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concavilé embrasse une partie du ligament et dont les deux chefs sont serrés et fortement noués en avant du pédicule. Il va de soi que l’on ne doit pas faire de ligature en chaîne.

Le premier fil posé sur la partie supérieure de la gaine peut permettre d’abaisser la gaine vasculaire, mais c'est parfaitement inutile si l'opérateur conserve, comme il en a l'avantage, l'index guide derrière Ja gaine qu'il ramène un peu en avant et qu'il abaisse.

Marlin fait celte ligature à un pouce du bord de l’utérus, mais par mesure de précaution, il a soin d'en placer une autre au ras même de cet organe pour supprimer toute connexion vasculaire et nerveuse (on sait que Martin tient essentiellement à détruire les nerfs qui accompagnent les vaisseaux) entre l'utérus et le ligament large.

Delagénière recommande également une double ligature parallèle du pédicule vasculaire : la première sur le bord même de l'utérus, la deuxième à un centimètre en dehors; l'artère et ses branches seront ainsi liées deux fois de chaque côté du col. A notre avis, dans ce cas-là, l'écart entre les deux ligatures est insuflisant, d'autant que ce chirurgien ne semble pas faire de ligaltures élagées par paquets.

On procède ensuite à la ligature de l’utérine opposée de la mème manière.

Martin emploie le catgut ou le tendon de kanguroo pour ces ligatures qui doivent être abandonnées au sein du ligament large ; mais bien que d'infection plus facile, la soie est certainement meilleure, car elle permet de serrer plus vigoureusement et d'une façon plus stable que les substances précédentes à cause de sa nonrésorption.

Otto Küstner, Paul Kuhn Faber ne sont pas pour la ligature en masse, comme Martin et Gottschalk, de même Dorsett (d’après Fredet). Ils préfèrent la recherche et la ligature isolée de l’utérine et de ses branches.

Dernièrement, le professeur Gubaroff'® (1899) dans une critique publiée sur certains procédés d’ablation des myomes ulérins, s'élève d’une facon générale contre les ligatures en masse et les ligalures des veines dans les opéralions pelviennes qui sont cause d'embolies relativement fréquentes. Pour lui, le Uissu cellulaire joue un rôle prépondérant; en le prenant pour guide, l'opérateur

simplifiera sérieusement l'acte chirurgical et parviendra à lier isolément chaque vaisseau.

Il ne reste plus, une fois les ligatures placées, qu'à suturer les plaies des culs-de-sac latéraux du vagin qui ont donné accès dans la base des ligaments larges. Quelques points séparés où même un surjet, plus rapide, suflisent.

On assèche soigneusement le vagin, on fait un tamponnement lâche à la gaze stérilisée. Au bout de deux jours on enlève la mèche intra-utérine et on retamponne le vagin à la gaze, pour qualre ou cinq jours encore. Martin, au bout de trois jours, remplace le tamponnement par des injections quotidiennes au sublimé à 1 p. 2000. La malade peut se lever au bout de huit à dix jours. Il est un peu prématuré ce lever, sans doute. Il y a eu curettage:; or, après celte opération, on maintient d'ordinaire les malades au lit pendant quinze à dix-huit jours au moins. Iei il y a en plus du curettage deux plaies vaginales. Nous croyons qu'il est préférable de faire bénéficier la malade d’un repos plus prolongé. D'après Gottschalk, la plupart des femmes ressentent pendant trois à quatre jours des douleurs pelviennes peu intenses, qui cessent ensuile.

IT. — OBLITÉRATION EN MASSE DU PÉDICULE VASCULO-UTÉRIN PAR ANGIOTRIPSIE,

A un moment où l’angiolripsie paraissait devoir tenir de grandes promesses, grâce à l’ardeur néophytique mais éphémère de cerlains de ses promoteurs, il était tout naturel qu’on en fit des applications multiples, et les vaisseaux utérins n’y échappèrent point, même lorsqu'il ne s’est agi que de les oblitérer dans un but atrophiant. Tuffier à fait cet écrasement du pédicule utérin au moyen de sa pince. Mangin (1898) l’a conseillé aussi à côté de la ligature pure et simple, et avec l’angiotribe de Tuffier : il est évident que si l’on en arrive à cette façon de procéder, on pourra aussi bien se servir de la pince première de Doyen ou de celle à levier de Faure.

Villar‘#, de Bordeaux (1899), cite un cas de fibrome qu'il enleva par hystérectomie abdominale totale et où 1l angiotripsa

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une utérine tellement volumineuse qu'il n'avait jamais vu la pareille.

Nous avons vu et lié avec notre maître Segond, qui exécutait une hystérectomie abdominale totale également pour fibrome, deux utérines ayant le volume. énorme de 1 centimètre de diamètre de lumière : leurs parois étaient fort épaisses, rigides, comme athéromateuses. Il nous semble que l’écrasement seul de ces vaisseaux n’eûl pas été sans risques hémorrhagiques très sérieux.

