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Congrès international tenu à Paris (août 1900), se déclare partisan de cette méthode et cite des observations personnelles dont la première au moins date de 1895.

Tuffier*, en 1897, au Congrès de chirurgie de Paris, préconise les ligatures atrophiantes et dit les avoir pratiquées surtout dans les néoplasmes inopérables ; il raconte avoir lié les vaisseaux du ligament large en 1892, à l'hôpital Beaujon, pour un fibrome enclavé dont l’extirpation lui paraissait très dangereuse, Péan avait, paraît-il, refusé d'opérer ce cas. Tuffier fit la castration d’un côté, et de l’autre, ne trouvant pas l'ovaire, il plaça un fil près de l'utérus, c'est-à-dire sur la branche principale de l’utérine et non sur le tronc; les métrorrhagies s’arrêtèrent et le fibrome « «à fondu ». Depuis, Tuffier a fait des expériences qui lui font affirmer que la higature des pédicules vasculaires de l’ulérus entraîne une atrophie manifeste de cet organe. Pour lui, la ligature atrophique pourra ètre très utile dans les cas de fibromes où l’exérèse avec ses procédés actuels perfectionnés seront mis en défaut ou quand la castration ovarienne sera contre-indiquée.

Mais, loutes ces tentatives des divers chirurgiens n'étaient pratiquées que pour les cas de fibromes inopérables, ou comme pis aller au cours des interventions qui menaçaient de ne pouvoir être conduites jusqu’au bout. Hartmann et Fredet, en France du moins, dès 1897, furent les premiers à envisager le sujet sous un autre aspect et à le placer sur un terrain différent. Pour eux, les Hgatures atrophiantes ne constituent pas une opération de nécessité, que l’on fait parce que l’on ne peut faire mieux ou davantage, mais une opéralion première, ou mieux à indication première, faite d’une façon délibérée et systématique « pour des fibromes extirpables indemnes de toute complication inflammatoire », fibromes petits et considérés jusqu'ici comme justiciables de l'hystérectomie vaginale. On voit bien la distinction : ce n’est plus une intervention destinée à lutter contre l’inopérabilité des néoplasmes, mais c’est le droit à la valeur curative radicale que ces auteurs veulent conférer à l’opération des ligatures atrophiantes.

De même qu'après une première phase de faits sporadiques n'indiquant pas encore une direction à suivre, phase de tàtonnement, deux noms surgissent, ceux de Franklin Martin et de Gottschalk, qui ont fait faire un grand pas à la question en précisant les indications et la technique opératoire; de même, plus près de

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nous, cette question a été traitée surtout par Hartmann et Fredet, dont les travaux et communications successifs lui ont donné un regain d'actualité. Il est de toute nécessité d'indiquer, au moins sommairement, ces publications dont on trouvera les indications bibliographiques précises à la fin de ce travail.

Au XI° Congrès français de chirurgie (Paris, 1897), Hartmann * proclame les bons résultats qu’il a obtenus par la ligature vaginale du pédicule hypogastrique dans les fibromes.

À la Société de chirurgie de Paris, le 8 février 1898, Hartmann et Fredet*" montrent une série de pièces provenant de malades opérées par eux pour cancer, et ils en concluent, au point de vue de l’hémostase, que la ligature de l’utérine est très supérieure à celle de liliaque interne. Ils font constater également, d'après ces pièces, que la ligature aseptique du vaisseau n’a jamais été suivie de la production d’un caïllot, ce qui vient confirmer chez l’homme les résultats expérimentaux obtenus sur le chien antérieurement par Duplay et Lamy*s (1897).

À la Société anatomique de Paris, le 11 février 1898, Fredet® communique sur la ligature de l'artère utérine, à son origine au devant de l’uretère, dans la fossette ovarienne, par le procédé de Rumpf. Il présente une première pièce provenant de la première opération de ligature des vaisseaux utérins, en laissant l'utérus en place et faite systématiquement par un procédé anatomique pour pallier aux accidents du cancer inopérable de l'utérus. Pour Fredet, il s'agit bien là de la première ligature dans la continuité sur l'utérine à son origine, exécutée suivant une technique préalablement réglée, et exécutée par Hartmann, avec son aide, le 13 mai 1897, suivant les indications du principe de l'opération par le professeur Farabeuf. Ces auteurs lièrent du côté droit l’utérine, et du côté gauche un tronc commun à l’utérine et à l’ombilicale. Ils étreignirent, en outre, le cordon utéro-ovarien gauche tout entier, el, du côté droit, la branche postérieure principale du cordon uléro-ovarien ; mais ils respectèrent les artères des ligaments ronds, Les injections à la gélatine de cette pièce ont montré que l'hémostase n’a pas été complètement obtenue, car le sang refluait par les artères des ligaments ronds, la branche antérieure du cordon utéro-ovarien droit et par les artères du vagin. Du reste, chose curieuse, les artères des ligaments ronds et l’utéro-ovarienne ne subirent aucune augmentation de calibre, contrairement à ce

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que l’on pouvait attendre. De plus, cette pièce montrait que l’oblitération artérielle était limitée aux points serrés par des ligatures aseptiques.

