I. FIBROMES A ÉVOLUTION VAGINALE
A. Polypectomie vaginale.
Opération.
La polypectomie vaginale est très simple, comme dans les utérus non gravides. On pourra la pratiquer sans anesthésie si le polype est petit. Après les soins antiseptiques d'usage, on procède à la torsion au moyen d’une pince, torsion douce et surtout sans traction, puis on sectionne le pédicule qu’on peut ou non cautériser, du moment qu'on a fait une bonne asepsie : si le polype est volumineux on devra le morceler afin de déblayer le terrain, de se rendre un compte exact du point d'attache et de procéder à une ablation raisonnée et non tourmentée.
Il sera bon, ainsi que l’a recommandé le professeur Pinard, d’administrer, avant et surtout après l'opération, des opiacés pour arrêter les contractions utérines et se prémunir contre la menace d’une fausse couche. On pourra donner des lavements laudanisés et mieux des piqûres de morphine, jusqu'à 2 centigrammes par 24 heures.
Il faut être prévenu de certaines complications ou de certaines erreurs possibles. C’est ainsi que des polypes cervicaux, principalement de la lèvre postérieure, hypertrophiés par la gestation, ramollis etinfiltrés, ont pu être confondus avec des collections liquides
et ponctionnées; il suffira d’y regarderde près. Nous citerons, pour mémoire, l'erreur commise par Fergusson® qui fit une application de forceps sur un gros polype croyant avoir affaire à une tête fœtale : la malade succomba à une déchirure de l'utérus.
Indications.
Au cours de la grossesse, en examinant une femme, on peut découvrir un polype fibreux faisant saillie au niveau de l'orifice externe : chose rare d’ailleurs, car la présence d'un polype intrautérin est le plus souvent cause de stérilité.
S'il n’y à aucun symptôme inquiélant ou s’il y a simplement des hémorrhagies insignifiantes, on pourra s'abstenir et laisser les choses en l'état comptant sur la chasse du polype par la tête fœtale au moment de l'accouchement ; mais vraiment l'opération se présente dans des conditions de telle simplicité qu’il vaut mieux procéder le plus tôt possible à l’ablation pour n’avoir pas à y songer plus tard. En tout cas, si des hémorrhagies se produisent de facon à faire craindre un avortement, il faut opérer de suite, d'ailleurs il faut savoir que le polype peut déterminer des contractions réflexes dont il est le point de départ parirrilation du col.
Une des raisons qui feront intervenir sans discussion, c'est le précédent d’un avortement antérieur occasionné par le polype : on évitera ainsi, d’après Turner, une fausse couche itérative provoquée par la mème cause.
Dans une observation de Larcher, il fallut attendre une période menstruelle pour voir saillir le polype et l’extirper.
La polypectomie vaginale faite dans de bonnes conditions n’entraine presque jamais l'avortement. C’est plutôt l’abstention opératoire qui a plusieurs fois conduit à cette complication. D’après la thèse de Chahbazian®!, l'avortement a lieu dans la proportion de 12 p. 100 des cas de polypes non opérés.
Si le polype n’a pas été enlevé avant l'accouchement, s’il n’a pas gèné celui-ci, il sera bon toutefois après la délivrance, ainsi que le recommande Haliday Croom, de pratiquer la polypectomie immédiate afin de prévenir la gangrène et les accidents d'infection possibles.
B. Enucléation ou myomectomie vaginale.
Opération.
Cette opération ne s'adresse, bien entendu, qu'aux fibromes interstitiels des lèvres du col ou, à la rigueur, aux fibromes sousmuqueux saillant dans le canal cervical seulement, Sa difficulté n’est pas grande ; elle varie selon le volume de Ja tumeur, et encore est-ce plutôt l’aléa qu’elle comporte au point de vue de la poursuite de la grossesse qui en rend son exécution délicate.
Pour la technique opératoire à suivre nous n’avons rien à dire qui n'ait été déjà exposé plus haut à propos des opérations conservatrices sur les utérus non gravides : on fendra la capsule au bistouri et on procédera à l’énucléation avec ou sans morcellement, selon la nécessité imposée par le volume. Si la cavité résultant de l'évacuation du fibrome n’est pas considérable et anfraclueuse, on la suturera, sinon on la drainera et on la tamponnera. Il ne faut pas terminer par un tamponnement serré du vagin qui pourrail solliciter les contractions utérines.
On devra, dans ces opérations sur le col, occasionner le minimum de délabrements afin de n'avoir pas des brides cicatricielles qui pourraient être une gêne considérable et une cause de dystocie dans l'accouchement attendu, En somme, il faudra tenir compte des réserves ultérieures que comportent, en général à ce sujet, les opérations cervicales dont les conséquences ont été l'objet d’une discussion récente à la Société d'obstétrique, de gynécologie et de pædiatrie (Pinard, Richelot, Pozzi, Segond, Quénu, Schwartz, Doléris, Hartmann, Champetier de Ribes, février, mars et avril 1899).
Nous rappellerons, à propos de ces opérations, qu’il est arrivé d’avoir à pratiquer des incisions sur le col de l'utérus gravide*® en cas de dystocie causée par une tumeur du col, un fibrome par exemple. Ces incisions pourront être utiles dans le cas où l’on ne peut procéder immédiatement à une extirpation ou une énucléation conservatrices remises à plus tard.
Indications.
Ces indications doivent être envisagées : 1° pendant la grossesse : 2° pendant l'accouchement ; 3° pendant le post-partum.
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1° Pendant la grossesse.
Nous avons vu, à l'historique, qu'un grand nombre d’énucléations ou de myomectomies vaginales pratiquées pour des fibromes mêmes volumineux n'avaient pas entravé la marche de la grossesse. Nous renvoyons à ce chapitre pour ce qui est des observations citées à l'appui. Mais il ne s’ensuit pas que ces opérations soient toujours d’absolue nécessité; au contraire même, il faut apporter au sujet de leurs indications une réserve prudente et une réflexion mürie.
Voyons comment se comporter en la circonstance. Deux cas sont à envisager : celui d’un fibrome petit ou moyen et facile à énucléer, celui d'un fibrome volumineux et d’énucléation labo-
rieuse.