Lyot et Rebreyend'* ont publié, en 1899, dans la Revue de Gynécologie de notre maître Pozzi, un article sur l’application de l’angiotripsie dans l’hystérectomie vaginale; malgré les résultats qu'ils décrivent, il nous paraît que l'usage de l’écrasement des vaisseaux utérins ne peut être conscillé.

Ces angiotribes divers, qui ont une apparence imposante et inquisitoriale, sont des instruments trop considérables, surtout dans le cas particulier : ils bouchent presque entièrement le vagin et ne permettent qu’un maniement mal assuré.

Thumin'®, de Berlin (1899), a construit une pelte pince à levier pour écrasement qui développe une pression trente fois plus forte que celle de la main de l’opérateur, et qui pourrait être plus aisée à appliquer que les instruments précédents : une pression de deux minutes suflit pour obtenir un moignon ligamentaire mince comme une feuille de papier. |

Skene, de Broklyn, a inventé une pince électro-hémostatique dont Jacobs, de Bruxelles (1899), a essayé et recommandé l'emploi. La pince appliquée, on fait passer le courant et on peut ensuite sectionner la partie desséchée sans danger. Une minute ou deux suffisent pour les ulérines ou les utéro-ovariennes.

Mais toute cette instrumention n'a pas toujours donné des preuves convaincantes; de plus, comme le fait justement remarquer Fredet, il y a bien des chances, malgré la production secondaire possible d'adhérences, que la base du ligament large sorte très relàächée de cet écrasement et que l'utérus perde par la suite un de

ses moyens de sustentalion les plus efficaces (ligamentum cardinale des auteurs allemands).

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III. — OBLiTéRATION EN MASSE DU PÉDICULE VASCULO-UTÉRIN PAR L'APPLICATION TEMPORAIRE DE PINCES HÉMOSTATIQUES.

Mais une façon de faire se présentait naturellement à l'esprit : c'était de laisser tout simplement sur le pédicule vasculo-utérin des pinces à demeure pendant 2 à 3 jours comme dans l'hystérectomie vaginale.

Schwartz et Rochard!% (1895) avaient procédé ainsi dans deux cas de fibromes, comme nous l'avons dit à l'historique, mais d’une façon toute forluite et astreints par la nécessité d’une opération plus complète impossible.

Goullioud, de Lyon, se sert des pinces depuis quelques années (1895) : il place sur la gaine vasculaire une pince longuette droite, à mors longs de 5 à 6 centimètres, de manière à dépasser sûrement le niveau de l'artère utérine. Il laisse les pinces pendant 24 à 48 heures.

Mangin, de Marseille, serait enclin à conseiller de préférence la pince à la ligature.

Rechner, dans sa thèse, cite le pincement dans le titre de son travail.

Fredet n’est pas partisan des pinces à demeure « car on pince mal une lame épaisse, haute et large par le bas et on ne les maintient en place qu’assez peu de temps ». Ceci n’est pas entièrement juste. L’immense nombre des hystérectomies vaginales faites avec pinces prouve que celles-ci tiennent fort bien, malgré l'épaisseur, la largeur, la hauteur du ligament large, et il s’agit pourtant ici d'hémostase qui, non parfaite, serait fort dangereuse, tandis que dans le pincement atrophiant des utérines on n’en serait quitte que pour un insuccès sans gravité. Mais il est très possible que les pinces ne sont pas laissées en place assez de temps, quoiqu'il nous paraisse bien inadmissible, « priori, que le ligament large, comprimé pendant 48 heures et véritablement angiotripsé, même par les simples pinces à hystérectomie, n’interrompe pas d’une façon permanente la circulation dans les parties serrées : il suffit d’avoir vu des ligaments larges ainsi pincés pendant deux jours pour en être assuré, et d’avoir constaté l'élimination des eschares notrâtres

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consécutives à l'hystérectomie vaginale, les lambeaux sphacélés appartenant aussi bien d’ailleurs à la ligne large de 1 centimètre environ de compression par les pinces, qu'aux lissus sectionnés en dedans d'elles.

En somme, la forcipressure temporaire, pourvu qu’elle soit suffisamment prolongée (et 48 heures peuvent suffire), est fort logique et paraît ce qu'il y à de plus simple et de moins dangereux, bien que Galfarel prétende dans sa thèse (1899) que la ligature est un procédé « moins aveugle et partant moins chirurgical ».

