OBSERVATION XVIII

Énucléation et morcellement par hystérotomie cervico-vaginale bilatérale d'un fibrome interstitiel de 400 grammes environ, développé dans la paroi antérieure de l'utérus, chez une femme antérieurement lapÿarotomisée pour rupture de grossesse extra-

utérine. Guérison. (Cette observation a été publiée par nous et le D° Lea {de Manchester) dans le Medical chronicle : The enucleation of interstitial Fibromyomata by cervicovaginal hysterotomy, by Louis Dartigues. Manchester 1900, may, 3" series. Vol. 3, n° 2, p.90.)

L'opéralion de l’hystérotomie à été pratiquée le 22 novembre 1899. Cette observation comprend deux parties qui correspondent à deux phases

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très distinctes de l'histoire pathologique de cette maladie, ou plus explicitement à deux événements très autonomes survenus dans son passé gynécologique. Il s’agit donc d’une double observation concernant la même malade qui à été opérée deux fois pour des affections très dissemblables quoique intéressant la sphère génitale.

Première observation.

Elle à été publiée déjà dans le remarquable rapport de notre maître Segond sur le traitement des grossesses extra-utérines au Congrès périodique de gynécologie, obstétrique et pædiatrie tenu à Marseille en octobre 1898. La voici résumée :

Passé clinique.

M*° X..., 33 ans, confiée à Segond par le professeur Pinard.

Femme n'ayant jamais eu d'accouchements ni de fausses couches. Bonne santé générale et menstruation régulière jusqu’en 1898.

Une nuit, elle est prise subitement, d’une façon cataclysmique pour ainsi dire, d’une douleur abdominale violente avec phénomènes syncopaux, enfin tous les signes d’une inondation sanguine intra-péritonéale.

La malade est vue 48 heures après par le professeur Pinard, puis par Segond, pour lesquels le diagnostic ne laisse aucun doute sur une grossesse extra-utérine rompue avec inondation périlonéale. L'intervention urgente est acceptée et on la pratique presque immédiatement.

A ce moment, la malade est dans un état d'anémie aiguë, elle a des syncopes répétées, le ventre est ballonné, mais il n’y a pas de malité suspubienne.

Opération.

La laparotomie est pratiquée (avril 1898) par Segond, qui trouve Je ventre plein de sang liquide : il n’y a pas de caillots.

Segond explore les annexes et voit, à gauche, la trompe rompue qui saigne : il pince immédiatement le pédicule utéro-ovarien avec les doigts, puis applique une ligature solide.

Les annexes opposées sont laissées en place, puis le péritoine est détergé avec de grosses éponges de tout le sang qui s’y était déversé (5 litres environ, y compris les liquides d’exsudation).

Le ventre est relermé avec drainage sus-pubien.

Guérison sans incident. Retour à une santé parfaite.

Deuxième observation.

Passé clinique.

Depuis sa précédente laparolomie pour grossesse extra-utérine rompue, la malade se porte fort bien pendant 9 mois, c'est-à-dire d'avril à décembre 1898.

A Ja fin de décembre 1898, les règles deviennent plus abondantes. Il n'y à pas de pertes blanches pendant ni dans l'intervalle des menslirues.

Le 15 mars 1899, c'est-à-dire 2 mois et demi après que les règles ont commencé à prendre ce caractère de plus grande abondance, le professeur Pinard voit la malade, pratique le toucher et trouve un utérus simplement gros sans autre particularité.

A partir de cette époque (deuxième moilié du mois de mars jusqu'à

l'époque actuelle : 22 novembre 1899), c’est-à-dire pendant 8 mois, la malade étant suivie et examinée de temps à autre, possède un utérus qui augmente rapidement et beaucoup de volume.

