OBSERVATION PREMIÈRE
Â5 mois d'avril 1820, nous rencontrâmes dans les rues de Montpellier , un jeune mendiant, âgé de 12 ans, portant une difformité congénitale fort singulière, et qui piqua notre curiosité. Nous l’engageñmes à venir nous voir pour l’examiner à loisir. Il fit ce que nous désirions , et voici ce que nous observâmes (1).
Tout le côté droit de la face présentait un ensemble de traits fort réguliers et même agréables; mais le côté gauche
était horriblement défiguré par une ouverture insolite de ce
(1) Voyez la planche XXIV et son explication.
côté du nez. Une large fente qui laissait voir l'intérieur de la fosse nasale, s'élevait depuis le bas du nez jusque dans l'angle interne de l'œil gauche. On ne sentait rien à la place de l'os carré du nez, de l’apophyse nasale de l'os maxillaire supérieur , ni de l'os unguis : ces pièces osseuses manquaient totalement. A leur place étaient, dans les quatre cinquièmes inférieurs , une large brèche qui laissait voir l’intérieur de la fosse nasale , et dans le cinquième supérieur , une gouttière | large et superficielle , formée par un prolongement de la conjonctive, qui se confondait en ce point avec la membrane muqueuse du nez. Cette goultière ne présentait que la consistance d’une sorte de membrane épaisse et tendue : en portant l'extrémité du doigt auriculaire, ou une grosse sonde, dans la fosse nasale sous cette même surface , on la soulevait ; en sorte que la partie inférieure interne de l'orbite était dépourvue de parties osseuses. La suture maxillo-ethmoïdale paraissait donc manquer par le défaut de développement de l'un des deux os , au moins le maxiliaire supérieur , et peut-être aussi d’une partie de l'ethmoïde. Cet espace paraissait rempli par un tissu fibreux lâche , recouvert par l'expansion de la conjonctive dont nous avons déjà parlé. La moitié interne de la paupière inférieure et la portion correspondante du cartilage tarse manquaient; la moitié externe de celte même paupière, dépourvue de son point d'insertion vers l'angle interne , se laissait entraîner en dehors ct presque renverser par la contraction de ce qui restait du muscle orbiculaire. Dans le grand angle de l'œil, on voyait un léger repli de la conjonctive , qui indiquait la caroncule. Audessus , on reconnaissait le point lacrymal supérieur et Îles tendons du muscle orbiculairé , lesquels ne tenaient qu'à l’extrémité interne de la paupière supérieure. En portant un stylet de Méjean dans le point lacrymal supérieur , on le voyait parcourir un canal court, mince, presque transparent , qui
DE LA RHINOPLASTIQUE. 223
régnait dans l'étendue d’une demi-ligne à l'extrémité interne du bord libre de la paupière supérieure, en se dirigeant en dedans, et qui s’ouvrait ensuite à la surface de cette même gouttière superficieile et rougeâtre, qui s'étendait entre le globe de l'œil et la fente nasale. La partie antérieure ou interne de la fente présentait un contour ondulé , et dans lequel on reconnaissait les rudimens de l'aile du nez, mais avec les proportions d'un âge bien moins avancé ; on reconnaissait même, dans l'épaisseur des parties , les corps cartilagineux qui constituent le côté du nez. On aurait.pu croire que l'aile du nez et tout son côté gauche s'étaient séparés de la face et de la région malaire , par l'effet de quelque violence , à un âge tendre, et que ces parties n'avaient pris aucun accroissement depuis. Quant aux parties supérieures, leur aspect donnait l’idée du sac lacrymal et du canal nasal ouverts dans toute leur étendue, par l'effet d’une sorte de perte de substance qui aurait intéressé ces parties , les os qui les entourent , et la paupière inférieure. Cet état semblait avoir quelque analogie avec celui dans lequelon a vu la région pubienne et la vessie urinaire, dans quelques cas de difformité congénitale , où les os pubis et la paroi antérieure de la vessie manquaient et mettaient à découvert la paroi postérieure et le bas-fond de la vessie, légèrement renversés en devant. On sent bien qu’en l’état que nous venons de dépeindre, les larmes ne pouvaient point être absorbées ; la demi-paupière inférieure formait une sorte de rigole inclinée en bas et en dedans , qui les répandait constamment sur la face. Quand bien inème elles auraient pu être rassemblées dans la région où l’on voit le grand angle de l'œil, dans l’état naturel , elles n'auraient pu y être résorbées par les points Hacrymaux: le supérieur était le seul qui existât , et l’on vient de voir qu'il s'ouvrait, après un court trajet, à la surface de la gouttière rougeâtre qui descendait vers la brèche nasale. La conjonctive de cet œil , exposée cons-
tamment au contact de l'air , en était maintenue dans un état habituel de phlogose ; néanmoins, il n’en était résulté aucune ulcération , et par conséquent, aucune taie. La vue s'était maintenue en bon état.
En examinant l'intérieur de la fosse nasale ouverte, on remarquait deux sortes de tumeurs fongueuses qui semblaient attachées à la cloison , ou qui du moins en étaient singulièrement rapprochées ; on y distinguait la membrane muqueuse qui les enveloppait , et il était difficile de ne pas y reconnaître les cornets moyen et inférieur , quoiqu'il nous füt impossible d’acquérir la certitude de leurs rapports avec la paroi externe ou avec la cloison.
Nous conçümes la possibilité de guérir une pareille difformité. Un lambeau de tésumens pris au front , par exemple, pouvait, non-seulement fermer la brèche qui mettait à nu la fosse nasale gauche ; mais encore remplacer l'appareil lacrymal et la moitié interne de la paupière inférieure. Il était possible de relever le reste de’ cette dernière, de lui faire recouvrir la portion de la conjonctive que la dénudation exposait cons-. tamment à l’inflammation , de l’employer à conduire les larmes vers le grand angle de l'œil ; d’où elles pouvaient être amenées dans le nez par-dessous ce même lambeau , qu'il était aisé de conserver isolé dans sa partie moyenne. Le malade ayant consenti au plan d'opération que nous avions formé, nous l'y préparâmes pendant quelques jours , par la privation des alimens, une boisson relâchante et deux laxatifs. Il fut opéré, le 21 juin 1820 , en présence d'un concours nombreux de spectateurs.
Le malade fut assis sur une chaise forte et assujetti dans cette position par plusieurs aides. L'un d'eux avait saisi la tête avec les deux mains placées sur les tempes, et la pressait fortement sur sa poitrine. Nous formâmes avec une pièce de
DE LA RHINOPLASTIQUE. 225
papier, un patron exact de la forme et de l'étendue nécessaires dans le lambeau de tégumens dont nous avions besoin, en ayant soin de le comparer et de le conformer exactement à la brèche qu'il fallait remplir; et l'ayant renversé sur la partie moyenne du front, il nous servit à tracer avec de l'encre, les incisions que nous devions faire. Pendant que l'encre séchait, nous rafraîchimes les bords de la brèche nasale, en dedans eten dehors ; du premier côté, nous fimes, en remontant, une coupe droite, qui emporta toutes les inégalités qu'on y remarquait , même celles qui indiquaient l'aile du nez: ces détails de conformation étaient placés tellement au-dessus de la portée naturelle de ces mêmes parties, qu’il était vraiment impossible d’espérer de les ramener à leur véritable position. Il fallut donc les sacrifier; et c'est ce que nous fimes , en effet, par une coupe uniforme et verticale, qui nivela le tout. Les parties avaient, de ce côté, assez d'épaisseur pour se prêter à une réunion immédiate. Le côté opposé n'était pas aussi favorablement disposé : les parties molles y avaient peu d'épaisseur ; la peau et la membrane muqueuse du nez qui se confondaient sur le bord externe de la brèche, embrassaient immédiatement les parties osseuses sous-jacentes ; ces dernières étaient recouvertes par une couche trop mince de parties molles ; en sorte qu'une perte de substance que nous pratiquâmes d'un bout à l'autre de cette espèce de rebord, ne fournit qu'une surface trop étroite. Nous éludâmes sur-le-champ cette difficulté , en pratiquant d'un bout à l’autre sur ce même rebord, et à une égale distance de la surface de la peau et de celle de la membrane muqueuse du nez, une section longitudinale aussi profonde que l'épaisseur des parties nous le permit, et comme si nous avions voulu dédoubler les deux membranes ; nous avions par là augmenté l'étendue de la surface trop étroite que présentait d’abord la ressection , et rendues égales les coupes Ton. IL. 29
des deux côtés. Nous sentimes bien qu'il serait impossible d'ajuster d'abord la partie la plus haute du lambeau , une fois renversé, avec la paupière inférieure et avec le point le plus élevé du bord interne de la brèche , à cause de la torsion qu'il fallait imprimer au lambeau. Nous résolümes donc de faire une réunion aussi exacte que nous le pourrions, avec les deux côtés de la brèche nasale, et de remettre à un auire moment, Ja coaptation exacte du haut du lambeau avec les deux bords de la gouttière qui régnait à la partie supérieure.
La place du lambeau étant ainsi préparée , nous fimes les incisions propres à le circonscrire , en suivant les traces d'encre par lesquelles nous en avions dessiné la forme et réglé les dimensions ; nous le séparâmes par ses trois côtés supérieurs, et nous fimes du quatrième côté, son pédicule , qui répondait à la racine du nez, entre les deux sourcils. Nous eûmes soin, en séparant le lambeau du front , de ne pas dénuder le crâne et de laisser même une assez bonne couche de parties molles attachées à l'os.
Le lambeau fut renversé et tordu sur lui-même , pour être présenté: à l'emplacement qu'il devait occuper ; il se trouva parfaitement conforme, même sous le rapport de l’excédant que nous avions voulu réserver. Nous devions nous attendre, en effet, que le lambeau étant isolé, sa surface profonde, qui devait être livrée à la suppuration, éprouverait la rétraction à laquelle rien n'échappe en pareil cas, et que le bord inférieur du lambeau serait ramené en dedans. Cet arrondissement devait être propre à mieux simuler les formes naturelles. Dans ce même but, nous avions laissé à dessein, une plus grande étendue au bord du lambeau qui devait se rapporter au côté externe de la brèche nasale : nous pouvions , en ajustant les parties , former un pli vers la position naturelle de l'aile du nez, de manière à Ja simuler , jusqu’à un certain point.
DÆ LA RHINOPLASTIQUE. 227
Nous fimes plusieurs points de suture entrecoupée, pour affronter les parties avec toute l'exactitude possible. Dans cette intention, et comptant bien que le lambeau qui, dans certains points, aurait plus d'épaisseur que le reste, pourrait y faire saillie et surpasser le niveau des parties environnantes , nous avions préparé de très-petits rouleaux de sparadrap , que nous piaçämes sous les points de suture, partout où il fut nécessaire, pour déprimer celui des deux bords qui paraissait disposé à faire saillie : ce fut presque partout ceux du lambeau. En coaptant le bord de ce dernier, devenu externe par sa transposition , nous eûmes le soin de le loger dans la rainure que nous avions pratiquée dans l'épaisseur du bord externe de la brèche nasale : cette précaution, qui ne nous avait été inspirée que dans le moment et par le peu d'épaisseur des parties de ce côté, nous fut singulièrement utile ; il fut bien évident que, sans elle, la réunion n'eût peut-être pas été possible dans ce point. A la faveur de cette même disposition, nous pümes aussi accomplir le projet que nous avions formé, de simuler la forme de l'aile du nez par un pli du bord externe du lambeau (1). Les bords de la plaie du front furent rapprochés et maintenus en cet état par des bandelettes agglutinatives qui en diminuaient considérablement l'étendue ; elle fut ensuite recouverte , ainsi que le revers du pédicule du lambeau , d’une couche mince d'amadou fort doux , ensuite de charpie et d’une compresse , le tout soutenu par quelques circonvolutions. de bande autour du crâne. Les sutures du nez furent laissées à nu , aussi bien que le lambeau ; et on lava le tout, plusieurs fois par jour , avec
(1) Voyez la planche XXV et son explication.
un pinceau à miniature , trempé dans une décoction de racine de guimauve.
Immédiatement après l'opération , le malade prit un grain d'extrait gommeux d’opium ; il fut placé dans son lit, la tête et les épaules soutenues élevées par des oreillers. Il ne prit que de l’eau de veau , pendant toute la journée : la nuit fut bonne.
Le deuxième jour , le matin, le malade était assez calme ; cependant le pouls était un peu plus fréquent et la tête légèerement douloureuse. Le lambeau était un peu engorgé. Le soir , la réaction fébrile étant plus prononcée , la face rouge, la peau chaude, nous fimes pratiquer une saignée au bras , de huit onces. Méme prescription. La nuit fut agitée.
Le troisième jour , la fièvre était moindre; mais la langue se Ssalissait à sa base , se desséchait à la pointe ; le malade éprouvait du dégoût et des nausées. La plaie du front était peu douloureuse ; le lambeau était peu engorgé ; les points de suture fournissaient un léger suintement, que l’on avait soin d'enlever par des lavages fréquens , pour prévenir le desséchement et la formation de croûtes incommodes. Nous prescrivimes l’eau de veau et ta timonade pour boissons alternatives. Dans la nuit , le malade eut plusieurs selles liquides.
Le quatrième jour , il était abattu ; la face pâle ; la langue blanche et humide dans toute son étendue, excepté à la pointe, qui était rouge et légèrement sèche. La région épigastrique était peu douloureuse. Le malade avait vomi plusieurs fois, des matières muqueuses et amères. La fièvre était médiocre ; le lambeau et les sutures en fort bon état. Nous prescrivimes quinze grains d’ipécacuanha en trois doses, qui produisirent des vomissemens abondans et deux selles pultacées. Le soir , le malade transpire ; la fièvre est presque -nulle; il
demande des alimens. Nous prescrivimes deux bouillons pour la nuit, qui fut fort calme.
DE LA RHINOPLASTIQUE. 299
Le quatrième jour, le calme est parfait. Le lambeau est un peu plus chaud que les parties environnantes ; sa tunréfaction est médiocre, aussi bien que sa rougeur. Les points de suture ne sont presque pas douloureux; leur suintement est plus copieux et réclame des soins de propreté plus assidus. Quatre bouillons et limonade.
Le sixième jour, même état. Nous découvrimes la plaie du front et le pédicule du lambeau : les parties étaient en pleine suppuration ; elles furent pansées avec des plumaceaux de charpie recouverts de cérat. Les points de suture furent coupés et enlevés ; les deux bords du lambeau se trouvèrent entièrement réunis. Nous prescrivimes six bouillons.
Le septième jour, le malade est fort bien ; mais la langue est humide et sale. Prescription de deux onces d'huile de ricin , qui produisent des selles copieuses.
Le huitième jour , on permet quelques alimens solides ; la plaie du front se resserre ; le lambeau n'est plus engorgé ; la plupart des points de suture sont cicatrisés.
