer long-temps , impunément , les préparations chimiques dont les substances métalliques font la base ; le plus souvent, les symptômes de la maladie en sont exaspérés. |
La qualification d'affection lymphatique, que cette maladie a recue , n’est que l'expression bien vague du résultat des efforts que l’on a faits dans l'intention de connaître le système d'organes qu'elle intéresse particulièrement. En admettant comme démontré, ce qui est loin de l'être, que le système lymphatique füt le siége spécial de la maladie, il resterait à déterminer quel genre d'altération il aurait subi; ou du moins, empiriquement, quelle influence l’art peut exercer sur cette altération inconnue. Nous ne repousserons pas l’idée d’une sorte de phlogose légère, prolongée , pour ainsi dire permanente, qui aurait augmenté le volume des lames du tissu cellulaire , confondu un grand nombre d’entre elles, oblitéré les favéoles intermédiaires, dilaté les vaisseaux lymphatiques, augmenté les sécrétions séreuses, gélatineuses , albumineuses, etc. Mais ces phénomènes développés spontanément, rarement isolés, se multipliant dans les diverses régions du corps, sont des résultats ; ils ont une cause qui leur est commune et qui doit être attachée à la constitution : or, celte cause est inconnue jusqu’à présent, et ne paraît avoir aucune similitude avec les principes qui constituent la cause nécessaire de ce que nous appelons diathéèse (1). RL nas et RE
(1) Nous sommes aussi éloigné de blâmer que d’imiter le ton de mépris de certains écrivains , à l'égard de ceux qui font usage d'un
On ne peut que louer les intentions de ceux qui s'efforcent d'agrandir et de multiplier les ressources de la thérapeutique, et l’on doit caractériser ainsi l’idée d'employer, dans les cas de l'espèce qui nous occupe, les préparations arsenicales; mais on ne peut se dissimuler que le conseil d’un essai aussi délicat, n’est fondé sur aucune donnée positive , si ce n’est l'extrême activité des préparations de cette espèce ; et jusqu'à ce que des succès incontestables viennent encourager les praticiens , on ne saurait les blâmer d'un peu de timidité, et d’une répugnance que l'observation a justifiée , en faisant connaître des désordres irréparables dans les voies digestives, dans un grand nombre de cas où ces mêmes substances avaient été administrées comme fébrifuges. Comme on l’a vu par un des faits rapportés ci-dessus , nous ayons essayé l’arséniate de soude, et nous n'avons rien observé qui puisse nous encourager dans son administration en semblable cas.
Nous étions absolument sans ressources contre une affection grave , qui privait le malade de tout moyen d'être utile à sa famille et à lui-même, qui le frappait ainsi de nullité au milieu de sa jeunesse, et tandis qu’il jouissait de toute sa force et de la vigueur d’une bonne constitution. Nous nous sommes tracé une route nouvelle. Le résultat condamne-t-il l'entreprise ?
Faut-il y renoncer désormais ? Nous ne le pensons pas.
langage reçu, que l’on veut bien appeler suranné, et qui admettent l'existence d’affections , sinon spécifiques , du moins très-distinctes entre elles, et fort différentes de toute autre. Le langage de la Science pourra changer, lorsque l’on pourra mettre des faits plus exacts à la place de ceux que l’on possède. Mais, il ne suffit pas , pour cela, de substituer des hypothèses à d’autres hypothèses, et encore moins de mettre les unes ou les autres à la place des faits.
qui plus loin avaient beaucoup d'épaisseur. Nous les brisâmes, en partie avec les doigts, en partie au moyen de perforateurs larges, mousses et coniques , que nous poussions de vive force à travers l'ouverture osseuse. Quand cette dernière nous parut suffisante, nous mîmes en question l’arrachement de la dent canine, dont la racine , entièrement dépouillée, barrait le point central de l'ouverture que nous venions de faire, qui ne tenait plus que par son collet et qui était fort ébranlée. Cependant, la décoration de la bouche et le peu d'utilité que nous aurions retiré de ce sacrifice , nous déterminérent à y renoncer.
Examinant alors plus à loisir l’intérieur de la cavité que nous avions mis à découvert, nous observâmes qu'elle était fort irrégulière : elle ne présentait, dans le bas, rien de comparable à la rainure large que l’on appelle la paroi inférieure du sinus maxillaire ; rien en haut, qui répondit au plancher de l'orbite; rien en dedans, qui püt être pris pour la paroi interne du sinus, avec son ouverture de communication. La cavité que nous avions découverte, était partout osseuse , très-consistante, et revêtue de cette même membrane blanche que nous avions distinguée dès la première ponction. Elle était fort large en dehors, en dedans et vis-à-vis le point de l'ouverture: elle se propageait en devant et en haut, dans la direction de l’apophyse nasale de l'os maxillaire; une autre appendice s’étendait en haut et en arrière, vers l’'éminence malaire. Un stylet porté de toutes parts, ne put pénétrer dans la fosse nasale.
Cette cavité fut garnie de pièces d’amadou liées avec des fils, que nous fixâmes sur la joue. Il y eut peu d’hémorragie, et la douleur ne se prolongea pas long-temps. La malade fut mise à un régime sévère et à l’usage d’une infusion de graine de lin émulsionnée pour. boisson. Ù « Le soir , il y eut de la chaleur et des douleurs de tête. Ces
. symptômes persistèrent dans la nuit, et iln'y eut pas desommeil. Tom. IL. 16
Le deuxième jour, il y avait un peu de fièvre et des douleurs de tête: on fit une saignée de six onces au bras. Les pièces d'appareil s'étaient détachées , et la cavité qu’elles avaient occupée, était vide. Nous ne les rétablimes pas, parce que Fouverture dont le contour était osseux, ne pouvait se resserrer, et que nous avions ainsi plus de commodité pour observer l'intérieur. On fait des injections fréquentes avec une décoction mucilagineuse.
Le cinquième jour, la fièvre était déjà beaucoup moindre, aussi bien que les douleurs de la tête ; cependant le même régime fut continué. La surface intérieure ne pouvait pas être découverte très-facilement , à cause de l’engorgement de la lèvre supérieure et de la membrane interne de la bouche. |
Au huitième jour, la fièvre avait disparu , la tête n’était presque plus douloureuse, et le dégorgement était fort avancé. On pouvait s'assurer alors, que la membrane qui tapissait la cavité interne de
-la tumeur, était engorgée , bien plus épaisse et d’un gris sale. Il
en découlait une grande quantité de sérosité âcre, brune, fétide, que nous faisions absterger par de fréquentes injections.
Le douzième jour , la malade était assez bien pour lui accorder des alimens solides qu’elle désirait. Plusieurs lambeaux mortifiés de la membrane interne de la cavité osseuse , avec des fragmens d'os, provenant des débris faits le jour de l'opération, sont tombés , et ont rendu l'ouverture plus large et plus libre. Le reste de la membrane se maintient dans l’état d'engorgement où elle était précédemment.
Au vingtième jour, il n'ya de bourgeons celluleux que sur quelques points de la surface intérieure; le reste est encore d'un gris sale et muqueux. Nous touchons le tout avec un pinceau trempé dans le muriate d'antimoine : vive douleur dans le moment, qui se prolonge pendant deux heures. Les injections sont rendues légèrement résolutives.
Il fut fait plusieurs autres cautérisations semblables, qui changèrent l’état des choses, produisirent des cscarres légères, dont la chute fut suivie du développement de bourgeons celluleux partout, excepté dans un seul point, où nous observions avec inquiétude un phénomène singulier; ce point répondait au prolongement supérieur et postérieur de la cavité. Le caustique y avait fait des escarres plus épaisses qu'ailleurs, et cependant on y remarquait une masse assez considérable, pâle, luisante, ressemblant à une sorte d’œdème, bien plus sensible que tout le reste, et pullulant d'autant plus que nous Fl'attaquions avec plus de persévérance. Il n’en fallut pas davantage pour nous abstenir d’y toucher encore. Alors, il se fit un affaissement dans ce point, sans que jamais la couleur y soit devenue aussi vermeille que dans tout le reste. En cherchant à l'explorer avec soin, alors et dans la suite, nous nous sommes assuré que la cautérisation a fait là une ouverture , qui établit une communication avec le sinus maxillaire; que c’est la membrane interne de cette cavité, qui, s'étant engagée par l'ouverture des communications , nous offrait cet aspect si différent de tout le reste et qui nous avait tant inquiété.
Aujourd'hui (1), plus de huit mois après l'opération, la cavité que nous avons mise à découvert, n'est pas entièrement effacée, mais elle est réduite au dixième de sa capacité primitive ; son ouverture s’est conservée tout aussi grande, mais arrondie et couverte d’une cicatrice rouge et ferme, qui s'étend à tout le fond. Le prolongement antérieur est effacé; le postérieur subsiste, quoique plus étroit ; on y distingue bien l’ouverture de. communication avec le sinus maxillaire. Elle semble .
(1) Décembre 1822. -
un peu plus étendue ; elle est bordée d’une cicatrice. La dent canine est demeuréc suspendue au milieu de l'entrée de la cavité, sa racine entièrement isolée ; cependant elle est raffermie et ne paraît point altérée. L’os de la pommette s’est affaissé , aussi bien que la région canine; cependant les traits de. ce côté de la face ne sont pas encore réguliers, quoique le surbaissement des dents ait entièrement disparu.
Il est évident qu'un kyste séro-muqueux s’est développé dans l'épaisseur de la paroi inférieure du sinus maxillaire , peut-être dans le fond de l’alvéole de la dent canine ; que la maladie ayant commencé long-temps avant de se manifester à l’extérieur , elle a mis à profit l’état des os, dont le développement n'était pas terminé : de là, une sorte de dédoublement de l'os, qui a pu fournir de la sorte, au kyste, deux parois osseuses: une en dedans, qui le séparait du sinus maxillaire ; une en dehors, qui s’est trouvée incomplète et manquant tout à-fait dans le point par lequel nous avons pénétré. En ce moment , le sinus maxillaire s'accroît , et s’accroîtra sans doute, de tout ce qui reste de la cavité morbifique, qui sera vraisemblablement effacée en entier par la déviation progressive de la cloison qui la séparait du sinus.
La persistance de la dent canine est un phénomène singulier. Toute sa racine est nue ; elle a même été exposée souvent à l'action du caustique que nous portions dans le fond de la cavité. Elle ne peut être alimentée que par un anneau étroit, formé par un reste de l’alvéole et par la membrane des gencives qui embrassent son collet. Néanmoins, elle est ferme, et bien saine.
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OBSERVATION VL
Dans l'hiver de 1820 , un de nos confrères de Lodève, nous adressa un homme âgé de 42 ans, doué d’une constitution fort robuste, ayant été rarement malade, et s'occupant des travaux de la fabrication des draps. Il portait au-dessous du grand angle de l’œil gauche, une petite plaie qui subsistait depuis plus de deux ans, et que l’on croyait être une fistule lacrymale. Le malade racontait qu'il avait d’abord éprouvé des douleurs dans tout le côté correspondant de la mâchoire supérieure , qui furent attribuées à l’action de l'air froid. Leur persévérance fit examiner les dents ‘avec beaucoup de soin ; mais aucune ne se trouvant altérée, on tourna l'attention vers d’autres objets. On supposa une cause humorale; on employa des exutoires, divers médicamens intérieurs plus ou moins actifs , sans aucun amendement. La région malaire tout entière devint plus saillante. Une tuméfaction distincte se manifesta audessous de la gouttière lacrymale; elle était d’abord aussi consistante que les os, mais son sommet se ramollit ensuite par degrés, et il s’y fit une ouverture spontanée. Il en découla irès-peu de pus; mais il en distillait continuellement une matière séreuse , roussâtre, qui devint fort âcre dans la suite: Cette ouverture ne se cicatrisa plus, et passa à l’état fistuleux. Les douleurs de la mâchoire cessèrent d’abord tout-à-fait ; depuis, elles s'étaient souvent renouvelées, mais jamais avec la même persévérance, ni la même intensité. Des douleurs très-vives que le malade avait ressenties à la région frontale , peu de temps avant la formation de la fistule, avaient entièrement disparu. Dans tout le cours de cette affection , jamais il n’y avait eu d’ophthalmie, ni même la moindre irritation de la membrane
conjonctive de l’œil correspondant; jamais les follicules sébacés de Meibomius , n'avaient fourni une sécrétion surabondante , dont la matière desséchée, dans la nuit, eût collé les paupières, ou seulement embarrassé les cils. Ces dernières remarques nous firent plus douter que tout le reste, des rapports de la fistule avec les voies lacrymales. Nous y portâmes un stylet boutonné ; il se dirigea en bas et fortement en arrière et en dehors. Nous ne pümes le rencontrer dans la fosse nasale avec une pince à pansement, quoiqu'il eût pénétré fort avant ; nous ne pümes douter qu'il était entré dans le sinus maxillaire , et cela sans effort et sans avoir pu faire aucune lésion qui en eût ainsi dévié la marche. Il était évident que le contour de l’ouverture qui avait admis notre instrument, était osseux; mais l'os n'y était pas dénudé. Le sac lacrymal n'était nullement distendu et ne retenait pas les larmes; tout l'appareil lacrymal était sain. La fosse nasale du même côté était rétrécie ; l'air n’y passait qu'avec effort et en sifilant; elle n’était, d’ailleurs, ni plus ni moins humide que celle du côté opposé. Toute la région malade était soulevée et formait une saillie difforme. Les quatre dents correspondantes étaient surbaissées, mais saines , fermes et sans douleur. Les gencives qui entouraient ces mêmes dents, ne différaient en rien de l’état naturel. La situation et les facultés de l’œil n'avaient éprouvé aucune altération.
Ces données étaient plus qu'il n’en fallait pour donner la certitude que le sinus maxillaire était le siége de la maladie; mais de quelle nature était-elle ? Il était à peu près certain qu'un effort permanent et considérable avait exercé sa puissance Sur les parois du sinus maxillaire , de manière à Îles écarter entre elles dans tous les sens ; mais quelle en était la cause ? Le stylet avait pénétré dans la cavité sans éprouver la plus petite résistance ; il y jouait librement, de manière à persuader qu’elle n’était occupée par aucune substance solide;
DES KYSTES. "fron il ne touchait nulle part des parois osseuses dénudées; en le retirant il se trouvait oxydé et chargé d’une sérosité sale et fétide ; à quelque profondeur qu'on le portât , il ne faisait pas couler du sang. La supposition de ce que l'on a appelé un abcès du sinus maxillaire, ne pouvait expliquer ni la dilatation de la cavité, ni l'évacuation de la matière par une perforation de la paroi antérieure, plutôt que par l'ouverture naturelle, ou par une nouvelle pratiquée vers la fosse nasale ; d’ailleurs , il n'avait jamais coulé de pus par la fistule. L'idée d'un kyste qui aurait tapissé toute la cavité du sinus, se présenta à notre esprit, mais sans cette conviction qui persuade et donne le pouvoir de persuader les autres. À tout prendre il y avait une amplification morbide du sinus; une matière de mauvaise nature y séjournait : c'en était assez pour fournir une indication, et nous résolümes de nous frayer une voie plus ample vers la cavité, en pratiquant l’avulsion de deux ou trois dents parmi celles qui étaient soulevées, remettant toute détermination ultérieure après une plus exacte connaissance de l'état des choses.
Le malade se soumit sans répugnance à l'exécution de notre plan. Après y avoir été préparé par un laxatif et quelques jours de diète , il fut opéré de la manière suivante. Assis sur une chaise solide, en face du jour, la tête renversée et assujettie sur la poitrine d’un aide, les mâchoires fixées dans le plus grand écartement possible par l’interposition d’un chevalet à manche entre les dents du côté sain, la commissure et la joue du côté malade étant détournées par le crochet double et mousse, nous arrachâmes successivement les deux dents petites molaires et la première grosse du même nom ; elles tenaient peu, elles ne furent point fracturées et n’entraînèrent pas de débris des alvéoles. Le fond de celle de la seconde dent arrachée communiquait avec la cavité du sinus, comme le prouvèrent à l’instant,
l'évacuation d'une assez grande quantité de sérosité fétide et la pénétration d’un stylet. Des perforatifs aigus et mousses, de diverses dimensions, et dont nous nous servimes successivement, nous servirent à détruire entièrement la portion du rebord alvéolaire à laquelle avaient tenu les dents arrachées : l'épaisseur et la densité de cette partie de l'os maxillaire étaient fort inégales. Dans les alvéoles des deux dents antérieures, l'os était mince et fragile. Nous pénétrâmes assez facilement par le fond de la troisième alvéole ; mais la cloison qui séparait celle-ci de ia précédente, était épaisse et forte, et ne céda qu'à de grands efforts. Nous parvinmes , enfin, à pratiquer sur le rebord alvéolaire , considérablement élargi par la distension générale que l'os avait éprouvée, une ouverture capable d'admettre notre doigt indicateur ; nous en profitâmes pour reconnaître l'état de la cavité. Elle ne contenait aucun corps solide; elle était fort ample. Ses parois avaient partout la consistance osseuse , et présentaient quelques irrégularités ; elles étaient tapissées de toutes parts, par une membrane lisse, épaisse , consistante et présentant quelques nodosités. La sensibilité de cet organe élait grande , et le contact des doigts ne l’ensanglantait pas. Un stylet poussé par l'ouverture fistuleuse de la face, fut mis aussitôt en contact avec le doigt qui avait pénétré dans le sinus, et put se montrer dans la bouche, par l'ouverture que nous venions d'y pratiquer. Nous ne pûmes découvrir aucune communication avec la fosse nasale. La cavité que nous venions de découvrir fut garnie de pièces d’amadou liées, afin de pouvoir exercer une compression suffisante sur le contour de l'ouverture osseuse, d’où distillait assez de sang.
Les suites de cette opération furent de peu d'importance. il ne fut pas nécessaire de combattre la douleur, qui ne se prolongea guère au-delà d'une heure. Il survint le soir, une “louleur de tête assez vive, qui céda à une saignée du bras.
Le troisième jour, nous enlevâmes les pièces d'amadou, au moyen des fils dont elles étaient liées. En exposant le malade au grand jour , la tête renversée, nous reconnûmes que la cavité du sinus était tapissée par une membrane épaisse, d'un blanc-grisâtre. Nous laissâmes la cavité et son orifice entièrement libres, pour faire plus commodément et plus fréquemment des injections émollientes. La fistule dela face s'était enflammée pendant le séjour des. corps étrangers qui avaient été poussés dans le sinus; l’inflammation cessa du moment qu'ils furentsupprimés,
La privation des alimens solides fut prolongée jusqu'au sixième jour. À cette époque, la fistule de la face était entierement cicatrisée; il y avait même peu de rougeur dans ce point et dans les environs. Les injections. que le malade faisait lui-même fort assidument , ne revenaient point par la fosse nasale. L'ouverture alvéolaire se maintenait ; les chairs l’obstruaient bien un peu , mais un doigt que nous y passions, les déchirait et les détournait. Dans le fond de la cavité, quelques points offraient moins de consistance que le reste : il semblait qu'il s’y fût développé des bourgeons celluleux.
Le. vingtième jour, il y avait un affaissement remarquable dans la région malaire et dans la fosse canine. L'état du malade était très-satisfaisant; mais il était impatient de revoir sa famille, et il demanda avec instance la liberté de s’en retourner, au moins pour quelques jours. Nous y vimes d’autant moins d'inconvénient , qu’il faisait Jui-même ses injections. avec beaucoup: d’'exactitude. Nous le renvoyâmes donc, mais en lui recommandant de faire les injections avec l’eau de savon, et de nous faire une visite tous les quinze jours.#{l tint parole ; et voici ce que nous observâämes pendant les trois mois suivans. Les injections savonneuses causèrent quelques douleurs ;* mais elles étaient légères et passagères. Il se fit un suintement plus abondant , mais beaucoup moins fétide. I sortait souvent, par l'ouverture
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de la bouche , au moyen des injections, des lambeaux membraneux , blanchâtres, dont quelques-uns assez étendus et fort épais. L'ouverture s'était un peu rétrécie. L’affaissement de la région malaire était beaucoup plus avancé.
Pendant un mois encore, nous fimes faire des injections avec l’eau d'orge et un filet d’eau vulnéraire ; il ne découlait plus rien par l'ouverture, et il n’y avait plus aucune sensation douloureuse. Au moment où nous fimes cesser toutes sortes de soins, cinq mois après l'opération, il restait très-peu de difformité à la région malaire ; la cicatrice de la fistule était à peine sensible par une légère dépression ; Fouverture alvéolaire subsistait, mais elle ne fournissait plus aucun suintement ; elle était beaucoup plus étroite, et bordée par une cicatrice qui avait entraîné la membrane des gencives, et qui paraissait se plonger dans la cavité ; la fosse nasale gauche avait acquis plus de liberté, mais ni l'air ni aucun liquide ne pouvait communiquer du sinus maxillaire à cette cavité, et vice versä.
Nous avons revu cet homme plusieurs fois depuis, et nous avons retrouvé les choses dans le même état.
Nous raconterons plus succinctement les deux faits suivans, tant parce que les malades n'ont pu fournir autant de détails, que parce qu'ils ont présenté des circonstances tout-à-fait semblables.
