A. TUMEUR PETITE OÙ MOYENNE

On s'abstiendra, dans ce cas, si le fibrome peu volumineux semble, à des examens successifs, ne pas devoir s’accroître davantage, s’il ne s'accompagne pas de symptômes alarmants, d'hémorrhagies en particulier, On se contentera de suivre la grossesse avec sollicitude et respect jusqu'au terme.

On interviendra, au contraire, s'il y a des hémorrhagies répétées, des douleurs vives, des phénomènes de compression et accroissement de volume, au total menace abortive. On interviendra parce que les faits, que nous ne rappellerons pas, prouvent amplement que la myomectomie vaginale a été presque toujours suivie de succès dans ces conditions de fibromes bien limités, ne dépassant pas l’isthme utérin, d’énucléation aisée, de telle sorte qu'il s’agit alors d'une opératiôn courte, faisant peu de dégâts, peu sanglante, et bénigne absolument, ne risquant guère que l'avortement exceptionnel d’ailleurs.

On interviendra, parce que, également, bien que les statistiques se soient améliorées depuis Chahbazian qui comptait 32 p. 100 de mortalité chez la mère, 57 p. 100 chez le fœtus, laisser l’évolution de ces fibromes cervicaux se poursuivre, c’est exposer les parturientes à toute la gravité des accouchements dystociques; parce qu'on évitera ainsi de voir, vers le 5° ou le 6° mois, la masse fibreuse subir une poussée considérable sous l'influence de la grossesse. L’énucléalion ou la myomectomie vaginales seront d'autant plus indiquées chez une femme ayant eu plusieurs fausses couches

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du fait de son fibrome : on lui offrira ainsi le bénéfice d’un accouchement sans danger en même temps que les chances d'une grossesse menée à terme celte fois-ci.

B. Tumeur voLumineuse.

On s’abstiendra dans ce cas, s’il n’y à aucun symptôme inquiétant, s’il n’y à pas d'hémorragies répétées ou profuses, parce qu'alors la myomectomie devient une opération longue et sanglante.

On interviendra, au contraire, si des hémorrhagies incessantes déterminent une anémie inquiétante et si le fibrome s'accroît rapidement à un moment donné : l’on aura recours alors soit encore à l'énucléation conservatrice, soit à l'évacuation de l'utérus, soit à une opéralion radicale : hystérectomie vaginale ou abdominale.

Mais dans quelle mesure peut-on ou a-t-on le droit de faire encore de la chirurgie conservatrice? C’est là une question difficile à résoudre. Plusieurs accoucheurs sont encore pour l'avortement provoqué, maisil a contre luiqu'il n’est pas sans comporter lui-même une certaine gravité non pas tant parce que c'est une intervention grave (les avortements qui, soignés, n’enlrainent aucun accident, ne comptent plus), mais parce que, dans le cas particulier de fibrome, l'extraction du placenta, surtout si la grossesse est quelque, peu avancée, peut ètre difficile et s'accompagner de phénomènes plus ou moins graves de rétention, point que Turner à bien mis en relief, L'avortement à contre lui encore, qu'il laisse la tumeur, ce qui obligera tôt ou lard à une opération radicale complémentaire, ou bien ce qui exposera, si la malade redevient enceinte, à tout recommencer. De plus, l'avortement supprime l'enfant alors qu'il vit et qu'on ne peut assurer d’une façon absolue qu'il n’arrivera pas à Lerme ou à peu près. Lauwers" disait à ce propos, en 1892, avec juste raison : « [ne faut pas pratiquer l'avortement parce qu'il est irrationnel, tout en exposant à de graves dangers; il laisse la tumeur qu'il faudrait extirper et supprime l'enfant qu'on devrait laisser. »

Donc, si la situalion est assez urgente pour exiger une intervention quelconque on devra essayer, bien qu'aléatoire, l'extirpation du seul fibrome en conservant l'utérus, mais en élant prévenu que si les difficultés en sont insurmontables ou l’avortement inévitable et alors dans des conditions néfastes, 1l faut être prêt à une hysté-

rectomie immédiate plutôt abdominale que vaginale vu la difficulté de cette dernière à cause du ramollissement des tissus.

En résumé:1° ne pas opérer ces tumeurs si elles n’occasionnent aucun trouble et laisser évoluer la grossesse; 2° s'il y a des symptômes pressants, essayer la myomectomie conservatrice si elle s'offre relativement aisée et bénigne aussi pour le produit fœtal ; 3 temporiser autant que possible si l'opération peut présenter quelques risques et s’efforcer à atteindre le terme de la grossesse; 4 faire l’hystérectomie totale, si l’on a la main forcée, soit par l'échec d'une myomectomie conservatrice essayée, soit par des accidents graves de compression auxquels il faut remédier d'une façon urgente.

2° Au terme de la grossesse ou pendant l'accouchement.

Nous avons vu à l'historique les cas heureux de B. Hicks, F,Fry, Day, W. Mundé, Calderini, Valin,ete., de myomectomie vaginale au moment de l'accouchement. L’énucléation faite, si elle a élé reconnue comme possible, on n’a qu’à terminer l'accouchement, comme l'ont fait plusieurs de ces auteurs, soit par le forceps, soit par la version. On fera quelques sutures pour réparer la brèche de la myomectomie et les déchirures cervicales si elles sont profondes.

