IT. — INDICATIONS. CONTRE-INDICATIONS

Nous ne donnerons pas ici une énumération sèche des résultats que les divers auteurs, tant français qu’étrangers, ont publiés dans leurs statistiques. Ce que nous pouvons dire : c'est que presque tous ceux qui ont essayé la méthode atrophiante, séduits par l’idée directrice qui la fit naître et qui la faisait entrevoir a priori et théoriquement comme absolument logique, encouragés par les applications suivies de succès pour d’autres tumeurs et d’autres régions, redoutant, malgré leurs perfectionnements continus et l'amélioration grandissante de leurs résultats, les opérations plus radicales mais vraiment graves encore, comme les hystérectomies totales par voie abdominale ou vaginale, confiants en la sécurité

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absolue que devaient comporter des interventions faciles mais pourtant indirectes, ce que nous pouvons dire: c’est que presque tous ces chirurgiens ont été unanimes à louer les bons effets de la méthode, et il nous faudrait citer parmi eux tous les noms que nous avons passés en revue dans l'historique de cette partie de notre travail. Mais, comme nous le dirons plus loin, ce n’a été là qu'une phase d’engouement, de repos en lieu sûr pour ainsi parler, au cours de l’évolution progressive de la grande chirurgie des fibromes.

Gottschalk avait émis l'hypothèse que les fibromes ne prennent naissance que dans les tissus suralimentés, d’où déduction nécessaire « d’affamer ces tumeurs » en supprimant leur apport sanguin.

Bossi'® (1894) a paru corroborer par des preuves expérimentales cette idée, en montrant la relation qui existait entre la régression des tissus dans l’organisme et l’acétonurie (régression des fibro-myomes après la castration ou la ligature des pédicules vasculaires), relation qu'Hartmann et Fredet 1° (1898), incertains dans leurs résullats, ont cherché à vérifier, relation également étudiée par notre ami Couvelaire ‘‘!, dans un travail remarquable où il la nie formellement pour la régression utérine physiologique qui suit l’accouchement, et la met en doute d’une façon plus générale. De plus, F. Martin, Gottschalk et d’autres créaient des opérations à technique sûre et simple. Il n’en a pas fallu davantage pour donner à cette méthode atrophiante une vogue que sont venus démontrer des résultats peut-être grossis par le désir bien humain de les voir s'affirmer, mais certainement indéniables.

Les ligatures atrophiantes, d’après ces auteurs, amènent la disparition des hémorrhagies, la suppression des douleurs et des phénomènes de compressions viscérales, entraînent la régression des fibromes et même parfois leur disparition totale, et ces progrès de diminution de volume ont été suivis par certains pendant des mois et des années à l’hystérométrie. Ainsi, Goullioud {de Lyon), au dernier Congrès international de médecine de Paris (août 1900), cite 3 observations personnelles, où le cathétérisme de la cavité utérine avant la ligature des artères de l’utérus, étant de 11 centimètres et demi, 11 centimètres, 8 centimètres, est tombé après l'opération à 7 centimètres un quart, 6 centimètres et demi, 6 cen-

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mètres un quart. Des résultats analogues sont mentionnés dans la thèse de Gaffarel (Lyon, 1899). Enfin, tous les promoteurs de la méthode déclarent que les opérations qu’elle nécessite sont absolument simples, tout à fait inoffensives, et font remarquer que la mortalité a élé nulle jusqu’à présent. F. Martin dit même que : l'opération est mineure au point de vue de la léthalité. La narcose pour quelques-uns, comme Mangin (de Marseille), n’est pas nécessaire et l'anesthésie locale peut suffire, nous le croyons sans peine, pour la ligature par voie vaginale en tout cas.