A la Société anatomique, le 18 février 1898, Fredet montre le bassin d’une femme chez laquelle Hartmann a pratiqué son deuxième essai de ligature atrophiante pour cancer utérin inopérable. Dans ce deuxième cas, ce chirurgien, s'appuyant sur la technique de Pryor et de Polk, a substitué d’un côté la ligature de l'hypogastrique à celle de l’utérine. Mais la circulation s’est rétablie par les artères de la fesse, d’où il conclut que la ligature de l'iliaque interne est d’un effet absolument nul pour hémostasier le territoire de l’utérine.

Dans la même séance de la Société anatomique, Fredet montre quatre pièces destinées à faire comprendre le principe de l’opération de Martin-Gottschalk : la ligature de l'utérine et de ses branches, en masse, par le vagin. Les vaisseaux de l'utérus sont réunis en ‘une masse unique, affectant la forme d’une lame aplatie d'avant en arrière. Grâce à la condensation superficielle du tissu conjonctif qui englobe les vaisseaux et qui forme la gaine hypogastrique, cette lame épaisse constitue un système nettement différencié et isolable des organes voisins. C’est par une incision circulaire dans un cul-de-sac vaginal latéral qu’on peut pratiquer la ligature en masse de l’utérine, de ses branches cervicovaginales, de ses veines satellites et des nerfs nombreux qui les accompagnent.

Dans les Annales de Gynécologie et d'Obstétrique de février et avril 1898, Hartmann et Fredet" font paraître deux articles successifs importants et publient leurs observations. De trois observations (pour cancer), ils concluent (ce qu'ils avaient déjà dit ailleurs) que la ligature de l’utérine est supérieure à celle du tronc de l’hypogastrique pour anémier l'utérus, et que toutes ces ligatures, quelles qu'elles soient, ne font que diminuer d’une façon temporaire les écoulements ichoreux et «ne paraissent pas modifier la marche du néoplasme ». Mais, dans 5 cas de fibromes pour lesquels ils ont lié les utérines par la voie vaginale, les résullats ont été satisfaisants.

Dans le Journal de l'Anatomie et de la Physiologie (1898), Fredet# fait paraître une note sur « quelques recherches sur les artères de l’utérus »; puis, en mai 1899, dans les Annales de Gyné-

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coloqie et d'Obstétrique, un article sur « les pédicules vasculaires de l’utérus »; ensuite, en novembre 1899, une communication à la Société anatomique : « Recherches sur les artères de l'utérus au moyen des rayons de Ræœntgen. » Ces épreuves radiographiques ont été obtenues, après injection préalable des artères de lutérus, avec l’onguent mereuriel, et ont montré que cette technique donne des résultats très supérieurs à ceux de la dissection pour l'étude de la distribution de ces artères. Enfin, Fredet soutient sa thèse inaugurale en 4899 : « Recherches sur les artères de l'utérus. »

Comme on le voit, Hartmann et Fredet ont à peu près épuisé la question, l'étudiant sous toutes ses faces, l'appuyant sur des expériences, sur des essais variés chez la femme vivante, consignés dans une série de nombreuses publications. Cependant, à côté d'eux, d'autres auteurs, par leurs travaux, montrent que le sujet n'est pas oublié.

En 1897, quelques Américains, Goëlet? entre autres, indiquent un procédé de ligalure des utérines par la voie vaginale, ligature suivie de section, et soutiennent qu'il est impossible d’obtenir vraiment l’oblitération artérielle par la ligature aseptique et par la ligature en masse de la base du ligament large qui ne rompt pas fatalement la tunique interne des artères.

Olshausen, dans une vaste revue de toutes les opérations pratiquées pour les fibro-myomes utérins, ne passe point sous silence les ligatures des vaisseaux utérins et utéro-ovariens.