OBSERVATION: VIT
Au mois de mars 1822, on recut à l'hôpital S.'-Éloi, un jeune soldat, appartenant à l’un des dépôts qui faisaient partie de la garnison , lequel portait à la partie supérieure de la fosse canine gauche, près du grand angle de l'œil, une tumeur
qui se propageait jusque sous la paupière inférieure , et qui semblait faire corps avec l'os maxillaire. Le sommet de cette tumeur présentait un peu de mollesse, et la peau qui le recouvrait, était violacée, mince, et paraissait prête à s’ulcérer. Dans tout le reste, la tumeur avait la consistance osseuse et présentait la plus parfaite indolence. Le malade racontait qu'il avait éprouvé pendant long-temps des douleurs dans toute la mâchoire , et qu'on les avait attribuées à quelques dents cariées. En effet, les deux grosses molaires avaient perdu la plus grande partie de leur couronne , et leurs chicots étaient fort ébranlés. Du reste , le malade était d’une constitution assez faible , sa face était décolorée ; mais les fonctions s’exerçaient régulièrement et il n'avait éprouvé aucune maladie contagieuse.
Un stylet fin ayant été présenté dans une alvéole occupée incomplétement par un chicot branlant , pénétra dans le sinus maxillaire sans causer aucune douleur et sans faire couler du sang. Nous n'hésitâmes point à faire tomber les restes des deux dents ruinées, et l’arrachement des chicots fut suivi d'un suintement de sérosité brune. Nous brisâmes alors le fond des deux alvéoles et leurs cloisons, de manière à pratiquer une ouverture capable d'admettre le doigt indicateur. Pendant cette partie de l'opération , il s'écoula une bien plus grande quantité de sérosité, et nous nous apercûmes aussitôt de l’affaissement complet du point éminent et ramolli de la tumeur de la face. Notre doigt ayant été poussé dans la cavité du sinus maxillaire, nous la trouvâmes complétement tapissée par une membrane lisse, dense et inégalement épaisse. Vers la partie supérieure et antérieure était un point où la membrane présentait moins de consistance, et où elle se laissait même facilement déchirer. Ce point paraissait correspondre à la tumeur de la face, et son état semblait indiquer un commencement d’ulcération à l'intérieur.
Nous ne garnimes ni d'amadou , ni de charpie, ni la cavité du sinus, ni l'ouverture que nous venions d'y pratiquer: d'un côté, il n'y avait pas d'hémorragie; de l’autre, nous avions éprouvé Yinutilité de ce soin dans le fait précédent. R s'établit un suintement abondant, d'abord purement séreux, ensuite purulent, que l'on avait le soin d’absterger par des injections fréquentes avec une décoction émolliente. Il n’y eut aucun accident immédiat provenant de l'opération, et nous püûmes, dès le sixième jour, rendre au malade l’usage des -alimens solides.
Nous observions avec un grand intérêt, partagé par tous les assistans, le décroissement insensible de la tumeur de la face. Sa consistance nous avait donné de l'inquiétude, et les apparences de la santé du malade n'étaient pas faites pour dissiper nos alarmes. Chacun appréhendait la manifestation subséquente des symptômes d'une affection cancéreuse, dont le foyer aurait été dans la substance de l'os maxillaire; espèce qui n’est pas rare, et dont on avait vu un grand nombre d'exemples dans de même hôpital. Mais , après l'affaissement du point ramolli de la tumeur qui avait suivi immédiatement l'opération , nous faisions remarquer de jour en jour la diminution du reste de celte méme tumeur; ce qui annonçait un affaissement de la paroi antérieure du sinus maxillaire qui avait été soulevée, et dont la saillie extérieure constituait la tumeur faciale.
Nous n'avons pu constater dans ce fait , comme dans le précédent, flexfoliation de la membrane qui tapissait la cavité intérieure ; mais nous avons observé la cicatrisation du contour &e l'ouverture , qui s’est propagée dans le fond de la cavité, en laissant son orifice libre. Ce phénomène a coïncidé avec la suppression de toute espèce de suintement, et il est survenu bien plus rapidement que dans l’obscrvation précédente. On y a constaté également le défaut de communication avec la fosse nasale.
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OBSERVATION VIIL
Au mois de septembre 1822, un jeune homme de 24 ans, cultivateur, doué d’une forte constitution et jouissant d’une bonne santé, nous fut adressé par un ami, pour le guérir d'une fistule qu’il portait immédiatement au-dessous de la pommette droite. L'orifice fistulaire était environné de chairs fongueuses en forme de cul-de-poule, et fortement rétracté : il était évidemment fixé à l'os maxillaire. Un stylet boutonné pénétrait aisément dans la fistule et dans le sinus maxillaire ; mais il ne causait ni douleur , ni effusion de sang. La dent seconde petite molaire était cariée ; sa racine ébranlée se laissa détacher au moindre effort, et un stylet ayant été poussé dans son alvéole , il pénétra également dans le sinus maxillaire. Le malade racontait qu'il avait long-temps souffert des dents ; qu’il souffrait moins depuis l'ouverture d’un abcès à la face, qui avait été l’origine de la fistule ; qu'il se faisait dans la bouche, par l’alvéole de la dent que nous venions d’abattre, un suintement semblable , à en juger par l'odeur, à celui qui se faisait aussi par la fistule,
Nous arrachâmes deux autres dents voisines de la première; dont une était aussi cariée et tenait fort peu. Nous pénéträmes dans le sinus par les trois alvéoles, dont nous brisâmes les parois et les cloisons, au moyen des perforateurs. Notre doigt ayant pénétré dans la cavité sous-jacente, après qu'elle se fut vidée , nous la trouvâmes tapissée d’une membrane épaisse et inégale , mais fort dense et ne se laissant pas facilement ensanglanter.
Cette opération n'eut pas plus de suites fâcheuses que la précédente ; aussi, les soins consécutifs furent-ils des plus simples. Le malade fut privé d’alimens pendant quatre jours. La plaie
et la cavité sous-jacente ne furent point occupées par des corps étrangers. Nous nous contentâmes de passer tous les jours un doigt dans l'ouverture, pour empêcher qu'elle ne fût obstruée par l’engorgement des parties molles, et de recommander un usage très-fréquent d’injections, d’abord émollientes, puis savonneuses.
Dès le quatrième jour de l'opération , les chairs fongueuses qui bordaient la fistule , étaient affaissées, pâlies et raffermies. Deux jours plus tard, la fistule fut cicatrisée, et son occlusion ne s’est plus démentie.
Au bout d’un mois , le malade voulut absolument retourner dans son pays , et nous ne pümes obtenir de lui la promesse de se présenter de nouveau dans la suite. Nous avons appris depuis, que la fistule ne s'est pas rouverte, que la cicatrice n'est point rouge, et qu'elle est bien moins déprimée.
OBSERVATION IX
En 1810 , nous vimes faire dans un des grands hôpitaux de Paris, et par un des plus habiles maîtres, l'ouverture d’une tumeur située sous la lèvre supérieure , vis-à-vis la racine de la dent incisive latérale gauche et celle de la canine. La forme de la tumeur était conique ; sa base était évidemment osseuse ; le sommet n’était recouvert que par la membrane des gencives fort amincie et presque transparente. Une ouverture cruciale étant faite au sommet de cette tumeur , il en sortit une demionce de sérosité limpide et inodore. Les quatre lambeaux ayant été emportés , on découvrit une excavyation sphérique, régulière, pratiquée dans l'épaisseur de l'os maxillaire , vers la base de
DES KYSTES. 135 son apophyse nasale. Les parois de cette cavité étaient tapissées par une membrane blanche, mince, adhérente, légèrement tomenteuse à sa face interne; en un mot, par un véritable kyste séro-muqueux, n'ayant encore éprouvé aucune altération.
La cavité fut garnie de charpie. Le kyste én fut mortifié et se détacha. Il fut remplacé plus tard par des bourgeons celluleux , qui servirent de base à une cicatrice , laquelle, en se répandant
sur toute cette excavation de l'os maxillaire , en a laissé subsister toute la profondeur. L'opérateur est demeuré convaincu qu'il avait ouvert un abcès du sinus maxillaire , et les détails de ce fait seront perdus pour la science.
OBSERVATION X
Une demoiselle d’une grande beauté, unique héritière d’une fortune immense , éprouva de vives douleurs sous la dent canine inférieure droite, qui cependant était tout-à-fait saine. Les douleurs cessent ; et une tumeur leur succède. Elle est placée vers la région de l’orifice antérieur du canal dentaire inférieur, près de la base de la mâchoire; elle est petite, renitente , adhérente à l'os, et semble formée par une petite collection située sous le périoste. Cette tumeur s'accroît; elle s’abcède à l'extérieur de la face , et l’ouverture devient fistuleuse.
Un praticien fort habile sonde la fistule; il sent l’os maxillaire au fond. Il croit à l'existence d’une nécrose de cetos , et propose des incisions propres à découvrir le point de l'os altéré et favoriser son exfoliation, Gette opération est pratiquée : l'os
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est mis à nu, il s'exfolie; mais la cicatrice s'arrête au moment de se terminer, et une nouvelle fistule a lieu. On recommence une seconde, une troisième fois. On rugine l'os, on le cautérise avec le fer rouge ; de nouvelles exfoliations ont lieu , et cependant la cicatrisation complète est impossible: il reste une fistule. Un parent rappelle le souvenir des douleurs de la dent. On fait venir un dentiste, qui, sans donner une bonne raison, promet la guérison par l’arrachement de la dent, et tient parole, en effect, quoique la dent soit parfaitement saine dans toutes ses parties, de l’aveu même de celui qui l’a arrachée, et comme chacun a pu s'en convaincre; car elle a été gardée long-temps comme un monument historique.
Ce dernier fait, nous en conviendrons , n’est pas démonstratif. Cependant, si l’on considère l'impossibilité de le concevoir sans la supposition du développement d’un kyste dans le fond de l’alvéole de la dent canine, on sera peut-être porté à embrasser une pareille opinion. En effet, la dent n'était point cariée , sa racine n'était point malade, les gencives n’ont jamais été gonflées, et rien n’a pu faire soupçonner une maladie de la membrane alvéolaire. S'il s'était agi d'une nécrose de la mâchoire ou de toute autre altération capable de se terminer par là, les exfoliations multipliées qui ont eu lieu, auraient dû terminer la maladie. Mais si l’on admet qu'un kyste né dans le fond de l'alvéole en est sorti tout aussitôt par son côté externe, où l'on sait que les parois de cette cavité sont fort minces , on concevra que c’est lui qui formait la tumeur adhérente, laquelle s'est abcédée ; que l'instillation perpétuelle de la sérosité qu'il fournissait, a dû entretenir la fistule ; que ces phénomènes ont dû faire cesser sans retour les douleurs de la dent, parce que le kyste ne pouvait plus comprimer le nerf dentaire; que les opérations multipliées que l'on a entreprises, n'ayant pu atteindre la portion du kyste qui était demeurée engagée
dans le fond de l’alvéole, le motif de la fistule subsistait ; enfin, que l’arrachement peut avoir entraîné la destruction de ce qui en restait, et de là, la guérison solide. Si l'explication que nous venons de proposer , n’est pas d’une exactitude susceplible de démonstration, au moins faut-il convenir que la comparaison de ce fait avec les précédens, doit rendre bien circonspect quand il s’agit de tumeurs formées dans le contour des mâchoires, lorsqu'il y a eu antérieurement des douleurs aux dents voisines; qu’il faut adopter le précepte de ne jamais ouvrir ces tumeurs que par l’intérieur de la bouche, düt-on être obligé, pour y réussir, de séparer une partie d’une lèvre ou d'une joue ; et si l’état des choses persiste, sans pouvoir en préciser la raison, que l’avulsion de la dent ou des dents qui ont été douloureuses, peut être considérée ou conme un moyen direct de guérison , ou comme un moyen d'exploration qui peut fournir des renseignemens importans et suggérer des indications ultérieures.
Il ne peut pas y avoir le moindre doute sur le caractère de la maladie , dans le ‘cas qui a fait le sujet: de la neuvième observation. Le kyste a été reconnu aisément par tous les assistans , parce qu'il n'avait éprouvé aucune altération ; l’excavation dans laquelle il était logé, était tout-à-fait insolite , sans rapports avec les cavités naturelles, particulièrement avec le sinus maxillaire. Comme la tumeur s’est trouvée presque complétement renfermée dans l’os maxillaire supérieur, qu’elle ne s’est mise à nu sous la membrane des gencives , que consécutivement , par l'effet de la distension progressive de l'os, il nous paraît évident qu’elle a d’abord pris naissance dans l'épaisseur de ce dernier, à une égale distance du sinus maxillaire, de la cavité de la fosse nasale , de celle de la bouche, et peut-être de celles des alvéoles voisins ; que la compression que cette membrane délicate , distendue par la sérosité qu'elle
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contenait, a exercée sur la substance osseuse, a sufli pour donner lieu à la résorption de celle-ci, et provoquer la formation d’une excavation considérable.
On voit aussi, dans l’histoire de ce fait, un exemple de destruction du kyste par la mortification ; chose intéressante, parce que le kyste n’était pas ancien, et qu’il n'avait éprouvé aucune altération par l’inflammation qu'il aurait pu encourir, s'il avait subsisté plus long-temps. On pourrait croire, en effet, que l’épaississement, l’intumescence inégale de cette membrane que l’inflammation y introduit sans doute, lors surtout qu'elle s'en est emparée fréquemment et qu'elle y a subsisté longtemps, sont ce qui décide sa mortification, quand une inflammation plus vive et plus générale s’y établit. C'est ainsi que l'on pourrait entendre la chute successive des lambeaux membraneux qui a été observée dans le sujet de la sixième observation. Mais le résultat qui a été noté dans la neuvième, où le kyste était tout-à-fait naturel, ne permet pas d'admettre cetle supposition. On a vu, d’ailleurs, dans les observations première, deuxièmeé et troisième, et surtout dans la première et la troisième, que quoique le kyste séro-muqueux soit grand et altéré par l'inflammation, il est susceptible de se laisser crisper par une nouvelle épreuve de la même espèce, au point d'effacer complétement sa propre cavité, sans subir de mortification dans ses parois. À la vérité, il y a cette différence entre Îles observations première , deuxième, troisième, et les cinquième, sixième et neuvième, que, dans les premières , le kyste était libre dans le tissu cellulaire, que cette connexion ne pouvait pas s'opposer à la crispation de ses parois, parce que le tissu cellulaire pouvait les suivre dans touté leur réduction ; que, dans les secondes, le kyste étant attaché à des parties osseuses, cette adhérence devait s'opposer à la réduction de ses parois, ou bien exposer ces dernières à des violences capables
DES KYSTES. 139 d'accroître peut-être l'inflammation déterminée par le contact des corps étrangers ou des injections irritantes , et de faire tomber le kyste en mortification. Si ces réflexions sont justes, il s'ensuivrait que la crispation des parois des kystes séromuqueux serait tellement le mode de loblitération de leur cavité, que toutes les fois que l’inflammation le sollicite sans pouvoir l'obtenir , ou elle demeure entièrement inefficace et la maladie subsiste , ou bien la mortification du kyste en est la conséquence. Il s’ensuivrait aussi, que quand il s’agit d'une méthode thérapeutique applicable aux kystes séro-muqueux, an peut-se contenter de provoquer une inflammation légère, mais soutenue, lorsque le kyste est plongé dans le tissu cellulaire, ou au milieu d’une organisation capable de se prêter à la réduction progressive de ses parois, malgré leurs adhérences avec les parties environnantes ; qu'il faut, au contraire , exciter une inflammation beaucoup plus vive, afin d'obtenir la gangrène des parois du kyste, ou bien, ce qui revient au même, y pratiquer des cautérisations, lorsque la tumeur est logée dans la substance osseuse, ou au milieu d'une organisation assez dense pour s'opposer à la crispation progressive et à l’oblitération successive de la cavité.
On voit aussi, par les mêmes réflexions , sur quoi est fondée l'idée que le travail thérapeutique de ces kystes, et des kystes en général , consiste à les transformer en tissu cellulaire. Cette erreur a d'abord pris naissance dans la prévention où l’on a été long-temps, et qui subsiste encore, que tout kyste est formé par le tissu cellulaire dévié et feutré ; et, comme on le voit, celte prévention n'est applicable qu’à des altérations qui n'ont de commun avec les kystes, que l'existence d'une cavité insolite. Ainsi, comme nous l'avons vu dans le sujet de l'observation quatrième , l'enveloppe d'une hydatide , qui n’a rien de l'organisation des kystes, qui ne consiste que dans du tissu
cellulaire détourné du point qu'occupe l'animal parasite , et dont les lames sont réellement feutrées entre elles, est réductible en tissu cellulaire ; c'est-à-dire, que les lames de ce tissu ne se soutenant dans ce rapport insolite, que par les effets de l’interposition qu'elles ont subie, elles doivent s'éloigner entre elles, du moment que l'interposition cesse, recouvrer les apparences ordinaires de la texture spongieuse propre à ce même tissu, et se confondre aisément dans l’espace devenu libre, surtout si ces phénomènes sont favorisés par un peu de gonflement. Il en est exactement de même de l’enveloppe d’une balle de plomb perdue depuis long-temps dans. l'épaisseur des parties , de l'enceinte d’un anévrisme, etc. Dans tous ces cas il n'y a point d'organisation nouvelle, le tissu cellulaire est seul intéressé par son déplacement seulement ; il est donc tout simple qu'il soit aisé, alors, de réduire les parois d'une cavité en tissu cellulaire. I n’y a pas de transformation à opérer, parce qu'il n’y a point eu d'altération organique : le tissu cellulaire était devenu plus dense par l'entassement de ses lames; il recouvre sa souplesse naturelle , parce que la cause du changement précédent a cessé.
Nous verrons bientôt que les kystes que nous appelons cornés , et ceux que nous nommons fibreux ou fibro-celluleux , ne peuvent se prêter à cette transformation ; mais les kystes séro-muqueux eux-mêmes , quoique bien plus minces et d'une texture en apparence bien plus analogue à celle du tissu cellulaire, n’en sont pas non plus susceptibles. On n'en sera point étonné, si l'on réfléchit à la structure particulière qu'ils présentent , et qui ne permet pas d'admettre qu'ils soient formés par une légère modification d’un organe préexistant : le tomentum qui garnit leur face intérieure , les poils qu'on y trouve souvent implantés, le peu d’adhérence qu'ils offrent avec le tissu cellulaire ou les autres parties envi-
DES KYSTES. 141 ronnantes, se réunissent pour persuader qu'il s’agit d’une organisation particulière, insolite , engendrée par l'effet des dispositions morbifiques, qui n'a peut-être rien de commun avec le tissu cellulaire, et qui a des propriétés particulières. C'est en vertu de ces propriétés que, lorsque un kyste de cette espèce est plongé dans le tissu cellulaire, ou plus généralement au milieu des parties molles, l'inflammation y détermine une crispation progressive des parois, jusqu'à ce que la cavité soit entièrement effacée, pourvu que cette crispation soit rendue possible par l'évacuation de la matière contenue ; que si cette dernière condition n'est pas remplie , si l’inflammation survient sans l'ouverture préalable et l'évacuation de la tumeur , il s'ensuit un épaississement plus ou moins considérable et inégal de la membrane du kyste, ou bien une gangrène immédiate , qui est suivie de la formation d’un abcès, à l'ouverture duquel on voit s’échapper le kyste tout entier. La même chose a lieu souvent, et pour les mêmes raisons, lorsque l’on tente d'ouvrir ces kystes par un caustique que l'on fait agir sur la peau : ou bien le kyste en est enflammé , épaissi, sans être ouvert; où bien ,n'ayant pu partager l'inflammation des parties auxquelles s'est arrêtée l’action du caustique , il s’est mortifié en entier; ou bien encore, une portion du kyste ayant été détruite par le caustique , il arrive, si l’on n'entretient pas une inflammation générale dans tout le kyste, qu'il ne se forme pas même de crispation, que l'ouverture extérieure se resserre et se ferme, en laissant subsister la maladie, ou que cette même ouverture se conserve , devient fistuleuse , sans que le kyste ait disparu en entier; ou bien enfin, il se mortifie , s’il est attaché à des parties osseuses qui ne permettent pas sa réduction et sa crispation successive. La véritable guérison dépend de la liberté avec laquelle
cette même crispation peut se faire et s’accomplir; mais jamais on ne la voit se faire par la transformation du kyste en tissu cellulaire. On voit les parois se concentrer, devenir plus épais-
plus denses et se rapprocher; ces phénomènes marchent de concert et s’accroissent d'un pas égal. Plus la cavité est rétrécie , plus les paroïs sont épaisses et consistantes. Elles se soutiennent et conservent ce qui reste de cavité, sans aucune interposition, à la manière d’un vase. Enfin, la cavité disparaît en entier , les parois se confondent , mais elles forment encore et pendant long-temps , une masse sphérique, d’un volume proportionné à celui de la tumeur précédente, et dans laquelle la macération , la dissection même peuvent encore faire distinguer les parois du kyste. Loin d’être alors transformées en tissu cellulaire, elles sont bien plus épaisses et bien plus denses qu'avant d’avoir été enflammées.
Les kystes cornés sont très-peu susceptibles d'infllmmation aiguë ; mais leur organisation paraît se prêter à l’ulcération. Il n’est pas rare qu'à leur ouverture , on trouve un ou plusieurs points qui se sont laissé entamer , et qui menaçaient les points correspondans de la peau d'’ulcération prochaine. La chose arrive en effet quelquefois alors : la tumeur se vide plus ou moins complétement ; l'ouverture ou les ouvertures passent à l'état fistuleux ; elles fournissent une assez grande quantité de sérosité roussâtre mêlée à des flocons de matière sébacée, et les choses demeurent en cet état , quelquefois pendant des années.