3° Dans les suites de couches ou le post-partum.

Le plus souvent alors le fibrome diminue considérablement : quelquefois même il disparaît. On laisse donc les choses en l’état pendant un certain temps, de façon à laisser « la nature produire tout ce qu’elle peut » (Turner). Plus tard, la parturiente remise, on fait la polypectomie ou la myomectomie vaginale, absolument comme on fait une ovariotomie quelque temps après l'accouchement chez ane femme porteuse d’un kyste de l'ovaire.

On interviendrait d'une façon plus hâtive s'il y avait des phénomènes d'infection ou d’hémorrhagie : on débarrasserait l'utérus de son contenu fibreux par myomectomie vaginale, on curetterait, asepliserait et drainerait la cavité utérine. Si ces accidents n'étaient pas enrayés par cette intervention on recourrait à une intervention radicale : hystérectomie vaginale ou abdominale (observat. de Doléris et Baudron, dans la thèse de Turner, p. 197).

IT. FIBROMES A ÉVOLUTION PELVIENNE OÙ ABDOMINALE

À. Polypectomie abdominale.

Opération.

La polypectomie abdominale en elle-même n'offre pour ainsi dire aucune difficulté, et il n’y a rien à dire de plus à son sujet que ce que nous avons exposé plus haut à propos des opérations sur les utérus non gravides : section du pédicule après ligature, ou suture de la section au point d'attache, cautérisation du pédicule ou péritonéisation. Mais il faut s'attendre quelquefois à des pédicules larges et vasculaires et à des adhérences, quelquefois même à être entraîné à une véritable myomectomie ou énucléation. On administrera systématiquement des piqüres de morphine dans les jours qui suivront l'opéralion pour prévenir les contractions utérines.

Indications.

Les observations que nous rapportons au chapitre historique montrent que la polypectomie a été déjà faite un nombre considérable de fois d’abord, mème pour des tumeurs pédiculées de gros volume (poing, noix de coco, etc.), pour des polypes quelquefois compliqués (ramollissement, dégénérescence, transformation kystique), et qu'elle à été pratiquée presque à tout âge de la grossesse (jusqu’à 4,5 et 7 mois). Malgré plusieurs de ces mauvaises conditions la grossesse a poursuivi son cours.

Donc, la polypectomie abdominale sur utérus gravide est possible et d’un pronostic relativement bénin pour la mère et pour le fœtus. Olshausen *‘, en 1897, rapporte une statistique d’où il résulte que, sur 28 cas traités par simple ablation, depuis 1885, 5 se terminèrent par la mort: 1 fois par hémorrhagie du pédicule, 1 fois par paralysie cardiaque au 2° jour, 1 fois par lésion cardiaque, 2 fois par septicémie. Des 23 cas restants, 3 furent suivis d’avortement.

Il est à remarquer que cette statistique porte sur une période de temps étendue et remontant à une époque déjà ancienne.

En somme, on peut dire que c’est une opération courte, facile,

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faisant courir peu de risques à l’opérée et mème au produit de conception si elle est bien conduite et si la femme a un bon état général: d’ailleurs, la laparotomie expose bien moins qu'on a tendance à le croire aux avortements. Mais il faut admettre cependant la réserve qu'on ne peut savoir au juste, au moment d'intervenir, quelles seront les limites exactes de l'acte opératoire, s'il y a un pédicule large et vasculaire, s’il y a des adhérences, si les rapports avec les organes avoisinants sont troublés et si, enfin, on ne se trouvera pas en face d’un fibrome sessile ou interstitiel au lieu d’un polype. Aussi la laparotomie doit-elle se faire à bon escient après avoir pesé lé pour et le contre.

On interviendra en tout cas, lorsque la femme enreinte de 3 à 4 mois présente un polype abdominal déjà gros (volume du poing) qui paraît s’accroître rapidement à des examens successifs, détermine de la réaction péritonéale et semble devoir mener la femme à l'avortement. S'il y avait des phénomènes péritoniques dus à la gangrène ou à la torsion du pédicule, ce qui est souvent tout un, pas d'hésitation, il s'agit d’une opération d'urgence.

On s'abstiendra, au contraire, si la tumeur reste pour ainsi dire latente, et si l'absence de symptômes morbides, jointe à un accroissement lent, peuvent faire espérer que la parturition ne sera pas entravée. L’expectalion sera surtout de mise d'à partir du 6° mois environ et l’on cherchera, autant que possible, à atteindre le terme de la grossesse.

Du reste, il faut bien le dire, les polypes utéro-abdominaux entravent plus la grossesse qu’ils ne compliquent l'accouchement lui-même : chez les femmes qui ne se soumettent pas à l'examen, l'avortement se produit, et ce n’est qu’à celte occasion qu'on en trouve la cause dans la présence du polype. L'éventualité de cette complication serait en faveur de la polypectomie abdominale.

