OBSERVATION XVII

Énucléation et morcellement par hystérotomie cervico-vaginale bilatérale d’un fibrome interstitiel développé dans la paroi postérieure du corps de l'utérus, pesant 805 grammes. Inversion utérine opératoire. Guérison. (Cetie observation a été prêtée à notre collègue Fresson pour son mémoire sur l'inversion utérine.)

M°*° D..., 43 ans, opérée le 22 juillet 1899, rue de la Santé. Passé clinique.

Pas de grossesses, pas de fausses couches.

Rien de particulier du côté de la menstruation.

Actuellement, elle n’a pas de pertes leucorrhéiques; elle n’a pas éprouvé de ‘douleurs; elle ne présente aucun phénomène de compression.

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Son affection ne s’est caractérisée que dans ces derniers temps et par deux pertes métrorrhagiques abondantes qui se sont produites à six mois d'intervalle.

Examen clinique.

État général: n’est pas atteint sérieusement. La malade a simplement le ventre un peu volumineux.

Examen local : le vagin est assez étroil : il s’agit d'une femme qui n’a pas eu

d'enfants.

Le col utérin est presque effacé, difficile mème à déterminer.

On trouve une masse dure, régulièrement arrondie, remplissant le cul-de-sac postérieur qu'elle efface et étendue un peu plus du côté droit.

Cette tumeur qui remplit la cavité pelvienne, remonte au-dessus du pubis,

Frc. 43 (Obs. XVIT:.

Le vagin est fendu sur sa paroi antérieure de facon à laisser apercevoir le relief du fibrome de la paroi postérieure de l'utérus dans le cul-de-sac de Douglas.

mais s'étend en hauteur surtout du côté droit de l'abdomen et parait remonter jusqu'au niveau de l'ombilic. Elle forme bloc et se mobilise en totalité : le doigt appuyé sur le col recoit les mouvements transmis par la main abdominale. __ Le fond de l'utérus, coiffe la tumeur en calotle. Rien du côté des annexes (fig. 43).

L'hystéromètlre pénètre tout entier, en s'inclinant à droite : il y a cerlainement plus de 15 centimètres de cavité utérine.

Diagnostic.

Il s’agit d’un fibrome interstitiel développé dans la partie postéro-latérale gauche du corps utérin.

Indications opératoires.

La situation du fibrome, sa forme régulièrement arrondie, son état solitaire, l'abaissement possible de l'utérus grâce à sa mobilité, l'absence de lésions annexielles, montrent que l’'énucléation vaginale par hystérotomie est tout indiquée.

Opération.

Le 22 juillet 1899, par P. Segond, avec l'assistance de Dartigues et Durrieux.

Pas de curettage préliminaire, inutile d’ailleurs, car la cavité utérine est si irrégulière, si profonde, qu'il pourrait être dangereux ou, en tout cas, risquerait d’être incomplet. Du reste, il est très probable que l’on n'aura pas à ouvrir lacavité abdominale.

1° Section au bistouri de chaque commissure, sur une profondeur de 3 centimètres environ. Cette section s'étend davantage en dedans, c’est-à-dire du côté de la cavité utérine que du côté du vagin ;

2° Exploration digitale de la cavité utérine et de la périphérie du fibrome faisant relief, montrant nettement la topographie du néoplasme telle qu’elle avait été précisée par l'examen clinique ;

3° Application du tire-bouchon et ensuite morcellement conoïde du fibrome au moyen du couteau à double tranchant de Segond;

4° Quand une partie de l'utérus a été vidée pour ainsi dire, que le fibrome a diminué de volume par suite du travail de morcellement, on abandonne le tire-bouchon comme instrument de prise et on se sert de pinces à abaissement à 2 et 3 dents, en même temps qu’on continue le morcellement, tantôt avec le couteau à double tranchant, tantôt avec les longs ciseaux à hystérectomie courbes. Celte manière de faire est moins dangereuse quand on approche de la fin de l'opération, car à ce moment le couteau est plus périlleux.

Quand l'utérus peut, au courant de l'opération, comme ici, s’abaisser suffisamment, les deux lèvres de l'utérus écartées servent de valves, et on peut se passer de celles-ci, au moins d’une, la supérieure; la valve inférieure est nécessaire le plus souvent, car elle contient le périnée qui tend à se redresser. I est vrai que chez cette malade la fourchette vulvaire est intacte et n’a pas été évasée par des accouchements antérieurs.