Si l'on ouvre complétement un kyste de cette espèce, et qu'au lieu de l’extirper en entier , on le mette en contact avec l'ait , des pièces d'appareil, ou divers topiques irritans ; dans l'intention de le livrer à l'inflammation et à la suppuration, il devient douloureux , il se boursouffle, se transforme inégalenent en fongosités rougeâtres, brunes , très-sensibles, saignant
au moindre contact, donnant lieu à une réaction générale plus où moins vive, et qui peut avoir fes plus fâcheuses conséquences. Cet état, qui a souvent causé la mort par les progrès de la consomption, a été pris pour cancéreux; cependant , on l'a fait cesser par l'extirpation, et la maladie ne s’est point reproduite, ce qui, pour nous, est une preuve sans réplique que l’on s’est mépris.
OBSERVATION XI
Au mois de décembre 1817 , on nous amena de Grasse, une demoiselle âgée de 62 ans , douée d’une faible constitution, d’une sensibilité extrême , toussant habituellement, et ayant souvent craché du sang et des matières muqueuses suspectes. Elle avait depuis long-temps plusieurs kystes sous le cuir chevelu, formant ce que l'on appelle des doupes , ou tumeurs stéatomateuses. L’une de ces tumeurs devenait incommode , moins encore par son volume, que par sa situation à la partie postérieure du crâne. La malade désira en être délivrée, et se soumit à l'application de la potasse caustique. Il en résulta la cautérisation irrégulière de la peau et de toute la partie saillante de la tumeur. A la chute des escarres, le fond du kyste et des lambeaux irréguliers de ses parois et des tégumens qui les recouvraient , se trouvèrent entiers ; on tint les bords de la plaie étalés , et l’on garnit toute la surface avec de la charpie pénétrée d’un onguent digestif, c’est-à-dire, d’un topique irritant. L’intention était de provoquer l’inflammation et d'obtenir {a destruction du kyste par la suppuration. Il s'établit, en effet, un suintement abondant et séreux, qui
devint ensuite purulent, mais dont l'établissement fut accompagné de douleurs continuelles, de plus en plus violentes, qui devinrent atroces , et qui privèrent la malade du sommeil, de l'appétit et des forces , et qui causèrent une fièvre continue, avec des exacerbations tous les soirs. En cet état, la sensibilité naturelle de la poitrine fut réveillée : il survint de la toux, de l'oppression , quelques crachats muqueux et quelquefois rouillés. La malade maigrissait tous les jours, et courait évidemment les plus grands dangers, par les seuls effets de l'irritation constante à laquelle elle était livrée depuis plus de six mois. À son arrivée à Montpellier, les parens qui l’accompagnaient, assuraient que le voyage avait aggravé son état ; et il fut , eneffet, amélioré par le repos , quelques bains, quelques doses d’opium, un régime adoucissant et des boissons relâchantes ; mais cet amendement ne put changer l'état de la plaie. La plus grande partie du kyste était transformée en une sorte de fungus brun, douloureux, saignant aisément , et fournissant un suintement ichoreux et fétide. Quelques points du kyste, comme cachés au fond des rainures que ces fongosités recouvraient, avaient conservé leur organisation primitive ; les lambeaux renversés étaient épais, durs, bosselés et brunâtres. Nous ne pouvions que former un fort mauvais pronostic. Cependant , l'ordre selon lequel tous les phénomènes morbifiques s'étaient manifestés, portant à considérer l’irritation du kysle comme la source unique de tous les événemens , nous proposâmes l’extirpation, ou plutôt l’'amputation de toute la tumeur: son volume ne dépassait pas une étendue d'environ deux pouces en carré. La malade qui sentait décliner ses forces de jour en jour , accepta avec empressement notre projet tout entier , et il fut mis à exécution peu de jours après. Nous ne pûmes rien réserver pour recouvrir immédiatement la surface que nous allions mettre à nu ; il ne nous fut même
pas possible de disposer les coupes, de telle sorte que, de suite ou quelque temps après, nous pussions rapprocher les deux côtés principaux de la plaie que nous allions faire. Forcé de nous régler sur la forme ct l'étendue des parties à sacrifier, nous ne pümes éviter, contre notre usage constant, de livrer la plaie à la suppuration ; circonstance importante à noter pour la suite de l'observation.
Les douleurs furent d’abord assez vives, pour réclamer impérieusement l'usage d’assez fortes doses d’opium : l4 malade fut calmée , et telles furent toutes les suites immédiates de notre opération. La plaie fut longue à cicatriser, à cause de la perte de substance que nous avions été obligé de faire ; mais enfin la cicatrice s’accomplit, et la guérison ne s'est pas démentie depuis.
On voit par ce fait, qui a un grand nombre d’analogues, que les kystes cornés ne sont pas susceptibles, à la faveur de l’inflammation, de cette crispation progressive qui efface peu à peu la cavité des kystes séro-muqueux. On y voit aussi un exemple de cette altération singulière, qui donne au kyste boursoufilé les apparences d’un corps cancéreux. Les cautérisations que nous avons vu souvent employer, n'ont jamais manqué d’aggraver la maladie ; mais l’extirpation ou l’amputation que nous avons souvent vu pratiquer et pratiqué nousmême en pareil cas, n'ont jamais, du moins à notre connaissance, été suivies de près ou de loin, du développement d’un corps cancéreux dans toute autre partie du corps. Cette remarque mous paraît d'autant plus intéressante , que la reproduction du cancer après son amputation , cest un événement trèscommun et dont on compte les exceptions ; que cet événement est manifestement favorisé , accéléré, par la suppuration entretenue dans le tissu même où existait le cancer ; que , dans le cas actuel, où la longue irritation du kyste, la réaction géné-
Tom. I, 19
rale qui en étaient rèsultées, la sur-excitation prolongée d'une constitution très-défectueuse et la suppuration de la plaie substituée à l'affection première, avaient établi un ensemble de conditions fâcheuses et propres à seconder la rechute, elle n’a pas eu lieu, même long-temps après. Les praticiens répandus , les gens de bonne foi, qui savent avec quelle rapidité et quelle obstination le cancer se reproduit dans tous les cas, et surtout dans ceux où üil a été livré à la suppuration et à des médications actives, auront lieu d’être étonnés que la maladie ne se soit pas reproduite, si elle avait ce caractère, Mais ceux qui sont versés dans l'étude de l'anatomie pathologique, ceux qui savent par l'examen des organisations morbifiques , qu’elles n'empruntent les tissus primitifs que pour s’en approprier le système nutritif; que les organes de création nouvelle qui se manifestent à l’occasion de diverses diathèses, et notamment de la cancéreuse, ne consistent pas dans un travestissement plus ou moins complet des organes primitifs, imais qu'ils sont formés de toutes pièces ; ceux-là ne reconnaîtront point le cancer dans les phénomènes que nous venons d'exposer, et ils verront dans ce fait un exemple de ces affections qui simulent plus ou moins exactement celles de nature cancéreuse , qui ont pu facilement en imposer, faire commettre quelques erreurs dans la formation du diagnostic, et qui ont fait soutenir par bien des gens de bonne foi, que le cancer guérit solidement par une opération chirurgicale.
Ce kyste livré à l'inflammation, fournissant une suppuration abondante, ne s’est pas plus réduit en tissu cellulaire , qu'il n’a subi la crispation à laquelle se livrent , en pareil cas, les kystes séro-muqueuæ. Quelle différence entre les conséquences de son ouverture par la potasse , et celles des opérations que nous avons pratiquées aux malades qui ont fait le sujet des observations première, deuxième et troisième }
DES KYSTES. 4144 Cependant , dans ces quatre cas , le kyste a été vidé, mis en contact avec des corps étrangers, enflammé par ce procédé, au point de fournir une sécrétion purulente , et maintenu en cet état assez de temps pour laisser à la nature la liberté de développer les propriétés qui pouvaient être mises à profit pour la guérison. Quelle plus grande différence encore , si l'on compare le dernier fait avec celui qui est le sujet de l’observation quatrième ! Ici, il suffit d’avoir ouvert et vidé la cavité : les parties se boursoufllent , se touchent et s'unissent solidement, et la rapidité de ce travail médicateur prouve clairement que l'irritation que les corps étrangers introduïts ont pu préduire , a été pour peu de chose dans ses causes. C'est que, dans ce dernier cas , il n’y avait ni altération , ni suppression à produire pour obtenir la guérison, il suflisait de permettre au tissu cellulaire écarté de se rapprocher ; tandis que dans les cas de la première , deuxième et troisième observation , où il existait une véritable ‘organisation insolite , le kyste séromuqueux ; il a fallu le développement et la prolongation de Yinflammation suppurative , pour amener une crispation progressive qui a conduit à la guérison; et que, dans le cas de l'observation onzième, où ce même état, produit par des moyens analogues , n'a donné lieu qu'à une dégénération fâcheuse et à des accidens périlleux , il existait aussi une organisation insolite, mais différente , le #yste corné, qui n'est point susceptible, comme on l'a cru , de se résoudre ou transformer en tissu cellulaire, ni de subir cette crispation progressive qui oblitère la cavité des kystes séro-muqueux. Les différences de structure expliquent toutes les autres ; par où l’on voit, de quelle importance il est de les bien constater ; et combien est grande l'erreur de ceux qui dédaignent cette sorte d'étude , comme puérile, de pure curiosité et dénuée de toute utilité. Cette même étude est la seule source d’où l’on puisse tirer
des lumières suffisantes pour admettre des distinctions avouées par la nature, pour expliquer les résultats divers des efforts de l'art , et pour tracer des règles d’une application sûre dans la pratique.
À la faveur de l’organisation particulière des fystes cornés, on peut les attaquer par des procédés opératoires, dont les suites soient aussi simples que l'ont été celles du cas qui fait le sujet de la quatrième observation. Nous allons en citer un exemple.
OBSERVATION XI
Un officier du corps du Génie, portait au bas de la région jugulaire gauche , mais sous la peau seulement, une tumeur formée par un #yste corné, de la grosseur d’une noix. La nature en était reconnaissable à celle de la matière contenue: la tumeur était pâteuse , molle, gardant l’impression des doigts, et conservant assez long-temps les formes qu’on lui faisait prendre par la compression. Elle était d’ailleurs indolente ; elle existait depuis long-temps. Elle avait gardé pendant plusieurs années le volume médiocre qu'elle avait eu d’abord ; mais depuis quelques mois elle grossissait assez rapidement. Ce tableau ne pouvait convenir qu’à une tumeur enkystée , dont le contenu devait avoir la consistance du miel ou du suif fondu. Le malade voulait s’en délivrer , et nous y procédâmes de la manière suivante. La lame d’un bistouri traversa la base de la tumeur de bas en haut, et divisa de la sorte toute sa partie saillante, selon une ligne verticale. Par la pression, elle fut entièrement vidée. L'intérieur du kyste se trouva totalement à découvert. Il fut saisi par sa face interne, à la faveur d'une pince à disséquer , et arraché tout entier, avec une grande facilité et presque sans douleur. Il restait une excayation toute
formée par le tissu cellulaire qui avait adhéré avec le kyste; et comme celui-ci avait été enlevé par arrachement, la nouvelle surface n’était point ensanglantée. Les bords de la plaie furent rapprochés et maintenus-affrontés par des emplâtres agglutinatifs; un gäteau de charpie sèche fut appliqué pardessus cette coaptation, et comprimé légèrement par quelques tours de bande. Les effets de cet appareil furent de tenir rapprochés les côtés de la cavité cellulaire, aussi bien que les lèvres de la plaie : le tout fut réuni immédiatement, et le malade entièrement guéri au bout de trois jours.
C'est, disions-nous, la texture et l’organisation particulière de ces kystes, qui permettent d'employer un procédé aussi simple. En effet, la membrane qui les constitue est plus dense que le tissu cellulaire; et ses connexions avec ce dernier organe sont toujours très-légères, et telles qu’elles ressemblent en tout à l’union récente et légère des deux lèvres d’une plaie fraiche que l'on aurait tenues en contact pendant un ou deux jours seulement. Il semble que le nouvel organe, le fyste corné, en s’organisant, n'ait été uni aux parties environnantes que par une couche légère de pseudo-membrane , et que, à cause de l'organisation imparfaite du kyste, du peu de vitalité qui s'accorde avec la nature de son tissu, cette fausse membrane n'ait pu acquérir la perfection dont elle est susceptible, et qui, dans tout autre cas, l’identifie avec les parties qu'elle sert à unir. Dans celui-ci, on dirait que les choses sont demeurées dans l’état où elles étaient le premier jour (1). À la faveur de
(1) Nous serions mal compris, si l’on pensait que nous entendons faire là une sorte de révélation des opérations de la nature; nous cherchons seulement à donner une idée exacte de l’état des choses en. pareil cas ; en le comparant à des objets plus connus.
ces dispositions, on peut de même emporter tout entier un kyste corné, pourvu que l’on divise sur l'une de ses parois , la totalité du tissu cellulaire qui le recouvre. Parvenu au point de connexion de la membrane avec le tissu cellulaire, on peut passer tout autour de la tumeur un instrument mousse, et l’isoler sans effort, comme sans effusion de sang et sans douleur. On n’a plus ensuite que des surfaces de tissu cellulaire et la plaie de la peau à réunir , et leur rapprochement exact suffit pour tout terminer. Ce procédé est tout aussi avantageux; mais, pour l’exécuter avec sûreté, il faut diviser la totalité du tissu cellulaire qui recouvre l’une des faces de la tumeur, sans ouvrir cette dernière, ce qui ne laisse pas d’avoir ses difficultés. Le premier procédé est préférable , en ce qu'il est plus facile à exécuter avec la perfection nécessaire.
Nous ne dirons rien ici des #ystes albumineux , parce que nous ne les avons vus que dans la pratique des autres , et dans des cas où ils avaient été extirpés à la faveur d’une dissection. Ne voulant traiter ici que les questions que l'observation nous a fourni l'occasion d'approfondir, nous ne pourrions dire quels procédés conviennent le mieux à la cure radicale de ces tumeurs : si l’extirpation est le meilleur parti à prendre ; si l’on pourrait tenter d’exciterl’inflammation ou la mortification des parois du kyste , ‘par quelques injections, l'introduction de corps étrangers, etc. Nous parlerons des kystes séro-fibreux , parce que nous les avons souvent observés à l'ovaire.
Une première question se présente d’abord ; elle est d’une grande importance. N'y a-t-il jamais de collection de liquide dans l'ovaire, qu’à l’occasion de la formation d’un de ces kystes ? Les résultats de l'observation à cet égard sont bien aflligeans: on voit aussi fréquemment des collections symptomatiques d’un état cancéreux de l'ovaire seul , ou en même temps de quelque autre organe , et notamment de la matrice, que le dévelop-
pement d'une tumeur qui ne provient que de la formation et de la réplétion d’un kyste, Ce n’est pas que l’on ne rencontre dans l'ovaire toutes les: espèces de kystes, comme nous allons en citer un exemple ; mais le kyste séro-fibreux y est le plus commun; le plus souvent il peut passer pour le symptôme d’une affection bien plus grave. Le kyste séro-muqueux et le kyste corné y sont si rares, que nous n’en ayons trouvé qu'un seul exemple dans des occasions très-nombreuses de recherches anatomiques ; enfin , il est impossible , dans l'état actuel de la Science, et à cause de la situation profonde de la tumeur, de distinguer les derniers d'avec le kyste séro-fibreux , et à plus forte raison, l’état de simplicité de la maladie.
OBSERVATION XIIL
Une femme de 60 ans, sur le compte de laquelle nous n'avons pu obtenir aucun renseignement positif touchant les événemens antérieurs, fut transportée des salles de médecine de l'hôpital Saint-Éloi, aux salles de chirurgie , portant une intumescence énorme au haut du bras gauche, accompagnée de gangrène de la main et d’une partie de l’avant-bras, et d’un délire complet. On voyait à la face les traces d’un érysipèle malin et d’une escarre gangréneuse qu'il y avait produite, ce qui rendait probable que l’état du bras avait une même origine, La malade succomba le lendemain , et l'examen du cadavre ne servit quà confirmer nos conjectures. L'abdomen ne présenta aucune lésion qui püt être rattachée à l'état morbifique précédent ; mais nous remarquâmes dans le bassin une tumeur transparente , du volume d’une orange. Elle fut un instant confondue avec les circonvolutions de l'intestin, distendu par des
gaz , tant cet organe était dans l’état naturel ; maïs nous reconnümes bientôt qu’elle tenait à la matrice , vers de côté gauche de son fond quelle avait entrainé en bas. Cette tumeur fut reconnue pour appartenir à l'ovaire gauche, et fut, avec ce dernier, séparée de la matrice, pour être examinée plus attentivement. Elle se trouva formée , non pas de la dilatation de l’une des vésicules de l'ovaire, mais d’un kyste séro-muqueux , tel qu'on l'observe si souvent aux paupières. Après l'avoir ouvert dans son entier, il fut fort aisé de constater la différence de sa structure comparée à celle de toutes les parties environnantes , et de le séparer de ces dernières , non par une dissection , mais par un arrachement extrémement facile , et dans lequel la totalité du nouvel organe fut obtenu intact , au point d’être conservé comme une pièce de cabinet.
En examinant le reste du même ovaire, nous trouyâmes un point qui présentait une consistance extraordinaire et un aspect singulier ; c'était un très-petit fyste corné, ridé, plissé, chiffonné, et que nous détachâämes en entier et avec la même facilité que le précédent. Cette pièce que nous possédons encore, est curieuse en ce qu'elle a conservé précisément la disposition dans laquelle elle a été trouvée. Ouverte sur un côté, et ses deux moitiés ou parois ayant été écartées, elle est demeurée en cet état, où elle montre de part et d'autre des plissures qui se rapportaient mutuellement dans les points opposés. Si ces plis étaient effacés, la cavité intérieure serait capable de contenir un fruit d'olivier au point de sa maturité. Dans l’état où elle est, la masse est égale au volume d’un noyau de cerise ; le tissu corné des parois y est de la plus grande évidence. La cavité, qui, à proprement parler, n'existait pas, ne contenait aucune matière : l’organisation n'était sans doute pas assez avancée, pour donner lieu à une sécrétion.
Ce fait est propre à constater la possibilité du développement
des #hiystes séro-muqueux et cornés, dans l'ovaire; mais il constate aussi l'extrême rareté de ces deux espèces d’organisation dans ce même lieu. Nous n’en avons pas observé d'autre, et nous ne connaissons pas de fait, parmi ceux dont on a recueilli l'histoire , qui puisse se rapporter à l'un ou l’autre des deux cas dont il s’agit ici. Comme nous aurons l'occasion de le remarquer plus bas, on n'a pas observé de guérison radicale des kystes de l'ovaire, soit spontanée, soit opérée par l’art ; on ne peut rien citer qui puisse soutenir la comparaison avec les terminaisons spontanées ou artificielles des kystes séromuqueux ou cornés. Ou la tumeur est demeurée indolente pendant le cours d’une longue vie ; ou bien, livrée à elle-même, elle a occasioné la consomption et la mort; ou bien encore, attaquée par l’art, elle a entrainé la perte du sujet, ou la formation d’une fistule incurable. Les kystes des ovaires constituent, dans tous les cas , une affection très-grave, soit par sa nature propre, soit par les combinaisons fâcheuses dans lesquelles on la rencontre, soit par les difficultés nombreuses qu’elle présente dans la formation d’un diagnostic exact, ou dans les déterminations thérapeutiques.
On sait que les masses cancéreuses présentent souvent des cavités intérieures , quelquefois très-vastes , contenant des mas tières variées , tantôt séreuses, tantôt sanguinolentes et brunâtres, tantôt gélatineuses. Ces cavités sont pratiquées dans la masse même des cancers et à divers degrés de profondeur, de sorte qu'elles répondent plus ou moins près de la périphérie de la tumeur, vers telle ou telle de ses faces. D'un autre côté , il est démontré par l’autopsie cadavérique, que le cancer de l'ovaire n'exclut pas le développement d'un véritable #yste séro-fibreux , et qu'il peut occuper indifféremment tel ou tel point dans la circonférence de la tumeur entière. Nous avons observé un grand nombre de ces combinaisons , qu’il serait
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superflu de rapporter, parce que des exemples pareils abondent dans les auteurs. Or, dans l'intention d’attaquer des tumeurs de cette espèce par des procédés chirurgicaux , quel moyen de former un diagnostic exact, sous le seul rapport de la nature de la maladie? Et si l’on ne peut résoudre d'une manière certaine cette partie du problème, quel mal ne s’expose-t-on pas à faire, en touchant à une tumeur qui fait partie d’un cancer, ou qui doit avoir avec ce dernier des liaisons intimes ?
Dans un grand nombre de faits dont le souvenir a été conservé par les auteurs, on voit des tumeurs immenses développées dans l'ovaire, remplissant plus ou moins exactement la totalité de l'abdomen, et formées en partie par une ou plusieurs cavités contenant un liquide séreux, en partie par des masses de consistance variée, quelquefois cartilagineuse, et que l’on reconnait aisément pour cancéreuses; malgré l'obscurité des descriptions. En cet état, on a fait des ponctions ; quelquefois, elles ont paru indifférentes, elles ont même pu être fort multipliées sans inconvénient; elles procuraient seulement un soulagement momentané, en désemplissant le sac. Dans quelques cas, après un grand nombre de ponctions , une dernière a été suivie de symptômes graves d’irritation , et la mort a eu lieu rapidement. Dans d’autres, après les premières ponctions, l'ouverture est demeurée fistuleuse , le sac s'est affaissé et conservé long-temps en cet état sans accidens ; néanmoins , le reste de la tumeur a fait des- progrès, ruiné sourdement les forces , et amené une mort prématurée. Quelquefois, on a voulu imiter cette dernière marche: après la ponction, on a laissé dans l'ouverture la canule du trocart, ou tout autre corps étranger, pour la maintenir. Tantôt on a réussi à faire une fistule par laquelle le sac se vidait habituellement, et qui a été suppléée par d’autres ouvertures spontanées , quand elle s’est oblitérée; tantôt, dès la première tentative, la canule du trocart qu'on avait laissée en place,
a déterminé une irritation qui est devenue rapidement mortelle. Mais, en aucun cas, quel qu'ait été son sort, la ponction n’a fait disparaître la totalité de la tumeur.