Ce qu'il y a d'intéressant, quand on envisage l'application de la méthode atrophiante pour tumeurs fibreuses, c’est de voir, qu’en somme, elle est considérée soit par les uns, soit par les autres à deux points de vue assez différents. Ainsi, les uns décidés à une grande intervention radicale sont, à un moment, arrêtés par l'impossibilité opératoire : ils battent prudemment pour la malade et eux-mêmes en retraile, et font la ligature comme pis aller, escomplant sur des processus atrophiques possibles; quelques-uns encore, car il faut toujours s'attendre à trouver l’opinion mixte entre deux extrêmes, jugent à l'avance la grande victoire perdue s'ils entreprennent, chez des malades cachectiques ou exsangues, une chirurgie magistrale mais comportant, malgré tous ses perfectionnements récents, un aléa très sérieux, et se contentent, en somme, d’une opération palliative qui permettra aux malades de se relever de leur épuisement momentané et qui pourra, qui sait, devenir curative. Les autres mettent la question sur un autre terrain : ils emploient la méthode atrophiante comme mesure curative d'emblée. Aussi, pensent-ils devoir faire une sélection parmi les fibromes à traiter de cette façon, et ce choix porte sur les petites tumeurs : c’est au début, à la phase initiale de la fibromatose utérine qu'ils s'attaquent, Parmi ces derniers, Hartmann (1897) s'exprime à peu près en ces termes : « Nous voyons dans cette petite opération (ligature du pédicule hypogastrique par la voie vaginale), non pas seulement un moyen de lutter contre des tumeurs inopérables, mais un mode de traitement applicable à bon nombre de fibromes encore pelits considérés jusqu'ici comme justiciables de l'hystérectomie vaginale. »

Voilà donc deux conceptions thérapeutiques en présence. Avant d'expliquer comment la dernière doit être, selon nous, considérée comme quelque peu sujette à caulion, nous allons énumérer les

principales indications que les auteurs attribuent à la méthode atrophiante.

Le mieux est, pour les exposer, de suivre l’ordre que nous avons adopté pour la description des diverses ligatures, car à chacune d'elles correspond une variété de fibromes qui en sont justiciables.

1° Ligature des vaisseaux tubo-ovariens et du ligament rond.

Ce sera la ligature éminemment rare, la ligature au petit bonheur, pour la bonne raison que les vaisseaux tubo-ovariens comptent pour presque rien dans l'irrigation artérielle de l'utérus, nous l’avons suffisamment expliqué pour n'y plus revenir. Elle aura une cerlaine valeur dans les cas où les anastomoses avec l’utérine sont à très large lumière, où la tubo-ovarienne est véritablement plutôt utéro-ovarienne, comme dans les descriptions classiques de naguère, où, par exception encore, la tubo-ovarienne est prédominante même pour la nutrition de la corne et du fond de l'utérus. 1l est certain alors que les fibromes qui sont développés à ce niveau de la matrice, et il en est des cas, pourront être influencés par le processus atrophique déterminé par la ligature de cette artère. Pour cette catégorie de tumeurs, la ligature de l’utérine n'aurait sur elles qu'un retentissement insignifiant.

Cette opération trouvait son indication autrefois, lorsque la castration était l’opéralion de choix pour les fibromes et quand les annexes ne pouvaient ètre enlevées; l’on y recourait d'autant plus que l'hystérectomie supra-vaginale ne donnait que des résultats très peu encourageants.

A l'heure actuelle, si elle doit être tentée, et combien l’occasion en sera offerte rarement! il faut le dire à l'honneur des techniques modernes, ce sera dans les cas de très gros fibromes, devenus inopérables absolument, à cause de l’incurie ou de la temporisation ignorante et pusillanime des malades, s'étant enclavés profondément, ayant contracté des adhérences partout, à l'intestin, à la vessie, à la paroi pelvienne. La laparotomie est alors presque purement exploratrice; on pourra en profiter cependant pour faire la ligature en question. Or, c’est précisément dans ces exemples de fibromes compliqués où elle est justifiée, qu’elle est le plus difficile; il est parfois impossible de retrouver le cordon tubo-ovarien au

