Artère iliaque externe. 15. Fossette sous-ovarienne

La fossette ovarienne (fig. 5), lieu d'élection abdominal de l'utérine, est done comprise entre le bord libre ou supérieur du ligament large en avant (mésotubo-ovarien et annexiel) et le bord libre ou supérieur de la gaine hypogastrique (méso-ureléro-vasculo-utérin) en arrière. Elle a une forme ovalaire dont l'extrémité

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externe confine à la margelle du petit bassin, au point où vaisseaux tubo-ovariens et uretère se rencontrent, dont l’extrémité interne confine presque au bord de lutérus, au point où les vaisseaux utérins avec la gaine hypogastrique pénètrent dans le lHigament large proprement dit pour grimper ou descendre le long du bord utérin.

Il existe un repli utéro-rectal constitué par des fibres lisses et revèlu de péritoine formant le repli de Douglas qui surplombe le cul-de-sac de Douglas. On ne le confondra pas avec la crête de la gaine hypogastrique.

En résumé, d'avant en arrière et de haut en bas, il y a trois replis : 1° le bord supérieur du ligament large proprement dit ; 2° l'arête de la gaine hypogastrique ; 3° le repli de Douglas. Cette disposition en escalier ou en terrasses successives donne lieu à la limitation de plusieurs fossettes péritonéales : la fossette ovarienne, celle qui nous intéresse seule, où l'ovaire repose véritablement, qu'on nous permette la comparaison, comme dans un hamae, et où un treillis d’adhérences difficiles à rompre le maintient, parfois ; 2° une fossette moyenne plus basse, entre la crête hypogastrique et le repli falciforme de Douglas ; 3° une fossette plus basse et plus profonde encore, en oubliette : le Douglas.

Telle est la topographie anatomique de cette zone qu'il est nécessaire de bien avoir présente à l'esprit. Pour lier l’utérine à sa source, 1l faudra : chercher la fossette ovarienne, soulever l'ovaire qui y est prolabé, découvrir dans la partie externe de la crête de la gaine hypogastrique l’uretère. L'utérine est immédiatement sous le péritoine et en avant de l’uretère. Quelquefois l’utérine nait par un tronc commun avec l'artère ombilicale. Quant à l'artère obturatrice, elle est beaucoup plus haut située et plus nettement pariélale. Pour résumer, on peut dire que la partie externe du plancher de la fossette est vasculaire, la partie interne du plancher presque uniquement péritonéale, la partie externe du bord postérieur de ce plancher, urinaire, urelérale. La porlion externe, vasculaire, du plancher est en effet composée en allant de dehors en dedans, de l'extrémité pelvienne de la fossette vers son centre, par les troncs vasculaires suivants disposés pour ainsi dire en traverses sur lesquelles est appliqué le péritoine : l'artère iliaque externe, la veine iliaque externe, l'obturatrice, lombilicale, enfin l’utérine : l'artère à lier.

0e B. Techniques opératoires.

Nous décrirons :

19 La ligature de l’utérine à son origine (dans la fossette ovarienne) par une incision parallèle du bord antérieur de l’uretère : procédé de Rumpf-Hartmann-Fredet.

2° La ligature de l’utérine à son origine (dans la fossette ovarienne) par une incision dans le ligament large, entre la trompe et le ligament rond : procédé d’Altucholff et de Sneguroff.

3° La ligature de l’utérine au commencement de sa portion terminale (dans la partie interne du ligament large) par une incision dans la partie latérale du cul-de-sac vésico-utérin : procédé de Delagénière. (Nous décrirons ce procédé à cette place, parce qu'il utilise la voie abdominale.)

4° LIGATURE DE L'UTÉRINE A SON ORIGINE (DANS LA FOSSETTE OVA- RIENNE) PAR UNE INCISION PARALLÈLE AU BORD ANTÉRIEUR DE L'URETÈRE : PROCÉDÉ DE RumPr-HARTMANN-FREDET.

Baumgartner% écrit avoir lié l’utérine à sa naissance sur l'hypogastrique, mais il ne dit pas par quel procédé.

Rampfst (1895) avait fait cette ligature, mais pas de propos délibéré, comme moyen atrophiant; en réalité, elle n’était que le premier Lemps d’une hystérectomie abdominale totale avec évidement pelvien et ablation ganglionnaire dans un cas de cancer élendu, au même titre que, depuis, quelques chirurgiens, pour la mème intervention, ont préconisé la ligature de lhypogastrique comme moyen d'hémostase préventive (Delagénière, 1899, 1900). Quoi qu'il en soit, c’est Rumpf, le premier, qui eut l'idée de ce procédé et qui, le premier, l'appliqua.

Hartmann % (4897) utilisa ce procédé, mais alors dans un but thérapeutique nouveau : l’hémostase atrophiante. Il semble, à ce point de vue plus spécial, avoir droit de priorité. Il mit à profit, dans l'application de sa manière opératoire, les données anatomiques des rapports de l’uretère et de l'utérine à son origine, enseignées depuis plusieurs années par le professeur Farabeuf.

