Artère funiculaire. 26"Uretère

et les connaissances anatomiques les plus récentes pour lesquelles on pourra, du reste, se reporter au point de vue des détails à l'excellente thèse de Fredet,.

Au contraire de ce qui se passe pour les régions où les vaisseaux aboutissants sont dispersés, l'utérus peut être circonserit assez facilement dans ses voies d'arrivée sanguine, à cause de l’existence de quatre pédicules vasculaires bien distincts (fig. 1), de telle sorte

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qu'on peutse bien rendre compte du champ d’hémostase utérine pratiquement réalisable, En oblitérant par ligature tous les pédicules, On aura ainsi les plus grandes chances possibles d’atrophie utérine, etil semble que ce soit là le but idéal à poursuivre: la ligature de Lous ces vaisseaux afférents ainsi que Rydygier (1890) la recommandait théoriquement, car il ne l'avait d’ailleurs pas praliquée.

Mais les faits sont venus démontrer un point particulier, mis en valeur par Fredet: pour atteindre un résullal nettement atrophiant,

l’'hémostase définitive nécessaire varie avec la nature de la (tumeur.

Ainsi, pour le cancer utérin, il faut une hémostase aussi absolue, aussi complète que possible Pour avoir une amélioration consistant surtout en la cessalion où la diminution notable des pertes ichoreuses. Pour les fibro-myomes de l'utérus, qui seuls nous intéressent ici, point n’est besoin, parait-il, pour arrêter leur marche, pour favoriser tout au moins leur régression et la disparition des métrorrhagies dont ils se font cortège, d’un arrêt parfait de la circulation ulérine; ce résultat pourra êlre obtenu en supprimant

«d’une facon brusque, temporaire ou définitive, une grande partie

de l'apport du sang à Ja matrice ».

Cette distinction, constatée par lexpérience clinique, a son importance. Si l'on veut lier tous les pédicules vasculaires dans les cas de fibrome, on n°y arrivera que par laparotomie, par voie transpérilonéale. Il s’agit de suite d’une intervention sérieuse et quin'a plus sa raison d’êlre, car alors, mieux vaut profiter de la voie abdominale ainsi créée, pour lenter, ce qui se pourra presque tou- Jours, à moins de cas désespérés ou de malades cachectisées au suprème degré, une chirurgie plus radicale et moins aléatoire dans ses résullats. Si l'on se contente, au contraire, de la ligature des pédicules ulérins proprement dits par la voie vaginale, en suivant la technique très simple de F. Martin et de Gottschalk, il ne s’agit là que d’une intervention facile, commode et sans danger. Or, il se trouve que dans les cas de fibromes utérins cette hgature est efficace el peut suffire. L'on comprend donc qu'elle soit la méthode la plus employée, la plus recommandable, et que la ligature des vaisseaux tubo-ovariens soit tombée en désuétude.

I ne faut pas oublier qu'avec quelques anatomistes, Bræckaert entre autres, Fredet n’admet dans Ja géographie des artères de l'utérus qu'une artère : l’utérine. Son territoire dépasse même les limites de la matrice, car il s'étend à la vessie, à la partie antéro-

supérieure du dôme vaginal, à la moitié interne de la trompe et de l'ovaire.

L'utéro-ovarienne ainsi appelée à tort, etnon moins à tort selon nous, spermatique interne, la tubo-ovarienne en tous cas, se distribue à la moitié externe des annexes sans rien donner à l'utérus.

C'est pourquoi il n’y a d'intérèt à tenter que la ligature de l’utérine, dans les cas où, comme le veulent Hartmann et Fredet, on applique de facon systématique la méthode atrophiante avec conservation de l'utérus, c’est-à-dire dans les cas de sélection : fibromes petits ou de très moyen volume. C’est alors une chirurgie minima et sans risques.

Néanmoins, nous allons passer en revue :

1° Les ligatures atrophiantes des vaisseaux tubo-ovariens, opération ou plutôt manœuvre de nécessité, chirurgie de dépit, au cours d’une laparotomie infructueuse ;

2 Les ligatures atrophiantes des deux hypogastriques, Inceraines dans leurs résultats ;

3% Les ligatures atrophiantes des artères utérines, soit par la voie transpéritonéale (procédés de Rumpf — Hartmann — Fredet; d'Altuchoff — Sneguroff), soit par la voie vaginale, procédés de Martin — Gottschalk — Goëlet).

1° Ligatures atrophiantes des vaisseaux tubo-ovariens et du ligament rond.

A. Données anatomiques.

La tubo-ovarienne, jadis faussement nommée utéro-ovarienne, maintenant non moins nommée à lort spermatique interne, après avoir croisé l’uretère, se place en dehors de lui avec ses veines satellites au niveau de la bifurcation de l'iliaque primitive, et forme avec elles un cordon riche en nerfs et en fibres lisses qui fait relief sous le péritoine. Ce cordon constitue sur une longueur de 2 centimètres le bord supérieur libre et mousse du ligament large avant d'atteindre la frange ovarique qui unit la trompe et l'ovaire.