milieu des néo-membranes, ou bien les artères sont étalées el dispersées sur la tumeur où elles sont difficiles à isoler, ou enfin les ovaires ont disparu eux aussi; du reste, la castration ou la ligature des artères tubo-ovariennes c’est à peu près tout comme. La castration a donné des résultats, peut-être parce qu’elle exige la ligature des vaisseaux de l'ovaire et du ligament large; la ligature a donné parfois des résultats, parce qu’elle entraîne peut-être l’atrophie de l'ovaire et la suppression de sa fonction trophique sur l'utérus. Tout cela est aussi hypothétique qu'aléatoire. Mayo Robson'® (cité dans la thèse de Strada, 1888) prétend que dans un cas où l’hystérectomie fut impossible ainsi que la castration mème unilatérale, il se contenta de la libération des adhérences qui fut suivie d'amélioration. Mais peut-être fut-ce là le résultat de la destruction des voies nutritives secondaires que forment les adhérences par les vaisseaux qu’elles contiennent?

Cette ligature n’est donc, dans la généralité des cas, qu'un pis aller. Bossi'# (1897) rapporte pourtant 2 cas de fibromes inopérables où il fit la ligature des vaisseaux tubo-ovariques : il obtint, dit-il, un résultat absolument satisfaisant; les tumeurs s’atrophièrent dans un laps de temps assez court, dans l’espace d’un an environ. Elle pourra cependant être utile comme complémentaire d’une énucléation abdominale, d’une polypectomie abdominale, comme complémentaire encore d’une ligature atrophiante de l'utérine par la voie transpéritonéale ou vaginale, Dans ce cas, elle sera généralement plus facile, plus complète et partant plus efficace. Pour ce qui est de la ligature de l’utérine par voie vaginale complétée par la ligature de la tubo-ovarienne et du ligament rond par voie abdominale, nous sommes tout à fait peu disposé à l’admettre; si l’on ouvre le ventre, que ce soit pour une intervention plus radicale, sans cela les procédés vaginaux, qui ont pour eux au moins leur innocuilé, n’ont plus de raison d’être.

2° Ligature bilatérale des artères hypogastriques.

Que vaut celte ligature au point de vue de son importance hémostatique et atrophique? Nous avons vu que, même bilatérale, et devant annihiler «& priori toute la circulation partielle que l'hypogastrique détient, cette ligature n’entraînait aucun trouble circulatoire profond ni du côté de la vessie ni des autres viscères.

L'utérus, par conséquent, n’a pas à attendre davantage au

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point de vue atrophique, de la réduction, même aussi grande que possible, de son apport sanguin par l’oblitération de l'iliaque interne. La circulation se rétablit plus ou moins par voie collatérale. Le cas d'Hartmann et Fredet est là pour le prouver; ces auteurs n’ont obtenu, dans une opération de ligatures multiphiées des vaisseaux utérins, y compris l’hypogastrique, qu’un bénéfice très médiocre, en tout cas bien éphémère d'arrêt d’hémorrhagies (il s'agissait il est vrai de cancer). Fredet a montré, à la Société anatomique, un bassin de femme chez laquelle Hartmann avait fait son deuxième essai de ligature atrophiante pour cancer inopérable de l'utérus, et sur lequel la circulation s'était rétablie par la voie des artères de la fesse. Ces deux auteurs vont même jusqu'à conclure que la ligature de l’iliaque interne est d’un effet absolument nul pour l’hémostase du territoire de l’utérine, et, comme nous le verrons plus loin, ils trouvent ja ligature directe de l’utérine supérieure à celle de lhypogastrique pour anémier la matrice.

Plus dernièrement, au congrès international de médecine de Paris, 1900, Delagénière, à propos d'une communication sur la valeur de la ligature préventive des artères hypogastriques dans l’hystérectomie Vbdioiale totale pour cancer, cite 4cas de ligature de l’iliaque interne d'où il ressort que, même combinée à la ne des utéro-ovariennes, on n'obtient pas des effets identiques toujours. Ainsi, une fois il n’y eut aucune hémostase appréciable, les utérines, à la section, donnèrent du sang et les artérioles du vagin continuèrent à saigner; cette hystérectomie précédée de ligature de l'hypogastrique avait donc la valeur d’une expérience n vivo ; deux fois il y eut une hémostase relative; une fois seulement une hémoslase complète. A ce même congrès, Goullioud dit avoir essayé dans un cas de fibrome remontant à lombilic la ligature des deux artères hypogastriques; les hémorrhagies se sont arrêtées, mais il n’y eut aucune modification de la tumeur, aucune diminution observée par le cathétérisme. Cette opération s'est montrée, dans ce cas, d'après Goullioud, inférieure à la castration ou à la ligature des artères utérines.