On sent que si la ponction d'un kyste véritable qui accompagne un cancer, détermine l’inflammation des parois de la cavité, chose qui peut paraître souhaitable quelquefois en pareil cas , elle peut aussi accélérer d'autant les progrès de la maladie concomitante. Ces effets sont bien plus sûrs, s’il est inévitable de blesser la masse cancéreuse pour atteindre un véritable kyste, situé plus profondément; ou bien, si la masse totale est purement cancéreuse , si les collections sont symptomatiques, et s’il faut pénétrer jusqu’à des cavités de l’intérieur du cancer pour les atteindre. Assurément, on peut considérer comme bien sufisante pour donner lieu à des conséquences très-fâcheuses , une seule ponction à travers urie masse cancéreuse aussi volamineuse qu’elles le sont ordinairement en pareil cas ; et l'on peut croire que les rapports de la masse totale avec le péritoine, sont un puissant motif de plus pour favoriser le développement de l'irritation.
Mais, si l’on poussait les choses plus loin; si l'on croyait pouvoir imiter l'exemple de Lédran, suivi par plusieurs autres praticiens en France et en Angleterre , quel serait le sort de la malade , en cas que l'on tombât dans une semblable erreur ? Eh ! quel moyen de s’en défendre ! On voit par l'observation de Detaporte , jointe à celle de Lédran, à quoi il faut s'attendre. On se méprend d’abord, et l’on croit à une collection liquide; on convertit une ponction inutile en une incision de cinq travers de doigt (1), d'où l'on n’extraii que de la matière gélati-
(1) Quoique l’auteur n’en dise rien, il est évident que la tumeur et les parois du ventre n'étaient pas libres dans le lieu de lincision , et que
ces parties étaient confondues par des adhérences,
neuse; il survient une fonte séreuse abondante, accompagnée de diarrhée, de symptômes graves d'irritation, et des masses nouvelles de gélatine se vident et semblent venir de plus loin ; la substance dans laquelle on a pénétré, se gangrène; il survient du délire et la mort. À l'examen du cadavre on constate que tout l'ovaire, c’est-à-dire, la tumeur qui remplissait le ventre, était formé de loges contenant une matière gélatineuse semblable ; que l’inflammation s'était emparée de la totalité; que V’ulcération ou la gangrène avait ouvert plusieurs de ces loges dans la principale qui avait été atteinte dans l'opération , et perforé le haut de la tumeur , de manière à répandre la matière gélatineuse dans le péritoine. En sorte que cette opération dans laquelle il est évident que l’on a attaqué une énorme masse cancéreuse, dont on a mis l'intérieur en contact avec l'air, a eu pour résultat l’inflammation de toute la masse, la morti-
fication d’une partie, et une péritonite mortelle. Si tous les faits malheureux de cette espèce avaient été notés, on aurait un très-grand nombre d'exemples pareils à celui-là, qui d’ailleurs, n'est pas le seul de son espèce. Il en résulte bien évidemment que, dans l’état de la science, il est impossible de distinguer par des symptômes sensibles, les deux cas qu'il importerait de ne pas confondre. En effet, il n’y a certainement aucune ressemblance entre le fait observé par Delaporte et la seconde observation de Lédran. On perfore le kyste, il ne contient que de la sérosité. On l’ouyre amplement ; il s’enflamme, il s’exfolie, la cavité suppure; les parois de la tumeur vidée continuellement, se crispent , se chiffonnent, se groupent autour du point perforé, et fournissent un suintement qui maintient une fistule pendant quatre ans, durant lesquels la malade a survécu. L'histoire de ja maladie , aussi bien que l'examen du cadavre, démontrent qu'il y avait effectivement un kyste fibreux , et que telle était toute la maladie, ou au moins sa partie principale.
Un fait en grande partie semblable a été observé par le docteur Voisin, de Versailles : on y voit aussi un véritable kyste , percé et vidé par le trocart, et l'ouverture entretenue par une mèche qui en a fait une fistule. Cette ouverture est négligée et se ferme. Le kyste se développe de nouveau; il fait saillie derrière l’'ombilic, il s’ouvre à travers les tégumens minces de ce point. Cette seconde ouverture est maintenue, et rend les mêmes services que la première. Enfin, après la mort, les choses sont trouvées dans le même état que dans le fait précédent, c’est-à-dire, qu'il y avait eu un véritable fyste fibreux , plongé dans une masse de nature différente et dont les progrès ont enfin amené la mort; mais que ce kyste placé assez près de la surface, dans le point par lequel il a été attaqué, a pu être ouvert immédiatement et sans lésion ultérieure, a pu être, ou enflammé et exfolié en partie, ou affaissé sans irritation et sans porter atteinte au reste de la tumeur.
Il n'est pas possible de n'être pas frappé de la différence de ces deux faits comparés à celui de Delaporte. Dans celui de Lédran surtout , l’irritation , l’'inflammation, n’ont pas manqué ; il n'a pas manqué d'occasions dans lesquelles tous les accidens qui résultent d’une atteinte portée imprudemment sur un cancer , auraient pu éclater. Si les choses se sont passées d’une manière si différente, c’est évidemment parce que les cas n'étaient pas identiques : mais cette différence , si importante à constater, comment la reconnaître à priori? Gette difficulté subsiste tout entière, et ce n’est pas la seule de ce sujet épineux.
On a mis hors de doute, par l'observation, que les kystes qui se développent dans les ovaires , aussi bien que les tumeurs qui prennent leur origine dans la trompe, déplacent notablement la matrice ; nous avons bien vérifié cette observation , mais nous l'avons trouvée bien incomplète. D'abord, dans
les premiers temps de la tumeur , son poids déprime la matrice, l’entraîne en bas , et produit dans son axe une inclinaison en vertu de laquelle l'orifice est tourné vers le côté opposé du bassin. On en voit un exemple dans l'observation treizième ; et ce phénomène est précisément le contraire de ce qui se passe plus tard. Alors le volume de la tumeur étant supérieur à l'ampleur du bassin, elle fuit vers le haut, entraîne ja matrice ; et l'incline de manière que son orifice est tourné vers le côté de l'ovaire malade. Mais on a eru que l'ovaire qui se développe, doit toujours transporter la matrice très-haut dans l'hypogastre , et du côté opposé à la maladie: il s’ensuiyrait que l’on serait toujours fort en sûreté, en ne faisant la ponction que vers le côté par lequel la maladie a commencé. Cependant on avait déjà observé qu'une tumeur aqueuse développée dans la trompe, avait transposé la situation de la matrice , de manière que ce dernier organe recouvrait le point antérieur de la tumeur ; en sorte que la ponction ayant été faite , la matrice fut traversée par le trocart, accident qui rendit l’opération mortelle. Quelles raisons pourraient empêcher la matrice d'être déplacée de la même manière, par l'effet du développement d’un kysie dans un ovaire ? Comment croire même, que le dépiacement de la matrice, qui doit être, en effet, un phénomène constant, puisse être deux fois parfaitement semblable? Les vaisseaux de l'ovaire ainsi affecté acquièrent un grand développement ; et dans la bizarrerie des formes que la tumeur peut prendre en s’accroissant, les troncs des vaisseaux dilatés peuvent se trouver dirigés fortuitement en devant, ou de tel ou tel côté. Il est difficile de constater la première circonstance, l'espèce de déplacement que la matrice a subi; mais la seconde, les rapports des vaisseaux avec la tumeur, est absolament impossible à vérifier. N’est-il même pas possible que c s dispositions changent, à divers temps, sur le même sujet;
DES KYSTES. 159 surtout lorsqu'il a été fait un grand nombre de ponctions? Car, cette opération n’a pas pour unique résultat de vider la tumeur; il est impossible qu’elle n’excite pas l'irritation , même le plus souvent quelques points d’inflammation adhésive , d'où résultent de nouveaux rapports et des changemens de forme. C'est ainsi que l’on doit expliquer quelques faits importans, et notamment le suivant, que nous regrettons de ne pouvoir faire connaître que sommairement.
OBSERVATION XIV
Une femme de /4o ans, mère de plusieurs enfans, ayant longtemps joui d'une forte santé, éprouva, après divers symptômes ambigus que l'on ne put calmer par aucun moyen, une augmentation progressive du ventre , qui avait commencé par la région iliaque gauche. Le volume dévint énorme, et l'on y sentit une fluctuation manifeste; il n’y avait point d'œdème aux membres inférieurs et les urines n'offraient rien d'extraordinaire. Une première ponction fut faite par le côté gauche de l'abdomen, et l’on retira par cette voie une trèsgrande quantité de sérosité. Douze autres ponctions furent faites avec autant de succès et aussi peu d’inconvéniens : l'évacuation était facile et rapide ; la malade éprouvait à peine quelques légères douleurs autour de la piqûre , pendant queiques jours ; peu de temps après elle abandonnait le lit et se livrait aux occupations de son intérieur. Une quatorzième ponction fut faite avec la même confiance que les premières. Cependant, après avoir vidé par la canule du trocart environ la moitié ‘du liquide contenu, il coula d’abord de la sérosité sanguino-
lente, puis du sang pur; la malade eut des sincopes fréquentes et de plus en plus profondes ; elle expira en quelques instans.
Il est très-fâcheux, sans doute, qu'un fait aussi important ne soit pas accompagné de l'examen du cadavre. Cependant, dans l’état de la science, cette observation, telle qu’elle est, démontre assez clairement le danger inévitable de blesser, dans quelques cas , la matrice ou les vaisseaux principaux de l'ovaire malade. On trouve dans les auteurs quelques faits de mort subite à la suite d’une seule ponction de l’hydropisie de l'ovaire. Il est vraisemblable que, dans quelques-uns au moins, l’autopsie cadavérique , si elle avait été faite , aurait montré des blessures de cette nature , et un épanchement considérable de sang dans la tumeur ou dans l'abdomen.
Le fait suivant nous paraît propre, tout à la fois, à confirmer les conjectures que nous venons de faire à propos des précédens, et à démontrer combien nos craintes , à cetégard, sont fondées sur le véritable état des choses, tel que la nature le présente,
OBSERVATION XV
Rosalie Bugadel, d'Albi, département du Tarn, âgée de 30 ans, d’une taille petite , d’un tempérament lymphatique , d’une constitution médiocre et irritable, d'un caractère trèspétulant , était issue de parens sains. Sa mèrc, qui vit encore, est sujette à de fréquens accès d'hystérie, accompagnés d'une vive douleur à l’hypogastre et à l’hypocondre droit.
Rosalie jouit d’une santé parfaite jusqu’à l’âge de treize ans. Alors elle éprouva des coliques violentes, qui duraient environ demi-heure , qui occasionaient une syncope d'environ dix
minutes, ct qui se terminaient par des sueurs. Ces coliques se reproduisaient assez fréquemment , et persistèrent jusqu’à l'apparition des menstrues, lesquelles s’établirent d’une manière régulière et furent même assez abondantes, dès l’âge de quatorze ans et demi.
À dix-neuf ans, les urines devinrent rares et les mois se suspendirent sans cause sensible : nouvelles coliques, débilité profonde, étiolement de la peau, langueur , tristesse, pesanteur de tête, et tous les symptômes de la chlorose. La malade use de l'assa-fœtida et du fer divisé, à hautes doses : au bout d'un an, restitution des règles et rétablissement de la santé.
À vingt-cinq ans, nouvelle suppression des menstrues, qui ne dure que six mois, et qui cède de nouveau à l’assa-fœtida.
À vingt-sept ans, douleur dans l'hypocondre droit, s'étendant vers la région des côtes ; elle devient extrême, donne lieu à des symptômes graves, s’affaiblit, et disparaît en entier au bout d’un an. Les douleurs se renouvellent six mois après, se maintiennent vives pendant un mois, se calment de nouveau : alors, le ventre augmente de volume, surtout dans sa partie inférieure; les règles se suppriment et ne reparaissent plus.
Le volume du ventre augmentait peu à peu, et les fonctions n'étaient point dérangées; les urines étaient rares et rouges, mais les membres et la face ne se bouflissaient pas ; au contraire, tout le corps éprouvait un amaigrissement remarquable. Cependant, il survenait de temps en temps quelques douleurs à l'hypogastre ; ce fut autant d'occasions pour la malade, de remarquer des tumeurs dans l'abdomen, tantôt dans le côté droit, tantôt dans le côté gauche; tumeurs que, par leur forme et leur consistance , elle distinguait bien de ce qui produisait d’ailleurs, l’intumescence générale de Fabdomen.
Les progrès de la tuméfaction du ventre gênant la respiration, et la malade craignant de suffoquer, elle se rendit à Toulouse,
Tom. Il. 21
On pratiqua une ponction sur le côté droit du ventre, par laquelle on retira, sans accident, une grande quantité d'une humeur épaisse et noire. Elle en fut fort soulagée : les urines coulèrent en plus grande quantité , et la malade reprit des forces et de la fraîcheur. Cependant l’'épanchement se rétablit. La malade se rendit à Montpellier, mais plongée dans la plus grande misère. Ce fut à pied qu'elle fit ce voyage de plus de cinquante lieues ; aussi en fut-elle fort incommodée.
À son arrivée , au commencement de juin 1823 , elle était fort amaigrie , pâle , faible , infiltrée des pieds, et dégoûtée. Le ventre avait acquis un volume bien supérieur à celui qu'il avait lors de la première ponction. Un repos de dix jours dissipa l'infiltration des pieds et des jambes, que la malade assurait n'exister que par les fatigues de son voyage. Cependant, les urines demeurèrent rares, rouges, l'appétit médiocre , les selles difficiles , la peau sèche et terreuse , et Je ventre très-volumineux. La matrice était située à une telle distance , au fond du vagin extrêmement alongé et tendu, qu'il fut impossible de l’atteindre. d
Il ne fut pas difficile de présumer qu'il s'agissait d’une hydropisie enkystée de l'ovaire droit; et puisqu’une première ponction avait été faite sans accident , il était possible d’en faire une seconde, en suivant exactement des traces de la précédente , dans l'intention d'acquérir de nouveaux renseignemens sur la nature du cas, sur l'état exact des viscères du bas-ventre et du bassin , et d'en tirer des inductions pratiques. La malade y consentit, et l'opération fut pratiquée le 10 juin.
Le trocart employé était fort volumineux , et donna issue à un liquide brun, bistre clair, d'une grande densité , et s'écoulant sans bruit et sans écume , quoiqu'il formât une colonne de plus de trois lignes de diamètre, et d'environ trois
DES KYSTES. 165 pieds et demi d’élévation. Cette matière s’amoncelait dans le vase où elle était reçue, avant de se niveler : ce dernier phénomène s’opérait lentement, par couches successives, à la manière de la lave d'un volcan. Il fut retiré ainsi plus de trente livres de cette matière; et soumise de suite à quelques épreuves chimiques par M. le professeur Bérard (1), elle se trouva composée presque entièrement d'albumine.
Le ventre étant vidé, on put aisément, à la faveur de l'amincissement extrême de la ligne blanche, explorer l’état de l'abdomen et du bassin ; on maniait tous les viscères presque immédiatement. Le foie, la rate, le pancréas, le mésentère, les intestins, étaient manifestement dans l’état naturel. La matrice ne se sentait pas aussi distinctement; cependant, en nous aidant d’un ou deux doigts placés dans le vagin, nous parvinmes à l’explorer aussi, et à nous assurer qu’elle était petite, déviée à gauche, attachée à la tumeur que nous venions de vider, et qu'elle portait vers son fond une autre masse solide, inégale, plus sensible au toucher que le reste, et du volume d’une orange médiocre, La journée et la nuit furent calmes. La malade fut tenue à un régime sévère.
Le deuxiéme jour , l'examen de la veille fut renouvelé avec la plus grande attention, et donna les mêmes résultats. Nous pûmes constater que la poche formée par l'ovaire droit se remplissait de nouveau, et qu'elle était adhérente à la paroi antérieure de l'abdomen, jusqu'à la hauteur de l'ombilic. Plusieurs élèves de la clinique vérifièrent nos remarques. Sur le soir, il survint
(1) Nous saisissons la première occasion qui nous est offerte par nos travaux, pour nous féliciter publiquement de l'estime dont ce jeune savant nous honore, et pour lui témoigner notre reconnaissance des services que
nous devons à ses lumières et à sa bonté,
un frisson d’une heure, suivi de chaleur prolongée jusqu'au jour. Depuis ce moment, la fièvre n’a plus cessé.
Le troisième jour, la tumeur est plus distendue; elle est le siége d'une douleur sourde et profonde, que l'on augmente légèrement par la pression. La peau est chaude et sèche. La malade éprouve de la soif; la langue est rouge et sèche à la pointe. La nuit fut assez calme, Crémes de riz dégères pour aliment ; limonade légère et eau de riz gommée pour boisson.
Le quatrième jour, moins de chaleur et de soif ; langue plus humectée et moins rouge. La malade se plaint de constipation et demande avec instance un laxatif. Une once et demie d'huile de ricin, qui produit quatre selles, sans douleurs d’entrailles.
Le cinquième et le sixième jour, mieux sensible. La malade demande des alimens, on lui en accorde ; elle les mange avec plaisir. L'accroissement du ventre fait des progrès.
Le huitième jour, dégoût, augmentation de la fièvre, amaigrissement considérable.
Jusqu'au 2 juillet , vingt-deux jours après l'opération , les forces déclinèrent rapidement ; le volume du ventre s’accrut dans les mêmes proportions. Il était évident que la malade ne résisterait pas long-temps ; elle succomba , en effet, le lendemain 3 juillet 1825.
À l'ouverture du cadavre on observa ce qui suit :
La tumeur qui avait rempli la totalité de l'abdomen, faisait partie de l'ovaire droit ; elle était ovoïde, molle, fluctuante, sa surface était égale,
Sa paroi antérieure était confondue par des adhérences solides et anciennes, avec la paroi correspondante et les côtés de l'abdomen , depuis le sommet de la vessie jusqu'au niveau de l’ombilic. Les deux piqûres, dont les traces étaient fort distinctes, élaient tombées sur un point de cette adhérence,
La Partie supérieure et la paroi postérieure étaient exemples
d'adhérences. Il en était de même de la partie inférieure : elle était libre dans le bassin et appuyait sur la paroi antérieure du vagin.
+ La matrice avait été entraînée vers le bas de la paroi postérieure de la tumeur ; sans doute, par un effet de l'ordre selon lequel cette dernière s'était développée. La déviation de de l'axe de l'utérus avait incliné son fond à droite et son orifice à gauche. On remarquait dans la même région , la trompe fort alongée , et son pavillon avec toutes les conditions de la forme naturelle.
L'ovaire du côté opposé était remarquable par sa petitesse extrême, une sorte de flétrissure.
La matrice était petite et dans l’état naturel.
Les parois de la tumeur avaient presque partout de trois à cinq lignes d'épaisseur. Le tissu en était dense, mais se laissant déchirer par une force médiocre. Dans la déchirure , on distinguait plusieurs couches successives, plus ou moins distinctement fibreuses , mais tissues dans un ordre différent et souvent inverse: cette texture offrait, dans plusieurs points, de grandes analogies avec celle de la tunique fibreuse des. artères. Il y avait beaucoup plus d'épaisseur et de densité dans la paroi du point le plus déclive , que dans toute autre.
La face interne présentait un tissu mollasse, velouté, rouge dans plusieurs points , offrant beaucoup de vaisseaux capillaires injectés, et recouvert par une couche presque continue et uniforme de fausses membranes de nouvelle formation.
La cavité contenait environ dix livres de pus jaunâtre , inodore, n’oxydant point les métaux. Il ne restait aucune trace de la matière du premier épanchement.
Dans la partie de la tumeur par laquelle elle tenait à l'utérus , on remarquait dans son intérieur une saillie, dont le volume
La
égalait celui du poing d’un jeune enfant : nous y distingäâmes la structure du reste de l'ovaire droit, dont les locules étaient
distendues.
Nous disséquâmes les artères de l'ovaire de ce côté. Elles
élaient beaucoup plus volumineuses que dans l’état naturel ;
mais en atteignant la tumeur, leur diamètre devenait immense, et tel que, dans plusieurs points , nous aurions pu y introduire le doigt auriculaire. Elles rampaient ainsi, en se ramifiant , dans toute l'étendue de la masse, se tenant plus près de la face superficielle , et conservant presque les mêmes dimensions dans les rameaux que dans les branches , et même que dans les troncs. Elles étaient remarquables au premier coup-d'œil, par leur ampleur et la couleur bleue qui les dessinait, Les deux piqûres étaient tombées presque sur le même point, et se trouvaient au milieu d'une sorte d'îile formée par ces énormes vaisseaux.
La membrane muqueuse de l'estomac et des intestins était tout-à-fait exempte de traces d'inflammation, et dans son état naturel.
On voit, par ce fait instructif, combien étaient fondées les craintes que nous avions manifestées long-temps auparavant (1), touchant le danger de l'hémorragie dans des cas de cette nature. Nous n'aurions eu garde de faire la première piqüre , parce que ne pouvant connaître ni les rapports de la tumeur avec la matrice, ni l’état des vaisseaux sanguins de l'ovaire , ni leurs rapports avec tel ou tel point des parois de l'abdomen, il nous aurait été impossible d’assigner un lieu où nous eussions pu la faire en toute sûreté. Mais une première piqüre ayant été faite sans accident, il ne s'était pas trouvé de vaisseau
(1) Voyez notre Précis élémentaire des Maladies réputées chirurgicales.
