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4 Évolution des fibromes.

Si le fibrome se manifeste par des hémorrhagies répétées, une augmentation progressive et rapide de volume au voisinage de la ménopause, cerlains chirurgiens, comme Martin, pratiquent cette ligature. D'autres chirurgiens ne la conseillent pas au contraire. Nous pensons que, dans ces cas, il y a lieu d'examiner de très près la malade, etde soupçonnerune évolution maligne qui nécessiterait alors une ablation complète par hystérectomie abdominale ou vaginale.

5° Le siège des fibromes. |

C'est là le point important. La ligature des pédicules utérins par voie vaginale, s'adresse surtout aux fibro-myomes interstitiels développés dans le segment inférieur et moyen de l'utérus, à ceux qui sont placés au voisinage du col.

Les chirurgiens qui préconisent la ligature des utérines admettent, par contre, des cas où elle ne doit pas être tentée. Par exemple: si le volume du fibrome est trop considérable, si la tumeur est trop dure, par conséquent pas vasculaire; si l’évolution trahit un processus de dégénérescence ; s'il y à concomitance de lésions annexielles avec adhérences nombreuses aux organes voisins et principalement l’épiploon (car alors les utérines ne contribuent que pour une petite part à la vascularisation de la matrice) ; si le fibrome est pédiculé soit sous-périlonéal, soit sous-muqueux, S'il est inclus dans le ligament large surtout (car dans ce cas l'utérus est dévié, les culs-de-sac effacés, la découverte et la ligature des artères impossibles, et l’on n'enregistrerait que des insuccès).

Au point de vue des résultats, F. Martin déclare que la période des quelques années où l’on a essayé la ligature atrophiante des utérines est trop courte pour soutenir la comparaison avec les « opérations radicales qui /ascinent aujourd'hui les chirurgiens », mais que l'avenir permettant de juger les statistiques, elle sc tiendra en bonne place sans être « aussi dramatique ».

Skene, prétend qu'il meurt bien plus de femmes après l’ablation de l'utérus qu'après celle des fibromes seuls. Pour lui, la méthode des ligatures peut suffire, car, en cas d'échec, on aura la ressource de l'hystérectomie, et d’ailleurs un cinquième des Cas, dit-il, est guéri par ce moyen.

Rechner, dans sa thèse, a colligé et étudié 19 observations d'après lesquelles il conclut que: « Le pincement ou la ligature des utérines, pratiqué rationnellement, peut donner la possibilité de

soulager ou même de sauver un grand nombre de malades pour lesquelles on ne pouvait rien jusqu'à présent. »

Hartmann, ayant eu de bons résultats par la ligature vaginale des pédicules hypogastriques, et trouvant la chirurgie actuelle trop mutilatrice, est disposé, dans le traitement chirurgical des fibromes utérins, à commencer par cette ligature dans tous les cas où elle ne sera pas contre-indiquée.

Peut-on attendre beaucoup de la méthode des ligatures atrophiantes en général? Nous ne le croyons pas, malgré les procédés bien réglés que l’on possède à l'heure actuelle.

L'utérus n’est pas un organe où l'hémostase atrophiante idéale peut être réalisée. Il a plusieurs pédicules vasculaires. Si on veut les Her tous, il faut passer par la voie abdominale; si l’on se contente des procédés vaginaux qui ne comportent pas de gravité, on ne lie que les utérines et l'on fait une hémostase qui peut être souvent incomplète, d'autant que les fibromes peuvent se nourrir par les voies vasculaires contenues dans les adhérences. On n’a pour ainsi dire jamais observé, heureusement d'ailleurs, des phénomènes de sphacèle ou de transformation en cavités purulentes comme cela a été vu par Carrière et Vanverts ‘*, dans larate, à la suite dela ligature expérimentale du pédicule splénique, ce qui prouve que l’ischémie n'est jamais totale; du reste il ne faudrait pas qu'elle dépassat son but. Pourtant Tuffier‘% (1898), cite un cas où il a observé du sphacèle superficiel du col utérin à la suite de ligatures atrophiantes.

On a observé des récidives très manifestes. Rydygier ‘1 (1894) en cite où, après une courte amélioration, les pertes recommencèrent plus profuses et provoquèrent la mort. Dans ces cas, une chirurgie radicale d'emblée eût été peut-être plus heureuse.

Certains faits nous paraissent quelque peu en contradiction avec celte ligature. Il n’est pas rare d'avoir affaire à des femmes d’un certain âge, chez lesquelles l’artério-sclérose est assez prononcée, ainsi que cela à été vu au cours des interventions pour ligatures atrophiantes. Dans ces cas la lumière des artères est souvent réduite, l'apport sanguin à l'utérus moindre : la ligature n’ajoutera pas grand'chose à cette réduction de calibre. Simmunds (1900), a du reste démontré que la sclérose des artères utérines était cause parfois d'hémorrhagies abondantes, sans lésions de la muqueuse utérine ; les ligatures n'apporteraient dans ces cas qu'une amélioration minime,

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En se plaçant au point de vue de la chirurgie conservatrice, les ligatures atrophiantes ont, comme les autres méthodes que nous étudierons plus loin, la prétention de garder les organes génitaux internes indemnes : l'utérus et l'ovaire pouvant continuer à fonclionner au point de vue de la menstruation, de la conceplion possible. Or, si l’on fait la ligature des vaisseaux tubo-ovariens et utéro-ovariens, on risque fort d'amener l’atrophie de l'ovaire, par conséquent la suppression de la ponte ovulaire et de la sécrétion interne, ce qui est en opposilion avec le but poursuivi.

