OBSERVATION XVI
Énucléation et morcellemnt par hystérotomie cervico-vaginale bilatérale d'un très gros fibrome développé dans la paroi postérieure de l'utérus, pesant 1 kilogramme. Guérison.
M” R.., âgée de ans, opérée le 10 mai 1899, rue de la Santé.
Passé clinique.
Cette malade a eu 3 grossesses à lerme.:
Il y a 45 ans environ, douleurs abdominales et lombaires avec pertes leucorrhéiques, diagnostiquées névralgie du col. Le repos et les injections guérirent la malade.
Au voisinage de la ménopause, troubles nerveux très accentués, véritables phobies qui font craindre pour l'état psychique de cette femme. Traitement hydrothérapique prolongé fait tout rentrer dans l'ordre. Au point de vue utérin alors, rien.
En 1897, il y a 2 ans et demi, nouvelles douleurs hypogastriques, supportables d’ailleurs et apparition de quelques pertes rouges, plutôt teintées que vraiment sanglantes. Le médecin de la malade diagnostique un fibrome dont il évalue la grosseur à une tête fœtale de 7 mois: le médecin conseille à ce moment l’abstention opératoire, comptant sur les effets de la ménopause.
En juillet 1897, les douleurs s’accentuent, les pertes deviennent sanieuses mais pas très rouges, puis amaigrissement, pâleur, marche pénible.
En septembre 1897, pertes devenues fétides, sont un mélange de pus, de sérosité louche et de sang; l’utérus est régulier, et remonte à 4 ou 5 travers de doigt, au-dessus du pubis; le col est mou, et à travers, le doigt sent une tumeur en voie d'élimination.
Quelques jours après, la malade expulse ce polype en allant à la selle : le toucher utérin constate que le col utérin s’est refermé complètement.
Le 12 septembre, dilatation nouvelle du col pour l’expulsion de deux autres polypes accessibles au doigt mais qui ne se détachent pas : derrière eux se fait une rétention purulente que le doigt a évacuée.
Jusqu'au 25 septembre, extraction quotidienne par le médecin de plusieurs polypes.
A ce moment, Segond voit la malade, dilate l'utérus aux bougies de Hegar sans sectionner le col, enlève à la pince, au doigt et à la curette une masse de polypes fibreux putréfiés, lave et tamponne la cavité utérine.
A la suite de cette intervention, amélioration rapide et complète, cessation des pertes : la malade se porte très bien pendant 18 mois environ.
Mais en février 1899, les pertes réapparaissent, el quelques jours après se montrent de nouvelles masses polypeuses, que le médecin de la malade extrait en partie, tout en pensant qu'elles masquent probablement la présence d’un gros fibrome.
Examen clinique.
État général : altéré par les pertes nouvelles et des symptômes d'infection utérine.
État local : très gros utérus dépassant de plusieurs travers de doigts la symphyse pubienne, mais assez régulier et mobile. Pas de lésions annexielles appréciables.
Diagnostic.
Très gros fibrome développé dans la paroi postérieure de l'utérus (fig. 42),
Indications opératoires. | Malgré le volume du bloc utéro-fibreux, sa régularité, sa mobilité, plus la
ape"
Fic. 42 (Obs. XVI.
localisation du fibrome et l'absence de lésions annexielles font opter Segond pour l'énucléation avec morcellement par hystérotomie cervico-vaginale.
Opération.
Le 10 mai 4899, par Segond, avec l'assistance de Dartigues et Durrieux.
Chloroformisation.
Hystérotomie cervico-vaginale bilatérale haute; réduction du segment inférieur de l’utérus en deux valves antérieure et postérieure soulevées et écartées par des pinces de Museux.
Prise du fibrome faisant saillie en arrière au moyen du üire-bouchon. Morcellement avec le couteau à double tranchant. Manœuvres habituelles,
Exlirpation à la fin par décortication et énucléation des morceaux encore adhérents. |
La cavité utérine et la loge du fibrome sont tamponnées avec des mèches stérilisées et une iodoformée.
Les fragments réunis, débités par le morcellement, donnent une tumeur pesant 1 kilogramme.
Suites opératoires.
Suites excellentes, apyrétiques. Le premier pansement est fait seulement le 10° jour : ce n'est qu'alors que les mèches sont renouvelées.
La malade a été revue par Segond le 4 décembre 1900, c’est-à-dire un an et demi après l'opération, en parfait élat : utérus revenu sur Jui-même, plus de pertes, etc.
Remarques.
L'histoire de celte malade est curieuse à plusieurs points de vue :
Au point de vue clinique, d'abord : il est à remarquer qu'elle à expulsé, peudant de longs mois et d’une façon successive, une série de polypes, qui ont nécessité à plusieurs reprises le déblaiement de l'utérus. Ce processus polypoïde n’a d'ailleurs pas été sans complication d'infection et de purulence de l'utérus, aussi la malade se présentait-elle à l'opération dans des condilions plutôt défavorables.
Au point de vue opératoire, ensuite : il n'est pas inutile de noter, ce qui n’est pas très rare, que la présence de polypes dans l’utérus est parfois indice d'autres tumeurs fibreuses mais alors interstitielles et non plus polypiformes. Ce cas montre bien que les polypes peuvent être avant-coureurs du fibrome pariélal, et que s’en tenir à leur seule ablation serait rester en deçà de l’obligalion opératoire. Les opérateurs qui admettent la polypectomie vaginale et se refusent à l’énucléation vaginale, préférant la voie abdominale ont tort, car dans un cas mixte comme celui-ci, ils feraient la polypectomie vaginale seulement et seraient incomplets, ou bien ils y ajouteraient l'énucléalion abdominale, ce qui nous semble un non-sens quand on à la possibilité de tout exécuter par la mème voie vaginale.