DES KYSTES. a67
dans ce point : l'expérience périlleuse étant faite , il restait moins de dangers à courir sous ce rapport. Il avait dû se faire là, des adhérences; par conséquent, nous n'avions pas de péritonite à craindre. Malgré ces motifs de sécurité, que nous connaissions , malgré que la maladie fût bien plus simple qu'à l'ordinaire, puisqu'il n’y avait pas de complication cancéreuse, chose que nous ne pouvions pas connaître d'avance, que de dangers il nous restait encore à braver, seulement pour faire la ponction ! Il fallait passer au milieu de vaisseaux extrêmement volumineux, dont la piqûre aurait été immédiatement mortelle. Nous avons évité ce danger; et quoique la tumeur n'ait été vidée que par la canule d’un trocart, procédé qui donne les plus fortes garanties contre la pénétration de Fair, surtout quand il s’agit de vider une tumeur située dans l'abdomen , exposée à Îa pression graduelle et générale de ses parois , et remplie d'une humeur dont la densité a dû rendre l'insinuation de l'air impossible, malgré que la seule lésion opérée dans le kyste ait été une simple piqüre, il a suffi de cette cause pour donner lieu à linflammation suppurative, laquelle a entraîné la mort.
Dira-t-on que ce résultat a été déterminé par la rétention du pus? Comment aurait-il pu nuire ? Comime corps étranger ? Mais il n’a une influence bien marquée, que quand il fatigue les parties en les distendant. Or, la cavité du kyste était: loin d'en être remplie. Nous ne pouvons considérer la résorption du pus comme dangereuse , qu'’autant qu'il présente des qualités délétères : or, celui-ci n’en offrait aucune. On ne peut guère méconnaître, dans les suiles de la ponction , les phénomènes d’une consomption produite par une suppuration abondante ; et nous sommes convaincu que l'inflammation une fois provoquée, comme elle le fut par la piqûre , la malade n'aurait pas moins succombé, ou peut-être même
plus rapidement encore, si le pus avait pu s’écouler au dehors; car alors il aurait été impossible d'éviter le contact de l'air, agent éminemment propre à donner à l'inflammation une intensité bien plus grande. Or, le danger nous paraît tenir, en pareil cas , à la marche rapide des phénomènes. L’inflammation, si elle s'allume , ne peut être bornée à une fraction de la surface interne du kyste ; latotalité doit être inévitablement atteinte, presque en même temps. Ainsi, dans un temps très-court aussi, il doit se faire une grande consommation de forces vitales et une grande déperdition de matière nutritive, et qui, dépassant toutes les facultés possibles de la réparation , doit entraîner rapidement la destruction de la vie.
Ainsi , notre malade aurait certainement succombé , si, au lieu de faire une ponction pure et simple , nous eussions engagé , par exemple , une bougie de gomme élastique , ou tout autre corps étranger , dans la piqüre, dans l'intention de l’entretenir et de la rendre fistuleuse. Mais, que ne serait-il pas arrivé , si, se reposant sur de célèbres exemples , on eût pratiqué une grande incision pour mettre à nu l'intérieur de la cavité , et l’exposer à l’inflammation, à la suppuration, ou plutôt à la gangrène ! En supposant que, par un miracle inoui et vraiment impossible , on eùt été assez heureux pour ne pas atteindre des vaisseaux sanguins dont on n'aurait pu se rendre le maître, on peut calculer les effets d'une inflammation provoquée par des agens aussi efficaces , tandis qu'il a sufli d'une simplé piqûre pour en produire une mortelle.
Ce fait ,et sa comparaison avec quelques-uns de ceux que nous avons déjà cités, peut nous aider à juger également des projets de procédés opératoires dictés par de fausses analogies. Il ny a aucune comparaison à faire entre un kyste de l'ovaire et l'hydrocèle ; et l'on ne peut rien prendre dans les procédés opératoires applicables à cette dernière maladie,
DES KYSTES. +6à pour en faire la base d'un procédé thérapeutique relatif à l'hydropisie enkystée. L'inflammation est le fond commun à tous ces moyens ; et l'observation démontre clairement que, s’il est possible, non pas de guérir, mais d'entreprendre quelque chose d’utile dans les cas les plus favorables et malheureusement les plus rares d’hydropisie de l'ovaire , c’est en vidant la tumeur, la maintenant en cet état par la soustraction continuelle de la matière contenue , à la condition expresse d'éviter toute inflammation. Or , en outre des dangers d’une autre espèce qu'il faut d'abord braver pour pénétrer dans la cavité, le doute si l’on pourra éviter cette suite si commune de toutes les vulnérations , doit rendre un homme éclairé et prudent, bien réservé sur toutes les entreprises de cette espèce.
Mais il y a plus; il existe des preuves qu'il n’est pas toujours nécessaire d’une hémorragie, pour qu’une seule ponction soit mortelle sur-le-champ, ou en quelques heures. De Haën qui blämait toute opération en pareil cas , en cite un exemple. Duverney qui déclare n'avoir jamais vu aucun succès, en cite plusieurs autres. Il semble que , dans certains cas, les parois de la tumeur étant assez consistantes pour se soutenir , maintenir la cavité et permettre l'introduction de l'air, cet agent a excité sur les parois d'une cavité prodigieuse, une irritation capable de troubler rapidement toutes les grandes fonctions de l’économie. Cet événement a dû même être favorisé quelquefois par quelque condition insolite dans les facultés vitales dont le kyste était pénétré ; car , on a vu des suites aussi funestes, être les conséquences d’une seule ponc- ‘tion , qui n'avait ouvert qu'une loge médiocre dans un ovaire qui était distendu par un grand nombre d’autres et de fort volumineuses. Pour agir de la sorte , tandis que son action était circonscrite dans des limites assez étroites, l'air a düù trouver dans la surface qui en était l'objet, des dispositions favora-
Tom. IL. 22
iso DES KISTES.
bles ; puisque, dans d’autres cas de la même espèce, l'air a pu pénétrer dans des cavités bien plus vastes , sans y produire des effets bien sensibles , ou seulement une inflammation légère et de peu de durée. Gomment apprendre à distinguer à priori, des cas si opposés entre eux , et ne pas s’exposer à donner une mort inopinée à une femme qui jouit d’ailleurs d’une assez bonne santé, qui ne se plaint que de l’incommodité de son volume, et quine demande qu'un soulagement passager sous ce rapport ? IL est impossible de saisir aucun signe extérieur propre à nous faire discerner des conditions aussi occultes , et attachées aux propriétés vilales.
Dans la plupart des cas, les tumeurs de ce genre acquitrent insensiblement un volume tel, que s’interpgsant entre les parois de l'abdomen et les viscères, ces derniers en sont refoulés en arrière et en haut, réduits à un fort petit volume par la compression, et que la cavité est presque tout entière occupée par la tumeur. Le plus souvent aussi, cette dernière-a donné lieu à l'inflammation adhésive , qui l’a fixée à divers points de la surface des organes ou des parois, et quelquefois dans une si grande étendue de part et d'autre , que l’on a cru d'abord que les viscères manquaient , et que la plus grande. obscurité ‘en a été répandue sur les descriptions de l’état des choses. Dans des cas de cette espèce , si d’ailleurs la consistance des parois de la iumeur ne s'oppose pas à un affaissement complet, l'air peut ne pas pénétrer dans l'intérieur ; il peut ne survenir aucune irritation à la suite de la ponction. La cavité péritonéale étant. effacée, même dans le point par lequel les instrumens pénètrent jusqu’à la collection , la péritonite nest point à craindre. Dans les cas de cette sorte, la ponction a des suites si simples, que l’on a cru souvent avoir vidé une ascile , et que l'erreur n’a jamais été rectifiée.
OBSERVATION XVI
Noùs fâmes consulté pour une demoiselle de 24 ans , d'une constitution faible , recevant depuis long-temps les soins de plusieurs médecins éclairés, et que l’on croyait atteinte d’une ascite. Le ventre était d’un volume excessif. La malade réduite à un degré de marasme fort avancé, éprouvait une fièvre hectique assez vive. L'origine de la maladie était fort obscure: on ne parlait que d’une contusion reçue dans la fosse iliaque gauche, et produite par l'extrémité d'une büche. Quoi qu'il en püût être, la maladie nous parut parvenue à un tel degré, que nous regardämes toute ressource comme nulle. Nous cédâmes d'autant plus aisément aux instances de nos confrères et de la malade, laquelle désirait d'être soulagée, et nous fimes une ponction daus le lieu ordinaire. Nous retirâmes plus de quatre-vingts livres d’un liquide jaunâtre, de la consistance de l'huile de lin, mais qui coula sans interruption, aussi bien que sans bruit, à la faveur d’une grosse canule. La nature de cette matière nous donna des soupçons et nous fit attacher plus d'importance à une circonstance qui avait d’abord attiré notre attention: il n’y avait jamais eu d'œdème ni aux membres inférieurs , ni ailleurs. Cependant, il ne survint aucun accident, et la malade jouit en paix du soulagement qu'elle avait obtenu. En palpant le ventre avec soin , nous ne pûmes rien distinguer dans les fosses iliaques, ni dans le bassin. La qualité de la malade nous interdit toute recherche par le vagin. Nous sentions confusément des inégalités dans l'intérieur de l'abdomen, et les parois nous paraissaient d’une épaisseur extraordinaire. Deux autres ponctions furent faites avec les mêmes résultats. Gependant les forces déclinaient, toute alimentation devenait impossible, et la malade succomba au bout de deux mois.
L'examen du cadavre nous fit constaler un énorme kyste de l'ovaire gauche , développé au milieu d'un nombre prodigieux de tumeurs cancéreuses et d'un tissu fibreux fort abondant. Les corps cancéreux avaient été disséminés et fort écartés entre eux, par l'effet de la distension des parois de la tumeur; en sorte que celles-ci en avaient conservé autant de souplesse que celles de l'abdomen. L’accroissement du kyste était parvenu à un tel point, que la cavité du ventre en était presque entièrement remplie. Il formait deux parois , dont une antérieure était confondue par des adhérences avec celles du bas-ventre , et une postérieure , qui était dans des rapports semblables avec les viscères. Il fallut faire une dissection trèspénible pour retrouver ces derniers , et pour reconnaître quelques portions du péritoine que les adhérences n'avaient pas confondues. Cette membrane n'existait plus surtout , ou du moins ses surfaces , dans le point où les ponctions avaient été pratiquées (1).
On sent aisément que cette dernière circonstance est favorable à l’innocuité de la ponction, et que, faute d’une semblable disposition , on peut provoquer une péritonite, en perforant le péritoine dans les parois de l'abdomen et dans celles du kyste. Cette conséquence de la ponction est si constante, que toutes les fois que cette opération n’est pas mortelle, on trouve , dans la suite, des adhérences dans le point où elle
(1) On peut faire une comparaison fort instructive de ce fait avec un grand nombre d’autres semblables, cités dans les Mémoires de l’Académie des Sciences de Paris, où la dissection ayant été faite avec moins de soins, on n’a pu découvrir les viscères abdominaux , et que l’on a décrits comme autant d'exemples de consomption de ces mêmes viscères par la suppura-
tion. De semblables erreurs, par rapport aux poumons, ont été relevées , il n’y a pas long-iemps.
DES KYSTES. 175 a été faite , entre les parois du ventre et la surface de la tumeur. La qualité d'adhésive que l'inflammation a prise, est ce qui en a borné l'extension ; cependant , l’adhérence est toujours beaucoup plus étendue que la piqûre. Eh! qui pourrait assurer qu’elle ne dépasse jamais ces limites; qu'elle ne peut pas s'étendre au loin, à la faveur de l’état morbifique de tout l'abdomen , et particulièrement de l'état de distension du péritoine; qu'elle n’a pas été pour sa part dans les causes de la mort qui a suivi si brusquement une ponction de l’hydropisie enkystée ? La rapidité de la mort permet aussi de demander, mais le défaut d’autopsie n’a pas permis de vérifier, si, dans ces mêmes cas , la piqûre du trocart n'avait pas laissé suinter dans le péritoine une certaine quantité de l'humeur contenue dans le kyste , laquelle aurait aussi contribué à la formation d'une péritonite funeste. Nous pouvons citer des faits qui
prouvent au moins , combien cette sorte d'épanchemens est à craindre.
OBSERVATION XVII
Une demoiselle , âgée de 20 ans , d’une taille assez élevée, blonde , maigre , irritable , d’une constitution faible , travaillant à la passementerie, et s'étant excédée de fatigues, éprouva en 1803, quelque retard dans la reproduction des menstrues, et des douleurs dans l'épigastre et les lombes , qui se calmaient par le repos, et que la marche faisait reparaître , aussi bien que le coït. Une grossesse qui survint en cet état, l’aggrava beaucoup, et fut suivie d’un avortement au terme de sept mois. L'état douloureux de l’hypogastre se maintint; un voyage de cent lieues en patache, l’'augmenta sensiblement;
et une nouvelle grossesse se termina par un avortement au terme de quatre mois. Dèés-lors, la malade fut obligée de vivre dans la continence et le repos. Le régime qu’elle observa en même temps, et quelques demi-bains , parurent calmer un peu l'irritation , qui ne céda pourtant pas complétement.
Cet état se maintint jusqu'en 1811 ; mais la malade s’apercevait d’une légère augmentation de volume de l'hypogastre , qui était devenu assez sensible. Un accoucheur célèbre fut consulté et pencha pour une nouvelle grossesse, qu’il crut être d'environ quatre mois, quoique les menstrues n'eussent point cessé. La malade éprouvait du dégoût, des cardialgies , des vomituritions. ‘Trois mois plus tard, les douleurs étaient moindres ; mais l'accroissement du ventre se faisait lentement , et les urines devenaient rares et hautes en couleur. Il était survenu alors de la chaleur ; de la soif et de l’insomnie. Le retour des règles n’augmentait pas autant l'état douloureux; mais l'évacuation était moins abondante.
C'est en cet état, en août 1811, que nous vimes la malade pour la première fois. D'abord , la forme singulière du ventre fixa notre attention. La tuméfaclion occupait surtout le côté gauche de l'hypogastre; et en cherchant idéalement l'axe de la tumeur , nous trouvâmes qu'il ne s’inclinait pas vers le centre de la même région, comme aurait dû ie faire celui d'une matrice chargée du produit de la conception , et ayant contracté une forte obliquité à gauche , comme il aurait fallu l'admettre dans la supposition d'une grossesse. D'ailleurs, le développement de cette masse n'était nullement en rapport avec le volume d'une grossesse de huit mois. La tumeur n'était point piriforme, ni sphérique; elle était inégale et bosselée. Elle n'était point élastique ; elle offrait partout une dureté égale et considérable. La matrice examinée par le toucher , n’était point distendue ; elle était refoulée à droite, et son orifice tourné légèrement
DES KYSTES. ‘175 à gauche. De ce même côté, sous la paroï correspondante du vagin, la tumeur faisait une saillie considérable , et ce point présentait une fluctuation manifeste. Il était évident qu'il s’agissait d’une hydropisie enkystée de l'ovaire; que le principal kyste répondait inférieurement à la paroi gauche du vagin ; que Îles bosselures que l'on sentait à l'hypogastre, provenaient , ou de plusieurs autres kystes moins avancés, ou d’altérations organiques différentes qui étaient jointes au kyste.
Jusques au mois de décembre , la tumeur augmenta rapidement et remplit l'abdomen. Cet accroissement était accompagné d’une augmentation proportionnée des douleurs , que nous nous eflorcions vainement de calmer , aidé des conseils de l’un des plus célèbres praticiens de la capitale. La tumeur était toujours très-saillante dans le vagin ; mais elle n'était plus fluctuante dans ce point, tandis qu'elle l'était devenue dans toute l'étendue de l'abdomen. Dans le cours du mois, les douleurs se calmèrent , quoique les parois de la tumeur fussent - d’une tension extrême ; la malade éprouvait moins de chaleur , moins de soif et d'insomnie , et elle avait quelque goût pour Les alimens. Le 28, en faisant un mouvement brusque dans son lit, elle éprouva une vive douleur vers l’épigastre, et une syncope profonde. Nous accourûmes : la malade recouvrait lentement ses sens et présentait une altération profonde des traits de la face ; elle se plaignait d’une douleur brûlante répandue dans tout l'abdomen; elle éprouvait des angoisses continuelles et des vomituritions fréquentes. Le pouls était petit et rare ; les membres étaient froids ; le ventre paraissait plus volumineux, quoique moins distendu , du moins on ne sentait plus la consistance que la tumeur offrait auparavant ; la fluctuation était plus évidente que jamais, et semblait fournie par un liquide situé moins profondément. Il n'était pas douteux pour nous, que le kyste de l'ovaire venait d’éprouver une rupture,
196 DES RYSTES.
et qu'une grande partie de ce qu'il contenait était passé dans le péritoine; qu'une péritonite des plus graves succédait déjà à cet événement, et que la malade courait le plus grand danger. La douleur de tout l'abdomen s’accrut les jours suivans ; il devint sensible, au point de ne pouvoir supporter le plus léger contact. Cependant les forces se relevèrent; et dès le cinquième jour de cet accident, il y avait un amendement manifeste dans l'état inflammatoire du péritoine , mais en même temps, une augmentation prodigieuse du volume du ventre. En même temps aussi, il survint de l’œdème aux membres inférieurs , et les urines devinrent plus rares et plus rouges que jamais : il était fort vraisemblable que l'excitation du péritoine par la matière de l’épanchement qui provenait de la rupture du kyste de l'ovaire , avait produit rapidement une abondante exhalation de sérosité, laquelle avait servi à délayer, et sans doute à affaiblir l'action de la matière de l’épanchement. C’est là, sans doute, ce qui avait arrêté les progrès de la péritonite; car, dans l’état auquel était réduite la malade , il n'avait pas été possible d’opposer rien d’efficace à une affection aussi pressante. Nous observions avec le plus grand intérêt , les signes de la diminution progressive de l'inflammation. Enfin , le 27 janvier 1812, les choses nous paraissant favorabiement disposées, nous plongeâmes un trocart dans le côté droit de l'abdomen, dans lintention de vider le péritoine, en nous éloignant à dessein de la tumeur de l'ovaire. Notre intention fut remplie : nous tirâmes plus de soixante livres d’un liquide brunûtre, sanguinolent, entraînant des flocons albumineux , et dont l'écoulement fut souvent interrompu par de plus grandes masses de cette substance , qu’il fallait détourner avec un stylet. À mesure que l'évacuation s’accomplissait , nous découvrimes la tumeur de l'ovaire; elle était fort réduite et bien plus inégale. Cette opération procura le soulagement qui pouvait résulter
DES KYSTES. 199 de la déplétion du ventre. Mais, d'un côté , le kyste se développa de nouveau ; d'un autre côté, l’irritation que le péritoine avait éprouvée, ne put être effacée complétement ; et telle fut l’origine d’une ascite, qu'il fallut vider périodiquement et qui acheya d'épuiser la malade.
L'examen du cadavre nous démontra que l'ovaire gauche avait été prodigieusement distendu par plusieurs kystes , mélés de corps cancéreux nombreux et considérables ; que le plus volumineux des kystes avait été rompu à la partie supérieure , où ses parois se trouvaient fort minces ; que cette rupture se serait vraisemblablement renouvelée , lorsque la distension de la tumeur aurait été suffisante ; que le péritoine avait été enflammé assez vivement; et que cette affection, qui avait confondu plusieurs viscères par des adhérences mutuelles , n'avait jamais cessé complétement. Enfin, la partie inférieure de la tumeur était assujettie par une adhérence fort ancienne au péritoine du fond du bassin.
OBSERVATION XVIIL
Madame V...., de Nismes, portait depuis un grand nombre d'années, une hydropisie enkystée de l’ovaire gauche, pour laquelle elle avait cessé de faire aucun remède, désabusée par sa propre expérience. Après avoir fait pendant long-temps des progrès d'une lenteur extrême, la tumeur en fit de bien plus rapides , qui furent accompagnés de douleurs que la malade n'avait jamais éprouvées. Tout à coup, il se déclare une douleur des plus aiguës à la partie inférieure et droite de l'abdomen, et la malade tombe en syncope. Cette sensation douloureuse
Ton. LL. 23
se répand dans tout le ventre. Elle devient brülante; il survient des cardialgies, des vomissemens ; le pouls devient petit, profond et précipité ; les membres deviennent froids; la face se décompose ; en un mot, tous les symptômes de Ja péritonite la plus grave se manifestent. En même temps, on ne peut plus distinguer la renitence et le volume de la tumeur, et tout le ventre est également distendu et fluctuant. La malade fut, pendant un mois, dansle plus grand danger. Cependant , au bout de cetemps, les douleurs du ventre cessèrent peu à peu , son volume diminua, et l’on distingua de nouveau celui de la tumeur de l'ovaire, mais réduit à moins de la moitié de ce qu'il était avant l'accident. Pendant un an, on avait suivi de l'œil les progrès de la résorption de l'épanchement qu'avait contenu le péritoine ; il n’était pas épuisé, mais il était réduit à peu de chose. La malade avait recouvré la santé compatible avec son état; mais le kyste avait grossi, et l’on vit survenir un nouvel accident, en tout semblable au premier. La malade courut une seconde fois de grands dangers ; mais la terminaison fut tout aussi heureuse. Il ya eu cependant cette différence, que l'épanchement du péritoine n’a jamais pu être épuisé par l'absorption; qu'il ne s’est jamais accru, mais qu'il s’est toujours maintenu à peu près à la moitié de la capacité de l'abdomen; que le kyste s’est aussi maintenu à la moitié environ du volume qu'il avait acquis la première fois; et cependant, les douleurs du ventre ont complétement disparu. Les choses étaient en cet état depuis cinq ans, lorsque la malade, auprès de laquelle nous avions été appelé pour d'autres motifs , nous faisait la narration que nous venons d'exposer. Il n’est pas douteux qu'il y a eu deux ruptures au kyste de l'ovaire; que la matière qu’il contenait, a été épanchée dans le péritoine, lequel en a été enflammé d'une manière très-grave ; que la résorption a suffi pour faire disparaître, une première fois, la plus grande partie de l'épanchement primitif
et de l’exhalation séreuse dont il a été l’occasion. Mais se serait-il conservé une ouverture au kyste, par laquelle il aurait continué dese vider peu à peu dans labdomen? Est-ce à cette circonstance qu'il faut attribuer le volume médiocre que le kyste a conservé , et le reste d'épanchement péritonéal que l'on m'a jamais pu faire disparaître entièrement ? Il est fâcheux que ces conjectures n'aient pu être vérifiées à la mort de la malade, survenue plusieurs années après l’époque où elle nous racontait ses deux accidens.