Pendant cette période de 8 mois, elle n’a pas de métrorrhagies, mais des ménorrhagies qui durent 40 et 15 jours, marquées par des pertes accompagnées de caillots considérables, quelques-uns gros comme le poing.Pendant les 5 jours les plus marqués de ces périodes ménorrhagiques, elle a des tendances syncopales accusées. Dans le mois, elle passe 10 jours en excellent état de santé et sans perte aucune. ;

Pendant ces ménorrhagies, elle n’éprouve aucune douleur abdominale; elle n’a pas de pesanteur ni de tiraillements lombaires; les fonctions digestives restent excellentes : elle est simplement fatiguée par l'abondance des pertes. Les fonctions rectales et urinaires sont normales. Il n’y a pas de phénomènes de compression. Mais depuis le mois d'août 1898, le sommet du poumon droit apparaît douteux : l'inspiration est rude, l'expiration soutilante et saccadée. La malade n’a jamais eu toutefois d’hémoptysies.

Depuis sa première opération, la malade portait docilement sa ceinture abdominale.

Pendant le plus fort des ménorrhagies, on lui fait suivre le traitement ordinaire : repos, injections très chaudes à 48°, hamamelis, etc., qui ne l’améliorent pas.

Examen clinique.

Étal général : encore bon; quoique la malade soit faible; les urines sont normales, il n’y a pas de phénomènes de compression. Les ménorrhagies et leur abondance croissantes résument tout le mal.

Examen local : le toucher bimanuel fait reconnaitre un utérus globuleux, volumineux et mobile. Le col est sain et non entr’ouvert; aucun empâtement dans le cul-de-sac latéral gauche. On se rappelle que les annexes gauches ont été enlevées dans la précédente opération. Les annexes droites sont saines.

Diagnostic.

La forme régulièrement globuleuse du corps utérin, sa consistance uniforme, la convexité marquée de sa paroi antérieure, l'élévation de son fond à

quatre travers de doigtau-dessus du pubis font attribuer les pertes à un fibrome interstitiel probablement unique de la paroi antérieure (fig. 45).

Indications opératoires.

Les hémorrhagies devenues très abondantes, l'augmentation progressive et rapide du volume de l'utérus, quelques doutes sur l'intégrité des sommets du poumon, le retentissement sur l’état général sont autant de raisons pour intervenir sans retard, mais autant de raisons aussi pour préférer l’énucléation à à l'hystérectomie.

Opération.

Pratiquée le 22 novembre 1899 par Segond , avec l'assistance de Dartigues et Durrieux, en présence du professeur Pinard et du D’ Darras.

Chloroforme.

L'utérus étant suffisamment abaïissable, dans le cas présent on a pas eu besoin de se servir des écarteurs vaginaux :

1° Préhension des lèvres du col avec une pince pour chacune d'elles. L'hystéromètre introduit, dénote très nettement un ressaut caractéristique qui correspond bien au fibrome interstitiel de la paroi antérieure de l'utérus;

2% Incision, aux ciseaux droits de la commissure droite du col tout d'abord qui permet l'introduction du doigt. Il n’a pas été nécessaire de faire une dilatation préalable et cetle discision unilatérale du col suffit à l'exploration qui confirme la présence du fibrome ;

3° On complète alors du côté gauche l’incision du col, qu’on réduit ainsi à deux valves cervicales tenues l’une ct l’autre par deux pinces de traction de

Fig. 45 (Obs. XVIII).

Museux, et que l’on éverse l'une en haut, l’autre en bas. La saillie du fibrome vient s'offrir alors très nettement à la vue et son Lissu propre est mis à nu en déchirant avec le doigt, sa coque musculo-muqueuse ;

& Les commissures hautement incisées et un peu plus du côté de la cavité utérine, saignent un peu à droite dans l'angle d’incision. Il ne s’agit pas de l'artère utérine elle-même, mais de deux de ses branches collatérales. On y pose deux pinces hémostaliques longues de Kocher (modèle de Segond pour l'hystérectomie) et l’on commence le morcellement du fibrome.

3 Le tire-bouchon employé par Segond et qui est de toute importance pour

pratiquer cette intervention, ayant été malheureusement oublié dans l’instru-

mentation, force est de se contenter des pinces à traction. Heureusement que le fibrome est dur, aussi l'opération s’exécute-t-elle assez facilement malgré l'absence du tire-bouchon. Avec le couteau à double tranchant de Segond, en quelques gros fragments on parvient à retirer tout le fibrome. Il ÿ à un plan de clivage dû à la capsule du fibrome qui facilite la besogne. Dans ces manœuvres de morcellement l’ulérus ne saigne pas;

6° On pratique alors le Loucher bimanuel, ici : intra-utérin, abdominal, pour se rendre compte de la situation de l’utérus, de l'épaisseur de la paroi d’où le fibrome à été extrait. On sent une loge déshabitée, résultant de l’excavation laissée libre par le fibrome désenclavé.

