MAUR

La dégénérescence sarcomateuse, entre autres, semble être hors de doute et prouvée par des métastases observées nettement. On a vu assez fréquemment la coïncidence du cancer épithélial avec le fibrome à ce point qu’elle pourrait ne pas être un pur effet du hasard: La dégénérescence polymorphique de ces néoplasmes s'explique bien d'ailleurs par. leur origine inflammatoire qu'on tend de plus en plus à admettre. À. Martin, dont la grande autorité est reconnue, donne une statistique de la fréquence dégénérative des fibromes : sur 200 cas, 1l y eut 60 fois des dégénérescences variables. Nous pourrions citer, appuyant cette assertion, des exemples plus que nombreux rapportés par les auteurs : nous nous dispenserons 1e1 de cette bibliographie inutile.

Une affection néoplasique qui, en dehors de l’anémie progressive par pertes hémorrhagiques incessantes et de l'éventualité, des dégénérescences multiples, occasionne des troubles de compression imtestinale allant jusqu’à l’occlusion aiguë, la gangrène de l'intestin et du rectum, comme on l’a vue dans des cas même récents, des troubles urinaires (rétention d'urine, hydronéphrose, pyélonéphrite, albuminurie, urémie) qui ont parfois cessé après l’ablation du néoplasme, des phlébites avec accidents emboliques mortels, des névralgies extrêmement douloureuses avec retentissement sur le système nerveux et l’état mental, des douleurs dues au seul fibrome (fibromes douloureux, Terrillon, Galvani, etc.), des altérations inflammatoires des annexes, des phénomènes péritonitiques, des grossesses extra-utérines peut-être, des troubles cardiaques graves (syncope, asystolie, etc.), une affection néoplasique, disonsnous, qui se présente avec des moyens de nocivité si nombreux, n’est vraiment pas une maladie bénigne.

En résumé, si des fibromes peuvent laisser tranquilles

longtemps les femmes qui en sont atteintes et leur permettre b

XX VUTS

de vaquer à une existence supportable, on peut dire que, le plus souvent, arrivera le jour inéluctable, où après avoir épuisé toutes les ressources thérapeutiques, des plus frivoles jusqu'aux plus impuissantes sinon dangereuses, les malades, jeunes mais inutiles, mûres mais impotentes, viendront réclamer elles-mêmes une amélioration à leur vie désormais intolérable ou la guérison radicale par une opération sanglante. Mais, alors, les médecins qui n’auront pas suffisamment combattu leur pusillanimité naturelle et pardonnable, qui auront même quelquefois encouragée en plaidant pour la temporisation outrée, auront encouru la responsabilité lourde d'avoir travaillé à l’infériorité de la patiente vis-à-vis d’une opération devenue forcément plus grave en ce sens qu’elle nécessite une technique plus importante, plus radicale et plus mutilante, agissant sur un organisme moins résistant par déchéance physiologique du cœur, ou des reins ou du foie.

Il est donc indiscutable que les fibromes sont, d’une façon générale, moins graves à enlever qu’à laisser évoluer, et que si la question est le plus souvent résolue de nos jours pour les gros fibromes, elle doit se poser aussi pressante pour les petits fibromes, car ce sera préserver de cette sorte l'avenir douteux par une chirurgie minima et sans risques apportant avec elle toutes chances de succès puisqu’elle opérera ces tumeurs pour ainsi dire « dans l’œuf ».

Mais si la question des fibromes a subi dans ces derniers temps des changements profonds au point de vue du pronostic et des indications opératoires, c'est que la technique

Se VER CS GE dE NA

Ré t Lait Le

opératoire a elle-même bien évolué, sans avoir cependant achevé son cycle d’une facon parfaite, comme nous le montrerons dans les considérations historiques générales que nous développerons plus loin. Il paraïtrait, au premier abord, que le traitement des fibromes dût s'adresser aux fibromes seuls et que, logiquement, la chirurgie conservatrice dûüt avoir une place très importante dans la thérapeutique de

ces néoplasmes. Eh bien, pas du tout : on a sauté très

rapidement des méthodes archaïques les plus indirectes aux entreprises les plus radicales de l'heure présente.