Nous. laissâmes raffermir la réunion du lambeau jusqu'au seizième Jour : les cicatrices étaient solides ; les parties y étaient dégorgées et recouvraient leur couleur naturelle. La face profonde du lambeau fournissait une suppuration abondante , qui s’écoulait par le nez, et que l’on faisait refluer vers l'œil par une légère compression. Le bord inférieur , que nous avions à dessein laissé un peu long , se recourbait légèrement en dedans, et arrondissait ainsi le point correspondant du contour de la narine. En portant un stylet boutonné entre la partie supérieure du lambeau et le globe de l'œil, on pénétrait sans obstacle dans la fosse nasale, et la voie paraissait être fort ample. À cette époque, nous opérâmes la section du pédicule de la manière suivante : Le malade étant assis et solidement contenu, nous engageâmes une sonde cannelée sous le pédi-
cule tordu du lambeau , dans l'intention de Ia faire ‘servir de guide à la lame d’un bistouri droit ; mais nous nous apercûmes que, à raison de la torsion de cette partie des tégumens , la section opérée par ce procédé serait peu régulière , et surtout qu'elle serait peu propre à être adaptée avec la perfection convenable à la demi-paupière inférieure et au grand angle de l'œil. Nous primes alors le parti de renoncer à l'usage de la sonde, de soulever les parties avec la pince à dissection, et deles diviser avec les ciseaux, nettement et suivant une ligne horizontale , répondant un peu au-dessus de la portée naturelle du bord libre de la paupière inférieure. Le côté supérieur de cette section, représentant un petit lambeau oblong, fat maintenu relevé par une bandelette d'emplâtre agglutinatif dirigée en travers , et engagé de la sorte entre les bords de l'angle inférieur de la plaie du front. Le côté inférieur, qui avait subi toute la torsion du pédicule, fut déroulé, rafraîchi par une légère perte de substance sur les bords latéraux , et aminci sur son bord supérieur par l'excision d'une partie du tissu cellulaire. Nous fimes , de même , une légère excision sur les deux côtés de la gouttière supérieure que le lambeau n'avait pu recouvrir jusque-là : d'un côté, elle s'étendait jusqu’au bord libre de la demi-paupière inférieure ; de l'autre côté , elle s’étendait jusques au-dessous de l'insertion des tendons du muscle orbiculaire , dans la région du grand angle de l'œil, c'est-à-dire , immédiatement au-dessous de l'extrémité interne de la paupière supérieure.
Il était important que celte partie du lambeau fut ajustée avec une grande exactitude ; et la suture était assurément le seul moÿen qui püût remplir cette condition difficile avec la perfection nécessaire. Cependant, les parties qu'il fallait maintenir, avaient peu d'étendue et beaucoup de délicatesse de structure ; il fallait même lutter contre l'effort contractile du muscle
DE LA RHINOPLASTIQUE,. 231
demi-orbiculaire inférieur, ce qui nécessitait une résistance solide et assez grande pour obtenir cet effet, sans néanmoins trop fatiguer les parties par la multiplicité des points de suture, et surtout, sans exposer l'extrémité supérieure du lambeau à être mortifiée par l'excès d'irritation qu'elle aurait pu éprouver de ces mêmes points. Nous en fimes deux de chaque côté, dont les plus élevés répondaient , d'une part , au bord libre de la demi-paupière inférieure , et d'autre part, sous l'angle interne de la paupière supérieure ; les deux autres étaient situés quatre lignes plus bas, près des limites de la réunion obtenue de part et d'autre, à la suite de là première opération. Vis-à-vis l'intervalle de ces quatre points, nous en placâmes un cinquième , qui comprenait à la fois les deux bords de la gouttière et le lambeau qui la recouvrait. Pour faire ce dernier point, nous plongeâmes une aiguille courbe dans le milieu de la largeur de la demi-paupière inférieure, à une grande distance de son bord fraîchement entaillé ; l'instrument glissa ensuite sous le lambeau sans l'intéresser , et vint ressortir à travers la peau de la racine du nez , à Ja plus grande distance possible de la suture correspondante. L'anse de fil que l'aiguille plaça , se trouva de la sorte embrasser le lambeau sans l’intéresser , rapprocher et fixer des deux côtés les parties environnantes , par un effort d'autant moins à craindre, qu’il se passait loin des bords des plaies qu'il s’agissait de réunir. Par là aussi, les premières sutures que nous avions faites, n'ayant d'autre effort à exercer que celui qui était nécessaire pour affronter exactement les parties , ces dernières devaient en être moins fatiguées, et le succès de leur réunion immédiate devait en être d'autant plus sûr. Le malade avait peu souffert ; il fut privé d’alimens et gardé dans son lit.
À l'instant de sa séparation complète, le lambeau pâlit d'une manière remarquable: néamoins il ne perdit ni sa
chaleur , ni la sensibilité naturelle ; et le malade donna des signes de cette dernière, toutes les fois que les aiguilles y furent plongées , pour les points de suture qui l’intéressèrent. Dans la journée, le malade fut visité fréquemment ; le sort du lambeau nous occupait : cependant , cette partie COnservait de la sensibilité et sa chaleur naturelle ; mais la température ne s’y éleva pas au-dessus de celle des parties environnantes, comme à la suite de la première opération , et l’engorgement fut moindre. La nuit fut assez calme.
Les dix-septième et dix-huitième jours se passèrent aussi heureusement : la réunion paraissait se faire de toutes parts. Les parties étant entièrement à découvert, on les tenait proprement au moyen du pinceau. Cet état de choses permit d'observer aussi que les larmes ne se répandaient plus sur la joue , quoique la douleur les rendît plus abondantes qu'a l'ordinaire. Le débordement du lambeau ; que nous avions, à dessein , ajusté avec la demi-paupière inférieure , de manière à dépasser un peu Île niveau de son bord libre , lui faisait recouvrir une partie du globe de l'œil ; d’un autre côté, cette portion de paupière , qui , quandelle était libre , était entraînée en dehors et en bas par la contraction du muscle qu'elle renfermait , était tenue relevée par ses rapports avec le lambeau ; enfin , un léger engorgement qu'elle avait contracté, concourait , avec les conditions précédentes , à ce que le globe de l'œil en fût revêtu dans une plus grande étendue que dans l'état naturel, et qu’il n’aurait convenu pour la suite. Ces dispositions devaient suflire pour favoriser le passage des larmes sous le lambeau et leur introduction dans les fosses nasales par cette voie ; mais nous observions déjà, avec une grande saltisfaction , que nous n'avions pas compté en vain sur la coopération d’un autre phénomène, pour aider puissamment ce résultat intéressant. Malgré l’état douloureux des parties, il
DE LA RIHNOPLASTIQUE. 255
ge-faisait des clignotemens fréquens ; et chacun d'eux décidait une -élévation soudaine de la paupière et du lambeau qui désormais en faisait partie ; ce dernier même, était, à chacun de ces mouvemens , un peu éloigné de la gouttière sur laquelle il reposait, ce qui devait singulièrement favoriser le passage des larmes dans le nez. |
Le dix-neuvième jour , le malade était assez bien pour lui rendre l'usage des alimens solides. La plaie du front se resserrait rapidement ; elle y étaitaidée par des applications fréquentes de nitrate d'argent.
Le vingt-unième , nous enleyâmes tousles points de suture: la réunion était complète et solide partout , à l'exception d’un très-petit point dans l'angle interne de l'œil. La plaie paraissait avoir été maintenue Ia, par l'interposition des larmes, et peut-être , par la situation des points de suture trop près des bords, et par conséquent de la plaie. H s'ensuivait l’effusion de quelques larmes sur le côté du nez, lorsqu'elles étaient fort abondantes. Le feuillet oculaire de la membrane conjonctive était moins injecté qu'à l'ordinaire.
Nous laissämes le malade en cet état, pendant les mois de juin et de juillet. Il devait se passer des changemens dont l'observation nous paraissait fort intéressante. Le bord supérieur du lambeau qui , comme nous l'avons dit, dépassait un peu le niveau du bord libre de la demi-paupière inférieure , s'arrondit en sé renversant en arrière, c'est-à-dire, vers le globe de l'œil: ce phénomène rétablit le parallélisme des deux parties , et régularisa le contour de la paupière. El en résulta , en même temps, une sorte de bourrelet situé sur le reyers du bord libre de la paupière , lequel s’opposait au reflux des larmes, et décidait d'autant plus la chute vers le nez, quand une fois cetie humeur avait dépassé le, niveau de ce rebord. La cicatrice de la plaie du front était complète depuis long-temps,
Tom. IE. 50
et n'était que peu difforme ; elle avait l'air d'un coup de sabre dont les bords n'auraient pas été rapprochés, et qu'on aurait livrés à la suppuration (1).
Le malade sentait lui-même , combien son état était différent, et que la restauration des voies lacrymales pouvait être rendue encore plus parfaite : nous n’eûmes pas de peine à le décider à souffrir l'application d’un dernier point de suture, auquel nous procédämes le 3 août. Nous rafraîchîmes fort légérement avec la pointe d'un bistouri étroit, les deux côtés du petit point dans lequel la réunion immédiate n'avait pas réussi, et qui répondait sous la caroncule. Nous fimes ensuite un point de suture, qui fut soutenu par une bandelette d’emplâtre agglutinatif. Ce dernier moyen ne pouvait pas avoir une grande influence sur l'exactitude du rapprochement des parties; mais nous nous en servions comme pour tenir la paupière inférieure soulevée ou suspendue; en sorte que les parties traversées par le fil de la suture , ne fussent pas tiraillées en sens inverse par les contractions du muscle orbiculaire.
Le 8 août, nous coupâmes et nous supprimâmes le fil : cette fois les parties étaient réunies solidement dans la position où elles avaient été assujetties, et la restauration de l’angle interne de l'œil était parfaite (2).
Le malade quitta l'hôpital à la fin du mois. Nous faisions remarquer aux nombreux élèves qui suivaient les détails de ce fait curieux, les progrès du rétablissement de l’état naturel de la conjonctive. Cette membrane, avant l'opération , était tenue, par le contact de l'air, dans un état habituel d'inflammation, d'injection, d’engorgement ; elle perdait insensiblement de sa
(1) Voyez la planche XXVI et son explication. (2) Voyez la planche XXVI, qui est d’une grande fidélité.
DE LA RHINOPLASTIQUE. 233 rougeur ordinaire ; les vaisseaux dilatés s’effacaient ; la membrane devenait mince, transparente, indolente ; enfin, la vue s'améliorait, ce qui prouve que l'irritation habituelle de la conjonctive n'avait pas subsisté si long-temps sans se communiquer à l'intérieur de l'œil.
Nous avons revu ce malade depuis, en 1821, 1822 et 1823; il est rentré au sein de sa famille, d’où sa difformité l'avait fait s'éloigner. Il vit dans nn village de l'arrondissement de Narbonne , appelé Quarante, où il est très-connu pour sa difformité et pour l'opération qui l'en a délivré. Rendu aux formes naturelles , il peut se livrer aux travaux de la campagne, et a renoncé pour toujours à la vie vagabonde quil menait.
OBSERVATION IT
J. Mazet, âgé de 56 ans, natif de Nismes, exerçant la profession de teinturier, doué d’une forte constitution, fut recu à l'hôpital Saint-Éloi, au commencement d'avril 1891, portant un ulcère fort étendu au nez, dont presque toute la portion molle était détruite.
Il était né de parens sains, et qui avaient fourni une longue carrière sans infirmités. Lui-même avait joui d’une bonne santé pendant toute sa jeunesse. Il avait été appelé de bonne heure au service militaire ; mais, malgré de nombreuses et pénibles campagnes , dix ans de captivité et plusieurs blessures, il avait conservé de bons restes de son excellente constitution.
Huit ans avant de quitter la profession des armes, Maze étant en Hollande, contracta des chancres sur le gland, qui
866 LL OPÉRATION furent bientôt suivis d’un bubon. L'urgence du service ne permettait guère alors, un long séjour dans les hôpitaux ; ct le maladé fat mis, pendant'assez peu de temps, à l'usage d'un remède, qui était vraisemblablement une dissolution de sublime. Le bubon suppura et se cicatrisa, les chancres guérirent assez facilement , et Mazet fut renvoyé à son corps, et reprit les travaux et les fatigues attachées à sa condition. Il ne se ressouvient pas d’avoir éprouvé des püstules , des rhagades ou des ulcérations à la gorge ; et il'est probable que la vie agitée qu'il menait, l'aura fort distrait sur ce point. Mais ce qu’il n’a point oublié, c'est qu'il a éprouvé, presque sans interruption, depuis environ deux ans après cet événement, des douleurs au crâne et dans les membres , lesquelles étaient tantôt supportables, tantôt très-aiguéës. Eïles furent combattues sans succès par divers remèdes généraux, tels que bouillons médicamenteux, apozèmes , évacuans, etc. Jamais on ne soupconna l'origine vénérienne de ce symptôme, et lui-même avait entièrement perdu de vue l'accident qu’il avait éprouvé. En 1814, libéré du service militaire, Mazet retourna dans ses foyers, et réprit son état de teinpurier. Quatre ans après, il survint un engorgement de tout le nez; une pustule se déclara entre le lobe et l’aïleron gauche; elle s’étendit et fit des progrès , quoique lents, malgré tous les efforts de l'art : ceux-ci consistaient principalement dans l'application de topiques, les uns relâchans, les autres excitans, et dans quelques cautérisations plus ou moins profondes, et toujours fort douloureuses. Cet état subsista pendant trois ans, durant lesquels l’ulcération s'étendit successivement à toute la portion charnue du nez, qui en fut presque entièrement détruite. Le malade prit alors le parti de se rendre à Montpellier, où il fut admis à l'hôpital Saint-Éloi. 11 y fut recu au commencement d'avril 1821; et depuis cette époque jusqu’au premier mai, il suit de l’ap-
: DE LA RIHINOPLASTIQUE, 339
plication de quelques sangsues et d’un cataplasme émollient, pour déterminer , tout à coup, la cicatrisation de cet ulcére , qui s'était accru, jusque-là, avec une constance que rien n'avait pu déconcerter (1).
Nous vimes le malade, pour la première fois, le premier mai 1821. La destruction comprenait le lobe du nez tout entier, sa côte jusqu'au bas des os carrés, la paroi gauche et l’aileron correspondant jusqu’à la joue de ce côté, la paroi droite en grande partie, ét la moitié antérieure de l’aileron du même côté. La cloison avait perdu sa moitié antérieure ;. mais il restait encore une partie de son bord inférieur, qui se projetait au dehors des fosses nasales, revêtu d’un reste des tégumens. La cicatrice qui recouvrait le contoux‘de cette grande brèche , présentait, en outre d’un effort de crispation qui se montrait disposé à incliner les parties en dedans vers les fosses nasales, une circonstance qui fixa notre attention et que nous avions signalée fréquemment aux élèves de la clinique. Les bords de lulcération ne s'étaient ni amincis, ni rapprochés entre eux, avant la cicatrisation : la cicatrice semblait une sorte de voile jeté sur l’ulcère, à l’état où ül se trouvait pendant qu'il suppurait. Les bords de celui-ci, leur situation respective , la bizarrerie de leur forme, tout était reconnaissable, malgré la cicatrice , d’ailleurs récente et fort mince.
Un semblable phénomène nous avait suffi, bien souvent,
(1) Ge fait a été cité dans une thèse soutenue à la Faculté de Médecine de Montpellier, en 1821, comme un exemple de cancer guéri par un traitement antiphlogistique. Il n’était alors connu qu’imparfaitement : la suite pourrà faire apprécier sa véritable valeur. Nous le reprendrons , sous ce point de vue , dans un autre travail de ce même ouvrage.
238 | OPÉRATION pour pénétrer Ja connaissance de la cause et du caractère de certaines ulcérations, sur l’origine desquelles nous n'avions pu obtenir des renseignemens exacts; nous avions distingué de la sorte, des ulcères vénériens consécutifs , et nous avions prouvé la solidité du diagnostic par les effets durables du traitement , souvent corroborés sous ce rapport, parles aveux tardifs du malade, éclairé enfin sur l'importance de phénomènes morbifiques anciens, dont il n'avait pas tenu compte, ou qu'il avait perdu de vue. Nous avions fait remarquer, surtout , dans les cas de cette espèce, que la formation de ces cicatrices singulières et défectueuses , après s'être fait attendre vainement pendant un temps, quelquefois très-long, s’'accomplissait tout à coup , en totalité ou en partie, dans l’espace d’un jour, d’une nuit, d'un pansement à l'autre, sans être précédée de l'affaissement des bords, de la bandelette blanche qui annonce la formation de la pseudomembrane qui constitue la cicatrice légitime, ni du changement de forme, de couleur et de consistance des bourgeons celluleux qui présagent une terminaison prochaine, ni de la réduction progressive de la surface suppurante, qui précède toujours la guérison solide. À la vérité ,. les ulcères vénériens pénétrant à une profondeur variable dans les divers points de leur surface , il s'ensuit que ces cicatrisations soudaines sont ordinairement précédées de la formation de quelques îles , lesquelles correspondent à des points saillans, et où la cicatrice est plus parfaite et plus solide qu'ailleurs. Cette circonstance manquait dans le cas actuel. Mais l’ulcère n’avait pas attaqué une surface ; il ne formait pas lui-même une surface ; il avait fait disparaître la totalité de la partie affectée.