On voit par ces deux faits, quels sont les dangers attachés à l'épanchement dans le péritoine de la matière contenue dans un kyste de l'ovaire, laquelle n’est jamais de la sérosité comparable à l’exhalation du péritoine. Si Fon considère maintenant la forme de la piqüre faite par le trocart, la consistance du kyste de l'ovaire, qui ne peut guère permettre de boursoufilement capable d’oblitérer immédiatement l'ouverture, on aura de la peine à se défendre de la crainte que la matière que l’on a l'intention de soustraire, ne passe en partie dans le péritoine, même pendant que la canule est encore en place, et à plus forte raison , du moment qu'elle a été enlevée , toutes les fois que le point que l’on a choisi pour la ponction , ne répond pas à une adhérence entre les parois de l'abdomen et la surface du kyste ou de l'ovaire malade. Ce nouveau danger nous avait porté à considérer la ponction par l’une des parois du vagin, comme bien plus sûre. Le poids de la tumeur doit tenir sa partie inférieure en contact permanent avec la portion du péritoine qui répond au fond du bassin. Ce contact entre deux feuillets opposés du péritoine , doit être le plus constant et lé moins troublé par les divers mouvemens du corps ; et s’il survient de l’inflammation, ils doivent facilement s’unir par des adhérences, comme nous en avons cité un exemple. Quand bien même il n’y aurait pas des adhérences , il résulte du poids
de la tumeur , même quand elle est vidée, une telle pression, que toute extrayvasation doit être difficile dans ce point, jusqu’à ce que la piqüre elle-même ait déterminé des adhérences. On pourrait même , à la faveur de ces dispositions , non-seulement perforer ét vider le kyste à travers l'une des parois du vagin ; mais encore maintenir l'ouverture par l'interposition d’une bougie , et la convertir en une fistule : celleci serait d'autant plus avantageuse et servirait d'autant mieux à épuiser la tumeur , qu'elle répondrait à son point le plus déclive. Mais il ést aussi des difficultés inhérentes aux choses elles-mêmes. Nous avons une fois rencontré les dispositions les plus favorables pour l'exécution de ce projet ; c'est sur le sujet de la dix-septième observation. On sentait d'abord bien distinctement la fluctuation sous la paroi gauche du vagin ; mais plus tard , elle y devint bien plus obscure : il s'était fait, sans doute, des changemens dans la situation de la tumeur , d'où était résulté l'éloignement du point fluctuant , c'est-à-dire , de l’une des parois du kyste, et la substitution de toute autre partie, plus éloignée sans doute du foyer. Il suffit pour cela des progrès de la maladie : la tumeur augmente de volume dans divers points de son étendue, ce qui peut changer sa forme et lui imprimer des mouvemens de rotation en sens divers, de manière à changer totalement ses rapports. On ne peut donc pas toujours compter sur la présence fixe vers le fond du vagin, d'un point déterminé de la périphérie du kyste.
D'un autre côté, lors même qu'il y répond , comment savoir quel est Je point de sa circonférence qu'il présente inférieurement ? Nous venons de voir que , par l'effet de ses progrès , la tumeur peut éprouver des mouvemens de rotation en sens divers, par où l'on peut concevoir qu'il est possible que les principaux vaisseaux de l'ovaire soient dirigés précisément vers le point que l'on a choisi pour la ponction,
Enfin , il arrive bien plus souvent, que la tuméfaction de l'ovaire s'éloigne du fond du bassin , parce que la masse se trouve bientôt trop volumineuse pour pénétrer et se maintenir dans cette cavité : elle s'appuie sur ce qu'on appelle la marge du bassin, et s'étend de là vers les parties supérieures. C'est dans les cas de cette espèce, que le vagin est fortement distendu dans le sens de sa longueur, et que la matrice est entraînée quelquefois très-haut vers l’hypogastre. Mais ce que nous avons fait remarquer des changemens opérés dans le point apparent de la tumeur au fond du vagin, doit bien faire sentir que, dans ce déplacement de la matrice, il est impossible qu’elle conserve des rapports constans avec la tumeur de l'ovaire.
Nous avons pour principe , de ne faire de ponction dans les kystes de l'ovaire, qu'autant que l'opération a déjà été pratiquée auparavant, et sans accident. En suivant , aussi exactement qu'il se peut , la même voie, on peut être assuré de trouver les parties unies par une adhérence, ce qui peut préserver du danger de la péritonite ; d’un autre côté, si la ponction a été faite sans qu’il soit survenu d’hémorragie , c’est parce que le trocart a été porté sur un point éloigné des gros vaisseaux de l'ovaire ; et l’adhérence ayant fixé les parties dans la position où elles se trouvaient, les mêmes rapports en ayant été conservés, on a quelques garanties de porter de nouveau l'instrument sur un point qu'il n'est pas dangereux d'atteindre. En nous conduisant de la sorte, nous avons pu profiter de la sécurité que nous inspirait l'impunité de ceux qui nous avaient précédé auprès des mêmes malades , faire cesser la distension douloureuse du kyste ou de l'abdomen, soulager momentanément , et prévenir la rupture du kyste, quand elle paraissait à craindre. Dans une occasion même, nous avons pu, à la faveur de ces dispositions avantageuses, tenter d'entretenir la piqûre et de la rendre fistuleuse; ten-
tative qui aurait eu, sans doute, un plus heureux succès, si la maladie n’eût pas été aussi avancée et les forces en aussi
mauvais état.
OBSERVATION XIX (1)
« Madame ***, très-mince dans l'adolescence, avait , à l’âge »de 58 ans, une taille moyenne et carrée, un tempérament » sanguin bien prononcé, un visage fleuri, et un embonpoint .» fort considérable. Elle était issue de parens sujets à la goutte ; »son père était mort d'un ulcère à la gorge, et sa mère avait. »succombé à une phthisie. À l’âge de 18 ans, époque de son » mariage , elle n'avait point éprouvé de maladie. Deux années » s'écoulent sans avoir d’enfans. À la fin de la troisième, aux » approches d’une période menstruelle, en faisant des efforts » pour mouvoir un poids considérable, elle éprouve de légères » coliques et rend par le vagin un corps composé de filamens » charnus, de six pouces de longueur et d'autant de grosseur : »le flux sanguin devient alors très-abondant et dure plus »qu'à l'ordinaire. Deux mois après, elle se trouve enceinte ; set, dans l’espace de dix-neuf ans qu'elle passe avec son époux,
(1) Nous devons l'observation de ce fait intéressant aux soins du docteur Galtier , de Saint-Isaire ( Aveyron ) , qui a bien voulu la mettre à nôtre disposition. Nous l’inséronsici dans presque tous ses détails, parce qu’elle est un modèle d’exactitude , et un tableau complet de la marche d’une maladie que les auteurs ne se sont guère plu à dépeindre dans son
entier.
»elle devient mère de neuf enfans, dont elle nourrit les deux » premiers. Après sa troisième couche, une ménorrhagie exces- »sive fait craindre pour ses jours; une fièvre bilieuse succède » à cet accident ; la sécrétion du lait diminue; la maladie s'ag- »grave, et on enlève le nourrisson; la respiration devient dif- » ficile ; on craint un hydrothorax, et l'hydrosarque se déciare. » Ces symptômes alarmans se dissipent pourtant par un trai- »tement convenable, et tout rentre dans l’ordre. Un an après , »elle fait une fausse couche; l’avorton est jugé de l’âge de »quatre mois. Elle fait ensuite cinq enfans , sans éprouver » d'autres inconvéniens que ceux de ses grossesses précédentes : »elle n’allaite que le cinquième.
» En 1816, soulevant son enfant, elle éprouve comme la sen- » sation d’une rupture dans la région hypogastrique. Aussitôt »ses extrémités inférieures sont arrosées d’un liquide transpa- »rent, jaunâtre et fétide, puis le sang coule, et le lendemain, » après quelqués légères coliques, un petit sac rempli d'un liquide > Sanguinolent sort par la vulve. On crut que s'était un avorte- » ment. Elle éprouve ensuite des coliques violentes, qui cèdent à » l'usage intérieur de l’éther.
» Dans les premiers jours de juillet 1817, se trouvant à prend plusieurs bains et rend par
kkkk
» Sylvanez (1), Madame »le vagin un corps charnu, semblable à celui dont nous avons »parlé plus haut , de la même manière et avec les mêmes » antécédens.
» En août , elle conçoit son neuvième et dernier enfant. Au troisième mois de sa grossesse, elle éprouve dans la région »iliaque droite, une douleur fixe qu'elle compare à une con“ »striction violente. Cette douleur persiste pendant trois ou quatre
(1) Source d’eaux minérales , dans le département de l'Aveyron.
“heures, et se dissipe au moyen de l’éther. Vers la fin de »la gestation, Madame *** veut déplacer un corps lourd ; »elle tombe sur son ventre. Il ne paraît en résulter, cepen- » dant , rien de fâcheux ; elle accouche heureusement à la fin de » mai 1818, et ne nourrit point son enfant. Elle jouit ensuite » d’une bonne santé pendant plusieurs mois. La douleur fixe »se fait sentir de nouveau au même endroit; elle se renouvelle »de temps en temps, et l’'éther en triomphe toujours.
» Vers la fin d'août 1819, une tumeur indolente qui disparaît »et reparaît à plusieurs reprises , se présente à la partie de l’ab- » domen qui avait été le siége de la douleur fixe. Un mais après, » Madame **** remarque une autre dureté au côté gauche. Leur » volume qui augmente, commence bientôt de la géner. Elle » prend , plusieurs jours , les bains de Sylvanez; elle se persuade » que les tumeurs diminuent , au point qu'elle n'y fait plus » d'attention.
» En décembre , sa santé lui paraïssant altérée et se trouvant »sans appétit, elle prend, en deux jours, seize grains de santé » du docteur Franck , qui la purgent légèrement. Une troisième »prise lui occasione une céphalalgie intense. Le lendemain » matin elle sent des frissons, et elle prend encore dix autres » grains. Ils provoquent plusieurs vomissemens , qu'elle seconde | »avec des pastilles d'ipécacuanha et l’eau tiède; après quoi, elle » vomit des glaires jaunâtres. Le jour suivant, l'abdomen est très- » volumineux, tendu, et si douloureux, que le moindre contact »est insupportable : fièvre aiguë, langue jaunâtre , constipation. »On a recours aux fomentations et aux lavemens émolliens : trois ou quatre verres de tisane tenant en dissolution une » petite quantité de tartrate acidule de potasse; boisson adou- » cissante et délayante : le calme se rétablit et le sommeil revient. » Le 26, un purgatif avec la manne et les tamarins procure une » abondante évacuation de glaires et un changement favorable;
» mais l'abdomen est douloureux à la pression : la fièvre dispa- »raît et l'appétit se réveille. Bientôt après, apparition d’une >tumeur ovale et douloureuse à la région pubienne. Presque » point de sommeil pendant la nuit. Le ventre est si douloureux, » que le moindre mouvement fait pousser les hauts cris: mêmes » douleurs quand la malade tousse, crache ou mouche; pouls » fréquent et quelquefois dur ; anxiétés inexprimables et conti- » nuelles ; faiblesse; face grippée; tension du ventre; chaleur » abdominale sensible même au toucher ; la malade sent comme » des charbons ardens à l’intérieur, tandis que les extrémités sinférieures sont froides et nécessitent l’application de linges » chauds. Exacerbation le soir, chaleur, sueur légère, rougeur » de la face, élévation du pouls. Cet état dure dix jours, pen- » dant lesquels on prescrit des pilules composées avec aloës, »séné, assa-fœtida, rhubarbe et mercure doux; diète. sévère ; » boisson avec le chiendent acidulé ; petit-lait; lavemens émol- »liens et bains tièdes. La malade ne garde pas le lit, mais elle »ne se lève qu'avec peine, soutenue par des aides, et se fatigue » beaucoup sur son séant. Après cet intervalle, minoralif avec la » manne et le sirop de chicorée, qui est vomi en partie demi- » heure après, avec des matières amères , et fait pousser quatre » selles. Quelques jours après, la boisson avec le sulfate de soude »produit des évacuations abondantes par la bouche et l'anus »de matières jaunâtres. Amendement fort remarquable : la ma- »lade peut se promener et aller seule à la garde-robe ; sus- »pension des pilules ; usage du petit-lait pendant six jours. » On lui fait succéder des pilules faites avec le savon médici- »nal , la gomme ammoniac, l'extrait d’aconit, le Mercure doux set le sirop des cinq racines apéritives. On applique sur »l’abdomen un emplâtre de jusquiame , de savon et de camphre. » Il en résulte une forte rubéfaction , l’enflure de la peau, une »éruption considérable de petits boutons, et un prurit insup- Tom IL. 24
» portable. Le volume des tumeurs s'accroît, et il en paraît »une nouvelle très-douloureuse , à la partie moyenne de la »région hypogastrique.
» Jusques à la fin de mai 1820, la malade fut soumise à un »traitement varié et fort actif, qui n'eut pour effet que de dé- »ranger fréquemment les fonctions digestives, de renouveler » souvent les douleurs de l'abdomen, sans pouvoir s'opposer aux » progrès continuels des tumeurs. Le ventre est devenu si volu- »mineux et si douloureux, que la suffocation est imminente et » les angoisses extrêmes. La malade ne peut garder deux minutes »la même situation; elle demande la ponction à grands cris.
» Le 4 juin, la fluctuation est manifeste ; on pratique la » paracentèse sur le côté droit du ventre, et trente livres » de sérosité brunâtre sont évacuées. Vers la fin de l'opération , »une tumeur tombe sur la canule du trocart, et l’on peut »alors en apprécier les dimensions : sous une forme arrondie, »et aplatie d'avant en arrière, elle paraît avoir cinq pouces de » diamètre et deux ou trois d'épaisseur. |
»Dès ce moment, plus de souffrances ; une transpiration » fort abondante s'établit ; cependant, il survient une légère fé- »bricule , qui se prolonge et ne s’efface plus. Néanmoins , les » forces se réparent, et la malade se livre avec avantage à des » promenades à pied et même à cheval.
»Le 19, quelques pilules savonneuses irritent fortement la »malade; on en diminue le nombre, et elles occasionent néan- » moins une diarrhée, qu’on combat avec les lavemens émoiliens. » Le 23, on la purge avec la manne, les tamarins et la rhubarbe ; »et, cette fois, la malade tombe dans un état désespéré. Le » purgatif est heureusement vomi en partie, une heure après, »et l'estomac se trouve dégagé. L’abdomen devient si douloureux, »qu'il ne peut souffrir le plus léger contact. Les lavemens et »la Jimonade ramènent pourtant le calme ; mais le volume du
»ventre se trouve accru, et les urines commencent à dimi- »nuer , quoique la transpiration se maintienne encore. Le 24, on » fait prendre l'extrait de laitue vireuse et de raifort sauvage, »qui provoque l'issue de beaucoup de glaires. La malade est » déjà trés-maigre.
» Le 11 juillet, l’état de l'abdomen présente l'indication d'une » ponction nouvelle : on la pratique, et on ne peut évacuer, cette » fois, que dix-sept livres de liquide. On applique, le même jour, »un moxa sur le point le plus saillant de la tumeur, et on ad- » ministre des pilules, où l'on fait entrer la scille, la cannelle et le »muriate de mercure doux : la malade en prend deux par jour, »augmentant progressivement le nombre. On leur substitue le » sirop anti-scorbutique de Portal; et au commencement d'août, » on est obligé de faire une troisième ponction, qui fournit vingt- »sept livres de sérosité. Un nouveau moxa est appliqué, et le »mal s'aggrave toujours de plus en plus. On tient quelque »temps la malade au suc d'herbes, aux bouillons avec le cres- »son, le cerfeuil , la chicorée et la laitue. On revient aux pilules » fondantes; on donne , en outre, le vin scillitique. On place un »cautère à la jambe droite, et la maladie et la maigreur font » des progrès rapides.
» Dans le mois de septembre , la malade se borne à quel- »ques gros d'acétate de potasse, au suc d’herbes , aux boissons » légèrement nitrées, aux frictions avec la digitale pourprée , »et néanmoins l'affection va tous les jours croissant.
» Me trouvant moi-même (1) auprès de la malade depuis le » mois d'août seulement , et voyant que les remèdes ne faisaient »que la tourmenter et accélérer la marche de la lésion orga-
(1) Le docteur Galtier, auteur de l’observation.
»nique , je lui persuade au commencement d'octobre , de s’en »abstenir totalement. Elle suit mon conseil ; et, dès-lors, son »état s'améliore , malgré que, dans l’espace de cinq mois, »elle ait à supporter dix autres ponctions; d'abord , de vingt »en vingt jours, et ensuite à des intervalles plus rapprochés. » L'écoulement des eaux éprouvait quelquefois des intermit- »tences , et il fallait pour le rétablir changer la position de »la malade , ou introduire par la canule du trocart un stylet » boutonné pour repousser les obstacles. La quantité de séro- » sité évacuée chaque fois , variait depuis dix-huit jusqu’à vingt- » six livres. La sixième ponction fut pratiquée sur le côté gauche. » Depuis quelque temps, les membres inférieurs et les grandes » lèvres étaient infiltrés. Après cette ponction, l'œdème se dis- » sipa et ne reparut plus.
» La consomplion était déjà fort avancée, que les forces et » l'appétit se soutenaient encore d’une manière très-satisfaisante. » Enfin , le 25 janvier 1821 , le professeur Delpech , de Mont- » pellier , est appelé auprès de la malade. Après un mûr exa- »men , il annonce que le siége de la lésion organique est » l’un des ovaires , vraisemblablement le droit. Il croit pouvoir »assurer qu'un kyste développé dans cet organe et énormé- » ment distendu, est le réservoir qui a fourni létonnante quan- »tité de liquide qui a été évacué. Il pense qu'il existe entre »les parois de l'abdomen et la surface externe du kyste, des »adhérences étendues et solides , qu'a dû produire la péri- »tonite causée par le développement rapide de la tumeur » dans les commencemens de la maladie, et que c’est, par »conséquent, dans Ja cavité de ce kyste, que le trocart a pé- »nétré lorsqu'on a piqué le côté droit du ventre. Dans cette » persuasion , el voyant surtout que les piqûres déjà faites n'ont » pas élé suivies d’accidens , il pratique une quatorzième ponc- »lion dans le lieu déjà consacré à cet usage ; et après l’écou-
» lement d’une-vingtaine de livres d’une sérosité plus visqueuse et plus brünâtre que jamais, il cherche à provoquer la for- »mation d'une fistule artificielle, qui, en donnant issue au »liquide, à mesure qu'il est sécrété, permettra au kyste de revenir sur lui-même , et de prendre ainsi la forme d’un »conduit plissé plus ou moins rétréci. Il glisse donc par la »canule du trocart dans l’intérieur du kyste, une sonde de » gomme élastique qu’il assujettit à un bandage de corps, après »avoir retiré Ja canule. On introduira successivement des » sondes d'un plus grand calibre ; et lorsque la fistule sera bien »établie, on leur substituera une canule d'argent, ayant un » pavillon à son ouverture extérieure, pour qu’on puisse la fixer »solidement. La sonde ne cesse de distiller une sérosité qui » devient de plus en plus visqueuse , gluante, blanchâtre et »fétide. Le professeur Delpech, qui s'attendait à l'épuisement »qui devait être le résultat inévitable d'une évacuation habi- »tuelle et aussi abondante , et qui en craignait les suites, “ordonne de profiter du bon état des fonctions digestives » pour soutenir les forces ; mais la malade déjà trop affaiblie »par quatorze ponctions qui avaient fourni trois cent quatre- » vingts livres de matière liquide, succomba enfin, le 21 février »suivant , environ un mois après la dernière ponction, après »une longue et douloureuse: agonie, sans que sa tête parüût » dérangée un seul instant. »
Autopsie cadavérique.