Quand tout le fibrome a élé énucléé, le fond de l'utérus inversé a fait son apparition. Dans le sonpcon que c’est la paroi utérine, et non un restant de fibrome, Sesgond prend légèrement ce fonds utérin avec une pince, s'assure que c’est bien l'utérus et le réduit. Cette distinction serait dans le cas de myome pur assez difficile, la couleur et Ja consistance de cette variété histologique de néoplasme avec celles de l'utérus n'ont guère de différence. Il est vrai que le toucher bimanuel, combiné avec le cathétérisme vésical trancherait la question. En tout cas faudrait-il y apporter, si possible, encore plus de prudence.

On explore ensuite au doigt la cavité utérine, On perçoit une loge déshabitée par le fibrome énucléé, et du côté droit, un épaisissement de la paroi utérine que l'on eût pu confondre avec un autre fibrome et qui n'est autre

chose que le fond utérin disposé en calotte, comme nous l'avons décrit à l'examen physique.

5° Bourrage de la cavité utérine et de la loge fibreuse par des mèches ourlées iodoformées et stérilisées. Pas de sutures des commissures du col incisées au début de l'opération. Tampounement du vagin.

Très peu de sang perdu, incomparablement moins que dans une hystérectomie abdominale totale.

La tumeur (fig. 44), qui pèse 805 grammes, a été débilée par le morcelle-

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Fic. 44 (Obs. XVIT).

ment en 18 fragments inégaux, les derniers venus étant les plus gros, ce qui se comprend, car le fibrome une fois réduit de volume permet au doigt une action plus efficace et une possibilité de trouver un plan de clivage : alors le restant de la tumeur se désenclave avec facilité parfois.

Suites opératoires.

Absolument apyréliques. Aussi, les mèches ne sont-elles enlevées que le 10° jour, où l’on renouvelle le pansement. Bientôt après, la malade est mise aux simples injections vaginales chaudes.

Premières règles après l'opération : 33 jours après l'hystérotomie; elles sont un peu abondantes mais pas douloureuses. Deuxièmes règles : le 20 septembre, absolument normales; pas de douleurs, Le 30 septembre 1899, c'est-à-dire

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deux mois et huit jours après l'intervention, Segond revoit la malade et constate par le toucher que l'utérus est entièrement revenu sur lui-même, non douloureux, mobile : il existe seulement deux encoches au niveau des sutures du col; les culs-de-sac sont souples; l'état général est excellent.

Remarques.

Cette observation est surtout intéressante au point de vue opératoire, et d'autant plus que nous avons noté avec minutie les moindres délails de l'intervention immédiatement après, de telle sorte qu'elle peut être considérée comme typique du manuel opératoire à suivre dans l'hystérotomie bicervicale.

Bien que nous ayons insisté au fur et à mesure sur les diverses particularités, nous allons les synoptiser pour ainsi dire dans ce petit paragraphe :

1° Le curettage préliminaire n’était pas possible complet, vu la direction du canal utérin imprimée par la tumeur : il est impossible à la curette de suivre ‘une courbe aussi accentuée ;

> À Ja fin du morcellement et de l’énucléation, la prudence conseille de substituer les pinces dentées au tire-bouchon, et les ciseaux courbes au couteau tranchant pour éviler un traumatisme perforant la paroi utérine ;

3 Celle observation montre, lorsque l'utérus est facilement abaissable, qu’on peut opérer sans écarteurs, à la vulve, en surface et sous l'œil;

4 II y a eu ici inversion utérine opératoire, facilement réductible de par l'incision commissurale. Quant à discuter le moyen de Ja diagnostiquer, comme on Ja fait il y a encore peu de temps, par la constatation de la sensibilité du muscle utérin opposée à l’insensibilité du fibrome, c'est purement illusoire, puisque la malade est anesthésiée. D'ailleurs les signes physiques fournis par le toucher et le cathétérisme vésical seront suffisants. IL faut seulement ètre averti de cet incident et de ne pas trancher à la hâle sur tout ce qui se présente de bosselé au niveau de l'utérus;

5 Une fois la loge fibreuse évacuée, comme elle ne revient pas tout de suite ou complètement sur elle-même, que par conséquent le muscle du corps utérin qui coiifait la tumeur fait saillie sphérique, il ne faudra pas croire trop facilement à l'existence d’un autre fibrome, qui n’est que l'utérus;

6° L'incision bicommissurale, comme le prouve ce cas, peut être abandonnée à elle-même sans suture après l'intervention, quand la section n’a pas été très hémorrhagique. Le processus de coaplation se fait aussi bien.