OBSERVATION XXV

Énucléation et morcellement par hystérotomie cervico-vaginale bilatérale d’un fibrome interstitiel développé dans la paroi antérieure et latérale gauche de l’utérus, ayant le volume d'une orange et pesant 520 grammes, chez une femme vierge. Guérison.

M®° S..., 41 ans, opérée le 3 décembre 1899, au couvent des Augustines, rue de la Santé.

Passé clinique.

Réglée à 13 ans, et depuis cette époque, très régulièrement, Pas de grossesse ni de fausse couche. Femme vierge.

A 35 ans, c'est-à-dire il y a 6 ans, elle commence à souffrir du ventre, en même temps qu'apparaissent des hémorrhagies abondantes, en caillots. Ces pertes de sang affectent le caractère ménorrhagique et métrorrhagique.

A 37 ans, c'est-à-dire il y a 7 ans, elle a eu une métrorrhagie particulièrement abondante et inquiétante.

La malade n’était pas habiluellement constipée. Jamais eu de pollakiurie, ni de rétention d'urine.

Dans les derniers temps, elle présentait de l’æœdème malléolaire.

Examen clinique.

Baudron avait fait chez cette malade le diagnostic de fibrome, mais comme il s'agissait d’une vierge, l’état topographique du néoplasme n’avait pas été nettement établi parce que l'examen n’avait pu être pratiqué complètement. Aussi, était-on parli avec l’idée de pratiquer une hystérectomie abdominale totale,

Au moment d'opérer, la malade étant sous le chloroforme, on change d’avis el on se décide pour l’hystérectomie vaginale.

La femme est vierge, son vagin étroit, son périnée très résislant.

Nous pratiquons la dilatation digitale de l’hymen, et nous trouvons alors un utérus mobile, volumineux, dur; il n'y a rien du côté des annexes.

L'hystérométrie donne 11 centimètres de cavité utérine : le cathéter file un peu à droite à cause de la présence du fibrome qui est à gauche et en avant,

Diagnostic.

Il s’agit d'un fibrome interstitiel probablement unique de la paroi antérieure et latérale gauche de l'utérus, cause des métrorrhagies abondantes,

Indications opératoires.

Étant d’abord décidé à une hystérectomie abdominale, puis à une hystérectomie vaginale, sur notre avis, Baudron veut bien consentir à essayer la conservalion de l'utérus et ses annexes et tenter l’hystérotomie bicervico-vaginale, le fibrome n'étant pas très volumineux (grosseur d’une orange), paraissant unique, interstitiel et sous-muqueux, et accessible par lincision bicommissurale, et les annexes ne semblant pas présenter d'altérations (fig. 55).

Opération.

Pratiquée le 3 décembre 1899 par le D° Baudron avec notre assistance et celle du D' Le Masson.

Incision bicommissurale du col. On sent alors très bien par le toucher intra-utérin le fibrome tel qu'on avait pu le diagnostiquer à l'examen pratiqué sous le chloroforme avant de commencer l'opération.

Avec le tire-bouchon, on amarrele fibrome que l'on peut apercevoir au fond de la cavité utérine entr'ouverte à l’incision.

Morcellement avec le couteau bitranchant. Parfois, le couteau est difficile à passer au-dessus de l'extrémité de la pointe du tire-bouchon (ceci à cause de l'étroitesse de l'orifice vulvaire) et le tranchant se heurte après quelques entailles à travers le fibrome sur l'acier des spires du tire-bouchon, qui empêchent d’aller plus loin et de circonscrire un cône complet dans le fibrome, aussi est-on obligé de dévisser un peu le Lire-bouchon afin d’avoir l'espace

nécessaire pour passer au-dessus de sa pointe. Mais autre inconvénient alors, il arrive, par instants, que le tire-bouchon lui-même dérape et l’on n’a plus assez de prise, aussi est-on obligé de recourir aux pinces à préhension. Il faut donc, dans ce cas, moins enfoncer le tire-bouchon ou avoir l’espace suffisant pour circonscrire un coup de couteau à travers le néoplasme autour de son axe.

Le fibrome est enlevé tout entier : comme toujours, les fragments sont plus volumineux à la fin du morcellement qu'au début. On peut sentir alors par le toucher abdomino-intra-utérin la loge qui était occupée par le fibrome dans la paroi antérieure et latérale gauche de l'utérus. Mais il reste des lambeaux de

Fra. 55 (Obs. XXV).

capsule assez considérables, lambeaux qui pendent effilochés, loqueteux, dans la cavité utérine évacuée, Avec une pince à kyste fenêtrée on les saisit et avec de grands ciseaux courbes on les excise.