Il ne se produit pas d’inversion utérine au cours de ces manœuvres opératoires ;

1° Avec de grosses éponges largement imbibées de solution de sublimé on lave la cavité utérine, que l’on assèche ensuite rapidement avec d’autres éponges, puis on introduit une longue mèche à hystérectomie ourlée et iodoformée et une autre simplement aseptique ;

8’ Suture des commissures du col incisées au début de l'opération, par 3 points au fort calgut à droite et 3 points à gauche ;

Les 2 pinces hémostaliques placées au début sur les commissures qui saignaient ont été d’abord enlevées : il n’y a pas eu besoin de ligatures : la suture de la commissure cervicale de ce côté en a fait d'ailleurs office;

9° Bourrage du vagin avec des mèches. Sérum artificiel immédiatement après l'intervention ;

Le volume du fibrome avait celui d'une orange. La tumeur a été enlevée en 8 fragments dont 3 assez volumineux. Elle pesait environ 400 grammes.

Suites opératoires.

Absolument apyrétiques.

Le tamponnement est enlevé le 8& jour el remplacé après irrigation de la cavité utérine avec de l’eau alcoolisée par une simple mèche non lassée.

Ablalion de cette mèche trois jours après et simples injections vaginales quotidiennes ensuite.

M X... a repris son existence au bout de 3 semaines.

Un mois après son opération, la régression utérine étail complète.

Segond l'a revue fin janvier 4899 en parfait état. Elle a eu deux fois ses règles sans douleurs et chaque fois avec une durée normale.

Elle a été revue de nouveau par notre maitre en décembre 1900, c'est-à-dire un an après l’énucléalion, en excellente santé.

Remarques.

Cette observation est intéressante à plusieurs point de vue.

1° Au point de vue du passé gynécologique de celte malade, elle attire l'attention sur le fait très fréquent de l’absence de grossesse coïncidant avec la présence d’un fibrome qui apparait comme cause d'infécondité ou lout au moins de fécondation ou de grossesse anormales. Chez notre malade pour la première et unique fois qu’elle est enceinte, on voit que c'est du fait d'une grossesse extra-utérine ;

2° Au point de vue de l’évolution du fibrome et du diagnostic, bien que nous pensions que le fibrome existait avant la laparotomie d'urgence pratiquée par

Li Le.

Segond pour la rupture tubaire, mais fibrome si minime qu'il est passé inapereu à l'ouverture du ventre inondé de sang, ce qui nécessitait une intervention rapide, allant au plus pressé et négligeant une exploration plus complète du moment qu'il fallait seulement obvier au péril, on ne peut s'empêcher d’être frappé par l'évolution très rapide de ce fibrome qui, en peu de temps, s’est marqué par une augmentation progressive et considérable de volume et par des ménorrhagies abondantes, ce qui avait pu faire penser au professeur Pinard à l'existence d’un sarcome de l'utérus;

3° Au point de vue opératoire, nous insistons sur ce fait : que l'utérus a très peu saigné, qu'il n'y a pas eu d’inversion après l’ablation du fibrome, et que malgré l'absence du tire-bouchon, pourtant si utile d'ordinaire, les manœuvres de morcellement ont été relalivement faciles à cause de la dureté du fibrome qui permettait la prise aux simples pinces à traction.

L'opération n’a pas été Jlaborieuse, et le principal mérite du chirurgien dans celle circonstance, a consisté dans l’habileté de son doigté qui a permis de dissocier les sensations différentes données par le fibrome utérin et le muscle utérin, et dans l’appréciation de l'épaisseur de la paroi utérine d’où le fibrome a été extrait.

Bref, il s’agit là d’un exemple très net des grands avantages que peut donner l’ancienne opération d'Amussat, pratiquée d'après le manuel opératoire conseillé par Segond.