Franklin Martin, au 65° Congrès de l'Association médicale anglaise (1897), vint de nouveau soutenir sa technique plus perfectionnée, les théories de l’action trophique des vaisseaux sanguins et des nerfs sur lesquelles il s'appuie, comme nous l’avons vu plus haut, et présenter les résultats encourageants que lui a donnés une expérience de cinq années. Dans ce même congrès prennent part à la discussion: Vineherg qui dit avoir pratiqué cette opération avec des techniques différentes, mais en liant soigneusement les utérines, dans 5 cas où le résultat fut simplement temporaire ou nul, et Sfene favorable à cette méthode qui donne, d’après lui, un cinquième des cas de guérison; il ajoute qu'on pourrait arrèter la circulation des utérines en employant la forcipressure ou l'électricité à la place de la ligature.

En 1898, F. Martin‘ revient encore sur la question, avec des observalions nouvelles dans un article des Annales de Gynécologie

el d'Obstétrique (avril). La même année, Gollschalk" traite de nouveau: des indications et résultats de la ligature vaginale des vaisseaux utérins pour fibro-myomes, dans le Berlin Klin. Woschenschrift. W y écrit qu'en 6 ans et demi, il a eu recours 20 fois à ce procédé dont la technique consiste à inciser le vagin autour du col, à découvrir la vessie et le rectum, à découvrir les pédicules vasculaires, à lier les gros troncs et les branches anastomotiques; puis, dans un nouvel article qu'il fait paraître en France dans le numéro de mai des Annales de Gynécologie et d'Obstctrique, il donne encore la description de son procédé.

Au XII° Congrès français de chirurgie tenu à Paris(octobre1898), Tuffier publie 3 cas de petits fibromes très hémorrhagiques, lrailés par la ligature des utérines par le vagin; les métrorrhagies ont rétrocédé, mais pas les fibromes.

Mangin®® (de Marseille) fait paraître dans la Gynécologie un article sur « l'action de la ligalure des artères utérines dans les hémorrhagies de l'utérus », puis au Congrès de gynécologie, d'obstétrique et de pædiatrie de Marseille, traite le même sujet en conseillant ou la ligature, ou le pincement, ou l’angiotripsie des utérines comme procédés atrophiants, et considère cette opération comme une intervention d'attente pouvant parfois devenir curative.

Toujours la mème année, Delagénière (du Mans) publie son traité très complet de « la chirurgie de l'utérus », où il passe en revue les principaux procédés opératoires de ligatures atrophiantes soit par la voie vaginale, soit par la voie abdominale.

En 1899, au IIT° Congrès international de gynécologie et d’obstétrique Lenu à Amsterdam, Delagénière trouve que les rapporteurs, et en parliculier Doyen, n’accordent pas assez de faveur aux méthodes palliatives dans le traitement des fibromes. Pour sa part, il dit avoir obtenu de très beaux résultats dans 5 cas où il fit la simple ligature des utérines.

J.-M. Baldy'° (de Philadelphie), au même congrès, se prononce contre les ligatures qui, d'après lui, ne peuvent donner que des échecs vu le pouvoir considérable des circulations collatérales.

Au VILF Congrès de la Société allemande de gynécologie tenu à Berlin, Gottschalk® plaide toujours la cause des ligatures atrophiantes. Zweifel (de Leipsig), Rosthorn (de Gratz), J.-A. Amann (de Munich), Schauta (de Vienne), Fritsch (de Bonn) prennent part à cette discussion.

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G. Gaffarel* passe, à Lyon, une thèse sur « la Hgature ou le pincement des utérines dans le traitement des fibromes », où il fait une étude rapide des artères de l'utérus en se rangeant absolument d’ailleurs aux conclusions de Fredet, et où il publie un cerlain nombre d'observations inédites empruntées à la pratique de Condamin et de Goullioud.

En 1900, au XIII Congrès international de médecine tenu à Paris en août, la question de la chirurgie conservatrice dans le traitement des fibromes utérins est à l’ordre du jour. Quelques protagonistes des méthodes atrophiantes s’y retrouvent avec les mêmes idées, des statistiques plus étendues, une expérience plus complète du sujet, entre autres Gottschalk* (de Berlin), Delagénière (du Mans), Goullioud (de Lyon). Ce dernier, sans le croire très supérieur à la castration ou à la ligature des utérines, préconise le pincement des artères qui est plus facile et agit, d’après lui, avec autant d'efficacité.

Tout dernièrement, au XV* Congrès de la Société italienne de chirurgie, tenu à Rome du 27 au 30 octobre 1900, de Paoli Erasmo apporte une contribution expérimentale et clinique à la ligature de l'artère utérine. Pour cet auteur, il n’est pas possible d'espérer modifier les néoplasies utérines d’origine épithéliale et pas davantage celles d’origine musculaire ou conjonctive. On pourrait espérer seulement un résultat pour les tumeurs d'origine vasculaire.