L’artère est très flexueuse, les veines qui l’accompagnent n’ont pas de flexuosités, mais sont incomparablement plus volumineuses. C’est tout près de l'ovaire seulement que l'artère émet ses branches terminales (tubaire externe, ovarienne proprement dite, el anastomotique avec l’utérine), La mobilité du cordon vasculaire qui

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contient le tronc de l'artère et qui est relié à la paroi pelvienne par un mince méso, rendra donc la ligature en masse facile et complète.

La branche anastomotique issue de la tubo-ovarienne et alimentée également par des anastomoses sous-péritonéales, peut donc en cas de ligature de l'uférine, ramener le sang à l'utérus.

Il arrive aussi que la tubo-ovarienne, méritant bien alors le nom d'utéro-ovarienne, fournisse effectivement au fond de l'utérus, ce qui était la conception ancienne d'ailleurs, et Fredet dernièrement en adisséqué quelques exemples, de telle sorte que certaines tumeurs de l'utérus sont alors nourries par la tubo-ovarienne directement et surtout, ou encore par la voie récurrente qu’elle offre lorsqu'on a lié l'utérine. En juin 1899, en aidant notre maitre Segond dans une hystérectomie abdominale totale pour fibrome interstitiel qui donnait à l'utérus une forme tout à fait globuleuse avec un volume assez considérable (10 centimètres dans les divers diamètres), nous avons pu constater que l’uléro-ovarienne droite présentait ceci de particulier qu'elle était variqueuse, extrêmement serpentine, très longue, très tortueuse, lrès grosse : comme une plume d’oie. Ses parois avaient un aspect blanchâtre, étaient rigides et l’on voyait nettement les baltements artériels. Nous pûmes, après l'ablation de l'utérus, constater sur la pièce, son anastomose avec l’utérine se faisant à plein et large canal. L’utéro-ovarienne et l’utérine faisaient une anse très apparente dont le bord convexe regardait le bord correspondant de l'utérus tandis que les extrémités originelles venaient dela paroi latérale du bassin.

Lorsqu'on voudra obtenir une hémostase absolue de l'utérus, l'on devra par conséquent lier les tubo-ovariennes en mème temps que les utérines ainsi que l'avaient conseillé, dès les premiers temps, Gubaroff (1890). Le point d'élection de la ligature est donc au niveau du cordon vasculaire près du détroit supérieur, parce qu'il est facile à saisir, parce qu'elle étreint le tronc même de l'artère, parce qu’elle arrête le retour du sang veineux par les veines salpingiennes qui charrient au moins autant de sang veineux que les veines utérines elles-mêmes, parce qu'elle entraine une destruction des nerfs, de telle sorte que le maximum d'effet trophique est obtenu en agissant à la fois sur les artères, les veines et les nerfs.

Souvent on à cru lier la tubo-ovarienne, en liant près de la corne

utérine au-dessous de la trompe et de l'ovaire, alors qu’en réalité on n'élreignait que la branche terminale postérieure de l’utérine où l’anastomotique utérine. Les communications entre la tuboovarienne et l'utérine qui ont lieu par les branches tubaires, le réseau lubaire el péritonéal, n’étaient pas interrompues, et l’on ne faisait dans ces cas qu’une ligature partielle. Remphry, qui a fait une élude approfondie du système anastomotique dans le ligament large entre l’utérine et la tubo-ovarienne, a bien vu ce qu'il en était, et pour lui, si on a oblenu parfois des résultats à la suite de l'annexectomie, c'est parce qu'ordinairement on étreint et supprime une grande partie du ligament large.

L'artère du ligament rond (faniculaire, spermatique externe !) est infime à côté de l'utérine et de la tubo-ovarienne. Elle nait, d’après les descriptions classiques, de l’épigastrique; c’est pourquoi Gubarofff (1889) conseillait de lier l'épigastrique pour tarir la cireulation artérielle du ligament rond. Fredet (1899) l’a vue naître de la circonflexe iliaque, de telle sorte que, dans ce cas, la ligature de l’épigastrique serait vaine pour arrêter le sang dans le ligament rond.

En pénétrant dans le cordon, l'artère du ligament est d'abord superficielle et émet de fines artérioles ramifiées sous le péritoine enveloppant le cordon etanastomosée avec des branchioles fournies par l’utérine au ligament rond. Elle devient ensuite plus profonde et se creuse un chemin au sein du faisceau musculaire lisse du Hgament, tout en décrivant des flexuosités et en s'accompagnant de veines nombreuses. Au niveau del’angle supéro-interne du ligament large, l'artère du ligament rond s’anastomose, non par des ramificalions utérines, comme on le croit généralement, mais d’une facon large par une ou deux branches qui s’inosculent avec les branches tubo-ovariennes de l'utérine.

