OBSERVATION XX

Énucléation et morcellement par hystérotomie cervico-vaginale bilatérale, d’un fibrome interstitiel développé dans le bord droit de l'utérus, pesant 25 grammes, avec polypectomie vaginale complémentaire pour un petit polype fibreux implanté sur le fond de l’utérus et pesant 20 grammes. Guérison.

M°° G..., 35 ans, opérée le 6 mars 1900.

Passé clinique.

Réglée à 11 ans et demi.

Jamais de grossesse ni de fausse couche.

A l’âge de 29 ans, c'est-à-dire il y a 6 ans, les ménorrhagies ont débuté.

À l’âge de 34 ans, c’est-à-dire il y à un an, non seulement des ménorrhagies, mais des métrorrhagies apparaissent.

Depuis 2 ans, ces pertes de sang s'effectuent avec émission de gros caillots.

Depuis 2 mois environ, la malade est tout le temps « dans le sang ». Pas de pertes blanches.

Examen clinique.

Élat général : la malade est arrivée au suprême degré d'anémie, elle est presque exsangue; faiblesse extrême.

L'examen local montre un utérus remontant quelque peu au-dessus du pubis, mobile à la palpation bimanuelle; sa surface est arrondie, lisse, régulière, si ce n’est à droite et en arrière. On pourrait croire à une grosse annexite collée au flanc droit de l'utérus. Mais, la masse sentie dans le cul-de-sac droit, arrondie et dure, se mobilisant avec l'utérus, semble bien appartenir à ce dernier et faire corps avec lui. On ne sent rien du côté des annexes gauches.

La tumeur saillant à droite parait située à la partie moyenne du bord droit de l’utérus, par conséquent le fond de cet organe la dépasse.

L'hystérométrie donne 10 centimètres de cavité utérine.

Diagnostic.

Il s'agit, vu le passé clinique de la malade très épuisée par de longues et abondantes métrorrhagies, vu aussi l’examen physique, d’un fibrome interstitiel inclus dans le bord droit de l'utérus, plutôt que d'une annexite. Ce diagnostic s’est trouvé justifié à l'opération, maisil n’a pas prévu le polype du fond utérin que l’on a ensuite découvert.

Indications opératoires.

La localisation nette, l'unicité du fibrome, la mobilité de l'utérus avec des annexes gauches apparemment saines, doivent faire tenter l’énucléation du fibrome avec conservation utéro-annexielle. Toutefois, la nature un peu douteuse de la bosselure droite fait craindre que l’hystérectomie vaginale ne soit, en fin de compte, nécessaire.

Opération.

Le 6 mars 1900, rue de la Santé, par Segond, avec l'assistance de Fresson, Font-Réaulx et Dartigues, en présence du professeur Pinard.

Dilatation de l'utérus aux bougies de Hegar. Curettage préliminaire. Incision bicommissurale du coi comme d'habitude.

Le Lire-bouchon est appliqué sur le fibrome en avant et à droite, c’est-à-dire un peu sur la paroi antérieure de l'utérus. Un coup de couteau à deux tranchants est donné dans le fibrome, qui de ce fait s’allonge; la traction sur le tire-bouchon entraine le fibrome tout entier gros comme un œuf environ, sans qu'il y ait eu besoin de le morceler. Il y a une capsule très nette et une loge pariétale résultant de celte énucléalion.

A côté de cette loge déshabilée par le néoplasme, on sent très bien la filière du canal utérin indépendant. Le doigt y est introduit : on sent une autre petite masse ; c'est un polype fibreux inséré au fond de l'utérus. On le harponne avec une pince à deux dents. Cette prise à la pince aide à placer ensuite le

tire-bouchon sur ce polype que l’on peut même apercevoir facilement, et que l'on enlève d’un bloc sans morcellement.

Pendant toutes ces manœuvres, l'utérus a très peu saigné.

Une mèche de gaze iodoformée est placée dans la cavité utérine et tassée jusqu’au fond. Avec la même mèche, qui est longue, on comble la cavité qui résulte de l’ablation du fibrome interstitiel latéral].

On termine par la suture, avec l'aiguille de Reverdin et du gros catgut, des commissures cervicales (fig. 47).

Donc deux tumeurs fibreuses :

Le BDÈQuE Duel énucléé qui est Ja plus grosse, a un grand diamètre de 4 3/4, un petit diamètre de 4 centimètres et une épaisseur de 3 centimètres. Il pèse 25 grammes.

Le polype fibreux inséré au fond de l'utérus a un grand diamètre de 3 centimètres et pèse 20 grammes.

Suites opératoires.

Le premier pansement a été fait le neuvième jour après l’opéralion. Il a

consisté à enlever les mèches vaginales et l'unique mèche intra-utérine. L'utérus est si bien revenu sur lui-même que Segond n'a pas jugé utile de remettre de nouvelles mèches.

Dès ce moment, il prescrit simplement trois injections vaginales par jour. Durant les suites opératoires, ni fièvre, ni le moindre incident. La malade vient d'avoir ses règles (29 mars), normales comme quantité et non douloureuses : elles ont duré 3 jours.