Fredet® (1898) a bien étudié, par des expériences cadavériques et par son assistance opératoire, la technique de Rumpf, que cet auteur n'avait, du reste, décrite que sommairement.

Voici le procédé de Rumpf-Hartmann-Fredet :

La malade est placée en position déclive de Trendelenburg. On

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fait une laparotomie médiane sous-ombilicale large. 11 ne faut pas craindre d’inciser jusque près de l’ombilic. Des écarteurs latéraux sur les tranches de section de la paroi abdominale, des compresses sur l’intestin qu'elles refoulent vers le diaphragme où, d’ailleurs, la position renversée l’a déjà fait descendre, font du jour et la place nette.

On repère la zone opératoire : on reconnait le psoas, on saisit les annexes, on soulève l'ovaire couché dans la fossette ovarienne, on l’atüre en haut et en avant : le ligament large se tend et la fosselle apparaît dans toute son étendue. La bordant en arrière et en dehors sur la cime de la gaine hypogastrique, l’uretère apparait faisant saillie, jaunâtre, animé parfois de contractions péristaltiques.

On fail alors au péritoine de la fossette, soulevé avec une pince à grifles, une incision au bistouri longue de 3 à 4 centimètres, incision aussi basse que possible au-devant de l'uretère et parallèlement à lui.

Avec une sonde cannelée, el saisissant tour à tour chaque lèvre de l'incision péritonéale, on décolle la séreuse : d’abord un tout pelt peu en arrière ce qui permet de rétracter l'uretère en mème temps que le péritoine avec un petit écarteur de Farabeuf, beaucoup plus en avant, où l'on cherche l'artère qui est généralement à 3 centimètres au moins au-dessous du détroit supérieur. On trouve deux artères, tantôt isolées, tantôt émanées d’un tronc commun : ce sont l'ombilicale et l’utérine. L'utérine se reconnaitrail à ce qu'elle est plus bas située et qu’elle à une tendance à se diriger vers l’utérus, mais, selon Fredet, c’est quelquefois un signe trompeur. Pour plus de sûreté, dans ce cas, il vaut mieux er les deux artères, les deux artères mème plutôt que le tronc, ce qui parait paradoxal au premier abord, mais ce qui se conçoit facilement: on évite ainsi, comme le fait Justement remarquer Fredet, le retour du sang de l’ombilicale dans l’utérine par voie rétrograde.

On fait la ligature bilatérale et l’on peut la compléter, pour ce qui est des fibromes autant que pour le cancer, par la ligature en masse des cordons lubo-ovariens et des ligaments ronds. On sait qu'Hartmann et Fredet, dans le cas de fibromes, se contentent de Ja ligature de la seule utérine.

Toutefois, dans le cas de fibromes du fond de lutérus ou

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des angles utérins (qui, nous le répéterons souvent à desséin, ne seront que bien rarement justiciables de ces ligatures atrophiantes), ces fibromes recevant, parfois, leur apport nutrilif sanguin bien plus de l’utéro-ovarienne que de lutérine elle-même, les ligatures complémentaires portées sur les cordons vasculaires tubo-ovariens et le ligament rond devront ètre faites.

Toutes ces ligalures seront à la soie ou au catgut : de préférence celui-ci. Il faut lier vigoureusement mais sans secousses, et couper ras le fil.

Pour les chirurgiens accoutumés à la chirurgie abdominale, cette ligature n'offre pas de difficultés si l’on opère sur de petits ulérus ou des bassins peu obstrués par la présence des masses fibreuses. Mais, s’il y a des adhérences qui enfouissent la zone ovarienne, des lobes fibromateux qui appuient plus où moins fort à ce niveau, n'ayant plus les points de repère appréciables et gêné par les néo-membranes et ces lobes, on pourra avoir de très réelles difficultés. Or ce sont généralement ces cas difficiles, d’après nous, qui peuvent rentrer dans les indications des ligatures atrophiantes. Il ne faut pas oublier que si la ligature de l’utérine avant l'émission de ses branches peut être d’une certaine utilité, elle n'empêche pas le retour du sang à l'utérus par la voie vaginale.

Fredet (1898) a eu l’occasion, dans un cas, de pratiquer, 7 mois après, l’autopsie d’une femme ainsi opérée par Hartmann et il en a montré les pièces nécropsiques intéressantes à la Soctété anatomique : la fossette ovarienne était typique; les fils des ligalures furent retrouvés aux points où ils avaient élé placés et l’on put constater que l'oblitération obtenue par la constriction des soies aseptiques était limitée aux points serrés. Duplay et Lamy (1897) avaient déjà observé ce fait dans leurs expériences sur les animaux. Terrier avait remarqué également qu'une aseptie trop parfaite entrave l'hémostase définitive d'une veine mème seclionnée et non liée. Ces pièces, injectées à la gélatine, montraient bien que l'hémostase de l'utérus n'avait pas été complètement obtenue, ce qui avait du reste été prévu : le sang devait refluer par la branche antérieure de la tubo-ovarienne, par les artères du ligament rond, les artères du vagin. Point intéressant encore et curieux, les artères tubo-ovariennes et du ligament rond, restées perméables, n'avaient subi, après 7 mois cependant, aucune

augméntation compensalrice de calibre.