B. Technique opératoire.

La ligature de ces vaisseaux, qui n’ont d’ailleurs qu'une imporlance secondaire dans l'irrigation vasculaire de l'utérus, est généralement tout à fait simple, du moins dans les cas où l'utérus est peu volumineux et peu déformé. Il n'en est pas de même lorsqu'il s’agit d'énormes fibromes utérins, comme cela arrive de plus en plus rarement, pour lesquels les malades ont temporisé au point d'être devenues absolument inopérables. Il peut arriver alors, non

pas que cette ligature soil très difficile seulement, mais que l'on ne parvienne que très pémiblement, à découvrir même, ces vaisseaux disparus sous un fouillis d'adhérences ou encore complètement fusionnés avec des lobes de la tumeur et non pédiculisables. C'est pour cela que nous nous altardons aux quelques conseils suivants :

La laparotomic faite, dans ces cas difficiles que nous venons d'envisager, presque restreinte à un rôle d'exploration, on cherchera à reconnaître les baltements de l'artère tubo-ovarienne qui serpente à la surface de la masse du fibrome dans le cas d’annexes sessiles et de tumeurs volumineuses, absolument comme dans les tumeurs du ligament large. Entre le pouce et l’index on pourra parvenir à les pincer. Ceci fait, on placera deux fils sur lartère, l’un le plus en dedans possible près de lutérus, empiétant, si besoin, dans le muscle utlérin afin de mettre obstacle au sang débouchant de l’utérine par son anastomose par inosculation avec la tubo-ovarienne, ou pour parler plus exactement sur la terminaison de l'utérine : dans ce cas, celte partie de la ligalure atrophiante est plutôt une ligature utérine qu'une ligature tubo-ovarienne; quant à l’autre fil, on devra le poser le plus en dehors possible sur le cordon vasculaire tubo-ovarien, immédiatement à sa descente sous le détroit supérieur, sur la partie supéro-externe du ligament large.

Si l'artère ne pouvait pas ètre reconnue, on n'aurait qu'à passer au moyen d'une aiguille mousse des anses de soie de facon à constituer une ligature en chaîne au-dessous des annexes élalées. D'après Delagenière, Hegar pratiquait la ligature atrophiante en chaine avec un fil élastique abandonné.

Si les annexes se pédiculisent avec facilité, il vaudrait sans doute mieux, pour certains auteurs, recourir à l'opération d'Hegar-Battey, à la castration pure et simple. Nous dirons plus loin, au chapitre des indications, quel est nolre avis à ce sujet.

Pour ce qui est de la ligature de l'artère du ligament rond, le moyen le plus simple est de lier le ligament en masse. Mais comme il est très volumineux, il faut serrer solidement le fil, On peut encore fendre longitudinalement le ligament rond : on découvrira l'artère, on la seclionnera et la pincera : elle donne un jet très appréciable, paraît-il. La ligature en masse à, de plus, l'avantage de porter sur le tronc principal et d'interrompre la petite circula-

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tion anastomotique superficielle sous-péritonéale du ligament rond (artérioles funiculaires et artères utérines).

Quand on tente, par pis-aller du reste, cette petite intervention de la ligature du cordon vasculaire tubo-ovarien, dans les conditions difficiles que nous venons d’énoncer, on peut craindre une hémorrhagie due à la blessure des grosses veines variqueuses qui sillonnent souvent la surface des utérus fibromateux ou à la piqûre d'un varicocèle tubo-ovarien quelquefois très développé. C'est ainsi que notre ami Herbet® (1896) a signalé une fois un varicocèle du ligament large, situé près de la corne utérine, qui avait le volume d’une noix et qui fut pris dès l'abord pour un anévrysme, alors qu'il s'agissait d’un confluent veineux où venaient aboutir nombre de veines dilatées à l'extrème et dont quelquesunes avaient le volume du petit doigt. Mais en dehors de ces difficultés qu'un opérateur habile peut à la rigueur surmonter, on pourra craindre, après l'opération, une infection secondaire péritonéale déterminée par un suintement intra-péritonéal résultant lui-même de la libération des adhérences pour la recherche des Vaisseaux.

2 Ligatures atrophiantes des artères hypogastriques. À. Généralités sur la ligature atrophiante de ces artères.

La ligature {emporaire des artères principales et même celle de l'aorte abdominale (Faure ‘, 1899), la compression intra-abdominale prolongée de l'aorte et de ses grosses branches au cours des opérations ,(K. G. Lennander‘!, d'Upsala), la ligature définitive de l'aorte abdominale à la suite de laquelle le malade survécut 48 jours (Keen, de Philadelphie, 1897), 39 jours (Tillaux), sans que le patient se ressentit de troubles rénaux et fémoraux ; la ligature de l'iliaque primitive faite à défaut de lhypogastrique introuvable (Bernard Pitts®, 1899), de la même artère pour anévrysme diffus de l’iliaque externe et de la fémorale (Routier #, 1900), de lilaque primitive encore au cours d'une hystérectomie abdominale totale pour cancer utérin avec évidement pelvien, que nous eûmes l’occasion de pratiquer avec notre maître Legueu * (1899), toutes ligatures n'ayant entraîné aucun trouble de gangrène du côté du bassin et du membre correspondant, peuvent donner à penser que la ligature de l'hypogastrique plus bas et plus secondairement