L'historique que le malade racontait, n’était guère propre à dissiper la prévention qui s'élevait dans notre esprit. Des symptômes d'inoculation syphilitique avaient eu lieu. Le traitement qu'on leur avait appliqué, n’était pas de nature à détruire
DE LA RHINOPLASTIQUE. 239 le principe vénérien avant son introduction (1): tel qu'il avait été choisi, ce traitement n'avait pas assez duré pour pénétrer l'ensemble de la constitution et y exercer des effets durables. Les symptômes primitifs s'étaient dissipés, il est vrai; mais cét effet pouvait être indépendant de ceux du traitement : et l’on sait bien que tous les symptômes de la vérole sont susceptibles de guérison spontanée , au moins temporaire ; même, que ceux d’inoculation guérissent souvent sans retour et sans aucune participation de l’art. D'un autre côté , le malade avait souffert de douleurs profondes , pendant fort long-temps ; il n'avait cessé de les ressentir , que depuis la destruction du nez par un véritable ulcère, dont le développement avait été spontané. Enfin, la disproportion entre la gravité des effets de l'affection locale , son ancienneté , sa ténacité et la rapidité de la guérison , la simplicité des moyens qui semblaient l'avoir procurée , tout nous ramenait à l'idée d’un ulcère vénérien. Nous l'énonçâmes dans les conférences de clinique, non comme une vérité démontrée , mais comme une induction très-vraisemblable.
Cependant le malade était guéri, ou du moins délivré du symptôme destructeur dont il avait été afiligé. Si nos conjectures étaient fondées , d’autres symptômes du même ordre devaient se montrer dans la suite sans doute, et justifier un traitement nécessaire , mais que rien ne pouvait autoriser en ce moment. On pouvait s'occuper de la restauration du nez et rétablir ses formes naturelles , puisque des blessures importantes ont pu guérir , des opérations bien plus graves, l'amputation d'un
(1) Voyez notre Mémoire sur les Maladies vénériennes ; Chirurgie clinique de Montpellier , tom. I. 6
et de deux membres, ont pu être faites avec succès , pendant l'existence et l'accroissement de symptômes syphilitiques incontestables. La cicatrice , il est vrai , était défectueuse ; mais nows pouvions la faire disparaître dans les excisions nécessaires pour la coaptation d'un lambeau de tégumens ; et nous espérions qu'en sacrifiant ainsi tout ce qui paraîtrait sensiblement entaché , à en juger par la couleur ou par l'intime voisinage , nous éloignerions les nouveaux symptômes du siége du précédent. La suite prouva que nous étions dans l'erreur sur ce dernier point; et ce côté n’est pas le moins curieux de cette observation. Le malade ayant consenti. à l’opération projetée, il y fut préparé par le régime et quelques évacuations, et il fut opéré le 9 mai, de la manière suivante.
Le malade étant assis sur une chaise solide, la tête renversée en arrière, et contenu par des aides dans cette position , nous formâmes avec un morceau de papier découpé, un patron représentant la forme et les dimensions nécessaires au lambeau de peau destiné à restaurer le nez, en tenant compte des rescisions que nous projetions, pour faire disparaître les cicatrices et quelques irrégularités du contour de la brèche à réparer. Nous prolongeâmes la partie supérieure de ce même patron, en forme de queue ou pédicule conique, jusques un peu au-dessous de l'extrémité interne des sourcils. Fixant cette extrémité du patron , au point ‘où elle parvenait , nous le renversämes de bas en haut , et nous le transposûämes d’un côté à l’autre. En cet état ses contours furent tracés, et véritablement sihouettés. à l'encre sur le front, afin de tracer ainsi exactement les incisions par lesquelles le lambeau des tégumens devait être formé. Sa forme devait être assez irrégulière , parce que l'étendue de la destruction n'était pas égale des deux côtés, et que nous voulûmes profiter de tout ce qui avait été conservé, notamment l’aileron du côté
DE LA RHINOPLASTIQUE. 241 droit, partie dont il n’était pas possible d'imiter assez exactement la forme dans le lambeau. Gelui-ci devait présenter dans celle de ses extrémités qui devait devenir inférieure, un petit prolongement destiné à êlre ajusté avec ce qui restait du bord inférieur de la cloison , et à compléter cette dernière partie. D'ailleurs , ce point devait servir à fixer le nouveau nez, à prévenir toute vacillation latérale, et à le soutenir comme une espèce de pilier. Le dessein du lambeau étant bien arrêté , nous laissimes sécher l'encre, et, de ce temps, nous pratiquâmes une perte de substance sur tout le contour de la brèche , à l'exception de quelques lignes dans le point supérieur, enlevant de la sorte la totalité des cicatrices et toute l'étendue de la teinte violacée qui les contournait. Nous rafraîichîimes ainsi, même l’extrémité de ce qui restait de la cloison faisant saillie à l'extérieur. Nous divisämes alors, avec un scalpel convexe , les tégumens du front, en suivant les traits que nous y avions tracés. Le lambeau étant ainsi circonscrit, nous le disséquâmes avec le même instrument , ayant le soin de laisser le périoste en place. On sent bien quil eût été impossible de disséquer le muscle occipito-frontal , afin de ne prendre que les tégumens : il suffisait pour notre but , que le crâne ne fût pas mis à découvert et qu'il ne survint pas de nécrose ; et les soins que nous venons d'indiquer , devaient remplir notre intention. Ayant renversé et tordu le lambeau , nous jugeâmes de la nécessité de prolonger le pédicule, pour que ce dernier ne pût pas être exposé à des tiraillemens douloureux après la coaptation et lorsque le lambeau serait engorgé ; il fallut pousser les incisions entre les deux sourcils, jusqu'au niveau du grand angle de l'œil. ù À Le lambeau fut alors renversé de haut en bas , et transposé d’un côté à l’autre par la torsion de son pédicule. Nous commençcâmes par assujettir son prolongement inférieur à la partie Ton. IT. s 51
saillante du reste de la cloison , au moyen de deux points de suture. Le lambeau étant fixé de la sorte, nous ajustâmes son contour avec celui de la brèche par plusieurs points de suture , placés de trois en trois lignes : le nombre en fut porté à neuf. C'était des points de suture entrecoupée, dans lesquels nous engageâmes de petits rouleaux de sparadrap, pour ajuster plus exactement les bords et déprimer celui d’entre eux qui présentait quelque tendance à se relever. On sent bien que le pédicule du lambeau qui était demeuré entier, n'avait pu être coapté avec le point correspondant de la brèche du nez,
La plaie du front avait été recouverte d'amadou , du moment que la dissection du lambeau avait été terminée , afin que l’effusion du sang ne püt troubler le reste de l'opération. Ce premier appareil, qui avait été contenu jusque-là par les doigts d'un aide, le fut alors par un gâteau de charpie , des compresses longuettes et quelques circonvolutions de bande autour du crâne. Quant aux sutures du nez, elles furent laissées à découvert.
L'opération avait été douloureuse en raison de sa durée. En rentrant dans son lit, le malade prit 6o gouttes de laudanum liquide dans une potion éthérée , ce qui calma les douleurs. Nous prescrivimes {a diète et l’eau de veau légère pour boisson. Dans le jour, le malade souffrit peu : le soir, le pouls se développa et acquit de la consistance ; le lambeau était légèrement engorgé , chaud et un peu rouge ; le pourtour de la brèche du nez était aussi tuméfié , ainsi que la totalité de cette partie; il y avait quelques douleurs à la plaie du front et au crâne. La nuit fut calme ; le malade dormit plusieurs heures. |
Le 10 , la tuméfaction , la consistance et la chaleur du lambeau avaient augmenté : il était d’une couleur rose uniforme ; l'engorgement du nez s’étendait un peu vers les joues; il y
DE LA RHINOPLASTIQUE. 213
avait eu des douleurs dans ces parties. Le malade souffrait peu de la tête et de la plaie du front ; le pouls était fréquent, vif et dur; la langue était humide et légèrement rouge. Saignée au bras, de huit onces ; méme régime. Le soir, la tension des parties était moindre ; mais le pouls était dans le même état. Saignée de six onces. La nuit fut agitée : point de sommeil; douleurs assez vives à la tête.
Le 11, même état que la veille : il s’est fait quelque suintement par les points de suture; mais rien n'a transsudé des bords qui ont été mis en contact. Point de selles; borborygmes et légères coliques , qui paraissent venteuses. Le pédicule du lambeau qui n’a pu être recouvert en entier, à cause de sa torsion , fournit un suintement séreux. L'appareil du front est pénétré de sérosité roussâtre. Nouvelle saignée dé six onces; méme régime ; deux lavemens émolliens , qui provoquent une bonne selle. Le pansement de la plaie du front est renouvelé et fait avec des plumaceaux de charpie recouverts de cérat. Nous prescrivimes des lotions fréquentes des points de suture , avec un pinceau trempé dans la décoction de quimauve. La nuit fut meilleure que les précédentes : le malade dormit plusieurs heures.
Le 12, l'engorgement du lambeau et du contour du nez avait beaucoup diminué ; la rougeur était aussi beaucoup moindre ; le pouls était moins fréquent et moins dur. Méme régime. La nuit fut bonne.
Le 15 , il n’y avait plus de rougeur et de douleur que dans les points de suture. La réunion paraissait faite partout fort solidement. Le pouls était naturel. Le malade désirait quelques alimens. Nous prescrivimes deux bouillons ; méme régime. Le pansement de la plaie du front fut renouvelé : la suppuraration commençait à s'établir.
Le 14, tout est dans le meilleur état. Les sutures sont
a44 OPÉRATION
superflues ; nous les supprimons toutes : la réunion est parfaite. Pour soutenir les parties, nous remplaçons la suture par trois pièces de taffetas gommé armées de fils : l'une est placée sur le lambeau réuni, et les deux autres sur la partie voisine des joues ; les fils en sont tordus deux à deux: cet appareil agit à la manière d’une suture sèche. Deux soupes ; quatre bouillons ; méme boisson. :
Le 15, la réunion se raffermit ; toute rougeur est effacée sur les joues et au lambeau ; les piqüres des points de suture se cicatrisent. Le collet du lambeau et la plaie du front sont en pleine suppuration et couverts de bourgeons celluleux ; le pus qui en provient et que l'appareil ne peut absorber entièrement , distille le long du bord gauche du lambeau et de la cicatrice qui l’unit au nez, dirigé de la sorte par le sens dans lequel le collet a été tordu : il s'ensuit la nécessité de lavages fréquens avec le pinceau , pour éviter la dessication du pus, la formation de croûtes adhérentes qui compromettraient la cicatrice. Le malade est bien sous tous les rapports : nous lui permettons des alimens solides , qui sont augmentés progressivement les jours suivans, et nous prescrivons quelques verres d’infusion de camomille, dans le jour.
Les jours suivans , nous examinâmes avec soin les signes et les progrès du raffermissement des cicatrices et de l'activité de la nutrition du lambeau qui se faisait par cette voie. La face profonde qui avait fourni d’abord un suintement abondant de sérosité, donnait du pus louable et dont la quantité diminuait chaque jour ; en même temps , le lambeau s’accommodait à l’inflexion qu’il éprouvait d’un côté à l’autre, par l'interposition de l'espèce de petit pilier que représentait le reste de la cloison que nous avions conservé ; il semblait acquérir, en cet état, de l'épaisseur , de la consistance et plus de fixité : ces phénomènes gardaient des rapports sensibles avec la réduc-
DE LA RHINOPLASTIQUE. 245
tion du pus provenant des narines, c'est-à-dire, du revers du lambeau ; il était évident que cette même surface se livrait à la crispation, qui est la conséquence de toute suppuration. Le 50 , vingt-unième jour depuis l'opération , le lambeau présentait la couleur et la température naturelles ; les cicatrices qui l’unissaient au pourtour du nez, étaient devenues blanches et fermes ; les piqûres des points de suture étaient entièrement effacées ; la plaie du front se resserrait rapidement: les choses nous parurent en assez bon état, pour pouvoir achever la séparation du lambeau et terminer l'opération. Le malade situé et contenu comme la première fois , nous passâmes une sonde cannelée sous le pédicule du lambeau ; elle servit de guide à une lame de ciseaux à incision, dont nous coupâmes ce même pédicule , une première fois vers son origine, une seconde fois vers le nez. L’excédant correspondait à la portion du lambeau qui avait subi la torsion, et qui ne pouvait être utilisée ni d’un côté , ni de l’autre : la plaie du front était trop réduite par le rapprochement de ses côtés , pour admettre l’interposition de ce pédicule ; ce dernier était trop étendu , pour pouvoir être logé dans la partie supérieure de la brèche du nez, qui était encore demeurée libre. Nous retranchâmes donc une quantité d'environ cinq lignes ; mais ce sacrifice se trouva bientôt trop étendu. Après avoir rafraîchi, par une légère rescision , la partie la plus élevée de la brèche du nez, nous y logeâmes l'extrémité supérieure du lambeau que nous venions de former : elle se trouva un peu trop courte, non pas pour s'ajuster avec la coupe opposée, mais pour appuyer sur. elle avec l'exactitude et la force nécessaires pour former un contact bien intime et exclure toute interposition. Cette circonstance nous conduisit à la nécessité de pratiquer dans ce lieu deux points de suture, et de placer sur le bout du nouveau nez le plein d’une bandeletie agglutinative , dont les chefs furent
croisés au sommet de la tête par-dessus le bonnet, de manière à repousser la totalité du nez vers le haut : à la faveur de cette précaution, les bords de la nouvelle plaie étaient affrontés exactement , et les parties traversées par les points de suture, soulagées; mais nous avions lieu d'appréhender que l'effort qui tendait à soulever le nez vers le haut et qui tiraillait la cloison des narines , ne fatiguât la cicatrice récente de ce dernier point, et ne fût capable d'y produire ou une déchirure ou une inflammation. Le malade fut privé d'alimens solides et tenu dans le repos. Au moment même de la section du pédicule du lambeau transposé , la surface du nouveau nez pâlit et perdit une partie de sa température. Dans le jour , il s'engorgea, devint rouge , aussi chaud et successivement plus chaud que les parties environnantes : ces dernières acquirent un engorgement bien plus grand , et qui s’étendit jusqu'aux paupières des deux côtés. Nous prescrivimes une saignée de huit onces.
Le 31, l'engorgement et l'inflammation de la face étaient uugmentés; le malade se plaignait de douleurs à la tête ; il avait un peu de fièvre. L'’intumescence et la rougeur étaient moindres au nouveau nez; cependant , il n'y avait aucun symptôme de mortification. Malgré l'effort de distension auquel la cloison était exposée , la petite cicatrice de ce point n'avait nullement souffert. Saignée de huit onces , le matin ; diète. Dans le jour , les symptômes s’amendent ; cependant le pouls est encore vif et la tête douloureuse. Le soir, saignée du dras réitérée. La nuit est bonne.
Le 1% juin, le calme est rétabli; l’engorgement de la face est presque entièrement dissipé ; la rougeur du nez est nulle. Trois bouillons.
Le, les points de suture sont supprimés ; la réunion est faite et très-exacte, dans le rapport le plus parfait des parties.
DE LA RHINOPLASTIQUE. 245
La bandelette qui soutient le nez, est maintenue ; il semble que la cloison des narines qu'elle tiraille, se soit prêtée à la distension, et que la violence soit moindre. Deux soupes, quatre bouilions.