B. Enucléation ou myomectomie abdominale.

Opération.

Cette opération n’est pas une et identique dans tous les cas, puisqu'elle peut ou doit s'adresser à des variétés de fibromes qui, bien qu'évoluant dans le pelvis ou vers l'abdomen, ne se présentent pas moins dans des conditions tout à fait différentes : les uns s’accroissant pour ainsi dire sur place et restant pelviens, les autres se

développant entre les lames du ligament large, les derniers se développant surtout en hauteur ou se laissant entraîner en même temps que l’utérus dans les hautes sphères abdominales.

Il y a, en somme, au point de vue pratique, deux sortes de tumeurs :

Les unes, placées au pôle inférieur de l'utérus, à l'entrée de la filière génito-pelvienne, sont des tumeurs d'avant-garde, si nous pouvons ainsi dire, et ce sont elles qui constituent le clan des fibromes dystociques.

Les autres, placées à la périphérie de l'utérus, bossellent plus ou moins ses parois, se laissent refouler par l’ectasie physiologique de la matrice sans nuire le plus souvent au développement du fœtus ni à son expulsion au moment de l'accouchement : ce sont elles qui forment le groupe des fibromes déterminant les mauvaises présentations et compliquant la délivrance.

La myomectomie abdominale conservatrice peut s'appliquer, dans certains cas déterminés, à ces divers fibromes et, vis-à-vis d'eux, le principe de l'opération reste le même: incision de la capsule, énucléation avec ou sans morcellement. Mais tandis qu'elle est assez souvent applicable aux fibromes utéro-abdominaux sessiles ou interstitiels, elle l’est très peu aux fibromes du segment inférieur pelvien, aux fibromes dystociques contre lesquels elle cède la place aux opérations radicales mutilatrices.

Pour ce qui est de la technique opératoire, elle est la même que dans la myomectomie pour utérus non gravide à laquelle nous renvoyons. Il y aura ici des précautions plus grandes à prendre encore : Dans la myomectomie abdominale pour fibromes interstitrels ou sous-péritonéaux sessiles, le point délicat est de procéder à l'énucléation en évitant l'ouverture de l'utérus, car il faut respecter l'œuf à tout prix.

Dans les 2 à 3 premiers mois de la grossesse, la paroi utérine est plus épaisse qu'à l'état normal non gravide, aussi l’énucléation peut-elle se faire avec facilité etrapidité, vu la différenciation plus nette entre le Ussu fibreux et le Lissu utérin, vu aussi la plus grande laxité de la capsule. Plus tard, lorsque la grossesse est plus avancée, la paroi utérine est amincie ct les risques d'ouverture de la cavité utérine en sont augmentés, aussi faudra-t-1l aborder avec une extrème précaution les couches musculaires profondes et se tenir au ras de la tumeur fibreuse pendant la décortication. On

terminera par la suture de la paroi musculaire, par-dessus laquelle on fera une sulure séro-séreuse ou péritonéale. Dans le cas où l’on aurait été entraîné à trop de dégâts, plutôt que de courir un pronostic chanceux, non seulement par l'avortement probable, mais par les graves dangers encourus par la mère, mieux vaudrait recourir à l'opération de Porro ou à l’hystérectomie abdominale totale.

Dans la myomectomie pour fibromes inclus dans le ligament large, les difficultés opératoires sont encore plus grandes, car ces tumeurs sont généralement enclavées au moins partiellement dans l’excavation, les hémorrhagies sont plus à craindre ainsi que la blessure des organes voisins déplacés, en particulier l’uretère. On sectionnera le feuillet du ligament large sur la partie la plus en relief de la tumeur, au point le plus accessible, on décortiquera et on énucléera en s’aidant, au besoin, du tire-bouchon et même du morcellement; on fera la section du pédicule au niveau de son point d’attache, au bord latéral de l'utérus : c’est là le point délicat, car les vaisseaux donnent quelquefois abondamment, et la suture du muscle utérin est difficile à cette profondeur; ensuite on refermera le ligament large en faisant disparaître la loge d'énucléation par capitonnage dans cerlains cas; ou bien, s'il y a hémorrhagie en nappe ou si l’on lient à drainer on tamponnera : inutile de dire que dans ces conditions dernières le résultat est aléatoire: cependant, on à noté des cas heureux. Spinelli (de Naples), au dernier Congrès international à Paris, rapporte qu’il a dû opérer, quelque temps après une énucléation pour fibrome du ligament large, sur un utérus gravide, suivie d’ailleurs d’avortement gémellaire, la même malade pour 2 gros calculs vésicaux, dont la formation était attribuable aux ligatures ou aux sutures faites à la soie, près de la vessie, dans la précédente intervention.

Après ces diverses opérations, il faut avoir bien soin, comme le recommande le professeur Pinard, d'administrer des Opiacés à la malade, surtout sous forme d’injections sous-cutanées de morphine pour parer à l'éveil des contractions utérines sous l'influence de ces graves traumatismes.

Indications.

Nous envisagerons ces indications : 1° pour les fibromes du corps, interslitiels ou sous-péritonéaux sessiles, se développant vers