Voilà où s’arrêle, au moment où nous écrivons, le mouvement chirurgical concernant les méthodes atrophiantes pour fibromes utérins.

Nous avons procédé dans ce long exposé historique d'une facon chronologique autant que possible, nous efforçant de ne pas passer sous silence, du moins les principales publications et les plus importantes discussions.

En lui consacrant une si large place, nous avons tenu à montrer l’évolution du sujet et à faire prévoir les résultats et l'avenir possible de la méthode atrophiante, ce qui nous permettra d’être plus bref au chapitre des indications et contre-indications.

Mais avant de terminer cet historique, nous allons tâcher de jeter un coup d'œil d’ensemble sur la question et d’en discerner les grandes lignes.

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Nous voyons, en résumé, que l’origine de cette méthode qui con-

siste à tenter l’atrophie d’une tumeur en la privant de subsistance, en « l'affamant » comme on l’a dit, n’est pas neuve, que Muys l'aurait proposée en 1629 pour la première fois, que peu après (1651) Harvey, comme déduction logique de sa grande découverte de la circulation, la conseillait. Du reste, le traitement des anévrysmes par ligature des vaisseaux afférents, le processus pathologique du ramollissement cérébral par oblitération embolique ou thrombosique artérielle, le mode général de la production de la gangrène des membres, étaient des notions qui portaient en germe cette idée de déterminer un processus atrophique des néoplasmes, en supprimant l'arrivée desliquides nourriciers par leurs voies d'apport, en établissant autour d'eux une sorte de blocus systématique.

Aussi voit-on, au commencement de ce siècle, des essais nombreux de ligatures atrophiantes pour tumeurs malignes des diverses régions, principalement de la face, du cou et des organes génitaux. Cette première période comprend surtout des noms de chirurgiens français (Maunoir, Travers, Mirault, Maisonneuve, Jobert de Lamballe, P. Broca).

A la suite d'échecs nombreux dus surtout à l'infection, la méthode tombe dans le discrédit, pour renaître avec la période antiseptique, mais celle fois on l’applique à l'utérus lui-même, tantôt pour des épithéliomas tantôt pour des fibromes de cet organe. Mais il n’y a pendant un certain temps, de 4880 à 1892, que des vues théoriques énoncées ou des applications isolées de la méthode (Hofmeicr, von Antal, Fritsch, Baumgartner, GubarofF, Rydygier, Dorsett).

En 1892, avec Franklin Martin (de Chicago) et Sigmund Gottschalk (de Berlin), la question se précise, des procédés reposant sur des bases expérimentales et anatomiques sont appliqués, les ligatures atrophiantes prennent un nouvel essor, ct l’on discute de la ligature des vaisseaux utérins soit par la voie abdominale, soit par la voie vaginale ou encore de la valeur de la ligature de l'hypogastrique elle-même. Cette nouvelle impulsion due surtout à Martin et à Gottschalk se fait surtout sentir en Amérique (Boldt, Greene, Adams, Krug, Goodell, Mann, Polk, Frederick), moins en Europe (Kuhn, Howitz, Levy, Pauili, Rumpf, Küstner, Leopold, Bossi, Altuchoff, Sneguroff, Clarke).

En France, le professeur Terrier, puis Segond, Tuffier, Schwartz, Rochard et d’autres, ont incidemment l’occasion de pratiquer des

ligatures atrophiantes, mais sans y attacher une grande importance, visant certainement bien plutôt l’hémostase dans des opérations s’offrant comme laborieuses ou impossibles.

En 1897, Tuffier, cependant, s’attache à montrer leur utilité et à plaider leur application dans des cas considérés & priori comme inopérables.

Puis surtout, dans une série de publications de 1897 à 1900, Hartmann et Fredet essayent de donner à la question toute son ampleur, vérifient, critiquent les procédés antérieurs, tandis qu'ils se livrent à des recherches anatomiques importantes et qu'ils appliquent des procédés simplifiés et commodes. Ce sont eux qui rendent pendant la période de ces dernières années, celte question actuelle, et il semble qu'ils l’aient épuisée quant à l'étude angéiologique de l'utérus et à la technique opératoire, mais non cependant pour ce qui est des indications dans les cas de fibromes où leurs vues ne peuvent être adoptées qu'avec réserves, d’après ce que paraîtrait prouver, d’ailleurs, l’abstention de la majorité chirurgicale, comme nous le verrons plus loin.