Toutefois, d'après Delagénière, on devra la tenter dans les cas de néoplasmes de l'utérus généralisés au bassin : « Malgré tout ce qu’elle à d’aléatoire, cette tentative peut rendre dans ces cas d'immenses services et dans le cas d'insuccès ne peut nuire d'aucune facon. » Il est de fait que l'opération est d'une innocuité

absolue dans le cancer utérin même avec infiltration pelvienne, et encore la présence de ganglions envahis secondairement par la néoplasie, pourra ajouter quelque difficulté à Ja ligature au niveau de leur agglomération dans l'angle de bifurcation des iliaques primitives. Mais dans le cas de fibromes, qui seuls nous intéressent, il n’en sera pas toujours de même, loin de là; quand le hasard obligera à faire cette ligature, c’est-à-dire pour de très gros fibromes avec adhérences, phénomènes de compression et de cachexie telles que la malade ne pourrait supporter une intervention radicale, précisément cette ligature pourra se présenter parfois dans des conditions de difficultés réelles. Elle sera à tenter pourtant dans ces cas et sera plus aisée à exécuter que celle de l’utérine à son origine ou dans le ligament large par la voie vaginale. Il ya des dispositions topographiques de certains fibromes qui font que leur volume, s'il peut rendre la ligature de l'hypogastrique difficile, à plus forte raison rendra celle de l’utérine par la voie abdominale plus difficile encore: il y à des fibromes qui remplissent tout le pelvis et qui effacent les culs-de-sac vaginaux au point que le toucher ne permet parfois pas d'atteindre le col; la ligature du pédicule vasculaire par le vagin sera, dans ces cas, impossible,

Nous n'envisageons, bien entendu, ces cas de gros fibromes inopérables, qu’à titre tout à fait exceptionnel, où la ligature de l’hypogastrique sera, en désespoir de cause, l'ultime ressource comme moyen atrophiant, c’est-à-dire un moyen de second ordre, surtout de second choix à côté de ceux dont dispose aujourd'hui la technique chirurgicale des fibromes.

Hartmann et Fredet, ne se préoccupent pas des hypogastriques à propos des ligatures atrophiantes pour fibromes : leur méthode ne s'adresse de parti pris qu'aux petits fibromes pour lesquels la ligature des utérines, inoffensive, peut suffire, d'autant que celle des hypogastriques serait, par expérience anatomique et clinique, inférieure comme résultat.

Rappelons seulement. pour mémoire, qu’il y a deux procédés pour la ligature de l'hypogastrique, que le trans-péritonéal est supérieur au sous-péritonéal : que la fosselle intersigmoïde angusüforme et profonde peut la rendre plus difficile à gauche quand le mésocôlon iléo-pelvien est court : qu'enfin cette artère volumineuse est parfois le siège de plaques athéromasiques qui rendent la ligature ou dangereuse ou impossible.

3° Ligature des artères utérines à leur naissance sur les hypogastriques (voie abdominale).

De deux choses l’une; ou bien l’on a affaire à un fibrome petit ou moyen chez une femme dont l’état général n’est pas trop mauvais, alors nous jugeons bien préférable de faire la laparotomie non pour la simple ligature de l’utérine, mais pour une intervention radicale que la malade supportera presque aussi bien; ou encore l’on a affaire à un fibrometrès considérable, compliqué d’adhérences chez une femme très épuisée ou exsangue et alors la ligature est fort difficile; car il ne faut pas l'oublier, pour mener à bien les procédés décrits par Rumpf ou Alluchoff, il est nécessaire d’avoir des repères précis qui n'existent plus ici, la région étant toute bouleversée par la présence des grosses masses fibreuses, des néomembranes, des gros sinus veineux, etc.