Avec une pince qui prend peu de place, on saisira tout ce que l’on voudra, et rapidement, de la gaine vasculaire, on n’aura pas besoin de recourir à son décollement aussi vaste qu’il est nécessaire de le faire pour les ligatures, bien plus longues à poser du reste, on ne laissera pas de fils à demeure dans l'épaisseur des tissus, ce qui sera une source d'infection de moins. Les pinces ne seront pas douloureuses puisque deux suffiront, une de chaque côté, et que l’on pourra les isoler facilement par des mèches des parois vaginales qu’elles ne blesseront pas. Il n’y aura nul besoin de suturer les plaies vaginales des culs-de-sac qui se fermeronttoutes seules après ablation des pinces. Et de plus, puisqu'on admet l’importance atrophique des nerfs détruits (Martin), l'utilité de la gêne de la circulation veineuse (Fredet), des lymphatiques noyés dans le tissu cellulaire, le maximum de résultat sera donné, dans ce sens, par lapplication des pinces. Fredet a d’ailleurs fait remarquer, dans une communication à la Société anatomique (1898), que les ligatures aseptiques n’oblitéraient l'artère utérine qu'aux points uniquement étreints, il a même cité un cas où la ligature compressant une cerlaine épaisseur de la lame vasculaire, le fil serrait très peu l’artère : il est évident que la forcipressure aura plus de chances d'être efficace, Il n’y a contre les pinces que ce fait qu’elles peuvent affaiblir, à un degré moindre cependant que la trop large angiotripsie, le pouvoir de soutien de la gaine hypogastrique. Nous serions donc enclin à appliquer et à préconiser les pinces de préférence aux ligatures dans les cas rares où l’on sera réduit à la méthode atrophiante pour fibromes. Cette technique est ainsi rendue à coup sûr inoffensive et d'exécution tout à fait élémentaire. La malade n’encourt que les risques du chloroforme et encore peut-on très bien se contenter de l’anesthésie locale.

IV. — OBLiTÉRATION EN MASSE DU PÉDICULE VASCULO-UTÉRIN PAR LIGATURE MAIS AVEC SECTION CONSÉCUTIVE DU PÉDICULE.

La ligature du pédicule vasculo-utérin n’est pas d’une exécution bien difficile pour ceux qui ont quelque coutume de la voie vaginale, el mettant, bien entendu, à part certains cas de fibromes enclavés dans le bassin, repoussant et effaçant presque complètement les culs-de-sac vaginaux ainsi que le col absorbé par le néoplasme. Chandelux ‘7 (1899), dans une communication assez récente à la Société de chirurgie de Lyon, va même jusqu'à faire de l'effacement du col dans les fibromes à développement intraligamentaire ou rétro-péritonéal, un signe en faveur de la nonopération absolue de ces tumeurs. Ce qui peut être hasardeux, c’est le résultat obtenu au point de vue de l’oblitération réalisant une hémostase véritable, définitive. Nous avons déjà fait allusion à ce cas de Hartmann et Fredet, où une malade opérée par eux et autopsiée 7 mois plus tard, montra que les vaisseaux étaient « perméables jusqu'au contact immédiat des fils ». C’est pour cela d'ailleurs que F. Martin lie le pédicule en plusieurs paquets, que Gottschalk va même jusqu’à faire 3 ou 4 étages de ligalures. Aussi, plusieurs chirurgiens, Augustin H. Goëlet'®, entre aulres, ont-ils proposé et exécuté pour obtenir une ligature moins aléatoire, de la faire suivre de la section du pédicule étreint.

Rien de plus facile que de placer une pince sur le pédicule hypogastrique et de serrer de chaque côté de ses mors deux fils, puis de sectionner entre ces deux ligatures dans la gouttière de dépression que la pince vient de tracer sur la gaine vasculaire. On aura toujours la place suffisante entre l'uretère et le bord correspondant de l'utérus pour opérer de cette manière.

Prétendre comme quelques-uns, que ce procédé de Goëlet est irréalisable, c’est n'avoir en main que très peu cette modeste chirurgie vaginale. Plus encore que dans les précédentes techniques (forcipressure ou angiotripsie), la section ligamentaire est passible du reproche fait par Fredet du prolapsus utérin consécutif à l’opérauon, et l'expérience de l’hystérectomie vaginale par le procédé de Segond pourrait en être une preuve : notre maitre pratique, on le sait, l’hémostase préventive des utérines par l'application de deux

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pinces à mors courts et solides, puis il sectionne, avant d'aller plus loin, immédiatement au ras du bord interne de leurs mors : or, cette manœuvre entraîne aussitôt un abaissement considérable de la matrice qui favorise singulièrement les manœuvres suivantes.

Delagénière (1898) conseille également de sectionner aux ciseaux les tissus compris entre deux ligatures, afin de s'assurer de l’efficacité de ces dernières. Cependant, il s’en abstient s'il est à peu près certain d’avoir fait une ligature complète. Récemment même (1900) il recommandait de reconnaître les battements de l'artère, puis, dit-il, « pour ètre bien sûr de lier cette artère, nous la coupons d’un coup de ciseaux et plaçons un fil sur les deux bouts. »

Pour réaliser l'hémostase anémiante idéale de l'utérus, il y aurait à ajouter à la ligature des utérines par la voie vaginale, celle des cordons tubo-ovariens et celle des ligaments ronds par voie abdomino-transpéritonéale. Mais il s’agit ici d’une opération déjà plus grave, puisqu'elle nécessite l'ouverture du péritoine (malgré tout ce qu'on pourra dire de l’innocuité de la laparotomie avec précautions aseptiques usuelles), déjà plus compliquée, non par la difficulté de la technique, mais à cause des voies diverses suivies. Il est bien entendu que, dans ces circonstances, on commencerait par l’opération abdominale avant de pénétrer dans le vagin. Il est vrai que pour Hartmann et Fredet, dans le cas de fibromes la ligature des utérines suffit généralement.