Le 4, la bandelette est supprimée ; il se fait dans le jour un léger tiraillement à la nouvelle cicatrice supérieure : elle fournit un suintement par sa superficie ; mais elle n’est point déchirée. L'engorgement du nez se dissipe complétement ; il reste un peu de rougeur à la face dans le contour des cicatrices , surtout dans le haut entre les deux yeux. La plaie du front se resserre ; elle est presque effacée par la crispation transversale de sa surface. Le malade reprend les alimens solides.
Dès le 10 , la plaie du front était entièrement cicatrisée : ce travail avait été favorisé par des bandelettes agglutinatives qui en rapprochaient les bords, et par des cautérisations fréquentes avec le nitrate d'argent fondu.
Le malade ne quitta l'hôpital qu’à la fin du mois. Alors, tout engorgement , toute rougeur avaient entièrement disparu à la face et au nez; les contours de ce dernier rentraient si parfaitement dans ceux de la face, surtout du côté droit, où l’aileron primitifavait pu être conservé, qu'en examinant le malade de profil sur ce côté , il était impossible de s'apercevoir de la restauration (1): l'illusion était même rendue plus complète par quelques rides, quelques légères excavations, provenant de la crispation de la face profonde , lesquelles simulaient les cicatrices de la petite vérole dont la face était gravée. Le côté gauche était moins parfait, à cause du défaut
(1) Voyez la planche XXVII et son explication,
de l'aileron correspondant que l’ulcération avait détruit, et qu'il fut impossible de simuler avec le lambeau.
Nous trouvant à Nismes en novembre 1822, nous recûmes la visite de Mazet, qui était ramené , non-seulement par la reconnaissance, mais encore par le besoin de nouveaux conseils. Pendant environ dix mois après son opération , il avait joui d'une santé parfaite; il avait même pu se livrer aux travaux de sa profession , sans aucune réserve et sans beaucoup de soins, par rapport à la saleté qui y est attachée et aux inconvéniens du contact à la face des ingrédiens de la teinture. Mais , il y avait près de six mois, qu'il était survenu des douleurs vers le bas des os carrés du nez, près du point le plus éleyé de la cicatrice. Les parties molles s'étaient engorgées et couvertes d’une teinte rouge de laque ; il s'était formé un bouton- sur la cicatrice elle-même , et un ulcère lui avait succédé; la membrane pituitaire s'était engorgée, enflammée , avait fourni d'abord un écoulement abondant de mucus grisâtre , puis du pus, des croûtes , et souvent quelques gouttes de sang. Il avait essayé de nouveau les topiques émolliens , qui n'avaient eu aucun succès. Dans le moment où nous le vimes, un ulcère assez étendu avait détruit la partie supérieure de la cicatrice et en avait pris la place. Le point correspondant du nouveau nez en était séparé; mais il n'était nullement flétri , et la nutrition paraissait s'y faire avec autant d'activité qu'auparavant : il était légèrement rouge au bord de lulcération, Cette dernière ne s'était nullement étendue de ce côté; elle faisait des progrès vers les os carrés, l'intervalle des yeux ,et à l’intérieur des fosses nasales : ces régions de la face étaient couvertes d'une couleur brune assez étendue, et d’un engorgement médiocre ; l’ulcère et l’intérieur des fosses nasales fournissaient un suintement abondant , ichoreux, purulent, d’une grande fétidité.
DE LA RHINOPLASTIQUE,. 249 L'aspect de l’ulcère ne pouvait pas nous procurer de grandes lumières ; mais nous ne pouvions manquer d'être ramené vers l'historique des événemens précédens , et de rappeler l’infection syphilitique, à laquelle avaient succédé des douleurs profondes, violentes , persévérantes, dont le malade n'avait été soulagé que par l'apparition de l'ulcère du nez. Nous sentimes renaître les préventions que nous avions éprouvées , ou plutôt, nous en revinmes aux inductions que les faits nous avaient suggérées , et nous fümes plus porté que jamais à considérer la syphilis comme l’origine de tout. Nous prescrivimes donc à Mazet, un régime doux et sobre , et l’usage intérieur de pilules faites avec l'onguent mercuriel double et le savon, et de la tisane de salsepareille et de douce-amère. Les pilules furent d’abord prises à la dose d'une, matin et soir, une heurc avant le repas, augmentant peu à peu jusqu’à dix, matin et soir. La tisane était faite avec demi-once de salsepareille et autant de douce-amère, pour trois verres de décoction. Nous revimes le malade trois mois après; il avait bien supporté ces remèdes et avait pu en augmenter les doses sans difficulté , et sans que la bouche fût altérée le moins du monde. Les fonctions de l'estomac n'avaient point été altérées , et la santé de Mazet était sensiblement améliorée. Quant à l’ulcère du nez, ses progrès avaient été bornés dès les vingt premiers jours du traitement; les douleurs avaient entièrement cessé , la rougeur des environs était effacée pour la plus grande partie : une cicatrice solide couvrait les deux extrémités de l'ulcération. La membrane muqueuse des fosses nasales était moins engorgée ; elle fournissait beaucoup moins de matière purulente, et le passage de l'air y était beaucoup libre. Nous recommandâmes à Mazet de persévérer , et de s'abstenir de toute espèce de topiques.
Trois mois plus tard , le malade vint nous revoir à Mont-
Tom. II. 52
pellier ; il avait poursuivi son traitement sans interruption et sans accident. La cicatrisation était presque complète , et l'aspect de ce qui restait de l’ulcère, très-favorable. La crispation de la surface suppurante avait remis et maintenu en contact, la fente nouvelle et le point supérieur de l'ancienne brèche; en sorte qu'il ne restait pas de perforation disposée à devenir fistuleuse. Ce léger déplacement des parties molles, de bas en haut, donnait l'apparence d’un raccourcissement véritable du nez; quoique, dans le fait, la portion des tégumens du front transposée n'eût rien perdu, et que la destruction opérée par la nouvelle ulcération se fût toute consommée du côté du nez primitif.
Ce traitement a encore été continué pendant six mois, presque sans interruption: il s'en est suivi une guérison s0lide de lulcère ; le desséchement de l'écoulement qui provenait des fosses nasales, dans lesquelles il y avait sans doute aussi des ulcérations ; le dégorgement complet du nez, dans toutes ses parties ; le rétablissement de la couleur naturelle, dans tous les points qui avaient été malades. Le son de la voix n’est plus nasillard et a recouvré. tout le retentissement qu'il avait avant les accidens qui avaient détruit le nez. La portion de tégumens qui tient lieu de ce dernier, a la même couleur , la même sensibilité, la même température que le reste de la face.
Que de temps il s’est écoulé avant que l’on ait réussi à se persuader que les conseils , les préceptes , les succès de Tagliacozi n'avaient rien de fabuleux ! Il n’a pas fallu moins de deux siècles et demi, pour que des procédés de restauration , étonnans pour le temps où ils ont été conçus, vraisemblablement
DE LA RHINOPLASTIQUE, 251 venus d'abord de l'Orient, ridiculisés ; oubliés, regardés comme l'œuvre chimérique d'un cerveau malade, soient sortis une seconde fois de leur première origine , où ils avaient été comme refoulés, pour être enfin goûtés et répandus dans les parties les plus civilisées de l'Europe, par des hommes instruits et dépouillés de préventions. C'est de l'Inde , d'ou les Anglais l'ont rapporté, que nous-est venu le’ procédé qui a fixé l'attention des Européens ; c'est aussi vraisemblablement de l'fnde, qu'était sorti celui que Tagliacozi décrivit avec un soin et une assurance bien trop remarquables, pour admettre que la chose en était alors encore aux premiers linéamens d'une invention nouvelle. Rien n'est plus exact que ses obsérvations, rien n’est plus judicieux que ses préceptes; ils sont vraiment écrits en présence de la nature. L'art s'est perfectionné , sans doute; et ce qui pourra paraître singulier, c'est des mains de ses premiers inventeurs, que nous regardons comme barbares, qu'il est sorti pour la seconde fois, ainsi, presque tout perfectionné ; mais, en les rapportant au temps où ils ont été composés , les travaux de Tagliacozi, sur ce point , sont vraiment étonnans. La seule idée de transplanter une portion de tégumens du bras à la face, et de lui faire remplacer une partie de nez perdue, est d’une grande hardiesse ; mais les détails d'exécution qui l’accompagnent , décèlent une longue suite d'observations , d’une exactitude telle, que peu d'homines en sont capables. La peau du bras transposée à la face, ne peut pas présenter la consistance naturelle de la portion molle du nez, parce qu'elle ne renferme rien de comparable à la structure cartilaginceuse de cette dernière partie. Ce défaut est racheté par Tugliacozi, au moyen de l'artifice que voici:
Un grand lambeau de peau du bras, isolé d’abord , par deux côtés et sa face profonde , puis par une de ses extré-
mités, livré en cet état à la suppuration , ne manque pas d'éprouver un effort de crispation qui diminue son étendue , qui le roule sur sa face celluleuse, et qui augmente singulièrement sa densité. En cet état, sa surface dermoïde est devenue convexe ; elle représente une portion de cylindre ou de cône , si le lambeau a été formé plus grand du côté de celle de ses extrémités qui a été séparée la première : alors aussi, cette même extrémité présentera trois sortes de lobes , sien la découpant, on y ménage trois ondulations , dont une moyenne, plus grande et plus saillante que les deux autres, qui doivent être latérales ; la face profonde ou celluleuse de ce même lambeau, présente , lorsqu'une cicatrice la recouvre, une goultière parallèle à son axe, répondant à la convexité de la face opposée. En cet état, les bords enroulés du lambeau peuvent éprouver une resseclion qui les couvre d’une plaie fraîche, être coaptés par une sutureaux bords d’une mutilation du nez, déjà couverts aussi d'une plaie fraîche , et y être réunis par la nature, au moyen de l'inflammation adhésive. Que l’on réfléchisse à tout ce qu'il y a d’ingénieux dans ces préceptes, à tout ce qu'ils supposent d'observations exactes ; que l’on compare ces idées avec les travaux tant admirés, et réellement si utiles, de l'Académie de Chirurgie, relativement à la suppuration des plaies ; que l’on mesure de combien l'Observateur italien a devancé les lumières de son siécle et du suivant , constatées par les travaux de la plus illustre Socicté du temps ; et que l’on se défende , s'ilse peut, de l’étonnement et de l'admiration.
Mais son siècle n’était pas mür pour des pensées aussi élevées : on n’entendit pas l'auteur ; on aima mieux le traiter comme un visionnaire , Comme un imposteur , nier sa véracité, que de se donner la peine de vérifier l'exactitude de ses observations. Le siècle actuel, lui-même, ne lui rend pas
DE LA RHINOPLASTIQUE. 255 la justice qu'il mérite : parce que l’on a joint aux procédés qu'il a enseignés, les perfectionnemens que l'expérience pouvait suggérer, mais dont les Européens ne peuvent pas s’enorgueillir, on oublie que la méthode était sortie tout entière des mains de Tagliacozi ; que peut-être même, y a-t-il dans ses procédés quelque chose de plus parfait que dans ceux que l’on a rapportés de l'Inde et qu'on leur a substitués : et, peut-être , l'expérience ramenera-t-elle la pratique au point où il l'avait portée tout d'un coup.
La méthode de Tagliacozi est un trait de génie, qui peut devenir d’une grande fécondité dans des mains exercées. Ce n’est pas seulement la mutilation du nez que l’on peut réparer par ce moyen, on peut restaurer une lèvre, une paupière, une joue ; réparer la perte de substance des parois d’un conduit ou d’un réservoir; prévenir la formation d’une fistule ou la guérir ; rendre praticables des opérations chirurgicales impossibles , faute d’une quantité suflisante de peau saine pour recouvrir aussitôt la plaie.
Dans la première de nos deux observations, on voit un exemple de restauration , non-seulement d'une paroi du nez, mais encore d'une paupière et de l'appareil lacrymal. Ce fait semble réunir les conditions les plus propres à faire ressortir tout ce que la méthode a de plus éclatant, dans l'utilité dont elle peut être: il semble même fait pour en marquer les limites; car il signale un de ses principaux défauts.
La difformité dont il s'agissait, peut être classée parmi celles qui consistent dans le défaut de quelque partie (1). En effet,
(1) Voy. pour la classification méthodique et la description des difformités qui peuvent emporter des indications chirurgicales , le Précis élé= mentaire des Maladies réputées Chirurgicatles , par 3, Delpech.
toute la paroï gauche de la partie saillante du nez, la gouttière lacrymale, le sac du même nom, les points et les conduits lacrymaux , le canal nasal, une moitié de la paupière inférieure , manquaient presque complétement. Nous avons déjà fait la remarque que la surface rouge et muqueuse qui semblait faire suite à la conjonctive oculaire, qui s'interposait entre la côte du nez et ce qui restait. de la paupière inférieure , qui tapissait le haut de la brèche et s’étendait dans le nez, pourrait bien être une paroi du sac lacrymal et du canal nasal, ouverts dans toute leur longueur par. l’effet de la difformité ; que le cas , sous ce rapport, pourrait étre comparé nolamment à un fait observé par le professeur Chaussier , et dans lequel con voyait une perte de substance à la région pubienne , comprenant les tégumens , le corps des os pubis avec leur symphyse, et la paroi antérieure de la vessie urinaire ; la paroi postérieure de ce dernier organe était à découvert , et même renversée en partie, par l'impulsion des intestins; sur la surface rouge, muqueuse , qu’elle présentait, on distinguait deux sorles de mamelons de la forme d’une chenille , d'où l'urine distillait sans cesse : telle était la disposition de l’orifice vésical des uretères, et, par conséquent, le canal de l’urètre était sans fonctions. Il est très-vraisemblable, en effet , que ces deux cas étaient identiques , quoique les parties intéressées soient bien différentes; et l’on sentira aisément que, si le sujet d'une semblable difformité avait vécu, l'analogie aurait pu être poussée jusqu'au traitement. En effet, pourquoi celte brèche n’aurait-elle pu être réparée ? Une portion suffisante de tégumens pouvait être prise à l'hypogasire ; on pouvait lui donner d’abord une forme elliptique, de haut en bas , pour obtenir à sa place , une cicatrice verticale , étroite, qui ne gênât pas les mouvemens. En renversant et tordant le lambeau sur son pédicule, lequel aurait répondu auprès de
DE LA RHINOPLASTIQUE. ‘e55 la difformité, on aurait adapté sa forme à celle du contour de la brèche , et retranché pour cela l'extrémité supérieure du lambeau , devenue inférieure par son renversement , et présentant une pointe excédante. Après avoir formé une plaie récente sur le contour de la brèche pubienne , en y pratiquant une légère rescision , on aurait pu coapter ensemble cette nouvelle plaie et le contour du lambeau , au moyen de plusieurs points de suture ; en ayant soin de ne pas comprendre dans ces derniers , la vessie elle-même, afin d'éviter les dangers de son inflammation. En plaçant une sonde à demeure dans la vessie , on aurait soutiré l'urine; et ce même instrument aurait pu servir à soutenir la paroi postérieure de l'organe, contre l'impulsion des intestins. Si l'opération avait réussi, comme il n’est guère possible d'en douter , ce dernier phénomène aurait été effacé , à coup sûr, par la masse que les urines accumulées auraient formée.
