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myomectomies abdominales, soit trans-utérines (Ricard, Témoin, Tuffier, etc.), avec ou sans ouverture de la cavité de l'utérus, pour fibromes sous-péritonéaux sessiles principalement, pour fibromes interstitiels et quelquefois même pour fibromes sous-muqueux sessiles, soit trans-liszamentaires pour fibromes du ligament large. Les opérations conservatrices vaginales comprennent : 1° les polypectomies vaginales pour polypes fibreux au stade utéro-cavitaire où au stade utéro-vaginal, pour polypes géants, pour polypes sphacélés, pour inversion polypeuse; 2 l’énucléation vaginale avec ou sans morcellement par hystérotomie cervico-vaginale uni ou bilatérale selon le procédé de P. Segond dérivé, d’une façon superficiellement analogique, de l’ancien procédé d’Amussat et de Péan, pour fibromes sous-muqueux sessiles, interstitiels et du ligament large: 3° l'hystérotomie médiane antérieure ou postérieure par voie vaginale pour fibromes sous-muqueux sessiles, interstitiels, sous-péritonéaux sessiles et pour polypes cavitaires: 4 les myomectomies par incision para-utérine ou colpotomique antérieure, avec ou sans ouverture du péritoine (fibromes sous-péritonéaux sessiles ou pédiculés de la face antérieure et du fond de l'utérus), postérieure (fibromes sous-péritonéaux sessiles ou pédiculés de la face postérieure de utérus et fibromes ayant dédoublé la cloison recto-vaginale), latérale (fibromes intra-ligamentaires). Les opérations conservatrices par voie périnéale comprennent : les périnéotomies par incisions de Zuckerkandl ou de Sanger, et s'adressent à certains fibromes ayant dédoublé la cloison recio-vaginale. Les opérations conservatrices dans le traitement des fibromes pendant la puerpéralité, comprennent : les polypectomies et énucléations abdominales ou vaginales, la césarienne avec myomectomie consécutive. Nous avons considéré chacune de ces opérations pendant la 2Trossesse,

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l'accouchement et le post-partum. Nous avons consacré aussi quelques lignes à l’ablation de fibromes à l’occasion de grossesses extra-utérines.

GC. Valeur relative de ces différentes interventions conser-vatrices.

Il serait vraiment présomptueux et même puéril que de vouloir faire comparaître au jugement les trois méthodes principales (ligatures atrophiantes, interventions abdominales, interventions vaginales) que nous avons étudiées, et de songer à décider de leur sort ou d'accorder lyriquement la palme à l’une d’elles. En somme, l'idée de la chirurgie conservatrice dans le traitement des fibromes retourne au creuset de sa genèse, et le moment n’est pas encore venu d'apprécier catégoriquement, en quelques phrases, les moyens chirurgicaux qu’elle met en action. Nous n’oserions donc prendre cette responsabilité, estimant que pour l’assumer il faut attendre la démonstration spontanée qui résultera des faits enregistrés dans un avenir plus où moins prochain. En attendant, nous ne croyons devoir nous permettre que des impressions. Et les voici : les méthodes atrophiantes nous apparaissent comme une chirurgie fort indirecte, par conséquent de deuxième plan, composée dopérations, ou pour dire plus exactement, de manœuvres de nécessité, au cours d’extirpations impossibles : c’est une chirurgie de retraite et plutôt palliative. Vouloir l'appliquer, par contre, à des fibromes au début, au moyen de ligatures du pédicule vasculo-utérin par voie vaginale par exemple, nous semble inutile, puisque à minimum égal de danger opératoire, il est des opérations qui ont le triple avantage d’être exploratrices, directes, radicales. L'accueil réservé, fait à cette méthode, par la Société de chirurgie de Paris, le peu d'écho à son sujet dans la littérature scientifique, la place à très

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respectueuse distance qu'elle a tenue au Congrès international de 1900, nous autorisent à penser ainsi. Cependant, des tentatives récentes (Hartmann et Fredet) auxquelles elle a donné lieu, sont sorties des études anatomiques complètes et une technique opératoire définitive pour certains cas de nécessité.

On ne nous reprochera toutefois pas d’avoir exhumé cette méthode, qui passe pour morte auprès de nombre de chirurgiens, pour faire œuvre funéraire ou commémorative, car il nous a paru juste de lui faire dans ce travail d’ensemble la place qu'elle n’a point encore tout à fait perdue.

Pour les opérations conservatrices par voie abdominale, il est évident, nous l’espérons,que la cause est entendue à propos des polypes utérins intra-abdominaux même assez volumineux : du moment qu’il n’y a qu’à sectionner un pédicule, on ne voit pas pour quelle raison l’utérus devrait expier pour son produit pathologique. Quant aux myomectomies abdominales, aux énucléations, elles sont certainement bien indiquées: pour des fibromes sous-péritonéaux sessiles peu nombreux, peu considérables : des succès, concernant des cas plus difficiles que ceux que nous venons d'indiquer, permettent de l’affirmer; de plus, ces opérations ont lavantage de pouvoir pratiquer un examen facile des annexes, faire une castration unilatérale, ce qui suffit pour la chirurgie conservatrice utéro-annexielle, restaurer même l'ovaire ct la trompe (ignipuncture, résection ovarienne, détachement d’adhérences, salpingorrhaphie, ete.), mais à la condition d'être fort réservé si l’on s'engage dans cette dernière voie. Quant aux énucléations ou myomectomies appliquées aux fibromes sous-muqueux, avec ou sans parti pris d'ouvrir la cavité utérine, nous croyons que c’est, pour l'heure présente, aller un peu loin et soumettre les malades à un aléa opératoire qu’elles ne doivent pas courir, alors que précisément,

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