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2 LIGATURE DE L'UTÉRINE A SON ORIGINE (DANS LA FOSSETTE OVA- RIENNE) PAR UNE INCISION DANS LE LIGAMENT LARGE ENTRE LA TROMPE ET LE LIGAMENT ROND : PROCÉDÉ D ALTUCHOFF-SNEGUROFF.

Altucholf a décrit son procédé original en 1896. Peu après, le professeur Sneguroff® (de Moscou) l’exécutait et l’employait comme temps préliminaire de l’hystérectomie abdominale et comme moyen d'hémostase préventive, de même que Rumpf pour son procédé.

N. Phénoménoff® (1897) à propos également de différentes modifications à apporter à l’hystérectomie abdominale sus-vaginale, conseille l'hémostase préventive de l'utérine selon la technique d’Altuchoff et de Sneguroff et y ajoute, pour sa part, quelques détails que nous dirons.

Hartmann a exécuté (octobre 1897) le procédé d’Alluchoff et Sneguroff dans son deuxième cas de ligature atrophiante de l’utérine (mais pour cancer).

Voici, avec quelques détails complémentaires, le procédé d'Altuchoff-Sneguroff. Malade en position déclive de Trendelenburg. Laparotomie médiane sous-ombilicale : grande incision, étendue jusqu à l'ombilic. Le chirurgien opérera avec plus de facilité, selon Fredet, en se plaçant à gauche de la malade pour l’utérine droite et inversement, car « l'on n’est pas gèné par la paroi et l’on a mieux sous les yeux, face à soi, le champ à explorer ».

Le ligament rond est saisi et tendu en avant entre le pouce el l’index de la main gauche, puis maintenu dans cette situation par un crochet placé sur lui du côté de son extrémité pelvienne et que maintiendra l'aide. L'utérus et les annexes restent fixés à leur place.

Par celte petite manœuvre, on dispose, très bien tendue et visible, l'aire triangulaire péritonéale que limitent le ligament rond en avant et les annexes en arrière, où va porter l’incision.

On fait celle incision n’intéressant que le feuillet péritonéal antérieur du ligament large, longue de 3 centimètres, parallèlement et immédialenent en arrière du ligament rond. Son extrémité externe esl à 1 centimètre de la ligne innominée. Le tissu cellulaire du ligament large est à découvert : on le dissocie avec une sonde cannelée, un instrument mousse quelconque ou simplement avec le doigt. A une profondeur de 12 à 16 millimètres, on

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trouve l’utérine que l'on dénude et qu’on lie. Il n’y à guère de danger de pincer l’uretère qui est resté en dessous et en arrière, à la condition, dans cette manœuvre de décollement du péritoine et de dissociation du ligament large, de se tenir près de son feuillet antérieur qui offre un point d'appui assez résistant grâce à sa doublure musculaire lisse dont le ligament rond n'est qu'une condensation, ainsi que l’enseignent les classiques, mais qu'Altuchoff distinguait comme une formation spéciale décrite par Gubaroff*” (1892) sous le nom de « mésentère du ligament rond » et qui, d’après lui, permettait d'attirer en haut l'artère utérine en l'éloignant de l’uretère et de la veine utérine. C'est, du reste, sur cette notion erronée qu’Alluchoff élait parti à la découverte de son procédé, comme l’a démontré Fredet.

D'après ce dernier auteur, il serait plus aisé de charger l'artère ulérine de bas en haut et de dedans en dehors et plus sûr également de lier l’'ombilicale en même temps que l'utérine.

Phénoménoff (1897) recommande de faire quelques instants la compression digitale sur les paquets veineux qui sont extrèmement développés : en agissant ainsi, les parties sous-jacentes deviennent exsangues et l'artère beaucoup plus facilement visible, animée qu'elle est, du reste, de battements. On peut suivre ainsi l'artère à découvert et apercevoir son croisement avec l'uretère et même la naissance de ses branches vaginales.

Pour faciliter l'accès de l'utérine, Phénoménoff emploie la traction de l'utérus ou encore un petit procédé qui consiste à introduire dans le vagin un ballon que l’on distend par du liquide sous pression, immédiatement après l’incision du péritoine sur le ligament large; cette distension, qui rappelle celle du ballon de Petersen, entraîne le soulèvement de l’ulérus, écarte les vaisseaux et les met en valeur individuelle, ce qui facilite beaucoup la recherche de l’utérine. IL est nécessaire d’être prudent dans cette petite manœuvre de distension vaginale surtout lorsqu'on a affaire à des mullipares âgées. Phénoménoff, à l'appui de cette recommandalion, cite un cas de rupture du vagin de 2 centimètres et demi chez une femme âgée de 45 ans seulement, mais mullipare, occasionnée dans ces circonstances.

Fredet, qui a expérimenté cette ligature sur le cadavre, Fy à trouvée facile, mais moins lorsqu'il a eu l'occasion avec Hartmann de la pratiquer sur le vivant; dans leur cas, il y avait, il est vrai,