C'est d’après les mêmes principes, que nous eûmes l’idée d'oblitérer l'ouverture latérale du nez, et de restituer, en même temps, et par un seul et même moyen, les organes lacrymaux et la paupière inférieure. Le lambeau de peau que nous primes au front, après avoir contracté des adhérences solides avec les deux côtés de la brèche du nez, semblait compléter le sac lacrymal et le canal nasal, et transformer l’un et l’autre en un conduit large, applati d'avant en arrière, plus étendu dans son extrémité supérieure que dans le reste de sa longueur, légèrement recourbé en arrière, et trèsapte à porter les larmes. L’extrémité supérieure de ce même conduit, évasé en forme de pavillon, représentait par là, les formes et l'utilité du sac lacrymal. Le point et le conduit lacrymal supérieur qui existaient, s'y ouvraient, comme dans
AI
cé même sac, à l'état naturel, parce que le bord supérieur
du lambeau avait été ajusté, de manière qu'il dépassât de beau-
coup l'orifice interne de ce pelit conduit, dans la région de la caroncule. Ainsi, lorsque le bord supérieur du lambeau, que nous avions aminci à dessein , a subi le renversement en arrière sur lequel nous avions dû compter, le bourrelet: qui en est résulté , s’est trouvé placé au-dessus du niveau de ce même orifice; et si, comme il est probable , le point lacrymal est apte à ses fonctions naturelles, il verse les larmes qu'il absorbe, sous le lambeau, plus bas que la situation du bourrelet; et ce dernier , qui appuie plus haut sur la conjonctive oculaire, empêche complétement le reflux du liquide. On voit que, par cet artifice, la partie supérieure du lambeau représente assez bien la disposition du sac lacrymal.
D'un autre côté, le lambeau était adapté avec la paupière inférieure , de manière que celle-ci en était relevée et ramenée dans sa position naturelle ; mais , comme elle n'avait jamais occupé cette position , puisque la difformité était congénitale , elle n'avait pu y être placée et maintenue que par une espèce de violence. Il devait s’ensuivre un état de tension commun entre la paupière et le lambeau qui la complétait. Ce dernier en aurait été tenu habituellement écarté, par son bord supérieur, de la surface de la conjonctive oculaire, si ce n’eût été la saillie du bourrelet, dont le bord du lambeau se trouve garni postérieurement : ainsi, cette espèce de pavillon aurait été béant, toujours plein de larmes; mais nous doutons qu'il eüût-été fort propre à transmettre ce liquide dans le nez. Le bourrelet est évidemment la condition la plus utile du nouveau mécanisme de l'absorption des larmes : en appuyant habituellement , comme il le fait, sur la conjonctive oculaire, il tient lieu de l'enceinte supérieure du sac lacrymal; et quoique le pavillon soit réellement ouvert dans sa partie supérieure, ce n’est que par un hiatus ; une fente transversale , toujours close par l'effet de l'élasticité des
DE LA RHINOPLASTIQUE. 257 parties , et d'autant plus exactement , que le bord supérieur du lambeau est entraîné plus haut vers le globe de l'œil, par les contractions de la paupière inférieure. Ces dernières agitent le lambeau : elles le font glisser fréquemment , de bas en haut et dans le sens opposé; et dans ces mouvemens, le bourrelet du bord supérieur , qui ne cesse jamais d'appuyer sur le globe de l'œil , sert réellement de fouloir et agit sur les larmes, de manière à les faire avancer vers le nez.
On ne peut pas démontrer dans le sac lacrymal, à l’état naturel , une force destinée à donner aux larmes une semblable impulsion ; mais l'existence de cette force peut être induite de la nécessité : elle peut etre représentée plus ou moins parfaitement, du moins quant à ses effets, par le mécanisme que nous venons de décrire. L'imitation est fort imparfaite , il est vrai, si, dans la structure naturelle des parties cette force consiste dans une contraction inhérente au sac lacrymal ; mais la ressemblance serait bien plus grande, si, comme il n’est pas sans probabilités, cette force n’était autre chose que l’élasticité de ce même sac, mise en jeu par sa propre distension, ou par celle qui résulterait de ses rapports avec les deux feuillets aponévrotiques du muscle orbiculaire des paupières et des contractions de ce dernier. I1 en résulterait alors des oscillations momentanées, d’une fréquence proportionnée au cours des larmes , qui rapprocheraient alternativement les parois du sac, peut-être seulement l’externe et l'interne, et qui donneraient aux larmes une impulsion suffisante pour les faire passer vers le nez; parce que le conduit inférieur est plus ample, plus perméable que les conduits lacrymaux, et que la chute du liquide est par là plus facile que son reflux. S'il en est ainsi, la fente supérieure de notre nouveau sac lacrÿmal , ou du pavillon qui le remplace, est sa seule imperfection ; mais elle est rachetée par les effets de élasticité des parties, et de
Ton. IT, 39
la convexité de la surface oculaire, qui maintiennent un rapport immédiat et constant ; et les mouvemens du lambeau qui proviennent des contractions du muscle orbiculaire des paupières , et qui le relèvent et l'abaissent alternativement, constitueraient une force très-ressemblante à celle des organes à l'état naturel, et qui aurait sur cette dernière l'avantage d'imprimer au liquide une direction déterminée.
Ce mécanisme aurait même une autre perfection : on a vu que ce qui, dans notre restauration , représente le canal nasal, est un conduit large ; aplati de devant en arrière | et d’une ampleur infiniment supérieure à celle du conduit naturel : Ja paroi antérieure est formée par le lambeau des tégumens transplantés du front. Or, la portion supérieure de ce même lambeau, étant, par l'effet de son union avec la paupière inférieure , agitée par tous les mouvemens de cette dernière, cette agitation est assez grande pour s'étendre à toute la longueur du lambeau. Elle se fait sentir, en effet, dans la partie correspondante au nouveau canal nasal : en sorte que, tandis que supérieurement, le lambeau, à la faveur du bourrelet de sa face postérieure, agit sur les larmes, à la manière d’un véritable fouloir, pour les chasser vers le bas ; inférieurement, ce même lambeau agit sur le liquide dans le même sens, par des oscillations de haut en bas et vice vers, qui peuvent être comparées à une sorte de reptation. Il subsiste de grandes raisons de douter si le canal nasal a une action propre à exercer sur les larmes, et s’il contribue ainsi, d’une manière active, à leur transmission dans le nez. Si cette action existe, notre nouvel appareil jouit d'une propriété analogue.
Sur le point d'union du bord libre de la paupière inférieure et de celui du lambeau, il existe une autre circonstance digne d'attention, par les effets qu’elle produit. La demi-paupière naturelle, ou primitive, présente la coupe oblique naturelle
DE LA RHINOPLASTIQUE. 359
‘de son bord libre, qui forme une rigole régnant devant le globe de l'œil, et propre à conduire les larmes vers l'angle interne. Mais Ja suite de cette demi-paupière , le bord supérieur du lambeau qui la forme, n’a pas la même conformation : il ne dépendait pas de nous de la lui ménager; et comme on l'a vu, dans l'impossibilité d'éviter la crispation de la surface profonde ou celluleuse, l'enroulement du bord supérieur qui devait en résulter , nous retranchäâmes dans ce point une partie du tissu cellulaire, afin que le bourrelet, dont la formation était inévitable, ne fût pas très-volumineux et difforme. Néanmoins , et quoique ce bourrelet soit fort mince, il n’en est pas moins un cylindre succédant à une surface plane et dirigée obliquement en arrière. Il s'ensuit que, dans le point même où cette substitution a lieu, le bord libre de la demipaupière primitive ne saurait appuyer sur le globe de l'œil, et que le concours des trois parties , le bord libre de la demipaupière primitive , celui du lambeau, et la convexité du globe de l'œil, forme dans ce point une sorte d'orifice triangulaire, lequel aboutit à l’espace qui règne au-dessous du bourrelet, et qui représente le sac lacrymal. On concoit facilement que cette espèce d'ouverture est fort étroite, comme capillaire, et vraisemblablement douée des propriétés attachées à cette condition. On remarquera , d’un autre côté, qu'elle répond à l’extrémité interne de la rigole formée par la disposition naturelle du bord libre de la demi-paupière primitive. Il s'ensuit qu'une partie des larmes répandues sur la surface de la conjonctive, suivant le bord dé cette paupière, inclinée en dedans, peut pénétrer au-dessous du bourrelet du lambeau, dans l'espace qu'il surmonte et qui représente le sac lacrymal. Cet effet est d'autant plus facile , sans doute , que dans ce lieu , le bord de la demi-paupière et celui du lambeau qui lui succède, forment un léger angle rentrant , dans lequel les larmes sont
retenues , comme elles le sont dans l'angle interne de l'œil, doué de sa conformation naturelle. L’excédant de ce liquide, soutenu par une plus grande saillie du bord supérieur du lambeau , est conduit vers l'angle interne où se trouve un autre espace plus grand que le premier , analogue à ce qu'ilest dans la conformation naturelle, où se trouve répondre l'orifice du conduit lacrymal supérieur, par lequel , sans doute , le reste des larmes est résorbé.
Dans cet état de choses, il ne paraîtra nullement étonnant qu'il n'y ait pas le moindre larmoiement : l’un des conduits lacrymaux , son orifice, doués de leur structure et de leurs propriétés naturelles , existaient; à la place des organes parallèles , des combinaisons foriuites ont donné une structure dont les résultats sont analogues ; les larmes résorbées par deux points distincts, c’est-à-dire , dans les proportions naturelles , sont déposées dans un réservoir analogue, au moins pour ses effets, à celui de la nature ; enfin , elles trouvent au bas de l’excavation où elles sont rassemblées , un conduit spacieux , à la faveur duquelelles sont poussées vers le nez par deux espèces d'impulsion, toutes déterminées et fort efficaces (1).
Néanmoins, notre restauration présenté une grande défectuosité : loin de la dissimuler, nous avons l'intention de la faire remarquer ; parce qu'elle est inhérente à la méthode, qu'elle en est inséparable , et qu'il est important d'en connaître la nature et l’origine , soit afin de faire un pronostic exact, lorsqu'on entreprend des opérations de cette espèce, soit pour chercher les moyens de l'éviter, dans les cas rares où la chose est possible, soit pour en tirer parti dans quelques circonstances.
Mhduish nf ere cuge ball lots HAS APR TI EAU LS OS" TEEN
(1) Le sujet est vivant; nous avons indiqué son domicile ; chacun peut
vérifier l'exactitude de nos assertions , et s’assurer que nous n’exagérons rien.
DE LA RHINOPLASTIQUE. 261
Nous avons montré précédemment, que Tagliacozi comptait, pour la défermination des formes d'un nez nouveau , sur la crispation de la surface celluleuse du lambeau de la peau du bras, et quel parti il retirait de la connaissance de cette précieuse propriété , laquelle se développe constamment à la suite de la suppuration , préside à presque tous les actes réparateurs de la nature à la suite des lésions traumatiques, et a été méconnue de l’Académie de Chirurgie, et de presque tous les écrivains modernes , jusqu'à nos jours(1). Cette propriété , comme nous allons le démontrer, peut avoir des effets embarrassans , et créer dés difformités inévitables , dans certains cas de l'espèce dont il s’agit ici.
Toutes les fois que le tissu cellulaire est exposé à l'inflammation et à la suppuration, par l'effet d'une solution de continuité , ils’engorge et se boursouffle d'abord , il se dégorge ensuite , et reprend ses dimensions naturelles ; mais les choses n'en demeurent pas là, comme le croyait le célèbre Louis, et avec lui tous Îles observateurs qui se sont occupés de la question de savoir s’il se faisait une régénération des parties molles : dans ce système, il n'y aurait aucune raison pour faire concevoir le rapprochement consécutif et spontané des bords d'une plaie, et leur réunion successive par une cicatrice , le plus souvent linéaire , comme si le rapprochement immédiat avait été pratiqué par l’art, au moment même de la blessure. Il y aurait bien moins de motifs pour concevoir le rapprochement consécutif et spontané des bords de la section de la peau, dans le contour d’un moignon d’amputation circulaire, même quand on a négligé de conserver assez de
(1) Il faut excepter le docteur Léveillé, qui en a donné une assez bonne idée.
peau pour qu'elle se trouve au niveau de la section de toutes les autres parties. Cependant le phénomène n'est pas moins prononcé dans ces cas ; il est même d'autant plus remarquable. Quelle puissance fait marcher ainsi , les bords de la section de la peau , de la circonférence vers le point central du moignon, de manière qu'elle en recouvre enfin toute la surface ; quelle force déplace ainsi les tégumens , en les phissant sur tout le contour, de manière qu'ils représentent fort exactement, en cet état, l'ouverture d’une bourse fortement serrée par ses cordons ? Ce phénomène ne peut pas être attribué, comme on le pensait, au seul dégorgement des parties ; cette cause pourrait, tout au plus , remettre les choses dans l’état où la blessure les avait mises , comme elles étaient avant le développement de l’inflammation. Si l’on éprouve , même sur le cadavre , où les organes n'ont plus d'action que celle de leur élasticité, ce qu'il faudrait de forces pour amener ainsi la peau sur la surface d'un moignon , au moyen de quelques points de suture qui prennent des points opposés de la section de la peau sur le contour du moignon, on aura lieu d’être étonné de la résistance qu'il faut surmonter, de la force qu'il faut donner aux anses de fil, et de l'impossibilité absolue d’amener la peau sur toute la surface , en lattirant également de tous les points de la circonférence vers le centre ; de faire, enfin , avec des efforts incroyables, ce que la nature obtient avec une apparente facilité; mais, dans le fait, avec assez de peine, puisqu'elle y emploie toujours beaucoup de temps.
Si l’on examine attentivement ce qui se passe en pareil cas, on verra que les bourgeons celluleux qui recouvrent la surface, dessinent de véritables rides, dont la direction varie selon le sens dans lequel se fait le plus grand rapprochement spontané de la peau: dans le cas d’une amputation circulaire , ces rides forment des courbes concentriques plus ou moins étendues ;
DE LA RHINOPLASTIQUE, 263 nous avons fait remarquer , sur une grande plaie qui résultait de l'amputation d'un cancer au sein, où l’on avait négligé d'opérer le rapprochement immédiat des lèvres de la plaie, que ces rides étaient parallèles à la plus grande dimension de la plaie, laquelle s'étendait obliquement de l’aisselle vers le bas du sternum. La réduction progressive de la plaie et le rapprochement mutuel de ses bords se faisaient à peu près dans le sens vertical, c’est-à-dire , en opposition avec la direction de ces mêmes rides. Ces dernières sont toujours d'autant plus prononcées , que la réduction de la plaie, le rapprochement mutuel des bords , se fait plus rapidement.
Quand nous avons eu l’occasion de disséquer de semblables surfaces , nous avons trouvé que ces rides n'étaient formées que par la pellicule de fausse membrane qui s’est organisée sur le tissu cellulaire enflammé; celui-ci, dans un état d’épaisseur et de densité remarquables. Si la plaie était encore récente , l’épaississement du tissu cellulaire était médiocre, sa denäité naturelle était fort altérée , ses vaisseaux étaient injectés et donnaient à la totalité un aspect uniformément rouge ou rosé. Des efforts très-médiocres suflisaient pour rompre ce tissu ; et l'on sait par ce qui se passe dans des pansemens mal faits, que ce n’est jamais sans provoquer une effusion de sang, qui est fourni à la fois par tous les points de la déchirure. Les avéoles de ce tissu cellulaire contiennent une sorte de mucosité presque coulante. Si la plaie était fort ancienne , sous la pseudo-membrane suppurante on trouvait d’abord une couche de tissu cellulaire boursoufilé, rouge, fongueux , facile à déchirer, mais beaucoup moins que dans le cas précédent ; et plus profondément une autre couche où ce même tissu est blanc, opaque , dur, difficile à pénétrer et à déchirer, et dans lequel il semble qu'il se soit fait une organisation nouvelle qui en ait changé la nature,
en la rapprochant de celle des parties aponévrotiques. C'est cette couche de tissu cellulaire , altéré par l’inflammation et devenu réellement fibreux, qui a acquis, dans cette épreuve, la propriété de se contracter indéfiniment, tant que dure l’état qui a opéré ce changement, et jusqu’à ce que les effets de cette faculté soient arrêtés par un obstacle invincible, ou par la cessation de l’inflammation qui lui a donné lieu. Il paraît que la formation de la cicatrice proprement dite, tient à l’endurcissement progressif des couches les plus superficielles de tissu cellulaire, et que la propriété de fournir la sécrétion purulente, se perd par celte transformation en tissu fibreux, lequel existe constamment et subsiste pendant toute la vie, dans les cicatrices même les plus linéaires.
