OBSERVATION XIV

Énucléation et morcellement par hystérotomie cervico-vaginale bilatérale d’un fibrome interstitiel développé dans la paroi postérieure de l’utérus, ayant le volume de deux poings. Inversion utérine totale opératoire. Mort. (Cette observation a été prêtée à notre collègue Fresson

pour son mémoire sur l'inversion utérine).

M"° A.., 30 ans environ, opérée à Neuilly, le 30 décembre 1898.

Passé clinique.

C'est surtout un passé hémorrhagique datant de loin, chez une femme qui, entre autres tares pathologiques, avait eu plusieurs atteintes de paludisme.

Examen clinique.

L'état général : est gravement atteint; la malade est très anémiée par ses pertes, et son cachectisme se double d'accès paludéens.

Au point de vue local : le toucher bimanuel fait constater une masse très volumineuse, dure, mobilisable cependant, dans le Douglas et développée vrai-

semblablement dans la paroi postérieure de l'utérus : elle remonte au-dessus

du pubis. Le col utérin est fermé : les annexes paraissent saines.

Diagnostic.

Fibrome interstitiel de la paroi postérieure de l'utérus, gros comme les deux poings réunis environ (fig. 40).

Indications opératoires.

Les indications de l’hystérotomie bicervicale sont ici : la régularité de la

F16. 40 (Obs. XIV).

masse, la situalion précisée du fibrome probablement solitaire, la mobilisation possible de l’utérus, l'absence de lésions annexielles.

Opération.

A Neuilly, le 30 décembre 1898, par P. Segond, avec l'assistance de Claisse et Bigeard.

Anesthésie chloroformique.

Hyslérotomie bicommissurale du col. Morcellement au tire-bouchon et au

couteau bitranchant comme de coutume. La tumeur estextraite en 7 fragments. Au moment de l'ablation du dernier morceau encore adhérent à Ja coque utérine, une inversion utérine totale se produit, mais on la réduit facilement et on tamponne Ja cavité.

Comme autre particularité de l'opération, on est obligé de laisser sur l’utérine droite une pince à demeure pour pratiquer l’hémostase, après avoir enlevé les mèches déjà mises. Le premier tamponnement ayant été insuffisant, il a fallu le renouveler et assurer l’hémostase, d’où une perte de temps de 20 mi-

- nutes. L'opération a duré une heure en tout.

Les 7 fragments de la tumeur constituent une masse qui a le volume de deux poings réunis, comme on l'avait jugé approximativement au diagnostic.

Suites opératoires.

Les suites opératoires ont été fort simples tout d'abord. La pince à demeure sur l’utérine droite a été enlevée au bout de 24 heures.

Mais vers le huitième jour, la malade a été prise d'accès fébriles mal déterminés : la fièvre montait chaque soir à 38°, 38,5, ou même 39° s’accompagnant d'une céphalalgie intense avec état nauséeux et affaiblissement progressif : il n’y à jamais eu aucun signe de réaction péritonéale ou troubles du côté des annexes ou de la cavité utérine.

La malade s'affaiblit de plus en plus et meurt 3 semaines après l'intervention. Remarques.

Au point de vue opératoire, cette intervention a été quelque peu troublée par l'hémorrhagie, qui a nécessité le renouvellement immédiat du tamponnement intra-utérin et loculaire, ce qui a prolongé l’acte opératoire. Mais il ne s’agit pas là d’une complication bien grave par elle-même, puisqu'on a pu y remédier extemporanément.

La malade est morte, mais au bout de 3 semaines seulement, et n'ayant commencé à présenter des symptômes inquiétants qu'après les 8 premiers jours pendant lesquels elle avait été très bien, et n'ayant jamais eu de réaclion péritonéale, annexielle ou utérine. IL semble donc, dès l’abord, difficile d'attribuer la mort à une infection seplicémique plus ou moins tardive et à point de départ utérin.

D'un autre côté, la malade était paludéenne : s'agit-il alors d’un réveil paludique assez intense chez une malade anémiée, cachectisée déjà, ayant subi un traumatisme opératoire et une longue intervention, pour provoquer une terminaison fatale? On ne saurait l’affirmer.

Malgré l'étiquette de paludisme, peut-être est-ce, malgré tout, une infection à développement tardif et à allure torpide. Segond ne fit pas lui-même les pansements consécutifs et omit la recommandation de ne pas retirer les mèches de tamponnement trop tôt sans les remplacer avant que la loge n'ait subi sa presque régression complète. Get oubli est peut-être la cause des phénomènes septicémiques, si tant est qu'il y ait eu infection. Toujours est-il que cet exemple doit donner l’enseignement suivant : nécessité absolue de pratiquer des pansements très soigneux à la suite d'une opération qui est relativement très peu grave, et de ne pas laisser l'utérus débourré, abandonné à lui-même,avant d’avoir constaté son involution.