OBSERVATION XXI

Énucléation et morcellement, par hystérotomie cervico-vaginale bilatérale, d’un fibrome interstitiel de la paroi postérieure de l'utérus, pesant 540 grammes. Inversion utérine opératoire. Guérison. (Gette observation a été prêtée à notre collègue Fresson pour son mémoire sur l'inversion utérine.)

M°° C... Louise, ménagère, 37 ans, opérée à la Salpêtrière. Passé clinique.

La malade entre à l'hôpital pour des douleurs dans le ventre, s’irradiant dans la région lombaire et les cuisses,

A l’âge de 22 ans, elle à eu une grossesse. L'accouchement fut fort pénible ; on fit une application de forceps ; elle eut, paraît-il, à cette occasion, une fracture du pubis (!).

C'est à cet accouchement que remontent ses douleurs abdominales; cette malade souffre donc depuis 15 ans.

Depuis sa grossesse, elle est réglée régulièrement, mais les règles sont douloureuses et peu abondantes.

Elle n’a jamais eu de pertes de sang dans l'intervalle des règles.

Depuis 2 ans, elle s’apercoit que son ventre grossit progressivement.

Elle a, depuis cette époque également, de l'incontinence d'urine vraie pendant la nuit.

Le ventre est surtout douloureux du côté gauche.

Examen clinique.

État général : malgré les douleurs et l’augmentation du volume du ventre est cependant resté bon.

État local : Au palper abdominal, on sent du côlé gauche une masse volumineuse, bosselée, dure, du volume d'une tête de fœtus environ.

Le toucher bimanuel, pratiqué sous chloroforme, au moment de l’opération, nous a montré un utérus gros comme les deux poings réunis et mobile, le col petit et repoussé en avant. De plus, on sentait une masse accolée à l'utérus paraissant fixée à droite et surtout en arrière : cette masse était mobilisable en même temps que l'utérus. Annexes saines.

Diagnostic.

Il s’agit d'un gros fibrome interstitiel de la paroi postérieure de l'utérus : le fond de celui-ci coiffe à droite, en calotte, le sommet de la tumeur (fig. 48).

Indications opératoires.

La régularité approximative du fibrome, son unicité probable; la mobilité de l'utérus ; l'indemnité des annexes, font tenter l’hystérotomie et l’énucléation.

Opération.

Le 10 mars 1900, par P. Segond, avec l’assistance de Fresson, Font-Réaulx et Dartigues.

L'hystérométrie, pratiquée au début de l'opération, donne 15 centimètres 1/2 de cavité ulérine.

Incision bicommissurale du col très profonde, vraiment cervico-vaginale. A ce moment, l'utérus saigne beaucoup surtout au niveau de la commissure droite. Deux longues pinces de Kocher, modèle Segond, sont alors posées sur les commissures dont elles font l’hémostase.

Ensuite, commencement d’énucléation du fibrome, qui se fait par gros fragments. Au début, le tire-bouchon dérape, le pôle inférieur de la tumeur, c’est-à-dire la partie qui est tout d’abord accessible, étant de consistance molle : on peut croire à un sarcome, mais à mesure que l'énucléation se poursuit, le tissu est plus résistant et donne plus de prise. Pour effectuer celle-ci, Segond s’aide de pinces à préhension dentées qui retiennent le néoplasme et permettent l'application plus facile du tire-bouchon.

Quand l’énucléation est assez avancée, que le morcellement à créé pour ainsi dire une carrière dans le fibrome, quand le plan de clivage capsulaire est trouvé, on peut introduire alors des valves unicoudées de Péan dans l’utérus luimême : elles écartent fort bien les parois utérines, glissées qu’elles sont entre ces dernières et le fibrome plus aisément accessible au doigt et à l'œil.

À ce moment, une pince de Kocher est posée sur l’'anse d’une des on utérines visible très nettement et pouvant être saisie entre le se et l'index.

On poursuit ensuite, les valves de Péan étant toujours dans Re ; Le dans le vagin, la décortication des dernières parties du fibrome see ongle pouce et avec l'index, sans jamais s'aider même des ciseaux courbes. .

Dans cette dernière manœuvre, par les tiraillements nécessilés, à cause du volume encore considérable de la partie restant adhérente du fibrome, une

F1G. 48 (Obs. XXI).

inversion totale de l’utérus se produit. On peut s'apercevoir alors que l’énucléation effectuée, la coque utérine est très mince en arrière, tandis que la paroi antérieure de l'utérus a conservé toute son épaisseur.

Le fibrome enlevé, on lave la cavité utérine retournée en doigt de gant avec une solution de sublimé, puis abondamment avec du sérum artificiel.