Tant qu'il subsiste quelque trace de l'inflammation que le tissu cellulaire a contractée à l’occasion de la solution de continuité et de l’inflammation qui lui a succédé , la réduction de l'étendue des parties fait des progrès, même après que la cicatrice est complète , si quelque obstacle mécanique ne s’y oppose ; mais alors, tantôt: cetle crispation ultérieure est permanente , tantôt elle n’est que passagère et se dissipe au bout de quelque temps. Un effet de la première espèce se fait remarquer à la suite de l’amputation circulaire , lorsque la surface tout entière a été livrée à la suppuration : une cicatrice circulaire s’est formée au milieu des rides rayonnantes de la peau déplacée ; ces rides sont d'abord épaisses, consistantes, dures, sensibles , et manifestement encore dans un état d’irritation et d’engorgement ; la cicatrice elle-même est rouge , boursoufllée et sensible; le moindre frottement, la plus légère compression suffit pour l'enflammer , l’ulcérer. Avec le temps, l'étendue de la cicatrice diminue, sa rougeur et son gonflement s’effacent , les rides de la peau se rapprochent, elles se multiplient; mais, en même temps, elles
DE LA RHINOPLASTIQUE. 265
deviennent plus minces, plus souples et moins douloureuses. Ces nouveaux changemens sont permanens; et,en même temps, le tissu de la cicatrice est devenu beaucoup plus dense , réelment fibreuæ, et cette structure s'étend à une plus grande profondeur. Des exemples bien évidens de crispation ou de réduction ultérieure, mais passagère de la cicatrice, peuvent être observés à la suite de l'opération de la castration et de celle de la hernie inguinale, dans l’homme : il n'est pas de praticien qui wait remarqué que la plaie du scrotum, provenant de l’une ou de l’autre de ces opérations, et livrée à la suppuration , est infiniment plus étendue que ne l’est la cicatrice, au moment où elle se termine ; mais cette cicatrice elle-même, quelque temps après, devient beaucoup plus courte , et s’'environne , en même temps , d’un grand nom- . bre de rides perpendiculaires à sa direction , ou convergentes vers son point central. Néanmoins, plus tard, ces rides s’effacent ; et la cicatrice, qui devient constamment linéaire , recouvre l'étendue réelle de la plaie. La dissection prouve que, dans ces derniers cas, l'organisation fibreuse du tissu cellulaire est beaucoup moins étendue dans tous les sens.
Le principe de la différence entre ces deux espèces de cas, nous paraît tenir au prolongement de l'inflammation : plus cet état est durable, et plus on voit se prolonger le phénomène qui paraît en être la conséquence , la crispation de la surface suppurante et de la cicatrice qui la recouvre, eë vice versä. Il semble que, dans l'exemple que nous avons choisi d'abord, les suites d’une amputation dont la surface a été livrée à la suppuration , l’inflammation du tissu cellulaire soit maintenue par l'effort qui entraîne la peau, et par la résistance que cette dernière. oppose à son propre déplacement. Il semble aussi, qu'il faut un certain degré d'inflammation dans la cicatrice, même après son accomplissement , pour détermi-
Tom. II. 54
ner de nouveaux progrès dans l’organisation fibreuse du tissu cellulaire. Enfin, il paraît que c'est à cette mème organisation, qu'est dévolue cette force de contraction qui réduit progressivement les cicatrices: cel effort de concentration paraît s'exercer dans des proportions déterminées, et relatives à l'étendue et à la perfection de cette organisation fibreuse ; en sorte que le degré le plus avancé donne lieu à une réduction extrême et désormais invariable , tandis que des degrés moindres ne déterminent qu'une réduction bien moins étendue, et qui même peut s'effacer en partie.
Une dernière preuve que l'étendue et la solidité de cette crispation tiennent à l'intensité , au prolongement del'inflammation, et à la profondeur de l’organisation fibreuse qui en est constamment la conséquence , peut être tirée de ce qui se passe dans les cas où la réunion immédiate d’une plaie en a soustrait la surface aux épreuves de cette espèce, et y a réduit l'inflammation aux moindres proportions possibles : nous allons en citer un exemple entr'autres , bien propre à convaincre.
Un homme, âgé d'environ 30 ans, doué d’une constitution assez
faible, atteint depuis long-temps d’une affection rhumatismale,
fut admis à l'hôpital Saint-Éloi, en novembre 1822, à l'occasion
d'une hernie inguinale étranglée. Les symptômes de l'inflammation de l'intestin subsistaient depuis trois jours : l'opération fut décidée et pratiquée. La réduction d’une anse d'intestin de plus de cinq pouces, fut opérée sans obstacle, à la faveur d'un débridement médiocre de l'anneau inguinal. Selon notre usage, les lèvres de la plaie furent rapprochécs et maintenues en cet était par quelques points de suture; nous fimes ensuite un bandage en spica, qui exerçait une compression suflisante vis-à-vis l'anneau, pour empêcher un nouveau déplacement des viscères. Le cinquième jour, à la levée du premier appareil, la réunion des lèvres de la plaie était opérée complétement,
es "+
DE LA RHINOPLASTIQUE. 207
à l'exception de quelques petits points des bords. Il existait, comine à l'ordinaire, un engorgement qui s’étendait depuis l'anneau jusqu'au fond du scrotum, c’est-à-dire, à la totalité du sac heruiaire , que nous avions ouvert dans son entier, dans l'opération. Les points de suture furent supprimés, et tout le scrotum recouvert d’un cataplasme émollient. En peu de jours, l'engorgement se dissipa; {a cicatrice se compléta et ne se rida point ; les symptômes de l'étranglement de l'intestin disparurent sans retour ; les fonctions du ventre se rétablirent ; et le malade était prêt à quitter l'hôpital, lorsqu'il survient des douleurs rhumatismales. Elles se manifestèrent, d'abord, dans les articulations scapulo-humérales, ensuite successivement dans toutes les autres sans exception; et l'inflammation rhumatique fut partout très-intense, et donna lieu à une fièvre des plus graves. Cependant, la constitution faible du malade ne laissait que peu de prise aux méthodes de traitement d’une activité suffisante, et accroissait d'autant la gravité de la maladie; aussi, le malade succomba-t-il, le trentième jour de l'invasion de la fièvre. À l'autopsie, nous trouvâmes toutes les articulations remplies et distendues par une grande quantité de pus, provenant des membranes synoviales enflammées. Curieux de vérifier l'état de l'abdomen, nous l’examinâmes avec soin : il ne restait d'autre trace de l'inflammation qu'avait contractée l’anse de l'intestin qui avait été étranglée, qu’un peu d’épaississement dans ses parois; elle n’avait point contracté d’adfhérences ; sa cavité n’était nullement rétrécie ; la membrane muqueuse y était injectée , épaisse et brune ; de sac herniaire était entièrement oblitéré par une adhérence solide de ses paroiïs ; on y voyait même encore des restes de l’'épanchement albumineux qui avait opéré cet effet. L’oblitération s'élendait à tout Le canal inquinal, jusque dans l’intérieur de l'abdomen ; en sorte qu'il ne restait aucune trace du cot du sac herniaire. La
268 OPÉRATION cicatrice n'était nullement ridée ; elle ne présentait presque aucune trace de l’organisation fibreuse du tissu cellulaire. On voit par cet exemple, que l’inflammation , du moins celle qui amène la suppuration , ayant été prévenue par la réunion immédiate, cet état ayant été réduit par là, au degré qui constitue l'inflammation adhésive , laquelle a suffi néanmoins, pour oblitérer solidement, comme d’autres faits semblables nous l'ont prouvé, le sac herniaire tout entier, il n’y a eu presque aucune organisation fibreuse dans le tissu cellulaire, et il ne s'est manifesté aucun effort de crispation dans la cicatrice (1). Le tissu cellulaire intermédiaire des organes paraît le plus apte aux phénomènes dont il s’agit ; il nous paraît au moins bien démontré, que le tissu dermoïde entr'autres, n'y est nullement propre. Quelle différence, en effet, entre les grandes destructions de la peau, par la gangrène, les brülures, les ulcérations proprement dites , les opérations chirurgicales et la destruction d’une partie seulement de l'épaisseur de ce même organe , par les mêmes causes ! Dans les cas de la
(1) Ge fait peut servir encore à éclairer une question d'anatomie pathologique , qui a été agitée en dernier lieu dans un journal. Le docteur Tarbès, de Toulouse, a pensé, d’après certains faits, que les récidives de hernie , après l'opération nécessitée par un étranglement, étaient sans sac herniaire , attendu que le péritoine ne se réunit pas avec lui-même. On voitque, du moins dans les cas où la réunion immédiate-a élé pratiquée, il n’en est pas ainsi; on pourrait même assurer que, dans les cas où la plaie et le sac herniaire sont livrés à la suppuration, et où ce travail est provoqué par l’interposition de la charpie dans toute la cavité, se fait le plus souvent une oblitération semblable. Si le contraire était démontré par l’autopsie , pour certains de ces cas , ce serait un puissant motif pour
adopter généralement la réunion immédiate, puisqu'elle procure plus sûrement un effet aussi précieux,
DE LA RHINOPLASTIQUE. 269
première espèce, où c'est le tissu cellulaire sous-cutané qui suppure , les bords de la perte de substance des tégumens se rapprochent inévitablement , en crispant, ridant la surface suppurante et son contour , et déviant les parties capables de se laisser entraîner , et dont le déplacement peut favoriser ce phènomène. Ainsi , à l’occasion de la pustule maligne , une grande dévastation s’opère-t-elle dans les tégumens de la région cervicale; la tête est inclinée pour jamais vers le côté de la cicatrice : les tégumens de la paupière inférieure sont-ils détruits ; elle demeurera éraillée et rien ne changera cette disposition. Au contraire, les brûlures qui n’entratnent que la mortification d’une partie de l'épaisseur de la peau , les vésicatoires, les sinapismes qui produisent le même effet, sont suivis de cicatrices qui , loin de présenter cette réduction progressive, sont sensiblement plus étendues que ne l'était la surface suppurante , quoiqu'elles demeurent longtemps engorgées, boursouflées , violettes , douloureuses, peu solides ,- faciles à déchirer ou à ulcérer, enfin dans un état violent d'inflammation, la condition la plus favorable à l’accomplissement du phénomène qui ne se manifeste pourtant pas. Le maintien de l'inflammation est même favorable aux progrès de la réduction d’une plaie suppurante , intéressant le tissu cellulaire , et par conséquent, il est favorable à la guérison ; il faut cependant , que l’inflammation y soit renfermée dans de certaines limites. La solidité de cet axiome est connue dépuis fort long-temps ; et quoique on ignorât sur quoi il était fondé , on n’en avait pas moins conclu l'opportunité de médications locales variées , qui, sous les dénominations de maturatifs, digestifs ,mondificatifs, incarnans , cicatrisans , dessicatifs , cachaient des propriétés relâchantes ou stimulantes plus ou moins prononcées, dont on faisait un usage abusif , sans doute , mais cependant très-judicieux, dans l'intention de pro-
Pal
voquer ou modérer l’état inflammatoire : on avait bien constaté que, sans ce dernier, le travail d’une cicatrice peut être fort lent, ou même impossible ; mais l’on n'avait pas remarqué combien fréquemment son excès peut nuire sous le même rapport. Cette dernière observation appartient tout entière aux praticiens de nos jours. Les hôpitaux des grandes villes sont peuplés , en grande partie, par des ouvriers, des malheureux blessés depuis un temps quelquefois très-long, et n'ayant jamais guéri solidement de plaies aux jambes , le plus souvent fort simples et peu étendues. La misère les forçant à des travaux péuibles , à se tenir constamment debout, il suffit de ces conditions pour produire et maintenir sans cesse , un état inflammatoire qui paraît trop élevé pour donner lieu à l’organisation fibreuse du tissu cellulaire et à sa crispation. Aussi, dès que de pareils malades sont retenus dans le repos , dans une situation horizontale, aussitôt que l’on adopte l'usage des topiques relächans , d’un régime.et d’une médication générale analogues, on voit diminuer et disparaître l'engorgement, désigné communément sous le nom de callosités , la surface suppurante se réduire par l'effet de la crispation du tissu cellulaire sousjacent, el la cicatrice se former assez rapidement. L'autopsie nous a souvent prouvé que , tant que ces plaies anciennes , que l'on appelle si mal-à-propos wfcères (1), ne sont pas , ou n'ont pas déjà été cicatrisées, on ne trouve, dans le tissu cellulaire sous-jacent , aucune trace du tissu fibreuæ accidentel : ses lames sont épaissies , plus denses, opaques, confondues entre elles ; les alvéoles intermédiaires sont effacées: on voit aisément que ces phénomènes sont le produit de l'inflammation ;
(1) Voyez, pour la distinction des uns et des autres, notre Précis des Hatadies réputées chirurgicates.
DE LA RHINOPLASTIQUE. . a71
mais l’organisation insolite, ou fibreuse des cicatrices , n'y existe qu'autant que la cicatrisation a déjà été opérée, une ou plusieurs fois, et que la plaie a été rouverte par quelque nouvel accident , chose qui est extrêmement commune.
Dans les cas de cette espèce, où, tout excessive qu'elle est pour favoriser la guérison, l’inflammation n'est ‘pourtant pas extrême, on réussit aussi bien par la compression, pratiquée avec l'exactitude que l’on peut se promettre de l'emploi de bandelettes agglutinatives. En effet, la diminution du volume des parties, la suppression de vive force, de tout engorgement, est un moyen propre, jusqu'à un certain point, à combattre l'inflammation ; et quand ce moyen ne réussit pas, dans les cas dont il s’agit, on peut toujours compter sur une ressource efficace , dans l'emploi des topiques relâchans.
Il est des cas de cette espèce, où l’inflammation a été portée, une ou plusieurs fois, au point de produire la gangrène d’une certaine étendue de Ja peau : cet accident rend, le plus souvent, la guérison impossible. Le repos , un traitement méthodique , procurent bien une diminution , quelquefois fort éten= due de la surface suppurante; mais, à un certain point, elle devient stationnaire. En cet état, la surface de la plaie devient lisse , dure; elle est moins facile à ensanglanter, par le contacts ses bords s'élèvent, durcissent, se rident , deviennent bruns ; si la plaie occupe une grande partie de la circonférence d’un membre, les parties situées plus loin du tronc, le pied, par exemple, contractent un œdème proportionné à l'état de tension de la peau, à l'intensité de l'effort avec lequel elle est entraînée vers le point central de la surface suppurante : il est évident que la plaie et la peau forment une sorte de lien annulaire qui comprime le membre circulairement et gêne la circulation. Quand les choses sont en cet état, Ja plaie qui en est l'occasion est toujours fort ancienne; elle a
long-temps, et à plusieurs reprises , été traitée méthodiquement , et l’on trouve , au-dessous de sa surface , une couche de tissu cellulaire pénétré , quelquefois à une grande profondeur , de l’organisation fibreuse déjà citée. IL est évident, d’après cet état et la marche des choses, que la nature a établi les conditions favorables à la guérison, et que ces conditions ont même produit une partie de leurs effets. Mais la perte de substance a rendu ces derniers imparfaits : d'abord, en ce que la peau, détruite dans une trop grande étendue, n'a pu subir une extension suflisante ; en second lieu, parce que la résistance de cet organe y a produit , aussi bien que dans la surface suppurante, une tension habituelle , un tiraillement douloureux , qui a perpétué l’état inflammatoire à un degré trop élevé pour permettre la guérison. La longue persévérance des topiques relâchans réussit quelquefois à procurer une cicatrice complète, mais rarement est-elle solide : le plus léger engorgement, la moindre inflammation, suffisent pour la déchirer ; ct, le plus souvent, ces topiques n’ont pour effet que de rendre
la plaie lisse , pâle, et la suppuration séreuse. Cependant ,
si l'on a recours à des topiques toniques ou stimulans, ils renouvellent l’inflammation en pure perte ; ils augmentent les dimensions de la plaie par l'effet de l’engorgement , ou bien ils donnent lieu à la formation d’un ou de plusieurs points gangréneux à la surface, ce qui ne manque pas d'accroître encore les difficultés. C’est dans des cas de cette espèce, que l'on a pratiqué l'amputation d’un membre ; et si l'on ne peut s'empêcher de reconnaître qu’il n'y a aucune proportion entre les dangers d’une amputation et l’incommodité d’une plaie perpétuelle , il faut convenir aussi que ce moyen est le seul qui puisse terminer la maladie.
