OBSERVATION XIII
Énucléation et morcellement par hystérotomie cervico-vaginale bilatérale d’un fibrome interstitiel développé dans la paroi postérieure de l’utérus, pesant 1200 grammes. Inversion utérine totale opératoire. Guérison. (Cette observation a été prêtée à notre collègue Fresson pour
son mémoire sur l'inversion utérine.) M'° P..., 32 ans, opérée à la Salpêtrière, le 3 décembre 1898. Passé clinique.
Dans ses antécédents, à noter : mère morte probablement d'un épithélioma utérin.
Premières règles à l’âge de 15 ans, puis réglée régulièrement.
Pas de grossesses, pas de fausses couches.
Il y a 5 mois seulement, la malade a commencé à ressentir des douleurs vives dans le côté gauche de l'abdomen : elle éprouva une gêne très marquée de la miction qui aboulit, en quelques jours, à une rétention d'urine complète : on dut la sonder pendant 8 jours, au bout desquels la rétention cessa. À la même époque, constipation opiniâtre pendant un mois et qui disparut ensuite.
F1G. 39. (Obs. XII).
Les douleurs ont augmenté, sont devenues presque continuelles, très violentes au moment des règles, forcant la malade à garder le lit.
Les règles sont devenues pius abondantes, durant 6 à 7 jours, et forcent la malade au repos absolu.
Amaigrissement marqué depuis quelque temps.
Examen clinique.
L'état général : se maintient, cependant, assez salisfaisant.
Examen local : on constate, au niveau de la fosse iliaque gauche, une saillie légère et arrondie. Le palper abdominal, très douloureux, délimite une tumeur arrondie, du volume d’un œuf, remontant à gauche et située à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Au toucher, le col est refoulé derrière le pubis,
par une tumeur dure, arrondie, située en arrière et mobile avec la saillie abdominale. Annexes paraissent saines.
Diagnostic.
C'est um fibrome très volumineux, interstitiel, développé dans la paroi
postérieure de l'utérus et descendant dans l'épaisseur de la lèvre postérieure, mais il n’a pas une tendance à saillir du côté de la cavité utérine et le col n’est
pas dilaté (fig. 39).
Indications opératoires.
La localisation de la masse fibreuse, sa régularité approximative, sa mobilisation et l'absence de lésions annexielles, sont aulant de raisons qui font tenter l’énucléation vaginale par hystérotomie bicommissurale.
Opération.
A la Salpêtrière, le 3 décembre 1898, par P. Segond, avec l'assistance de Bigeard et Claisse.
Chloroformisation.
Iacision bilatérale du col complètement fermé et dont alors les deux lèvres
antérieure et postérieure sont saisies par deux pinces à traction et forment valves : la tumeur bombe entre elles et apparaît nettement.
Le tissu du fibrome est mis à nu par une incision et le morcellement est commencé et praliqué dans les conditions habituelles, au moyen du tirebouchon et du couteau à double tranchant.
Avec le dernier fragment du fibrome vient la paroi utérine qui s’inverse : le morceau du fibrome est détaché et l'inversion réduite.
Il ne reste plus qu'une grande cavité formée par la paroi utérine, avec, surajoutée en avant, la tumeur adjacente au fibrome constatée avant l’opération : c’est le corps même de l'utérus, ainsi que le montre l’hystéromètre qui pénètre dans le canal utérin correspondant à celte masse, canal indépendant de la cavité qui remplissait le fibrome.
L'examen de la loge fibreuse déshabitée et de lacavité montre qu'il n'existe plus de fibrome, il n’y a donc pas lieu de pratiquer une hystérectomie.
On tamponne la cavité utérine avec 5 mèches (4 stérilisées, 1 iodoformée), et 2 mèches sont placées dans le vagin. Les deux incisions du col ne sont pas recousues.
Le fibrome à été morcelé en 14 fragments dont l’ensemble pèse 1 200 grammes.
Suites opératoires.
Très simples : très peu de douleurs, suintement insignifiant, très bon état général. La température monte à 38° lous les soirs, sans autres symptômes fébriles.
Ablation des mèches le 8 décembre, c’est-à-dire 5 jours après : lavage dela cavité avec du sérum.
On replace une mèche iodoformée.
Du 10 au 17 décembre, pansement utérin tous les deux jours.
Le 17 décembre, l'utérus est revenu à son volume normal : on ne met plus de mèches, c’est-à-dire 14 jours après l'opération.
Le 28 décembre, l'utérus a repris complètement son volume normal : la cavité utérine ne mesure plus que 7 centimètres.
allie
Les dernières règles attendues vers le 22 ne sont pas apparues : quelques douleurs seulement ce jour-là, pendant quelques heures.
La malade sort en excellent état le 1* janvier 1899, c’est-à-dire 28 jours après l'opération.
Elle à été revue par Segond au milieu de l’année 1900, c'est-à-dire un an et demi après l’hÿstérotomie.
Remarques.
Plusieurs détails sont à relever :
1° Au point de vue symptomatique, voici un fibrome considérable qui a déterminé des troubles de compression accentués (rétention d'urine pendant 8 jours et constipation opiniâtre), des douleurs vives et prolongées (indice également de compression), des ménorrhagies : et il n’y a pas eu besoin d'une ablation totale de l'utérus pour faire cesser tous ces phénomènes : l’énucléation par hystérotomie à donné à ce point de vue un très beau résultat, d'autant plus qu'il s'agit d’une femme jeune encore (33 ans).
2° Au point de vue opératoire, il y a eu inversion utérine : il est à noter qu'elle s’est produite à la fin de l’énucléation, alors que la paroi utérine n’est plus soutenue et qu'on tire sur le dernier fragment adhérent encore à la coque ; il est à remarquer que cette inversion est facile à réduire en raison de l’incision bicommissurale.
3° Au point de vue cles suites opéraloires, on voit qu'il faut enlever les mèches de tamponnement de la loge fibreuse beaucoup plus tôt quand il y a une légère élévalion de température, mêmes sans autres symptômes, alors qu'habituellement le premier pansement est fait 8, 10 jours après l'opération.
4° Quant au résultat : la malade a bénéficié d’un état excellent, pendant un an et demi, sans qu’il y ait menace de récidive; elle a eu tous les avantages de l’hystérectomie sans en courir les risques.