«Le cadavre était d’une émaciation extrême, et l'abdomen »avait conservé la forme qu'il avait. pendant la vie. Je l'incisai » à gauche, depuis l'hypocondre jusqu'à la crête de l'os des »iles ; le péritoine contenait environ huit livres de sérosité bru-
»nâtre , au milieu de laquelle ou voyoit nager des flocons albu- » mineux semblables à des hydatides. Je fis ensuite deux incisions » transversales ; la première à l’hypogastre , et la seconde à la » région épigatrique. Je voulus alors soulever ce grand lambeau ; » mais la surface interne de sa partie moyenne adhérait forte- » ment à la tumeur , tandis que la portion latérale gauche était »libre. Je séparai facilement, sans le secours du scalpel, »le lambeau d'avec la tumeur. Quand je fus arrivé près de la » fistule , un stylet introduit par l'ouverture extéricure pénétra » dans une vaste poche formée par la tumeur : là, les adhé- »rences de celle-ci avec les parois abdominales étaient plus »fortes et s’étendaient jusqu'à deux pouces au-dessous de » l'ouverture fistuleuse. Plus inférieurement, la tumeur était »exempte d’adhérences. Le grand épiploon était collé par tous »les points de sa face postérieure à la partie supérieure et »un peu antérieure de la tumeur. Je le séparai encore avec »mes mains , et j'essayai de soulever la tumeur ; mais sa sur- » face postérieure se trouva fixée au mésentère par le moyen de » plusieurs piliers comme charnus, rougeñtres, distincts et sépa- »rés les uns des autres, du diamètre d'un petit tuyau de » plume , longs d’un pouce et plus, et n'ayant point de canal » intérieur. Je les incisai successivement, et je parvins à l'origine » de la tumeur ; c'était l'ovaire droit. Son ligament, qui formait »le pédicule de cette masse, était dans l’état naturel. La por- »tion blanche de l'ovaire qui est immédiatement unie avec le »ligament, embrassait en quelque sorte la tumeur , en s’élar- »gissant de tous les côtés en forme d’une immense pate d'oie »et se dirigeant davantage vers le flanc droit, dépassait l’ou- » verture fistuleuse, et recouvrait ainsi beaucoup plus latérale- » ment que postérieurement le côté droit de la tumeur. La trompe » de Fallope de ce côté était adhérente à celle-ci, fort alongée, » mais ne participait nullement à son altération. Le ligament
»dé l'ovaire et la trompe étant incisés près de l'utérus, je » continuai l’autopsie cadavérique, après avoir placé la tumeur »dans un bassin , pour en faire un examen plus particulier.
» Coupée en divers sens, la matrice parut très-saine ; elle »n’avait pas été sensiblement entraînée du côté droit par » l'ovaire malade , et elle conservait tous ses rapports avec les » parties environnantes. Les ligamens rond et large, et l'ovaire »gauche, étaient en bon état. La vessie n’offrait rien de parti- »culier. Le foie ne présentait aucune lésion ; il était seulement »refoulé vers la poitrine, et la surface supérieure du lobe gau- »che avait contracté des adhérences avec le diaphragme. La » vésicule biliaire parut avoir augmenté de volume. L’estomac, »le duodenum , le jejunum , l’iléon , le cœcum, ne présentèrent »rien de remarquable ; ces deux derniers étaient seulement » remplis de gaz; et le colon, dont les portions ascendante, des- »cendante et transverse droite étaient complétement vides et » dans l’état naturel , avait acquis à sa partie transverse gauche »un diamètre plus grand que celui du cœcum. Il était distendu » par des gaz; ses renflemens produits par les fibres circulaires »avaient disparu , et sa face externe était lisse et polie comme »celle des intestins grêles. Le rectum parut sain. La rate pré- » sentait longitudinalement trois angles obtus , résultat, sans » doute, de la gêne qu'elle avait éprouvée ; elle était plus petite »et beaucoup moins brune que d'ordinaire.
» Les organes contenus dans la poitrine n’offrirent aucune »trace de lésion organique ; la cavité gauche renfermait environ » quatre livres de sérosité. La diminution rapide des forces » qui avait eu lieu vers la fin de la maladie, et les signes les » moins équivoques d’'hydrothorax nous l'avaient fait prévoir , et »nous l'avions annoncé comme certain.
» Le crâne ne fut point ouvert , parce que la malade n'avait » Jamais éprouvé de douleur remarquable dans cette région, et
» qu'elle avait constamment joui de l'intégrité de ses fonctions » intellectuelles.
» La tumeur , d'une forme sphérique et un peu aplatie » d'avant en arrière , avait environ dix ou onze pouces de dia- »mètre sur huit ou neuf d'épaisseur , et pesait vingt livres ( 10 » kilogrammes }. Elle présentait des bosselures irrégulières, pro- » venant du développement inégal des vésicules de l'ovaire. Les » piliers charnus qui avaient servi à la fixer par sa partie pos- »térieure au mésentère , s’'implantaient dans une couche épaisse »de tissu cellulaire qui constituait la paroi postérieure , et se » perdaient dans les mailles de ce tissu , comme les filets ner- »veux dans la fibre musculaire. Les matières que la tumeur » renfermait, étaient différentes dans les diverses vésicules. Dans » certaines , la matière ressemblait au pus des membranes sé- »reuses , plus consistant dans les unes que dans les autres : dans » celles-ci, on la trouvait sanguinolente , ou plus ou moins noire; > celles-là contenaient une’ matière semblable à celle qui avait » été évacuée par les dernières ponctions ; et les autres, enfin, »étaient remplies d'une substance albumineuse, transparente , »>concrète, de consistance diverse, d’un aspect gélatineux, et » d'une couleur variable , depuis le fauve clair jusqu'au brun » foncé.
» Les cloisons résultant de la réunion des vésicules, minces »vers la périphérie de l'ovaire , avaient l'épaisseur d’un demi- » pouce et plus, vers le centre. Les vésicules qui renfermaient » le pus, présentaient les cloisons les plus épaisses; leur surface » était granulée , ulcérée, et il résultait de leur adossement, une »sorte de noyau intérieur , dur et comme squirrheux.
» L'ulcération des cloisons centrales avait-elle précédé et causé » la dégénération des liquides ; ou bien, le séjour avait-il produit. » dans ceux-ci des changemens capables d'amener la suppuration » des parties avec lesquelles ils étaient en contact ? J'avoue que
; DES KYSTES. 193 »cétte dernière idée fut la seule qui se présenta d’abord à »mon esprit; et ce qui la fit sans doute naître, ce fut l’exa- » men plus attentif d’une vésicule dont j'avais suivi le dévelop- »pement , et dont l'apparition ne remontait qu'à deux mois » environ. Située au voisinage de l'estomac, cette petite tumeur savait présenté, dans le principe, une fluctuation qui manifes- »tait l'existence d'un liquide intérieur : quinze jours avant la » mort , elle avait cessé d’être fluctuante et était devenue élas- » tique. J'avais jugé que le liquide qu’elle renfermait, s'était coa- »gulé, et j'y trouvai , en effet, une matière gélatineuse concrète, » moins foucée que celle d'aucune autre vésicule. Un commen- »cement de dissolution putride avait déjà gagné quelques » points de cette substance; et la paroi interne correspondante » de l'enveloppe éprouvait déjà une légère altération , tandis »que le reste de la poche était intact.
» Toutes les vésicules , de capacité diverse , n'avaient aucune »ouverture de communication entre elles. Certaines vésicules »remplies de sérosité fluide ou concrète, étaient superposées à » d’autres qui étaient : intérieures ; mais il y en avait quelques- »unes remplies de matières purulentes , qui s'étendaient de la »circonférence au centre de la tumeur. Parmi tous ces divers » produits , les matières sanguinolentes et purulentes étaient » d’une fétidité insupportable. Des vaisseaux sanguins d’un » calibre assez considérable , rampaient çà et là à la surface » des vésicules , ce qui me fit penser que la piqûre de ces »sortes de tumeurs , pendant le vivant , pourrait bien ne pas » être exempte de danger. La vésicule latérale droite ouverte à » l'époque de la dernière ponction , et qui devait avoir alors »une grande capacité, puisqu'elle avait fourni vingt livres » d’eau , était tellement revenue sur elle-méme ; sous forme » plissée , qu'elle en aurait à peine contenu deux livres: la matière qu'elle renfermait était blanche, visqueuse et gluante.»
Tom. IT. 25
Nous aurions pu donner autant de détails sur quelques autres faits de la même espèce. Ils auraient présenté des circonstances tout-à-fait semblables; ils auraient pu ramener plus fréquemment l'attention des lecteurs sur des conditions importantes à noter; mais ils n'auraient pas pu démontrer plus clairement l'inutilité et le danger des médications turbulentes et qui ne peuvent avoir un résultat heureux. On voit, en effet , avec la dernière évidenée, combien, pendant un grand nombre d'années que la maladie a mis à se développer , les moyens actifs que l'on s’est obstiné à mettre en usage , ont contribué à J'accélération de ses progrès. La marche naturelle de l’altération organique dont il s’agit, est de s’accroître lentement ; si on la voit, par intervalles , marcher avec plus de rapidité, c'est presque toujours à l’occasion de quelque excitation accidentelle. Ainsi, les fonctions digestives s’allèrent-elles fortuitement , ou par l'effet de l'excitation que peut exercer sympathiquement sur les organes qui en sont chargés , l’état morbifique de l'ovaire ? Si ; considérant cet incident comme essentiel , on provoque des évacuations sans ménagement , l'ovaire malade, qui était indolent , devient douloureux ; la sensibilité ou l'irritation s'étend à tout le ventre ; et la tumeur qui paraissait stationnaire , s'accroît plus pendant la durée , quelquefois trèscourte, des douleurs, qu'elle n'avait pu le faire auparavant, pendant plusieurs mois, ou même plusieurs années. L'observation que nous venons de rapporter, offre plusieurs occasions de faire des remarques semblables.
On peut observer dans les détails de ce fait , comme dans ceux d'un grand nombre d’autres, que, même spontanément et sans ces provocations , la tumeur devient douloureuse par intervalles , et qu'elle s'accroît beaucoup alors. Nous croyons ous être assuré, en suivant de très-près des faits de la même espèce , qu'alors les douleurs sont précédées par l'accroissement
de la tumeur ; d'où il semble naturel de conclure que la sécrétion de l'humeur dont le kyste est rempli et qu'il fournit sans doute lui-même, se fait d’une manitre fort inégale, qu’elle est presque nulle dans certains termps, et très-abondante dans d’autres ; que , dans ces derniers cas, le kyste et la totalité de la tumeur sont distendus , avec une force et une rapidité proportionnées à l'abondance de la sécrétion dans un temps douné ; et puisque, d’un autre côté, lorsqu'on provoque la douleur, on est assuré de voir survenir un accroisse=ment de la tumeur, on peut croire que la douleur produite par un accroissement rapide, est cause à son tour d'un accroissement nouveau. Sans attacher trop d'importance à des explications qui sont toujours sujettes à l'erreur, nous serions porté à cousidérer la totalité de la tumeur comme attachée, pour son développement, à une exaltation insolite de la nutrition , qui doit fournir à l'alimentation des nouveaux organes contenus dans l'ovaire. Tout ce qui développe outre-mesure la sensibilité , paraît propre à donner plus d'importance à cette fonction exagérée, et accélérer l’accomplissement de ses résultats. Il importe peu , pour un semblable effet, que la cause de l’irritation, ou simplement de l'excitation , vienne du dehors ou du dedans , qu’elle soit spontanée ou accidentelle , qu’elle dépende de la disposition des élémens morbifiques ou de l'action des agens extérieurs ; tout ce qui produira une excitation, soit générale ou de l’ensemble de la constitution, soit locale et particulièrement -des viscères abdominaux, doit accélérer la marche de laltération organique, ou plutôt de l'organisation , une fois déterminée, des corps morbifiques. |
On a pu remarquer encore, dans ce fait et dans celui de l'observation quinzième, que la sur-excitation est bien plus manifeste dans l'utérus que dans les autres organes contenus dans l'abdomen; ce qui n’a, certes, rien d'étonnant, Aussi ,
voit-on que, dans l’un, il y a eu plusieurs fois expulsion violente et douloureuse de collections séreuses , de corps à moitié organisés, qui ne paraissent pas être provenus de l'acte de la génération, mais bien de l’état de la matrice; dans l'autre, il yaeu plusieurs fausses couches, en supposant exactes les observations qu’on a faites à cet égard, ce qui n’est pas plus étonnant que la formation et l'expulsion de corps organiques, de collections humorales; de règles intempestives et immodérées, etc. Or, si l'observation démontre que toute irritation des viscères du bas-ventre est dangereuse en pareil cas, on sent combien aussi peut être redoutable le simple exercice des fonctions de l'utérus , et à plus forte raison, l'abus des facultés de cet organe. Ce n’est pas que nous soyons porté à considérer ce genre particulier d’excitation comme une cause suflisante de la production de la maladie qui nous occupe ; l'état des choses est beaucoup trop complexe pour admettre une semblable idée: mais les conditions suflisantes du développement de la maladie une fois établies, l'excitation de l’utérus ne peut être que trèsdangereuse, en ce qu’elle met en jeu la sympathie la plus sûre, la plus intime, et la plus propre, sans doute, à favoriser les progrès de l’état morbifique. On peut donc considérer le coït, la conception , la grossesse , l'accouchement, comme les épreuves les plus dangereuses auxquelles une femme, en cet état, puisse être soumise.
IL est dificile de tomber en des mains plus actives que celles qui ont servi à diriger les deux malades auxquelles se rapportent ces réflexions : il n’a rien été épargné de tout ce qui avait
joui de quelque crédit comme altérant, fondant, apéritif, résolutif, etc., et de ce que pouvait suggérer l'esprit le mieux meublé et l'imagination la plus féconde. Les résultats ont cependant été défavorables, On a pu tenir note des progrès de la maladie, par le nombre et l’activité des médicamens administrés. Il est
plus clair que le jour , que la maladie marchait en raison directe des efforts que l'on faisait pour l'arrêter. Il est vrai qu'on y a toujours employé des médications actives, avec la prévention d'une masse à faire disparaître, et l'idée grossière de la nécessité de la diviser, de la réduire d’abord en parcelles. Quels résultats peut-on se promettre de semblables efforts ? Ceux qui fondent leur espoir sur une’ base aussi peu sûre, n’ont jamais réfléchi à l'état d'un ovaire, en pareil cas : des cellules contenant chacune une certaine quantité d'humeur isolée , voilà toute Ja ressemblance entre l'état naturel et l’état morbifique ; encore faut-il tenir compte de l'étendue de ces loges, de la structure, de l'épaisseur de leurs parois, et de la variété prodigieuse de l'humeur contenue dans chacune. Mais ce tissu fibreux, tellement consistant qu'il ressemble aux plus fortes aponévroses et qu'il en a presque la structure; tellement abondant qu'il est répandu partout , qu'il forme l'enceinte , les cloisons, des espèces de remplissages pour garnir les espaces intermédiaires ; ces sacs nombreux, immenses, fournissant des sécrétions aussi étonnantes par leur variété que par leur prodigieuse quantité ; ces corps globuleux, aussi remarquables par leur nombre que par leur volume, répandus partout dans les parois des cavités et dans l'épaisseur des parties solides de la tumeur ; et que nous croyons de texture cancéreuse , ont-ils leurs analogues dans l'organe sain ? Parce que l’on aura obtenu la résolution de tumeurs considérables formées par l’inflammation , lorsqu'il ne s’agissait plus que de dissiper la stase humorale, croit-on pouvoir se promettre de parvenir , à l’aide de quelques stimulans, à suspendre un travail aussi important que celui de l'édification d'organes nouveaux , dont la nature est occupée et qu'elle construit sur une si grande échelle ? La fausse analogie que l’on a cru trouver entre l’ascite et les collections des kystes de l'ovaire, a bien pu persuader que des diurétiques ne pourraient augmenter la
quantité des urines , qu'en prenant leurs matériaux dans ces collections. Mais, combien ces dernières diffèrent des épanchemens séreux du péritoine ! Quels travaux anatomiques nous ont appris si elles sont environnées d'un appareil propre à l'absorption? Et quand bien même on parviendrait à provoquer leur résorption entière, quelle atteinte cela porterait-il à la structure des parois de la cavité? Si l'exhalation résulte de cette structure, peut-on se promettre de détruire solidement l'effet, quand on ne peut s'empêcher de laisser subsister sa cause ? Tout démontre l'existence d’un surcroît et d’une modification insolite de la vie , qui président à l'organisation de parties qui n’existaient pas auparavant : pour ruiner un semblable appareil des mouvemens vitaux, et prévenir leurs conséquences nécessaires, il faudrait savoir en quoi ils consistent , comment et par quels moyens on pourrait introduire dans la constitution des conditions contraires, etc., etc. Dans l'impossibilité d'agir aussi méthodiquement, et lorsqu'il est d’ailleurs si bien démontré que toute médication active est dangereuse, il est naturel de conclure que toute espérance de résolution est vainé, et que tout moyen doué d’une certaine aotivité doit être soigneusement écarté. En nous conformant à ce seul principe, lequel, comme on le voit, résulte clairement de l’observation, nous avons rendu bien plus supportable le sort de quelques femmes qui ne peuvent être arrachées à leur fatale destinée, mais qui auraient déjà succombé de la manière la plus douloureuse, si elles n'avaient cessé de suivre les conseils erronés, qu'elles recevaient depuis long-temps.
OBSERVATION XX
Une demoiselle , âgée de 24 ans, issue d'un pére sain et d'une mère scrofuleuse, ayant perdu une sœur par la phthisie pulmonaire, douée d’une taille élevée, d’une constitution assez forte, quoique fort maigre et d'un caractère fort pétulant, avait joui d’une assez bonne santé dans son enfance. Les menstrues s'établirent avec quelques difficultés, et en provoquant des coliques et des douleurs aux Jombes. Bientôt elles furent suivies d'une légère perte blanche, qui subsistait pendant tout l'intervalle , aussi bien qu'une légère douleur des reins, qui ne s'effaça plus.
Il survint une sensation vague de douleur à lépigastre, qui résista à tout ce qu'on put lui opposer, où qui ne céda jamais que d'une manière passagère; tantôt à un émétique , à un purgatif ; tantôt aux amers, au kine; tantôt à l'opium, au camphre, au musc, à l’assa-fœtida ; tantôt au lait, aux émulsions, aux boissons relâchantes, etc., etc. La bizarrerie de la marche de cette affection et des succès apparens que nous obtenions quelquefois , et dont nous étions frustré le plus souvent, nous fit examiner les choses avec beaucoup plus de soin. La malade maigrissait , perdait l'appétit et le sommeil, avait habituellement une fièvre légère. Elle se plaignit alors , pour la première fois, d’une douleur au côté gauche de l'hypogastre, que la seule pression de ses vêtemens suffisait pour augmenter. Nous examinâmes ce point avec attention , et nous y découvrimes une tumeur du volume de la tête d’un fœtus, et que nous n'eûmes pas de peine à reconnaître pour l'ovaire gauche distendu et contenant quelque collection humorale. Aussitôt, nous fimes cesser tout remède, persuadé que l’excitation qu'ils pouvaient produire, devait accroître la maladie,
Nous conseillämes à la malade de s'en tenir à l'usage du lait et de quelques demi-bains simples. Elle a suivi notre conseil depuis huit ans. Elle ne tarda pas à être soulagée ; les douleurs disparurent même tout-à-fait pendant plusieurs années, et voici quel est son état actuel. La tumeur s’est accrue, au point de remplir la totalité de l'abdomen, qui présente une fluctuation évidente dans toute son étendue; il n’y a -point de douleur, ni dans le ventre, ni dans l’hypogastre, ni dans les lombes ; lépigastre est encore le siége d’une douleur plus ou moins vive , à l’occasion du commencement des règles, ou des grandes variations de l'atmosphère ; l'appétit, les digestions , le sommeil, les forces, sont en bon état ; il n’y a pas la moindre infiltration dans les membres inférieurs , ni ailleurs ; les urines sont suffisantes, citrines et sans sédiment ; la malade , âgée aujourd'hui de 34 ans, est à la tête d'un ménage nombreux, dont elle prend soin presque sans secours ; elle n’a rien perdu de son agilité et de la vivacité de ses mouvemens , quoique le volume de son ventre puisse être estimé au double de celui d’une femme grosse de neuf mois. À juger par les apparences, elle est encore loin des accidens attachés à son état, et qui peuvent abréger sa carrière. 4
OBSERVATION XXI
Une femme d'une grande stature , d’une assez forte constitution , quoique blonde , vivant au milieu des émanations d’un atelier de peinture à l’huile, exerçant la profession de tailleuse et s'excédant de travail , avait toujours joui d'une bonne santé jusqu'à l’âge de 28 ans. Elle éprouva alors quelques dou-
leurs à l'hypogastre et une perte blanche assez abondante. L'origine de ces symptômes fut suspectée , quoique sans raison; et la malade docile aux conseils qu'elle recevait, subit un traitement spécifique, dont rien n'a justifié l'utilité. Le ventre augmenta de volume , quoique les règles n’eussent pas cessé de paraître ; son intumescence était irrégulière et paraissait procéder de droite à gauche. Elle consulta divers praticiens, qui varièrent beaucoup dans le diagnostic , et qui prescrivirent un grand nombre de médicamens actifs, sous forme de potions, de pilules, d'électuaires , de tisanes , de teintures , de lavemens et de bains. Il nous suflira de dire, sans entrer dans de plus grands détails , que l’on avait épuisé les ressources que l'on avait pu se promettre des préparations antimoniales, mercurielles , aurifiques, calibées , arsenicales, etc., etc. Il en était résulté une augmentation prodigieuse et très-rapide du ventre, qui était douloureux dans toute'son étendue, au point de ne pouvoir supporter le moindre contact. La malade avait la fièvre continue avec une exacerbation quotidienne , de la chaleur, de la soif , de l’insomnie , et un dégoût complet. Les membres inférieurs étaient infiltrés jusque près’ des aines; les urines étaient rares et rouges. La malade éprouvait une oppression extrême , des menaces continuelles de suffocation, et une toux fréquente sans expecloration.