Nous avons insisté sur l'exposition de ce phénomène, {a crispalion des surfaces suppurantes et la création d'un
DE LA RHINOPLASTIQUE. 275 issu nouveau qui jouit de cette propriété et qui est dû à l'inflammation suppurative, parce qu'il est mal connu, et que c’est lui, cependant, qu'il importe de bien concevoir, pour se faire des idées exactes de ce qui nous reste à dire sur les suites de notre première opération.
On à vu que nous avons dû donner au lambeau pris dans les tégumens du front, pour oblitérer la brèche nasale , une forme quadrilatère fort prolongée; que les bords de ce lambeau ont été affrontés soigneusement avec les bords de l’ouverture qu'il s'agissait de clorre ; mais que sa surface profonde ou celluleuse devait demeurer isolée, en partie devant la surface muqueuse qui régnait au-dessous de la région du grand angle de l'œil, en partie devant l'ouverture de la fosse nasale. Rien ne pouvait empêcher que cette surface profonde ou celluleuse ne fût livrée à la suppuration. Si elle eût correspondu à une surface pareille en étendue, ayant comme elle les conditions d’une plaie récente , elles se seraient confondues à la faveur de l’inflammation adhésive ; et cette affection , bornée au degré qui favorise cet effet, n’eût point atteint le degré qui amène la suppuration. Nous pouvions provoquer ce résultat et l'obtenir, du moins pour la moitié supérieure de cette surface du lambeau , si nous eussions ensanglanté, par une légère rescision , la surface muqueuse située au-dessous du grand angle de l'œil, entre la racine du nez et la demipaupière inférieure : alors, obtenant une réunion immédiate dans ce point , il n’y aurait pas eu de crispation du lambeau dans le sens transversal, le point correspondant de la surface extérieure du lambeau aurait offert une concavité, disposition tout-à-fait conforme à cette partie des traits de la face humaine. La moitié inférieure du lambeau devant être nécessairement isolée , la suppuration y aurait été inévitable ; mais la crispation dans tous les sens, que la surface profonde y
Tom. IL. 35
aurait subie, aurait donné au point correspondant de la surface cutanée, une convexité qui aurait simulé l'aile du nez, avec plus d’exactitude qu’il ne nous a été possible de le faire par d’autres procédés. Mais, tandis que nous aurions donné tant de soins à l’imitation des formes naturelles , nous n’aurions pu nous empêcher de sacrifier un intérêt bien plus grand. L'appareil sécréteur des larmes existait ; mais celui de leur transmission dans le nez était vicié à tel point , que ses fonctions étaient nulles. Le rétablissement de ce dernier appareil, la restitution de ses fonctions , était la pensée capitale qui nous occupait : nous devions mettre à profit ce qu'il en restait , le point lacrymal supérieur , la demi-paupière inférieure , compléter le grand angle de l'œil, suppléer au point lacrymal inférieur , et trouver l'équivalent du sac lacrymal et du canal nasal. L’épiphora était une incommodité très-fâcheuse; elle ne pouvait disparaître , qu'en ménageant aux larmes une voie facile vers le nez. Dans cette intention , l'isolement de la surface profonde du lambeau était inévitable. Dès-lors, toute cette surface devait être livrée à la suppuration; elle devait subir les conséquences qui en sont inséparables. Aussi, le lambeau s'est-il crispé dans le sens transversal , dans toute sa longueur ; d'où il est résulté que sa surface extérieure est devenue convexe, et que ce côté du nez représente un demi-cylindre vertical. Cependant , cette forme, qui était très-marquée d'abord, comme on le voit par la planche XXVI, gravée d’après un dessin qui fut fait immédiatement après la guérison , à bien changé depuis, ainsi que nous avons pu nous en assurer en avril 1823 et en février 1824. La crispation de la face profonde du lambeau , couverte d’une cicatrice complète, n’a pas disparu ; mais elle est devenue moindre, sans doute parce que toute irritation y a cessé. Pour le même motif, le lambeau est complétement dégorgé , et toute la saillie
DE LA RHINOPLASTIQUE. ÿ 275
de la surface extérieure qui provenait de cette circonstance n'existant plus, sa forme convexe est beaucoup moindre. Aujourd'hui cette surface est parsemée de quelques légères rides qui ont fort peu d'inconvéniens , mais qu'il convient de noter, pour tenir/compte de tous les résultats, et qui n'auraient pas lieu ; s’il avait été possible de ne pas laisser la surface profonde isolée. |
La crispation du lambeau sur sa face profonde n'est un inconvénient, qu'à cause du lieu où la greffe a dû être faite, des formes particulières à la région qu’il s'agissait de restaurer; et s'il eût été possible de provoquer une réunion complète de cette surface du lambeau avec les parties sous-jacentes, on aurait évité sûrement Ja difformité que le malade a gardée. Mais cette même propriété, loin d’avoir des inconvéniens, est la source d’un grand avantage , quand il s’agit de réparer la partie charnue du nez. C'est sur elle que Tagliacozi comptait pour donrer au lambeau de la peau du bras, la forme et même presque la consistance du nez. Il faisait d’abord deux incisions parallèles et longitudinales ; il disséquait la peau entre les deux sections; il engageait au-dessous un corps étranger, pour maintenir l'isolement et provoquer la suppuration : le lambeau se roulait sur lui-même dans le sens transversal. Lorsque ce phénomène était bien marqué’, que la surface profonde du lambeau et celle d'où il avait été séparé étaient presque entièrement recouvertes d'une cicatrice, il détachait l'extrémité supérieure par une coupe transversale, mais ondulée, afin de réserver un prolongement moyen, propre à simuler Ja cloison, et deux lobes latéraux qui devaient représenter les ailes. Lés nouvelles coupes livrées à la suppuration, se crispaient à leur tour; et quand ce travail était terminé et toutes les cicatrices accomplies ; il s’occupait de la coapiation. Cette crispation du lambeau sur sa face profonde,
76 OPÉRATION phénomène dont il attendait d'abord les effets, donnait à sa surface superficielle une convexité qui devait imiter la côte du nez, et qui la simulait en effet ; il arrivait même, que ce phénomène étant provoqué, tandis que le lambeau était libre, cette crispation et la convexité extérieure qui en résulte, étaient exagérées ; en sorte que le nouveau nez avait un air gonflé , qui rentrait peu dans les formes du reste de la face.
Cet inconvénient n'a pas eu lieu dans notre seconde opération , dans laquelle le lambeau a été coapté de suite après avoir été formé : l’engorgement et la suppuration de la face profonde ne sont survenus, qu'après que les bords ont été réunis au contour de la brèche à réparer. Cette réunion a mis des bornes à la crispation de la surface celluleuse et à la convexité de la surface cutanée; en sorte que la conformation du nouveau nez, a contracté une analogie convenable avec le reste des traits de la face. La concentration du lambeau, son enroulement sur sa face profonde ne pouvant se faire alors pleinement que dans sa partie libre, laquelle répond à son centre , ce point devient culminant , comme il convient à la pointe du nez et il acquiert , en même temps , une consistance assez analogue à celle que le nez naturel recoit de sa structure cartilagineuse. Il faut avoir été témoin de ce dernier phénomène, pour concevoir avec quelle perfection un lambeau de peau mince, presque flottant , peut acquérir de la ressemblance, sous tous les rapports , avec un nez naturel. C'est un effet vraiment admirable, qui résulte de la combinaison de l’engorgement inflammatoire du lambeau , de la suppuration et de la crispation de sa face profonde , ce dernier phénomène étant borné par l'union immédiate des bords du lambeau avec le contour de la brèche qu'il occupe.
Græfe , de Berlin , à qui l’art est redevable d’un travail fort instructif sur ce sujet , a cru devoir rechercher des ayantages
DE LA RHINOPLASTIQUE. 277 semblables dans l'emploi d’un appareil mécanique , propre à comprimer à volonté chaque point de la surface extérieure du lambeau une fois réuni. La construction de cet appareil fait le plus grand honneur au génie de son inventeur ; mais nous croyons que son usage est de peu d'utilité, que la conformation du nez nouveau ne peut résulter que du travail de la nature, et que l’art n’a que de très-faibles moyens pour influencer ce même travail. Nous prouverons dans la suite , que la puissance de l’art est assez grande , sous bien d’autres rapports , pour n'avoir rien à regretter sous celui-ci ; mais en ce qui concerne la conformatiou d’un nez nouveau , son influence doit s’exercer sur la forme du lambeau , la peau que l'on choisit pour le former , sa coaptation exacte , la disposition des parties avec lesquelles on l’adapte , etc. ; mais une fois le lambeau réuni aux parties avec lesquelles il doit vivre désormais, toute l'influence de l'art devient presque nulle. Tout dépend alors du degré auquel sera portée l'inflammation de la face profonde du lambeau, de l’étendue de l’engorgement qu'il contractera , des organisations nouvelles qui se formeront à cette occasion dans les mailles du tissu cellulaire enflammé , du dégorgement plus ou moins complet qui aura lieu, de la force avec laquelle la face profonde se resserrera, se crispera, avant de se couvrir d'une cicatrice, ou même après l’accomplissement de cette dernière. Quelle influence peut-on espérer d'exercer sur des conditions semblables, au moyen d’une compression sur divers points de la surface extérieure ? Nous avouerons que nous ne la conceyons pas : les conditions que nous venons d'énumérer auront des résultats nécessaires , inévitables, qu'il n’est pas au pouvoir de l’art d'empêcher. Aussi, n'ayons-nous pas cru devoir adopter l'usage de l'appareil du docteur Græfe, et
nous n’avons pas eu lieu d’en regretter le secours , comme le fait suivant peut le démontrer.
OBSERVATION IT
Charles Sychal, natif de Toulon, matelot attaché à ce même port, âgé de 21 ans, entra à l'hôpital Saint-Éloi en juin 1818. Il portait aux ailes du nez des ulcérations qui avaient l’aspect syphilitique, et sur l'origine desquelles il fut questionné,. Soit que le malade craignîit qu'on ne le gardât pas dans cet hôpital, soit par tout autre motif, il nia constamment quil eût eu aucun commerce avec des femmes avant l'apparition de ces ulcérations. Il racontait que son père avait gardé pendant sept ans un écoulement gonorrhoïque, auquel il n'opposait aucun traitement ; il paraissait tenir à l’idée de nous persuader que sa maladie était congénitale, Il avait eu dans sa jeunesse, des dartres aux cuisses et des engorgemens glandulaires , qui avaient disparu spontanément. Selon son rapport, à l’âge de 16 ans, il avait éprouvé des douleurs à l’intérieur du nez, qui furent suivies, long-temps après, du développement de la première ulcération. La maladie était fort ancienne, mais elle avait fait peu de progrès, lorsque, au mois de mars de cette même année, il fut admis à l'hôpital de Toulon, où l’on reconnut le caractère de la maladie, et on lui opposa un traitement mercuriel sous forme de pilules. Il en prit cent vingt, en deux mois qu'il y séjourna ; mais il sortit de cet hôpital, à peu près dans l'état où il y était entré. Nous ne le gardâmes à Saint-Éloi, que le temps nécessaire pour obtenir des effets suffisans de l'administration de pilules de sublimé , et dissiper tous nos doutes sur le caractère de la maladie. Il fut transféré dans un autre hôpital, pour y subir un traitement antisyphilitique. Pendant un an de séjour, on s’y occupa plus de
DE LA RHINOPLASTIQUE. 279 topiques que de médications générales; aussi, le malade n’était nullement guéri, lorsqu'il se présenta de nouveau : il avait alors perdu toute la portion molle du nez et la plus grande partie de la cloison correspondante. Il nous demanda, avec les instances les plus vives, la restauration de son nez; opération qu'il savait que nous avions pratiquée avec succès. Mais la diathèse n'était nullement effacée, et nous n'avions garde d'entreprendre une opération aussi délicate en cet état. Nous lui donnâmes une note concernant l'usage que nous lui prescrivimes , des pilules de Sédillot et de celles de sublimé, et nous lui procurâmes quelques facilités pour exécuter nos conscils. Il partit satisfait de l'espérance d’être opéré plus tard.
Jusques en mai 1825, le malade fit usage des provisions et des conseils qu'il avait emportés, mais avec assez de négligence et de fréquentes interruptions , occasionées surtout par la misère. Dans cet espace de temps, ce qu'il fit avec le plus de constance, fut des pansemens avec l'onguent brun. À son retour , le 4 mai, voici quel était son état.
La totalité de la portion molle du nez était détruite, à cela près d’une bordure étroite qui régnait sur le contour des narines , et qui était formée par un reste des cartilages; mais une cicatrice la bridait et l’inclinait fortement en dedans et vers Je centre des deux ouvertures. Le pourtour entier était violacé et encore couvert de quelques ulcérations. Deux autres bien plus étendues , mais en voie de cicatrisation, existaient sur la lèvre supérieure , l’une à droite, l’autre à gauche, depuis sept mois : elles étaient réduites à moins de la moitié de ce qu'elles avaient été.
Nous reprîmes le traitement qui avait été institué auparavant, et dont le succès aurait sans doute été complet, s’il avait été exécuté avec la suite nécessaire. Pendant un mois qui fut employé de la sorte, nous vîtmnes s’effacer les ulcérations et
a80 OPÉRATION
la couleur brune de leurs cicatrices. Nous ne pensions pas que le traitement fût suffisant pour pouvoir s'en promettre une guérison solide et définitive; mais il était évident que nous pouvions sans inconvénient, procéder à l'opération de la rhinoplastique, pendant une interruption, ct le reprendre ensuite pour confirmer la cure Le malade fut donc opéré le 4 juin 1825 , de la manière suivante.
Le malade étant placé sur un siége solide, exposé au grand jour , nous traçâmes avec de l'encre, les incisions par lesquelles il convenait de rafraîchir le contour de la brèche du nez, et de préparer Ja place que devaient occuper les bords du lambeau destiné à la réparer.
Nous découpâmes ensuite un patron de papier, selon la forme que devait avoir la portion de peau à greffer, pour remplacer les parties détruites; et renversant ce patron sur le front, et le transposant d’un côté à l’autre, nous le sifhouetâämes aussi avec de l'encre. Le front était rasé jusqu’au sommet de la tête: nous avions d'abord pensé que l’on pourrait prolonger jusque-là, la pointe du lambeau , afin d'essayer de rapprocher par des points de suture les bords de la plaie. Mais nous vimes bientôt que ce projet était inexécutable, à cause de la largeur nécessaire dans le lambeau : en effet, la destruction du nez était complète; il fallait en réparer toute la saillie et la totalité des deux ailes. Il arriva même, que le front étant peu découvert, il fallut anticiper un peu sur le cuir chevelu, pour y prendre la portion destinée à représenter la base de la cloison.
Tout étant ainsi arrêté, nous fimes au contour de la brèche les incisions tracées; mais notre ligne ayant dù être placée, de toutes parts, dans la convexité que formait l’inclinaison du reste des cartilages déprimé par les cicatrices, afin d'éviter quelque difformité, nous n’eûmes garde de couper perpendiculairement tout cet excédant ; nous nous contentâmes
DE LA RHINOPLASTIQUE. 281
d’emporter les cicatrices en dédolant, de manière à augmenter d'autant les surfaces sur lesquelles il convenait d'adapter le lambeau.
