OBSERVATION I
Énucléation par hystérotomie cervico-vaginale bilatérale d'un
fibrome sous-muqueux interstitiel du fond de l'utérus, ayant le volume d'une noix. Hystérectomie vaginale consécutive, quatre ans après, non pour récidive fibreuse, mais pour troubles d’origine annexielle. Guérison. (Pour ce qui est de l'hystérectomie vaginale,
cette observation a déjà été publiée dans la thèse inaugurale de Baudron (E. BaAuprox : De l'hystérectomie vaginale, th. doct., Paris, 1894, p. 157. Observation 4). Segond a bien voulu rédiger pour nous cette observation, à l'exception du dernier paragraphe : Nous reproduisons textuellement les notes de notre maitre.)
M°° X....., 32 ans, opérée le 30 décembre 1886.
Passé clinique.
« Réglée à 16 ans. Mariée à 26 ans.
« Grossesse et accouchement normaux à 27 ans. Depuis cet accouchement, douleurs fréquentes du côté des annexes, règles très pénibles, pertes blanches abondantes entre les époques; les douleurs ne sont calmées que par la morphine dont la malade prend ainsi l'habitude. Depuis quelques mois, ménorrhagies abondantes, »
Examen clinique.
« Au moment de l'intervention, l’état de la malade s’est aggravé, les crises mensiruelles sont plus douloureuses que jamais ; les urines sont normales ; il n'y à aucune lésion viscérale appréciable.
« L'état général est très mauvais : faiblesse extrême causée par l'abondance des ménorrhagies qui se produisent depuis quelques mois et par l'abus de la morphine.
« Examen local : Utérus mobile, gros comme le poing; col non dilaté ; annexes augmentées de volume et assez douloureuses au toucher. »
Diagnostic.
« Fibrome du corps. L'occlusion du col ne permet pas de dire d'avance s’il est interslitiel, sous-muqueux ou polypoïde, »
Indications opératoires.
« Ce fibrome doit évidemment être opéré. Malgré la présence de lésions annexielles, il faudra recourir à l'opération la plus simple : à l'hystérotomie bicommissurale qui, étant d'abord exploratrice, permettra de décider la conduite opératoire définitive à suivre, »
Opération.
« Le 30 décembre 1886, par P. Segond avec l'assistance de Letulle, Jamin et Launois. Double incision du col. Reconnaissance du fibrome par le tou-
cher. Ilest inclus dans le fond du muscle utérin et en grande partie sousmuqueux. Son ablation se fait sans difficulté et les deux incisions cervicales sont suturées à Ja soie (fig. 24).
« À Ja suite de cette intervention, Letulle me donna la note histologique suivante, concernant le fibrome enlevé : « Fibro-myxome un peu villeux. Les
F1G. 24 (Obs. Ï
villosités très vasculaires, creusées de lacs capillaires très superficiels, devaient saigner facilement. Mais, nulle part, trace de processus épithéliomateux. »
Suites opératoires.
« Guérison rapide et sans incident.
« A la suite de cette opération, cessation des pertes, mais continuation des douleurs et de la leucorrhée.
« Les choses restent en l’élat jusqu’au milieu de 1889.
« À cette date, réapparition des ménorrhagies. Un autre chirurgien, consulté à ce moment, pratique une périnéorrhaphie et une amputation du col. Double opération dont les indications restent pour moi très problématiques. En tout cas, résultat nul.
« Continuation des pertes, exacerbation des douleurs, si bien que le 13 septembre 1890, c'est-à-dire quatre ans après l’hystérotomie cervicale bilatérale avec énucléation, je pratique l’hystérectomie vaginale.
« L'intensité des troubles douloureux et l'augmentation de volume des annexes légitimaient pleinement cette ablation totale.
« Aujourd’hui, décembre 1900, l'opérée est toujours morphinomane, mais elle n’a plus eu et n’a plus aucun trouble pelvien. »
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Remarques.
Cette observation est surtout intéressante au point de vue des lésions annexielles qui existaient avant que l'hystérotomie cervicale bilatérale ne fut praliquée pour l’'énucléation du fibrome.
Cette opération visait uniquement le fibrome, mais l’on pouvait espérer, qu'à sa suite, les lésions aunexielles qui n'avaient pas échappé à l'examen clinique, pourraient s’amender plus ou moins. C’est ce qui arriva en effet : après l'ablalion de la tumeur, il y eut pendant 3 ans amélioration réelle, sinon extinction complète.
Cette évolution se comprend fort bien, surtout ici, où il s’agit d'un fibrome du fond de l'utérus, par conséquent plus ou moins voisin des embouchures tubaires qui sont là deux portes tout ouvertes à l'infection partie de la muqueuse revétant le fibrome et présentant à son niveau, plus accentuées, des lésions métritiques élendues à toute la cavité utérine. Il est certain que la présence de polypes ou de fibromes entretient et exaspère les lésions tuboovariennes concomitantes si elle ne les a pas souvent engendrées ou favorisées.
Daus celte observation, il y a eu réveil plus aigu des anciennes lésions. Ce réveil est resté indéterminé dans ses causes, mais il est tout au moins permis de penser que l’amputation inutile du col n’a pu que le favoriser.
Ainsi done, l'annexite préexistait à l'hystérotomie bicommissurale et l'on ne peut accuser celte dernière de l'avoir occasionnée. D'ailleurs, dans d'autres cas, une suppuralion tubo-ovarienne se produirait-elle à lasuite d’une énucléation par hystérotomie bicommissurale, que celle-ci ne doit pas en être rendue responsable. Celte opération ne confère pas l’immunité contre les infections conséculives, gonococciques, puerpérales ou autres.
L'hystérectomie vaginale a permis de constater, dans ce cas particulier, que l'utérus ne présentait pas d'autres fibromes et qu'après 4 années, il n°y avait pas eu de récidive fibreuse.