Bien que totale, l’inversion de l'utérus a d’ailleurs tendance à se réduire spontanément dans le cas présent.

Alors, sur la convexité du fond éversé on place une mèche iodoformée ourlée : puis on réduit l’inversion et on tamponne tout à la fois, en même temps qu’on laisse aller les pinces à préhension placées sur les lèvres du col au début de l'opération : cela permet à l'utérus de se réduire plus facilement. (Cette manœuvre est bien connue des accoucheurs dans la réduction de

D. ie LE

V'inversion utérine : il ne faut pas tirer sur les pinces qui fixent le col utérin : elles empêcheraient la réduction.)

Après lé tamponnement avec les premières mèches de gaze intra-utérines, l'utérus saigne abondamment au niveau de la commissure droite du col : on met deux pinces de Kocher (modèle de Segond) qui arrêtent l'hémorrhagie.

Douze mèches, dont une de gaze iodoformée, tampounent l'utérus. En introduisant les mèches une à une, on fait attention de ne pas entrainer complètement dans la cavité utérine celles déjà placées en poussant sur la dernière. Il ne faut pas qu'aucune mèche de gaze soit perdue dans l'utérus : toutes doivent par une de leurs extrémités ressortir par l’orifice utérin et rester accessibles aux pinces à pansement : elles seront ainsi plus faciles à retirer et surtout on ne risquera pas ainsi d'en oublier dans l’utérus aux pansements consécutifs.

Les pinces de Kocher, placées dans les commissures qui saignaient, sont laissées en place et retirées au bout de 48 heures.

Segond n'a pas terminé par Ja suture habituelle des commissures au calgut.

L'opération a duré 40 minutes.

Le poids de la. tumeur enlevée est de 540 grammes.

Le morcellement s’est effectué en 13 fragments.

Suites opératoires.

Les pinces de Kocher, qui ont élé laissées en place exceptionnellement, ont été enlevées au bout de 48 heures.

Le lendemain de cette ablation, c'est-à-dire le 3° jour, les douze mèches intra-utérines sont enlevées, et dans ce premier pansement, on ne remet que deux mèches propres dans l'utérus, après l'avoir lavé avec une irrigation d'eau camphrée et d'eau oxygénée. Le 6° jour après l'opération on fait un deuxième pansement consistant en : ablation dés 2 mèches intra-utérines, grand lavage camphré et mise en place d’une unique mèche intra-utérine.

Le 8° jour, troisième el dernier pansement : grand lavage à l'eau camphrée el une mèche laissée pendant 8 jours.

Le 16° jour, plus de pansement intra-utérin ; on ne fait plus dès lors que des injections vaginales.

2% jours après l'opération, moment où cette observation est rédigée, Ja malade n'a pas eu encore ses règles.

Elle sort de l'hôpital le 9 avril 1900.

Remarques.

Cette observation nous intéresse principalement au point de vue opératoire. Nous avons suffisamment insisté sur certains détails, mais nous ne retiendrons que ceux-ci pour résumer :

4° L'incision bicommissurale peut être poussée très loin : d'abord vers le cul-de-sac vaginal latéral correspondant, de sorte qu’elle mérite bien, dans ce cas, SON non d'hystérotomie cervico-vaginale; puis vers l'isthme et au delà, de sorte que l'utérus peut être divisé au point d'être bivalve, et que la base du ligament large est ouverte et l'utérine accessible et visible. Des pinces de Kocher longues seraient facilement maitresses d'une hémorrhagie, si elle se

manifestait comme ici.

2° La mollesse de la tumeur dans une de ses parties peut, ce qui n’a pas lieu d'habitude, ne pas donner prise au tire-bouchon qui dérape.

3° La pince à traction dentée saisissant et amarrant le fibrome, le maintient fixe et permet l'implantation plus facile du tire-bouchon dans certains cas.

4 Les valves angulaires et plates de Péan peuvent être, comme ici, introduites dans l'utérus lui-même, insinuées dans le plan de clivage, et être ainsi protectrices des parois utérines dans les manœuvres consécutives de morcellement.

5° Ici, 11 ÿ à eu inversion lotale opératoire de l'utérus et comme toujours celte inversion n’a eu que des avantages. Elle a simplifié l'intervention et permis de constater de visu l'intégrité de la coque utérine.

6° Il n’y a pas eu de suture des commissures cervicales, et des pinces à demeure pendant 48 heures ont assuré l’hémostase comme dans l’hystérectomie.

1° Douze mèches ont servi à tamponner les cavités utérineetfibreuse : elles ont été enlevées et remplacées par 2 mèches seulement trois jours après : cette constalation montre mieux que quoi que ce soit l’involution rapide de l'utérus après sa délivrance fibreuse.