Peu de sang s'écoule après l'ablation du fibrome : c'est ici, comme très souvent, du sang noirâtre, peu abondant, résidual, dû soit à l'évacuation de petites cavités kystiques à contenu sanguinolent, soit à la décortication et à l’exfoliation interne de la cavité utérine.

Après l’ablation du fibrome, afin de s'assurer que l'utérus n'est pas perforé, avec le doigt d'abord, puis avec une assez grosse bougie de Hegar, on explore les différents recoins de la cavité utérine et de la loge qui contenait le fibrome. La paroi utérine ne présente aucune solution de continuité.

Une sonde vésicale de Pelzer est placée immédiatement après l'opération et

laisse échapper de l'urine claire, montrant ainsi que la vessie n’a pas élé intéressée.

NPSTNE DU FN VIN Ve

AY

Une fois le fibrome énucléé et les lambeaux capsulaires excisés, on fait une iujection de sublimé faible jusqu’à sortie du liquide clair. À ce moment l'utérus se rétracte, revient sur lui-même, se subinvolue pour ainsi dire et présente à peu près le même phénomène qui suit l'acconchement et que le P° Pinard appelle le globe de sûreté. C'est ici également une garantie de la non-inertie de l'utérus et, par suite, la crainte dissipée d'une hémorrhagie pouvant suivre la délivrance fibreuse.

Deux mèches de gaze, longues, ourlées sur les bords, l’une iodoformée, l'autre simplement aseptique, sont tassées dans la loge fibreuse et dans la cavité ulérine.

Ce n'est qu'alors que l'on place deux fils de calgut pour suturer la commissure droite qui donne un petit jet artériel el qui saignait, sans doute depuis le début de l'opération, mais peu, car l'abaissement de l'utérus par traction sur les lèvres du col pendant les manœuvres de morcellement oblitère momentanément et par étirement les vaisseaux qui se remettent à donner dès que le tissu utérin est relâché.

Dans des cas analogues, il vaudrait mieux, comme le fait Segond d'habitude, placer une ou deux pinces longues de Kocher dès le début, si c’est nécessaire, afin d'assurer complètement l'hémostase avant d’assiéger le fibrome lui-même. En agissant ainsi, on n’est pas incommodé par le sang, sans compter que ce dernier est à économiser quand la malade est, ce qui arrive souvent, affaiblie par des métrorrhagies antérieures répétées.

Le périnée, qui a été légèrement déchiré par le passage des valves, est suturé par un petit surjet au catgul.

Suites opératoires.

Le premier pansement à été fait 6 jours après l'opération. On ne remet dans l'utérus qu'une seule mèche qui est laissée jusqu'au 9° jour. Pendant les 3 jours qui séparent ces deux pansements, la malade a eu de la fièvre. — La malade sort guérie.

Baudron revoit la malade le 21 février 1900, c’est-à-dire 80 jours après l’opération. Voici ce qu'il nous écrit à son sujet : « Utérus normal, annexes saines. Les règles sont venues en janvier le 5, en février le 4. Elles ont duré chaque fois 3 jours sans la moindre douleur et leur abondance a été physiologique. En résumé, état local parfait, et j'ajoute élat général excellent. » La malade a été revue par Baudron un an après; elle est en parfait état de santé.

Remarques.

Voici donc une femme chez laquelle, la question de la chirurgie conservatrice dans le traitement des fibromes n'étant pas (rès courante à ce moment, on allait faire la classique hystérectomie mulilatrice, et cependant en adoptant la conduite qui a élé suivie, elle a bénéficié d’une intervention presque sans péril et a pu conserver ses organes. Ceci mérite réflexion. Cette malade était une vierge de 41 ans. Bien qu'il yait eu hésilation dans le choix de l'opération, cette virginité ne devait, dans la circonstance, êlre considérée que comme une pure abstraction et l'on devait passer outre : la défloration opératoire n'est rien en face de la désexualisation Lotale.

Au point de vue opératoire, cette observation présente trois détails intéressants :

1° Dans la manœuvre de l’évidement, le tire-bouchon, trop enfoncé dans le bloc fibreux, peut être un obstacle au mouvement de circumduction conoïde du couteau qui va se heurter et s'arrêter sur ses spires;

2° Il y a eu une hémorrhagie sans conséquence, mais qui pouvait devenir sérieuse, pendant les manœuvres de morcellement : l'utérus fortement abaissé, peut obturer la vulve et on peut laisser inaperçu un écoulement sanguin qui se fait derrière la masse néoplasique sur laquelle on est amarré ;

3° Il s'agissait d’une vierge, c’est-à-dire d’une femme à périnée solide, raison pour laquelle il peut précisément éclater sous la traction trop énergique d’une valve : il faut donc y porter quelque attention.