Il. — TECHNIQUES OPÉRATOIRES

Du moment que l’on semblait autorisé à fonder sur les ligatures des vaisseaux afférents de l’utérus l'espérance d’un effet atrophiant sur l'organe et les tumeurs fibreuses en particulier dont il peut être le siège, il était tout naturel de chercher à bien connaître tout d’abord le domaine exact de la circulation utéro-ovarienne, de savoir d’une manière précise l’origine, le trajet, l’aboutissant des voies d'apport sanguin, quelle était l'importance hiérarchique de chacune d'elles dans le circuit d'irrigation, quels étaient aussi les rapports servant de point de repère pour leur découverte facile.

De nombreux travaux anatomiques ont été faits sur la circulation utérine au point de vue des applications pratiques. En ne mentionnant que les auteurs les plus récents, nous citerons Ricard %* (1887) qui étudie plus spécialement les rapports de l’utérine et de l’uretère au point de vue de l'hystérectomie vaginale; Charpy % (1890) qui donne dans ses « Organes génilo-urinaires » une description d'ensemble complète et claire; Pierre Delbet(1891)

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qui décrit la gaine hypogastrique dans son traité Des Suppuralions peloiennes ; Brœckaert (1892) qui écrit une contribution à l'étude de l'artère utérine ; Souligoux % (1894) qui, à la Société analomique, présente un travail sur « les artères et veines de l'utérus » ; Cerf? (1895) qui passe une thèse sur «les vaisseaux des viscères pelviens » d'après le professeur Farabeuf; Nagel (1896) qui fait paraitre deux mémoires importants sur ce sujet; Poirier: (1896) qui donne une description d’après les travaux récents dans son Traité d'anatome ; Destot® {de Lyon) (1897) qui, dans un article paru dans la Province médicale, étudie la « circulation artérielle des organes génilaux de la femme », Destot qui utilise, pour la première fois, les injections opaques et la radiographie pour l'étude des réseaux vasculaires ; puis, tout récemment, de 1897 à 1899, Fredet®, qui semble pour le moment par ses belles recherches, par ses publicalions réilérées et sa thèse avoir en quelque sorte monopolisé la question de l’arlérialisation utérine. Enfin, viennent de paraître la

“thèse remarquable de notre ami Ombrédanne sur « les lames vascu-

laires dans l'abdomen et le bassin », ct plus dernièrement encore, dans la Revue de Pozzi, un article important de Paul Petit sur « l’aponévrose ombilico-pelvienne ou cache-vaisseaux », article consciencieux et bien illustré, mais de description diffuse où se montre une tendance fâcheuse à la substitution des noms anatomiques usuels par d’autres pas toujours heureux et parfois bizarres, ce qui est loin d'illuminer la description. C'est ainsi que dans cette étude de 42 pages, Petit parle souvent de la génito-vésicale, de la spermatique interne et de la spermatique externe. Que les chirurgiens ne se tourmentent pas : il s’agit tout simplement de l’utérine, de la {ubo-ovarienne, de l'artère du ligament rond. Le nom de génito-vésicale est certes justifié par la distribution polyviscérale de lutérine, celui de spermalique par une origine embryologique similaire et une valeur homologue dans les deux sexes : cependant cela peut causer une certaine surprise aux plus impassibles et aux plus indifférents de voir chez la femme une artère qui a nom spermalique se rendre à l'ovaire, Il y a là une dénomination hermaphroditique si l'on peut dire. Pourquoi ne pas appeler les spermatiques et les tubo-ovariennes, artères aphrodisiaques ? Ce serait au moins plus amusant. Cette appellation de spermatique est admise à l'étranger, est-ce une raison de l’adopter parce que hétéroclite el exotique! Des mots tout cela. Qu'on nous pardonne cette

petite digression, en passant, car il y a là un véritable abus de langage anatomique contre lequel nous voulons mettre en garde.

Quoi qu'il en soit, pour notre part, bien que n’apportant pas une contribution originale à l'anatomie vasculaire de l'utérus, nous ne jugeons pas inutile de résumer avant la description des procédés opératoires auxquels elles servent de base, les notions nécessaires

FrG. 1. — Schéma de la circulation utérine.

Artères (côté gauche). Veines (côté droit).

1. Artère utérine. 16. Veine iliaque primitive. 2. Sa branche ascendante. 17. Veine hypogastrique. 3. Sa branche descendante. 18. Veine iliaque externe. 4. Sa branche terminale utérine. 19. Veines utérines. 5. Sa branche annexielle. 20. Plexus veineux utérin. 6. Artère tubaire. 21. Plexus veineux vaginal. 1. Artère ovarienne. 22. Plexus veineux sous-ovarique. 8. Artère tubo-ovarienne. 23. Plexus pampiniforme.