Du reste, dans l’un et l’autre cas, elle doit être, pour être vraiment efficace, complétée par la ligature des vaisseaux des cordons tubo-ovariens et du ligament rond.

Par conséquent, s’il s’agit d’un fibrome peu volumineux, il sera préférable de faire une laparotomie pour énucléation ou polypectomie, si tant est qu'il y ait possibilité de faire de la chirurgie conservatrice, ou de faire l’énucléalion par la voie vaginale si la disposition du fibrome le permet, ou enfin si l’on veutse restreindre au minimum d'intervention, de lier les utérines par la voie vaginale. S'il s’agit, au contraire, d’un très gros fibrome compliqué, chez une femme cachectique ou profondément anémiée et chez laquelle on n'ose pas encore tenter une opération grave, 1l vaudra certes mieux se contenter d’une ligalure des utérines en passant par le vagin, que de pratiquer celle-ci par l'abdomen, ce qui aggraverait certainement le pronostic.

Pour si perfectionnés que soient ces procédés de ligature de l’utérine dans la fossette ovarienne ou dans le ligament large, leur utilité est tout à fait réduite à quelques cas imprévus. Leur emploi nous semble limité aux fibromes sur lesquels on a agi plus directement et que l’on veut faire bénéficier de l'application complémentaire de la méthode atrophiante.

4° Ligatures des artères utérines à leur terminaison, près de l'utérus (voie vaginale).

Cette ligature est la plus rationnelle de toutes.

Comme les autres méthodes conservatrices, elle a l'avantage de

ne supprimer aucun des organes essentiels et de laisser la possibilité d’une conception ultérieure chez les femmes encore jeunes.

Elle est applicable surtout aux cas désespérés dans lesquels les femmes épuisées par des hémorrhagies continues, ne pourraient supporter une intervention radicale à laquelle elles auraient toutes chances de succomber. On pourra y recourir contre les fibromes présentant des complications telles qu’il est dangereux ou impossible même de pratiquer une opération directe.

Il est quelques malades chez lesquelles on devrait tenter une chirurgie plus active en raison de la simplicité de leur cas, mais elles sont atteintes d'hémophilie ou d'une maladie générale : la ligalure des utérines par voie vaginale rendra des services.

D’après Gottschalk : « Cette opération peut, dans des cas convenablement choisis, maîtriser définitivement, mieux qu'aucune autre méthode palliative, les hémorrhagies causées par les myomes et elle est capable de réduire les tumeurs à des noyaux, à des restes si minimes qu'ils ne sont plus constables à l'exploration clinique. »

Mais quels sont les cas d'élection, justiciables de cette méthode, el sur quelles données peut-on faire ce choix ?

1° L’üge des malades.

Presque tous les auteurs, Rydygier, Polk, Clarke, Paul Kuhn, Martin, Gottschalk, etce., s'accordent à reconnaître que les malades auront plus de chances d'obtenir un succès radical par ligature qu'elles seront plus proches de la ménopause.

2° Le volume des fibromes.

La ligature des utérines par le vagin est surtout applicable aux utérus fibreux qui ne dépassent pas le volume du poing d’après la majorité, Gottschalk va jusqu’à celui « d’une tête de femme ».

> Le nombre des fibromes.

Plusieurs auteurs sont pour cette ligature à la condition que le chirurgien ail la certitude qu’il n’y ait pas plusieurs noyaux fibreux. Delagénière est de ceux-là. Martin et Gottschalk, avec raison, l’appliquent pour des fibromes à noyaux multiples. En effet, si la méthode atrophiante a quelque effet sur un fibrome, il est logique de penser qu'elle s’exercera sur les autres noyaux. C’est dans les cas de multiciplicité des fibromes où l'utérus en est pour ainsi dire criblé qu'il sera le plus utile de faire cette ligature quand on voudra essayer de conserver l'organe.