En somme, d’une façon générale, ces ligatures constituent une chirurgie de deuxième plan, plutôt palliative et agissant d’une façon indirecte. Malgré cela, elle pourra rendre des services surtout dans les gros fibromes compliqués, inopérables, et le plus souvent devra ètre utilisée chez les femmes qui ne peuvent faire les frais d'interventions plus agissantes.

Pour ce qui est des petits fibromes, Gottschalk lui-même qui est pourtant un des grands promoteurs de la méthode atrophiante par la voie vaginale, recommande de dilater toujours préalablement l'utérus à la laminaire de façon à en faire l'exploration complète, et si celle-ci décèle un fibrome sous-muqueux, il en conseille l’ablation radicale.

Nous pensons qu’il y a mieux à faire encore : ce ne seront pas seulement les fibromes presque sous-jacents à la muqueuse qu'il faudra extirper, mais aussi ceux qui sont très franchement intersüitiels et qui seront justiciables de l'énucléation vaginale par le procédé d’'Amussat-Segond.

Nous ne pouvons prédire le sort destiné à la méthode atrophiante appliquée dans le sens que préconisent Hartmann et Fredet, c’est-à-dire aux fibromes de petit volume traités ainsi dès qu'ils sont diagnostiqués. Le temps tranchera cette question, qui nous paraît dès l’abord limitée, parce que les fibromes peu volumineux, les parvuli, ne viendront jamais en foule, comme par le passé d’ailleurs, au chirurgien qui ne verra que des fibromes déjà volumineux justiciables d'opérations plus rapides et plus radicales et pas plus dangereuses que les ligaltures, ou que d'énormes fibromes de plus en plus rares dont l'hystérectomie abdominale fera l'ablation. Les petits fibromes ayant mené une existence occulte ou révélés par une symptomatologie peu accentuée, iront peut-être trop souvent, comme dans une première entremise thérapeutique, se livrer

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tout d’abord à quelque curette tranchante, quelque crayon plus ou moins caustique, ou à un degré hiérarchique plus élevé, aux effets de rhéophores imposants.

À notre avis, si l’on fait la ligature dans le cas de petits fibromes, on trouble la nutrition de l'utérus qui s’atrophiera en même temps que les fibromes qu’il renferme et on met ainsi cet organe en état d'infériorité pour les fécondations et les grossesses futures : des expériences seraient intéressantes à faire pour établir les conséquences des ligatures vasculaires de l’utérus sur la menstruation et la grossesse,

L'énucléation vaginale ou abdominale quand elle sera possible, ne sectionnant pas les utérines, débarrassant l'utérus complètement de son contenu fibreux, cet organe aura, de plus, l'avantage d’avoir conservé son irrigation artérielle normale.

L'on peut constater, en attendant, que les vues d'Harmann et Fredet n'ont reçu qu’un accueil réservé et circonspect à la Société de chirurgie de Paris, n’ont eu qu’un écho limité dans la littérature scientifique et dans les Congrès consécutifs. Pozzi, dans son Traité de Gynécologie, ne mentionne pas les ligatures atrophiantes (ilest vrai que sa dernière édition est de 1897), Labadie-Lagrave et Legueu'# ne leur accordent qu'un jugement sommaire et très peu favorable. Le professeur Duplay‘#”, en juin 1900, fait une clinique sur le traitement des fibromes, et passe les ligatures complètement sous silence. J. M. Baldy (de Philadelphie), rapporteur au Congrès d'Amsterdam tenu en avril 1899, n’y voit que la source d'échecs nombreux et les exécute sans phrases. Quant au dernier Congrès international de médecine tenu à Paris en août 1900, si les ligatures atrophiantes ont été l'objet de quelques communicalions de la part d’un des protagonistes de la première heure, nous voulons parler de Gottschalk, puis de Goullioud et de Delagénière, elles n’ont été qu'un des petits côtés de la grande question de la chirurgie conservatrice mise à l’ordre du jour. Hartmann et Fredet eux-mêmes, en raison peut-être de leurs publications très récentes, ont jugé inutile de venir soutenir leurs idées. Quoi qu’il en soit, il reste de leur tentative des études anatomiques plus complètes, et, comme nous J'avons vu plus haut, une technique opératoire peut être définitive dans les cas où l’on sera réduit, pour certains fibromes de l'utérus, à une chirurgie palliative et plus rarement curative.