C'est en cet état que nous la vimes , trois ans après le commencement de sa maladie. Nous nous assurâmes que le ventre était rempli par un kyste de l'ovaire droit; que la distension de l'organe malade avait donné lieu à un état prolongé d’inflammation du péritoine qui subsistait encore , et qui avait été singulièrement favorisé par les remèdes actifs dont elle n'avait pas cessé de faire usage. Nous conseillâmes à la malade de renoncer à l'espérance de la guérison et à toute entreprise sérieuse dans cette intention; mais de travailler seulement à
Tom. IL. 26
209 DES KYŸSTES.
calmer l'irritation, dont elle m'était pas sortie depuis si longtemps, par l'usage fréquent du lait coupé , du petit-lait, des demi-bains et de quelques sangsues, appliquées tantôt à l'anus, tantôt sur divers points de l'abdomen. Deux ans de ces soins bien ménagés, ont fait disparaître l'infiltration des membres inférieurs , cesser totalement les douleurs du ventre, l'oppression , la toux et la fièvre. Le ventre n’est pas moins volumineux ; il est fluctuant de toutes parts; maisil ne prive pas la malade de sommeil , pourvu que la tête et les épaules soient assez élevées dans le lit. Aujourd’hui , huit ans après le débat de lâ maladie , la malade est en état de voyager en voiture, ét de s'occuper des travaux de sa profession.
Ceux qui sont disposés à tout rapporter à l'inflammation, en matière de lésions organiques , croiront peut-être trouver, dans ce dernier fait, des circonstances propres à confirmer leur opinion. En examinant les choses de plus près, on s'apercevra qu'il y a rarement des douleurs spontanées , au moins d'une”certaine intensité , dés le début d’une maladie de l'espèce qui nous occupe. On vient de voir par l’observation dix-huitième , que l’on ne distingue quelquefois qu’une douleur sympathique , sans la moindre sensation douloureuse dans le véritable foyer. Le plus souvent, l'affection essentielle est entièrement clandestine ; et dans le cas dont il s’agit, lorsque les douleurs de l'ovaire s’annoncèrent , la maladie existait depuis long-temps et des traitemens actifs avaient été mis en usage, ou à son intention, quand elle était connue , ou dans celle de combattre ses effets sympathiques , lorsque l’on n'avait pu former un diagnostic exact. Ce sont les efforts inconsidérés d’une thérapeutique turbulente , qui ont amené souvent , en pareil cas , un état inflammatoire , et accéléré, en même temps, le développement de l’organisation morbifique. Mais, confondre ces deux effets par leur éticlogie, par la raison qu'ils sem
DES KYSTES,. 203 blent obéir alors à une même influence , serait s’écarter des règles d’une logique sévère. Ces deux états ont des attributs tout-à-fait distincts. L'inflammation laisse des traces de son existence aux adhérences que la tumeur a contractées , aux sécrétions albumineuses ou ‘puriformes qu’elle a déposées dans certains points de l'intérieur , et qui sont si différentes des coilegions que l'on ÿ trouve en Fétat primitif; mais rien ne ressemble aux produits de l'inflammation , dans l’organisation insolite dont l'ovaire est l'objet, lorsque quelque accroissement trop rapide , quelque accident traumatique, ou des traitemens incendiaires , ne sont pas venus provoquer cette com-
plication.
Nous croyons avoir observé l’inflammation essentielle de
Jovaire , nous l'avons vue céder à un traitement méthodique; mais 5a marche et ses symptômes ont été singulièrement différens de ce que l'on observe dans les lésions organiques de ce même point, ef il n'est resté aucune trace de la tumeur, qui était pourtant déjà considérable,
OBSERVATION XXII
Une demoiselle, âgée de 23 ans, d'une taille médiocre, d'une constitution faible , blonde, délicate et fort irritable, avait eu une enfance fort pénible. L'époque de la puberté avait été orageuse. Les règles ne s'étaient établies que difficilement, et accompagnées de douleurs du ventre et des lombes, et d'un suintement muqueux qui dura fort long-temps. Un régime doux , des bains et le repos , calmaient ces symptômes, et les auraient peut-être complétement dissipés, si la famille de La
malade n’eût éprouvé des malheurs qui l'obligèrent à se livrer sans réserve aux travaux d'une profession pénible. En cet état, à l’âge de 22 ans, elle forma une liaison dont les suites ne tardèrent pas à devenir fâcheuses. Il survint des douleurs à l’hypogastre , aux lombes , à la région sacrée , qui s'étendirent aux aines et aux cuisses , mais principalement ‘du côté droit. Les menstrues devinrent abondantes , prolongées, accompagnées de ténesme utérin, de cardialgies et de vomissemens. La malade éprouva des accès d’hystérie qui devinrent de plus en plus fréquens. Cet état parut fort obscur ; et sans se rendre un compte exact des phénomènes qui se passaient, on ne fut guère occupé que de l'hystérie , que l’on cherchait à combattre par des mixtures antispasmodiques. Cependant, la maladie s’aggravait ; les douleurs devenaient intolérables. La malade ne pouvait quitter son lit, ou elle était constamment courbée en devant. Il survint de la fièvre avec une exacerbation journalière , qui avait lieu sur le soir , précédée de frissons et suivie de sueur. Le dégoût et l’insomnie étaient complets , et les forces diminuaient journellement. Après huit mois de soins inutiles et de promesses vaines, la malade se décida à se faire transporter à Montpellier ; et cette résolution fut exécutée, malgré toutes les difficultés qui semblaient devoir la rendre impossible.
À son arrivée , nous trouvämes la fièvre très-vive;s maiselle
avait été accrue par les fatigues du voyage , aussi bien que
les douleurs de l’hypogastre. Cette région était tellement sensible, et les accès d’hystérie semblaient désigner si clairement la matrice comme le siége de leur cause, que nous ne balançâmes pas à prescrire une saignée au pied, des bains tièdes prolongés , des fomentations émollientes sur l'hypogastre , etune boisson abondante de petit-lait, sans pousser plus loin nos recherches. Deux jours plus tard , il y eut un soulagement mar-
DES RYSTES, 209 qué, ettel que nous pûmes pratiquer le toucher et. vérifier l’état des choses. La matrice était légèrement engorgée et trèssensible à la pression la plus légère et même au simple contact ; mais une remarque importante et qui nous frappa d'abord, ce fut une intumescence de l'ovaire droit, portée au point que cet organe égalait le volume de la matrice au cinquième mois d'une grossesse. Cette tumeur, apparente à travers le vagin et au côté droit de l'hypogastre , était sphérique, assez régulière, renitente, surtout du côté du vagin, et nullement dure et bosselée, comme celles que forment les affections organiques de l'ovaire. Elle était aussi d'une grande sensibilité. La malade assurait que c'était là le siége principal de ses douleurs, et que, lorsque le poids des couvertures ou de ses vêlemens , les quintes d’une petite toux sèche et convulsive qui durait depuis long-temps, une trop longue conversation, une mauvaise attitude, avaient fatigué ce point et augmenté la douleur habituelle qui s'y faisait sentir, elle prévoyait, quelque temps à l'avance ; un accès d’hystérie. Nous fimes pratiquer une seconde saignée au bras, continuer l'usage des mêmes moyens, qui amenérent un nouvel amendement. Nous pümes alors renvoyer la malade au sein de sa famiile , en lui prescrivant un traitement, dont les principaux moyens étaient le repos, la situation horizontale, des demi-bains journaliers, des fomentations émollientes , des demi-lavemens sédatifs, l’usage abondant du petit-lait, J'abstinence des alimens solides, et l'application de huit sangsues, de dix en dix jours, dans l'intervalle des régles , tantôt à l'anus, tantôt à la vulve, tantôt à l’aine droite.
Ce traitement fut exécuté avec assez de soin par la malade elle-même. Elle revint auprès de nous , deux mois plus tard: alors, la fièvre, l’insomnie, le dégoût avaient cédé; la tumeur hypogastrique était réduite à la moitié de son volume, mais elle était encore fort douloureuse, aussi bien que la matrice; et
les accès hystériques persistaient. Les changemens qui étaient
survenus , étaient de naturé à justifier le traitement; et nous engageâmes fortement la malade , à ne se relâcher en rien du soin qu'elle y avait apporté.
Au bout de trois mois, nouveau voyage. Cette fois, le succès était complet : l'ovaire avait repris presque entièrement son volume naturel, et perdu la sensibilité contre-nature dont il était pénétré. Il en était de même de la matrice: les règles étaient devenues modérées et presque tout-à-fait indolentes. Les accès d'hystérie étaient réduits à un léger saisissement passager, qui ne survenait même que rarement. Nous fimes tout cesser, excepté les demi-bains et les lavemens, que nous recommandâmes encore pendant six semaines. Nous avons revu cette demoiselle six mois plus tard, et nous l'avons trouvée dans un état de santé parfaite ; elle avait même acquis plus
d'embonpoint qu'elle n'en avait jamais eu.
OBSERVATION XXII
Une demoiselle , âgée de 20 ans, appartenant à une famille trèés-considérée de la ville de Nismes , née d’une mère scrofuleuse , avait eu une enfance assez orageuse ; mais elle avait acquis, depuis l’âge de 12 ans , une santé assez solide. La menstruation s'établit sans de grandes difficultés, et amena un embonpoint et une fraîcheur dont Mademoiselle M. n'avait pas joui jusque là. En cet état prospère , elle accompagna sa mère à Sette , où elle était conduite par le besoin des bains de mer. Là , elle crut pouvoir suivre sa mère dans l'eau pour la soutenir contre Yaction des vagues ; et, sans avoir demandé aucun conseil , elle continua de se livrer à ce pieux devoir, même dans le temps de la menstruation. Cette fonction en fut dérangéé , et avec elle celles de la nutrition. Mademoiselle M. , rentrée au sein de sa famille , ne tarda pas à éprouver une altération grave dans l’état général de sa santé; mais, par modestie ou par simplicité , elle ne parla point du dérangement antérieur de ses règles, de l’occasion qui l'avait produit, et des coliques utérines qui l'avaient accompagné. Des douleurs qui s'étaient fixées à l’hypogastre, se répandirent bientôt, d'abord dans ’épigasire , puis dans tout l'abdomen , les lombes, les cuisses , et successivement toute la poitrine. Il survint une toux convulsive , suflocante, dont les accès subsistaient des heures entières , sans amener la moindre expectoration. Une douleur se déclara sur le cartilage de la huitième côte gauche, et garda des relations manifestes avec la toux, quoique cette dernière existât long-temps avant la douleur. Get état était accompagné d'une fièvre continue avec des exacerbations quotidiennes,
survenant vers la nuit , et précédées souvent de frissons vagues et légers.
Pendant sept mois entiers , tout ce qu'il est possible d’imaginer de médications actives fut employé par deux praticiens habiles: mais tous leurs efforts étaient déconcertés d'avance par les réticences de la malade et l'impossibilité où ils étaient réduits de former un diagnostic exact. La douleur de la côte s'aggrava ; et, quoiqu'il ne parût dans le lieu qu'elle occupait ni rougeur, ni engorgement , ni aucun autre symptôme d’inflammation , la sensibilité y devint telle, que le contact le plus léger était insupportable: la malade tenait constamment une main fixée devant celte région, pour la défendre de toute collision; et cette précaution subsistait, même durant Je sommeil. Lorsque ce point était pressé , ou même touché légèrement, la toux convulsive éclatait et se prolongeait fort long-temps.
Ce point douloureux occupa exclusivement les praticiens chargés d'une maladie aussi singulière ; et les rapports qu'il avait avec la toux, firent considérer la maladie tout entière comme une névralgie, dont ce point des tégumens ou du tissu cellulaire sous-jacent aurait été le siége. Cette idée amena celle d'opérer par le feu la destruction du point douloureux. Un autre praticien étant survenu par hasard dans le pays, fut consulté à deux reprises pour cette jeune personne ; et , sans approfondir davantage son état , il approuva l'opération projetée , et nous fümes mandé pour l'exécuter.
Peu accoutumé à juger de la nature des choses par l’opinion des autres , nous ne crûmes pas devoir exécuter aveuglément les conseils déjà donnés ; et nous fûmes fort encouragé par la famille de la malade, dont nous étions connu depuis long-temps et par des services nombreux, à examiner les choses de pres. | 1
L'ensemble et l’origine de la maladie, la forme de quelquesuns de ses symptômes , devaient tour à tour fixer notre attention. D'un côté, il devait paraître remarquable que la fièvre n'eût pas cessé d'exister depuis près de huit mois : cette observation devait nous porter à supporter un point distinct et fixe d'irritation ou de lésion permanente, et nous engager à rechercher son siége (1). D'un autre côté , la toux convulsive avait le caractère hystérique , à ne pas s'y méprendre ; et cette remarque fut une des premières qui nous frappèrent. Nous questionnâmes avec soin la malade. Elle nous rappela que, lorsque nous avions conseillé les bains de mer à sa mère , elle nous avait demandé s'ils pouvaient faire du mal à une personne en santé; que nous avions répondu qu'il n'était pas sage d'employer un remède inutile, Elle ajouta que notre réponse ne lui paraissant pas exclure la possibilité qu’elle s’y plongeât , sans plus d'explication elle s'était crue autorisée
(1) Long-temps avant que le docteur Broussais élevât la voix, nous avions retiré ce fruit de l’observation , que toute fièvre persévérante suppose un foyer de souffrance , contre lequel il faut diriger tous les efforts médicateurs ; et ce principe nous a été d’une utilité prodigieuse auprès des malades. Cette idée n’est nullement de nature à renverser tout ce que les Anciens ont écrit; mais bien plutôt à rendre très-fécond, tout ce qu’ils nous ont laissé touchant les fluxions, et dont notre illustre Barthez a fait un si beau résumé. Il sera fort curieux de voir, un jour, comment des observateurs réduits à la connaissance de la sommité des objets , ont pu, par leur exactitude, pressentir les lumières des siècles à venir et les consacrer d’avance dans des sentences profondes et presque immuables. Nous sommes bien éloigné de partager les exagérations dans lesquelles le docteur Broussais a été entraîné par la prévention : mais nous reconnaissons franchement qu’il aura rendu de grands services à la Médecine , et qu'il aura surtout rendus plus utiles les travaux des Anciens.
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. Elle avoua que chaque immersion lui causait un saisissemen£ profond et durable , et que ce sentiment fut accompagné de celui d’une vive douleur à l’hypogastre , lorsqu'elle s'était plongée dans la mer, pendant la durée des règles. Cette évacuation n’avait pas reparu depuis ; et la douleur de l'hypogastre subsistait encore, plus forte au côté gauche qu'au côté droit. Cette région fut explorée avec tout le soin que permettait la sensibilité dont elle était le siége. Nous y distinguâmes deux intumescences , de volume inégal : la plus petite occupait le point central du bassin , et ne pouvait être formée que par la matrice engorgée ; la plus volumineuse répondait au côté gauche de l’excavation , et provenait évidemment de l'ovaire gauche tuméfié. Cependant , les pressions qu'il avait fallu exercer pour reconnaître l'état des choses, donna lieu à un accès de la toux convulsive, en tout semblable à celle qui était provoquée par la pression exercée sur la huitième côte. Il y avait d'ailleurs , leucorrhée ; dysurie , état muqueux des urines , constipation opiniâtre , gonflement des veines hémorroïdales , dégoût complet , soif , langue blanche et limoneuse , vomituritions, insomnie, agitation convulsive des membres. Ce tableau ne nous permettait pas de douter que la matrice et l'ovaire gauche étaient dans un état d’inflammation chronique , dont l'origine devait être la suppression des menstrues ? la douleur de la côte gauche , l'oppression et la toux, étaient autant de symptômes qui n’avaient aucune importance par eux= mêmes, et qui devaient céder au traitement qui réussirait à guérir l'affection de l'ovaire et de la matrice , la seule véritas blement essentielle. | On se doute bien que , parmi les moyens propres à coms battre une maladie qui avait déjà tant duré, qui paraissait si compliquée et qui était si simple , en effet, nous ne trouvä= mes pas de place pour l'opération projetée , ou plutôt ordonnée,
DES KYSTES. 211 Nous pensämes, non-seulement que la cautérisation serait sans utilité, qu'elle n'avait pu être proposée et adepte, que parce que le diagnostic de la maladie n'avait nullement été formé ; mais encore qu’elle serait nuisible, et que la plus grande condescendance pour la renommée d’un homme âgé, ne pouvait nous autoriser à faire encourir à la malade les chances d’une violente irritation, dans l’état de sensibilité vicieuse où elle était plongée depuis si long-temps. Nous prescrivimes un régime sévère; des sangsues à appliquer, de six en six jours, tantôt à la vulve, tantôt au périnée ou à l'anus, tantôt à l'hypogastre, au nombre de huit chaque fois ; des demi-bains journaliers, d'une heure de durée ; des lavemens émolliens et sédatifs, suivis de l'injection de trois onces du même liquide, que l'en oubliait dans l'intestin rectum; des frictions sur le plat des cuisses avec un mélange d’infusion huileuse de jusquiame et de laudanum liquide;le repos absolu; enfin, des fomentations émollientes et sédatives sur l'abdomen.
Au bout d’un mois, les choses étaient dans un état bien. différent : la malade dormait trois à quatre heures dans la nuit; le dégoût était bien moindre, et on se plaignait de la sévérité du régime ; la douleur de la côle avait presque disparu; la toux était bien plus rare; mais l'oppression, la douleur de l'hypogasire et les deux tumeurs de cette dernière région étaient dans le même état ; seulement, l'abdomen était un peu moins sensible au toucher, et se prêtait à des recherches plus exactes.
Aux moyens précédens , dont nous ne relächämes rien, nous ajoutâmes un laxatif avec l'huile de ricin, à prendre le lendemain de chaque application des sangsues, et un mélange de deux parties d'extrait de ciguë, sur une de celui d'aconit, dont on faisait des pilules de trois grains : la malade en prenait deux doses par jour, qui furent d’abord , d’une pilule seulement, mais que l'on poussa dans Ja suile , jusqu’à dix, matin et soir.
Deux mois plus tard, la toux et la fièvre n’existaient plus; l'oppression persistait au même degré; toute douleur‘de la côte avait ‘disparu ; l'abdomen se laissait palper sans contrainte ; l’hypogastre était bien moins douloureux, et les tumeurs avaient beaucoup diminué de volume : il n'était plus douteux qu'elles étaient formées par l'utérus et l'ovaire gauche , et que la résolution s’opérait. L’appétit s'était déclaré, et il avait fallu per-
mettre des alimens solides, que la malade digérait bien. L'oppression nous occupa : un examen attentif de la poitrine, nous rendit fort vraisemblable qu’il s'était formé un épanchement séreux dans les plèvres.
Nous prescrivimes des applications de sangsues plus rares ; mais nous maintinmes le purgatif à la suite. Nous remplaçcâmes les pilules de cigué et d’aconit, par d’autres faites avec la digitale, l’assa-fotida et la scille.
Dans les dix jours qui suivirent, les urines furent plus abondantes , l'oppression devint beaucoup moindre; mais la leucorrhée, qui avait cessé , reparut, et avec elle quelques tranchées utérines.
Nous suspendimes les pilules pendant huit jours, et nous prescrivimes des lavemens plus décidément sédatifs. Les pilules furent reprises, tous les deux jours seulement, et les lavemens continués tous les jours. Les menstrues paraissent et semblent avoir renouvelé une partie des douleurs hypogastriques : tous les remèdes sont supprimés. A l'issue des règles , l'abdomen est indolent, et les deux tumeurs sont infiniment réduites. L'oppression est presque nulle. |
Suppression totale des sangsues et du purgatif; continuation des pilules d’assa-fœtida, de digitale et de scille, pendant encore deux mois; vin de kina, à prendre matin et soir, à d’autres heures que les pilules. La santé se rétablit complétement , et tous les remèdes sont abandonnés au bout de ce temps.
Depuis, Mademoiselle M. a essuyé de grands chagrins , a supporté de grandes fatigues auprès de ses parens malades ou moribonds, a été mariée, sans que rien ait renouvelé le moindre symptôme de sa maladie.
Nous aurions pu citer deux autres faits semblables aux deux derniers, et surtout au pénultième , qui auraient été comme la copie de ce même tableau : ils auraient servi, comme les deux derniers, à démontrer combien l’inflammation de l'ovaire et ses effets sont différens de ce que l’on observe dans les affections organiques de cette même partie. Nous savons bien comment avec de l'esprit, des subtilités et quelque violence faite aux meilleures observations, on peut trouver des rapports entre des maladies qui n’en ont aucun, et confondre les choses les plus distinctes; mais ceux qui sont accoutumés à observer la nature et qui se livrent à cet utile travail sans idées préconcues, sans systèmes à faire prévaloir et à soutenir, savent bien que deux maladies qui différent tellement parleur marche, ne sauraient être identiques ; et jusqu’à ce que la dissection ait appris ce qu’il faut penser d'une intumescence aussi considérable de l'ovaire ; liée à un état aigu, et susceptible d’une résolution complète, il: ne paraîtra pas possible à des observateurs de bonne foi, de confondre des faits aussi différens entre eux.
De tout ce qui a été exposé jusqu'ici touchant les kystes sérofibreux de l'ovaire, il résulte que :
1. Ils sont le produit d’une organisation particulière et accidentelle, et nullement celui de la distension progressive des vésicules naturelles de l'ovaire.
2° L'observation n'a pas encore suffisamment démontré, si, dans les conditions favorables , ces kystes, ou toute autre espèce , peuvent être formés seuls, et sans autre altération concomitante de l'ovaire.