Ce dernier fut disséqué alors avec assez de soin pour lui conserver toule l'épaisseur possible , sans néanmoins dénuder le coronal. Cette portion de peau avait la figure d'un as de pique renversé : la petite portion destinée à simuler la cloison du nez, répondait à la queue du pique; et sa pointe était représentée par le sommet du pédicule du lambeau , qui se prolongeait entre les deux sourcils et l'angle interne des deux yeux. Ce prolongement fut poussé successivement , jusqu'au point où le renversement et la torsion du lambeau purent être faits sans effort.
Trois aiguilles courbes portant chacune un fil simple , furent passées à travers l'extrémité du petit prolongement destiné à représenter le bord inférieur de la cloison du nez, et autour de la perte de substance qui avait été pratiquée à dessein vis-à-vis le point central du bord fixe de la lèvre supérieure ; et ces trois points de suture ayant été serrés, cette portion centrale du lambeau se trouva coaptée et fixa le reste. Quatre points de suture semblables furent placés également sur chaque côté du lambeau, et serrés ensuite successivement : ils en coaptèrent tout le contour, à l'exception du point supérieur, auquel répondait le pédicule. Il ne fut pas nécessaire d’interposer des rouleaux ou cylindres d’emplâtre, pour niveler les bords : partout , le rapport de l'épaisseur des parties se trouva exact et leur coaptation parfaite.
Pendant toute cette partie de l'opération, la plaie du front avait été tenue recouverte d'amadou, pour empêcher l'inondation du sang qui en aurait découlé sur les parties dont nous étions occupé. Elle fut pansée alors avec une nouvelle pièce de cette même substance , de la charpie , quelques compresses et une bande.
“Tow. Il. 56
L'opération était terminée. Nous avions pris avec beaucoup de soin, des mesures pour ne pas faire au front , surtout dans le sens transversal, une dévastation inutile ; mais pour y prendre, cependant , tout ce qui était nécessaire pour s'étendre d’une aile du nez à l’autre. Cette distance était grande; et lorsque le lambeau se trouva adapté , la rétraction transversale à laquelle rien ne s’opposait, en réduisit l'étendue, dans ce
sens, à l'intervalle qui séparait ces deux points, en ligne.
droite , sans aucun relief; il semblait que cette portion de peau fût beaucoup trop étroite , et seulement propre à former une sorte de valvule devant l'ouverture du nez. Les assistans crurent que l'opération serait infructueuse pour cette raison , et nous pressèrent vivement de placer de la charpie sous le lambeau , pour le repousser en devant et- même le distendre. Nous ne partagions pas ces craintes, et nous ne cédâmes que par complaisance : nous engageâmes derrière le point central du lambeau , quelques brins de charpie que nous retirâmes le lendemain, dans la crainte qu’il n’en résultât une violence dangereuse et la mortification du lambeau. Nous avions ap-
pris à nous confier dans les efforts de la nature , et nous
ne fümes pas décu.
L'opération n'avait pu manquer d'être longue et doulou-
reuse, à cause des soins qu'elle exigeait. Immédiatement après, nous fimes administrer deux grains d'opium, qui furent réitérés le soir. Le malade souffrit pendant les quatre heures qui suivirent l'opération.
Le deuxième jour, 5 juin, le malade avait peu dormi; il se plaignait de la tête et peu de la face. Le lambeau était chaud et un peu engorgé ; les bords des sutures étaient rouges et tuméfiés ; le pouls était fréquent et vif. Saignée au bras de douze onces ; diète ; eau de veau nitrée pour boisson.
Le troisième jour, le malade a un peu dormi la nuit;
DE LA RHINOPLASTIQUE. 283 pouls fréquent ; langue sèche à la pointe , sur la ligne médiane ; il y a eu des coliques , qui se sont dissipées sans évacuations ; le ventre est souple, exempt de douleur et de tuméfaction; les urines coulent librement ; pouls vif et dur; le lambeau est gonflé , pâle , mais plus chaud que le reste du corps ; le contour du nez est rouge, engorgé et tendu. Saignée au bras de dix onces , réitérée à midè et Le soir ; diète : eau de veau et timonade.
Le quatrième jour , le malade a dormi ; l'engorgement de la face est moindre; le pouls est moins fréquent et moins vif. Deux crémes de riz ; méme boisson.
Le cinquième jour , tout est presque dans l'état naturel; le lambeau engorgé se projette en devant ; quoique rien ne le soutienne ; la rougeur du contour des sutures à disparu ; la face profonde du lambeau suppure; le pus qu'il fournit, se montre à son pédicule et aux narines. La plaie du front est aussi en voie de suppuration. Quatre crémes de riz; méme boisson.
Le sixième jour , on supprime tous les points de suture; ia réunion est faite partout ; la forme du nez se prononce par l'effet de l'engorgement , que les bords du lambeau réunis he peuvent partager. Deux soupes.
Le septième jour , la réunion ne se dément en aucun point ; la plaie du front se couvre de bourgeons celluleux ; sa suppuration est abondante, aussi bien que celle du revers du lambeau.
Le neuvième jour, tout est bien. Nous coupons le pédicule du lambeau ; l'excédant est renversé vers le côté du front; il est relevé et logé dans la partie déclive de la plaie, entre les deux sourcils. Le côté opposé de la section est adapté avec la côte du nez, où nous faisons une section récente; nous maintenons les parties par trois points de suture. Le malade reprend les pilules de Séditlot.
a84 OPÉRATION
Le dixième et le onzième jour, l'état du lambeau est satisfaisant; la nutrition s’y fait bien.
Le douzième jour, nous coupons les derniers points de suture : la réunion est faite.
Le quatorzième jour, il survient un léger érysipèle sur la tempe gauche. Suppression des pilules, ; purgatif ordinaire sur-te-champ ; diète. Le soir , l'éruption se propage vers l'oreille.
Le dix-neuvième jour , l’érysipèle est entièrement terminé. La saillie et la forme naturelle du nez se prononcent de plus en plus et d’une manière étonnante. Le contour des narines s'arrondit ; nous le soutenons par deux pelits cônes creux d'ivoire , fixés à un lien qui s'attache derrière la tête. On accorde des alimens solides ; on reprend les pilules mercurielles.
Jusqu'au 2 juillet, vingt-huitième jour , les progrès de la forme du nez sont étonnans , surtout en considérant que les parties sont entièrement livrées à elles-même. On aide ce phénomène par quelques applications de nitrate d'argent à l'intérieur (1).
Jusqu'au 15 juillet, on porte les pilules au nombre de six, matin et soir , et on y en ajoute une , matin et soir , contenant un sixième de grain de sublimé. La rougeur des cicatrices du contour du nez s'efface; les cicatrices de la lèvre supérieure se raffermissent et blanchissent.
Le 1.% août, les traces de la greffe du nez sont tout-à-fait linéaires, et la ressemblance ou limitation du nez primitif fait
(1) Un élève du docteur Græfe , de Berlin, ayant visité l'hôpital Saint- Éloi, à cette époque, témoigna son étonnement des progrès que la guérison avait fait en si peu de temps, et de la forme naturelle que le nouveau nc# contractait sans le secours d’aucun moyen paiticulier.
DE LA RHINOPLASTIQUE, 285
l'étonnement de tout le monde. La plaie du front est presque entièrement cicatrisée ; sa difformité est fort médiocre.
Cette portion de peau empruntée au front, qui était molle, flottante , semblable à une valvule sans consistance et sans action , a pris la densité d'un nez fourni de ses cartilages ; et c'est à la coarctation seule de la surface celluleuse qui a suppuré , qu’elle est redevable de cet admirable changement.
Cette crispation consécutive du lambeau sur sa face profonde, devrait être prise dans une grande considération, s’il s'agissait de réparer , par un semblable procédé , des parties habituellement Hbres sur deux faces : une lèvre , par exemple. I est évident que, en pareil cas, un lambeau dont la face profonde répondrait à l'intérieur de la bouche, ne manquerait pas de se crisper, de s’enrouler de ce côté, et qu'il serait bientôt réduit à un cylindre transversal, qui laisserait les dents à nu, et qui serait peut-être moins utile qu'embarrassant, Mais, si alors ,et s’il s'agissait de réparer la lèvre inférieure, on donnait au lambeau, que l'on pourrait prendre au-dessous de la mâchoire inférieure, assez d’étendue pour pouvoir le doubler dans le sens de la hauteur de la lèvre, on pourrait obtenir une réunion immédiate entre les deux feuillets de la peau, ainsi doublée et en contact avec elleméme; et l'on éviterait sûrement la crispation du Iambeau sur, la face profonde. Cette précaution serait la seule à la faveur de laquelle on pût obtenir une lèvre debout, isolée, entièrement libre, flottante devant l’arcade dentaire, et pouvant être agitée par un reste du muscle demi-orbiculaire inférieur , si la dévastation qu'il s'agirait de réparer , n’était pas ‘telle qu'il n’en restât quelques traces. On s'apercevra, sans doute, que les conjectures que nous formons , touchant la possibilité d'obtenir une lèvre mobile , par un procédé analogue à celui de la rhinoplastique , sont autorisées par notre propre
expérience : en effet, nous avons pu de la sorte , dans notre première opération, compléter la paupière inférieure, et faire jouir la moitié nouvelle de cette partie, des mouvemens naturels à la totalité , parce qu'il existait dans la demi-paupière inférieure qu'il s'agissait de réparer, un reste du muscle demiorbiculaire inférieur. Nous avons déjà mis à exécution le plan d'opération que nous venons d'exposer comme un simple projet; mais, conformément à nos usages, ces opérations sont trop récentes , pour que nous puissions en entretenir encore le public. Il nous suflira seulement de dire ici, que nous avons trouvé ce projet très-exécutable, et qu'il promet un moyen de prothèse d’une grande perfection, pour un cas où il n'en existerait d'aucune espèce.
En toute autre circonstance , on ne pourrait éviter la crispation d'un lambeau de peau que l’on emploierait à réparer des parties perdues , qu’en s'appliquant à obtenir une réunion immédiate et complète de toute sa face celluleuse avec les parties sous-jacentes , comme nous l'avons fait dans l'opération de l'éléphantiasis : des lambeaux des tégumens de l’aine ont servi à réparer de scrotum, à former de nouveau et de toutes pièces cette enveloppe des testicules ; nous avons obtenu une réunion immédiate des lambeaux avec les testicules et avec le tissu cellulaire du périnée; et cette condition, une fois remplie, a suffi pour préserver les lambeaux de toute crispation vers leur face profonde, et le nouveau scrotum de toute difformité.
Un point important reste à décider dans cette question intéressante : quels motifs peuvent faire préférer le choix de la peau du bras ou de celle du front, dans la restauration d’un nez ? Le procédé de Tagliacozi a été repris en Allemagne ; ila été substitué au procédé indien, et il faut convenir que ce nest pas sans quelque avantage. Le procédé renouvelé et perfectionné n’a pu être dépouillé de l'inconvénient d'une
DE LA RHINOPLASTIQUE. 87 position très-génante : on yÿ exerce le malade d'avance, on l'accoutume à l'usage de l'appareil propre à maintenir le bras et la tête dans un grand rapprochement ; mais enfin, il faut du temps pour que le lambeau ait contracté , dans sa nouvelle situation , une union assez intime pour que:-sa nutrition soit assurée: ce temps ne peut être réglé d'avance ; sa durée doit être déterminée , d’après les signes de la vitalité du lam- beau ; on ne saurait, sans s’exposer à le voir périr par la gangrène , le séparer trop tôt du point où il a été pris ; et jusqu'à ce qu'il soit permis de compléter ainsi l'opération, la gêne de la situation est inévitable. Ce point ne peut être décidé, que par l'observation et la comparaison d’un assez grand nombre de faits. Nous avons pratiqué l'opération par le procédé italien renouvelé ; nous lui avons trouvé des inconvéniens : mais un fait ne peut rien décider, et il ést trop récent pour qu'il soit utile de le publier encore. Au reste, s’il est des sujets qui ne puissent supporter les épreuves préparatoires relatives à l'attitude, on peut, en leur faveur , renoncer au procédé italien, et pratiquer de préférence le procédé indien. Celui-ci a un inconvénient qui lui est propre et que l’on ne saurait nier : il impose la nécessité de créer une difformité pour en réparer une autre ; et celte considération peut paraître d'un grand poids , surtout auprès du beau sexe. Cependant, nous n'avons usé d'aucune précaution particulière dans les trois faits précédens : nous avons pratiqué l'opération selon le procédé indien , dans toute sa teneur , et nous pouvons assurer que la difformité provenant de la cicatrice du front était médiocre , même chez le sujet de la troisième opération , quoique nous,ayons eu la totalité du nez à réparer; elle a été beaucoup moindre chez le sujet de la première opération, où nous avons pu nous contenter d’un lambeau trèsétroit. On conçoit, en effet, que même quand on livre à
la suppuration la surface du front qui résulte de la séparation du lambeau , elle se crispe, rapproche les bords, et perd ainsi une grande partie de. son étendue. Néanmoins, comme cette attraction , cet entraînement des bords vers le ‘point central se fait uniformément ; il ne peut avoir lieu sans la formation de quelques rides , dont le nombre et l'étendue sont proportionnés à la forme plus ou moins bizarre qu'il a fallu donner au Jambeau. Ceci , il faut en convenir, peut ajouter beaucoup à la difformité ; mais il faut reconnaître aussi que, sous ce rapport , le procédé indien a quelques défauts , et peut être susceptible de quelques perfectionnemens.
Le patron de papier que l’on trace sur le front , à la sifhowette , a nécessairement une forme bizarre et proportionnée au besoin de réparer une étendue plus ou moins considérable du nez, à droite ou à gauche, d’imiter la cloison , une aile ou toutes les deux , etc. La plaie qui résulte de la séparation de ce lambeau , a inévitablement des formes aussi bizarres , et l’on sent qu’alors la cicatrice doit en être d'autant plus difforme. Ne serait-il pas possible de faire disparaître la plus grande partie de cette difformité ? On peut se servir du patron , d’abord pour marquer la largeur nécessaire de ce lambeau : en tenant compte de ce document; que l'on doit marquer sur la peau du front, on peut prolonger dans le cuir chevelu, sous. la forme de deux parallèles en regard , les deux incisions par lesquelles on circonscrit le lambeau ; én sorte qu'elles se réunissent supérieurement sous l'angle le plus aigu possible, et qu'elles soient séparées entre elles inférieurement par la racine du nez. Il importe fort peu à quelle distance on sera conduit vers le crâne, pourvu que l’on obtienne un angle trèsaigu , à l'incidence des deux incisions Jatérales. Le lambeau étant détaché supérieurement et renversé vers le nez, rien n'empêche d'user alors du patron; et ce qui vaut peut-être
DE LA RAINOPLASTIQUE. 289
mieux encore, de rapporter le lambeau lui-même à l’espace qu'il doit occuper, afin de le retailler comme il convient, pour tous les usages auxquels on le destine. En se conduisant ainsi , le rapprochement des deux bords latéraux de la plaie du front peut être complet, exact, surtout si l'on y emploie quelques points de suture, dont l'expérience nous a bien appris à ne pas redouter l’action, autant que le faisait l'Académie de chirurgie. Le seul angle inférieur n'admet pas cette coaptation immédiate, parce que le bout du lambeau qui lui correspond , s’interpose entre les bords de la plaie ; mais, sans rien changer au procédé indien, nous n'avons eu là qu’une difformité très-médiocre ; et ilest possible de la rendre beaucoup moindre, en prenant le soin, dans la section définitive du lambeau dans son pédicule , de couper celui-ci de manière à y ménager une légère pointe , que l’on peut ramener de bas en haut, pour l’interposer dans le léger écartement des bords , dans le point le plus déclive. Cette manière parti-
culière de. former le lambeau, sans le découper d’abord,
dans l'intention de rapprocher immédiatement les bords de la perte ‘de substance et d'obtenir une réunion simple, n’est pra-
ticable que dans les cas, où il ne s’agit que de réparer une