A côté du banal curettage, de la dilatation avec « le fagot de laminaires », de la discision bilatérale du col, de la destruction par dilacération, de la scarification intra-utérine avec débridement de la capsule et attente aux aguets plus ou moins inquiète et résignée de la gangrène et de l’élimination spontanée de la tumeur, l'électricité s’est efforcée à se constituer des droits scientifiques : il est certain que plusieurs guérisons symplomatiques ont été réalisées par elle; il est vrai qu’elle a pu obtenir une similitude de régression par résorption d'exsudats plastiques et qu'elle a agi souvent par hypnose : elle a, en tout cas, cultivé toujours l’épouvante du bistouri et au besoin préparé sa défaite. Des

travaux plus récents sur le traitement électrique des fibro-

mes, plus sérieux et quelquefois remarquables, en précisant en toute vérité ses limites d’action, sont en même temps la condamnation de ses ambitions premières fort exagérées. En particulier, pour les fibromes sous-muqueux ou pour les polypes, la recherche de leur expulsion par les courants électriques nous apparaît comme un traitement non seulement long, douloureux, mais comme un acte thérapeutique inachevé, par conséquent entaché d’impuissance. Il y a quelques années à peine, on faisait encore souvent la castration ovarienne qui a donné quelques résultats, mais sur

laquelle, par optimisme bien compréhensible, on a cherché à s’illusionner. De temps à autre, même de nos jours, surgissent, à côté de ces pratiques démodées, des traitements plus ou moins bizarres établis sur des rapprochements qu'on a cru saisir entre certains phénomènes. Ainsi, par exemple, Howitz préconise l’application systématique de laspiration du sein (!) à cause des relations d'ordre réflexe qui existent entre la glande mammaire et les organes génitaux, la lactation et l’involution puerpérale : ceci se passe en 1896. Inutile d’ajouter que nous entrevoyons difficilement les bonnes volontés qui se seraient attachées à une telle besogne thérapeutique chez des femmes souvent frappées de ménopause. Ainsi encore, Miouziorski croit que le traitement de la faim (!) fera bien et propose de soumettre les malades au régime des obèses : ceci se passe en 1898. Ces pratiques, qui ne manquent pas d'intérêt récréatif, nous tenions à les citer pour montrer combien est encore loim d’être dissipée la crainte des interventions chirurgicales raisonnées et sûres.

Nous ne nous sommes pas écarté de notre sujet en rappelant, comme nous venons de le faire, ces traitements pseudo-chirurgicaux, nous avons voulu par cela même les dresser, vestiges d’une époque encore très récente eb qui est un passé déjà, en face de la chirurgie radicale mutilante du jour à laquelle nous faisions allusion et qui est très haute.et très large, très puissante et très belle : nous avons désiré ainsi ménager un face-à-face d’antithèse afin de mieux désigner l’espace trop vaste séparant les méthodes courantes de jadis et les opérations habituelles d'aujourd'hui, l’excès de timidité ou d’infériorité d’un côté et l’excès opératoire d’un autre, espace qu'une chirurgie aussi brillante peut-être, plus réservée et plus logique assurément, peut combler tout en réalisant le progrès et en s’en tenant à sa destination première : suppression de la partie

an dt dote noi 0e à juniuté À PS DNS, CE ” *

À ww £ gs æ “2 A «il A Z TT

malade seule au sein même de l'organe à sauver, à moins qu’il ne soit tombé en désorganisation anatomique totale ou en ruine physiologique absolue. Dans la poursuite de ce progrès scientifique a pesé la loi inévitable et générale des étapes révolutionnaires : on a frappé de grands coups qui ont parfois dépassé le but; puis, étonné de la trop large besogne accomplie, on tend à revenir en arrière, on se recueille, on médite, on fraternise même. La chirurgie utérine a fait sa révolution sanglante et voici qu’elle devient mesurée et conservatrice : jetée, on peut le dire, à l’aventure hasardeuse, elle a pu prendre et montrer ainsi par ses succès triomphaux la mesure de sa puissance d'entreprise et de guérison, puis assagie, elle s’est demandé si, pouvant beaucoup, son rôle strict et son avenir véritable n'étaient pas l’extirpation des seules tumeurs et la conservation des organes.

La nécessité des interventions conservatrices en fait de fibromes est une vérité si lumineusement simple qu’elle doit pénétrer tous les esprits, et cependant, dans le mouvement complexe des idées et dans le tätonnement des efforts vers la perfectibilité, la notion initiale de la simplicité du but à poursuivre peut s’oublier un temps, au point qu’il n’est pas inutile parfois dy ramener l'intérêt; c’est pourquoi nous voulons rappeler les raisons qui doivent militer en faveur des opérations conservatrices : ces raisons sont d'ordre anatomique et physiologique, et d'ordre purement opératoire.