La malade quitte le couvent de la rue de la Santé, le 29 mars 1900, bien portante, 23 jours après son opération. Actuellement (mars 1901) elle est en parfait état de santé et sa menstruation est régulière.

Remarques.

Celte observation est intéressante à plusieurs points de vue :

1° Elle montre : que l'on ne peut toujours affirmer, avant d'intervenir, que l'hystérotomie bicervico-vaginale est absolument possible ; que les indications sont parfois hésitantes, et que n'étant pas optimiste dans le cas particulier, craignant de falloir recourir à l'opération, plus radicale, de l’hystérectomie vaginale, on peut être assez heureux pour que l'essai de l'énucléation soit suivi d’un succès dont on doutait. En un mot, nous voulons dire qu'il faut le plus souvent possible tenter l'hystérotomie, bien que les conditions qui la permettent paraissent défectueuses de prime abord,

Quand on n’est pas bien certain de mener à bien l’hystérotomie avec énucléation, il n’est pas inutile de faire, ainsi qu'il en a été dans ce cas, un curettage préalable, comme Segond à l'habitude de faire avant toute hystérec{omie.

2° L'opération à montré, que malgré un cathétérisme de la cavité utérine, malgré un curettage préliminaire, un polype n’a été décelé que lorsque l'utérus hystérotomisé à permis l'exploration digitale.

Elle à montré également que l’énucléation pouvait extraire un fibrome d’une seule pièce, même déjà d'un certain volume, sans fragmentation, et qu’un simple tour de spire au couteau, sans détacher de morceau, pouvait amener l'allongement du fibrome, par conséquent son amoindrissement et sa plus facile sortie de la paroi où il était inclus.

Dans ce cas, la coque utérine restante après l’'énucléation du fibrome interstitiel était fort mince du côté du ligament large correspondant. Une petite elfraction produite à ce niveau aurail eu des chances de ne donner accès que sur le tissu cellulaire intra-ligamentaire et non dans la séreuse péritonéale, d’où danger en somme bien restreint et bien négligeable, de telle sorte que, même avec cet incident, l'hystérotomie bicervico-vaginale n’en reslait pas moins une bonne opération quant à son résultat. Cette considération rappelle les cas d’éclatement de l'utérus sur un de ses bords, où la ruplure donne entre les deux feuillets ligamentaires larges, et qui ne furent suivis d'aucune complicalion.

Dans cette hystérotomie, nous avons dit, qu'à un moment, Segond avait saisi le fibrome avec une pince qui à servi ainsi d'amarre et a permis l'application plus sûre et plus facile du tire-bouchon. Cette petite manœuvre que nous avons vu faire à notre maitre pour la première fois à l'occasion de ce cas, est à retenir, car elle peut être utile pour l'application du tire-bouchon sur des fibromes haut situés, difficilement accessibles, ou qui ont tendance à fuir sous l'instru-

ment : la pince saisit et abaisse la tumeur, le tire-bouchon fixe et ne lâche plus la prise.

Nous ferons remarquer que la mèche intra-utérine a été introduite avant de suturer les commissures du col. Cela a une certaine importance, car la mèche de gaze sera d'abord plus facilement introduite, mieux fassée dans les recoins et surtout dans la loge déshabitée du fibrome, tout cela sous l'œil pour ainsi dire, de telle sorte que l’on est certain, en pratiquant de cette façon, de ne laisser aucun espace mort où l’hémorrhagie peut s’accumuler au-dessus du pansement intra-utérin, où du sang peut stagner et favoriser l'infection.

3° Au point de vue des résultats et des suites opératoires de ce cas d'hystérotomie, on voit qu'il n’a que des avantages. Il ne faut pas oublier, en effet, que nous avons affaire à une malade encore jeune (35 ans), encore éloignée de la ménopause : et elle a conservé son utérus et ses annexes, ce dont tiendront certainement compte les opothérapistes. Il faut penser que celte malade était profondément anémiée par des métrorrhagies datant déjà de longtemps : son élat presque exsangue nous a même frappé au moment où elle était sur la table d'opération ; elle était donc en état d’infériorité opératoire, ayant peu de sang à perdre et en facile réceptivité d'infection; l’hystérotomie bicervico-vaginale avec énucléation lui a fait perdre le minimum de sang possible et n’a nécessité que des manœuvres extra-périlonéales. Il faut noter encore l’époque tardive du premier pansement, que ce pansement n'a pas eu besoin d’être renouvelé, que les soins consécutifs ont été des plus simplistes et n'ont pas exigé la présence du médecin. Il faut remarquer enfin combien à été rapide la subinvolution utérine, déjà accomplie le neuvième Jour, et comment la réapparition menstruelle a été régulière dès le vingtième jour après l'opération.

En somme, opération courte, ayant offert à une malade fort épuisée le minimum de dangers, le minimum de soins consécutifs, par conséquent un repos post-opératoire de plusieurs jours tout à fait propice à la guérison, ayant de plus évité la castration utéro-ovarienne, répondant ainsi à l'idéal opératoire : intervention à la fois radicale et conservatrice.