Ce n’est pas, en effet, commettre un acte sans portée orave, au point de vue anatomique et physiologique, que de supprimer par une castration utéro-annexielle les fonctions multiples d'ovulation, de menstruation, de fécondation et de reproduction. Enlever l'utérus, c'est abolir toutes ces facultés et c'est troubler peut-être la statique viscérale pelvienne; extirper l'ovaire, c’est abolir non seulement sa fonction

nr OUI

germinative qui est sa plus visible et sa plus haute destination et porter atteinte, dans nombre de cas, à la perpétuation de l’espèce, mais c'est peut-être enrayer du même coup une fonction sécrétoire dont la connaissance est encore bien obscure et qui attend encore sa démonstration. Un courant scientifique indéniable est venu montrer l’importance des sécrétions glandulaires récrémentitielles, et les plus grands noms de tous les pays se sont attachés à l’étude de la question opothérapique, qui s’est étendue non seulement à l’ovaire, mais à tous les autres organes, d’où les opothérapies hépatique, surrénale, thyroïdienne, pulmonaire, médullaire, splénique, gastrique, etc., etc. Évidemment on a été très loin dans l'engouement, comme toujours, et 1l y a eu des puérilités manifestes, mais il s'en dégage une idée générale qui pourra être féconde.

Du reste, à la suite de cette impulsion nouvelle est sortie, dans cette dernière période de temps, toute une chirurgie conservatrice des annexes due à l'initiative de Schræder, À. Martin, Gersuny, Abel, Sippel, Zweiffel, Mackenrodt, Chroback, Polk, Dunn, Dudley, etc., etc., à l'étranger; Pozzi, Schwartz, Richelot, Tuffier, Delbet, Legueu, Goullioud, ete., en France, chirurgie consistant dans l'ignipuncture, la résection de lovaire, la salpingorrhaphie, la salpingostomie, etc. Bien qu’il faille apporter quelque modération dans l'application de cette chirurgie annexielle, nous sommes déjà loin, on le voit, de l’époque de castration à outrance inaugurée par Lawson Tait, qui voulait la castration bilatérale même quand les annexes étaient malades d’un seul côté.

Avec la conservation des annexes ou leur restauration, dans les cas où elle est possible sans péril, on ne fait pas que plaider pour le maintien des dispositions anatomiques et des fonctions normales de la femme, on respecte le pouvoir

PNA NES ETREPAR * \%

procréateur, on sauvegarde l'intérêt social, on fait dans une certaine mesure et par anticipation de la puériculture. Sans dire comme La Torre, au dernier Congrès international, sous une forme naïve, que : « Putérus est utile pour la femme, pour la famille, pour la société et pour la science » ; sans dire comme lui : « que la femme ne vit que pour le désir d’être mère, pas autre chose », et sans recourir, comme ce gynécologue, à des arguments sentimentaux et esthétiques (que nous sommes les premiers à apprécier en leur place), lorsqu'il invoque les madones de Raphaël et de Murillo pour trouver chez ces vierges immaculées l’expression puissante du besoin et du bonheur maternels, il est certain qu'on doit affirmer la légitimité du désir ou mieux de la faculté de procréation. D’ailleurs, au-dessus du désir maternel, qui est d'ordre simplement moral, le médecin doit considérer surtout lintangibilité du pouvoir procréateur, lorsqu'il est compatible avec Pétat de santé.

On a beaucoup agité, et depuis longtemps, la question de la stérilité due à la présence de fibromes : elle a suscité de nombreuses controverses et Hofmeier, au dernier Congrès international de médecine, soutenait son peu de fréquence réelle. Malgré tout, il n’est pas douteux qu’il y ait des exemples assez nombreux de femmes demeurées stériles pour cette cause, soit par la déformation et linaptitude de l'utérus qu’entraîne la tumeur, soit par les métrorrhagies et bien d’autres raisons que fait naître un état pathologique de longue durée et que lPon ne dit pas toujours. Quoi qu’il en soit, il n’est pas à nier qu’il est des femmes, ayant eu, depuis leur début conjugal, des fausses couches répétées, et ce n'était pas le désir de mener une grossesse à terme qui leur manquait; au bout de plusieurs années, elles consentaient enfin à se faire examiner sérieusement et on leur trouvait alors un ou plusieurs fibromes; croit-on que ces tumeurs ont été