IV. — INDICATIONS. CONTRE-INDICATIONS

Ayant l'occasion fréquente de voir des utérus, enlevés pour une cause où pour une autre, parsemés à leur surface de polypes plus ou moins volumineux, on a une certaine tendance à penser que ces productions fibreuses ne doivent pas occasionner de bien grands troubles. Il est certain, en effet, que leur présence serait très souvent ignorée s'ils ne coïncidaient pas avec d’autres noyaux libreux inclus dans les parois utérines ou sous-muqueux qui, eux, se traduisent par une symptomatologie manifeste.

Cependant, 1l faut savoir qu'ils peuvent exister seuls avec un utérus, d'autre part indemne, et des annexes saines. Au cours de notre description de leur technique opératoire, nous.en avons vu des exemples nombreux, et, si on se le rappelle, il s'agissait parfois , de très gros polypes utéro-abdominaux. L'on doit se souvenir que, si ces tumeurs utérines mènent une vie latente sans entraîner aucun trouble local ou général (et alors ils ne sauraient, bien entendu, du tout nous intéresser, puisque insoupçonnés), ils s'accompagnent parfois de symptômes et de complications exigeant une thérapeutique active. Ils ne déterminent généralement pas de métrorrhagies ; cela se conçoit facilement, à cause de leur siège éloigné de la cavité et de la muqueuse utérines, mais ils sont quelquefois extrêmement douloureux, sans avoir atteint un gros volume, sans même être adhérents aux parties voisines : comme preuve, leur ablation simple a mis fin aux douleurs qu'ils provoquaient.

Pourtant, si les phénomènes douloureux sont, dans certains cas, dus à la présence irritalive de ces fibromes, dans la généralité des faits ils doivent être attribués aux adhérences principalement intestüinales. Il n’est point d’ailleurs nécessaire que ces polypes aient atteint de grandes dimensions pour cela.

Ce n’est pas tout; l'intervention par polypectomie a sa raison d'être parce qu’elle prémunira contre de nombreuses complicaüons dont nous avons déjà parlé plus haut. Ces polypes ne s'observent pas que chez des femmes mûres ou âgées, chez des femmes ménopautiques; on en à opéré, maintes fois, chez des femmes toutes jeunes où ils peuvent être obstacles à la fécondation, ou cause, plus tard, si elle s’est produite, de dystocie. Le fait, rapporté par Vanverts ‘ (1896). est très instructif : il y avail grossesse extrautérine en même temps que polype utéro-abdominal siégeant sur la corne utérine correspondante, et il y à tout lieu de croire que ce dernier n’a pas été étranger à empêcher la migration normale de l’ovule fécondé et à produire son développement ectopique. Naturellement, la grossesse extra-utérine apporte, par elle-même, son contingent de gravité : elle peut se rompre dans le péritoine et déterminer une hémorrhagie très inquiétante. Le cas de Vanverts est typique à ce sujet, et peut servir d'exemple complet. On a vu des femmes opérées de polypectomie, stériles jusqu'alors, devenir enceintes; nous avons énuméré aussi de nombreuses observations où l'on dut intervenir pour la dystocie que ces polypes provoquaient et 1l est souvent arrivé que les femmes continuaient alors leur grossesse sans encombre.

Faut-il rappeler que l’évolution de ces tumeurs peut aboutir à la formation de ces énormes cavités fibro-kystiques à contenu hématique, quelquefois purulent, dont Bouilly a rapporté plusieurs exemples, qui peuvent se rompre et déterminer une péritonile rapidement mortelle ?

Faut-il aussi redire que ces polypes peuvent dégénérer et subir la transformation maligne, déterminer des accidents d’occlusion aiguë qui ont entrainé la mort avant même qu'on ait pu intervenir, être la cause d’annexite concomilante, enfin et surtout être le siège de phénomènes de torsion chronique ou rapide, avec toutes ses conséquences : détachement du polype qui va flotter dans l'abdomen ou se greffer sur les anses intestinales aux dépens desquelles il se nourrit, gangrène de la tumeur, hématocèle rétro-utérine,

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torsion simullanée de l’utérus sur son axe, accidents péritonitiques des plus graves? l

On le voit donc, il y a de suffisantes et absolues indications de la polypectomie : le volume de la tumeur n'est pas ce qui doit guider, mais bien plutôt la symplomatologie très diverse et les complications. Nous dirons même qu'il y a intérêt majeur à exlirper ces polypes d'autant qu'ils sont petits, car c'est abriter l'avenir, c’est éviter la multiplication.

Ces productions, sans être considérables, entretiennent un état congestif de l'utérus éminemment propice au développement polynucléaire fibreux : nous avons cité, du reste, des cas où la polypeetomie a été suivie d'une diminution considérable de volume de l'utérus; il se fait dans cet organe une involution qui se produit toutes les fois qu’on le débarrasse d’un contenu anormal et pathologique.

Par contre, nous n’entrevoyons guère les contre-mmdications de Ja polypectomie, en dehors des cas qui ressortissent, sans discussion, à une opération radicale. Ce n’est pas l'épaisseur du pédieule qui devra y faire renoncer, puisqu'on a pu enlever des polypes à pédicule fort volumineux sans ouvrir la cavité utérine; et même, sans cette condition, on peut la tenter: Demons‘(de Bordeaux), en 1894, a pratiqué dans un cas l’évidement de l'utérus au niveau de l'insertion pédiculaire, ‘il ouvrit la muqueuse; il en fut quitte pour sulurer l’utérus en plusicurs étages et à terminer par une suture séro-séreuse. Ce n’est pas encore le nombre des polypes, puisque nous avons montré que plusieurs chirurgiens avaient fait une triple, une quadruple polypectomie sur le même utérus. Ce n’est pas aussi l'énorme volume de ces tumeurs qui peuvent être polykystiques, puisque nous avons vu Bouilly pratiquer leur seule ablation dans les conditions les plus difficiles; Potherat a enlevé un polype qui ne pesait pas moins de 9 kilogrammes. Ce n’est pas non plus l’état de gravidité utérine, puisque nous avons vu des grossesses poursuivre leur cours dans de meilleures conditions. Ce n’est pas toujours l’état des annexes, puisqu'on a pu. parfois se contenter d'une castration unilatérale et réaliser une chirurgie conservatrice suffisante des fonctions utéro-annexielles. Ce n'est même pas enfin l'état général des malades, puisque Doyen rapporte au Congrès d'Amsterdam de 4899, l'observation d'une polypectomie chez une femme atteinte d’hydrothorax, d’ascite, d’albuminurie, de phéno-

mènes néphriliques très inquiélants, et qui vit tous ces accidents disparaître après l’ablation d’un gros polype abdominal adhérent.

À côté des chirurgiens qui, dans ces dernières années, ont préconisé, avant tout et toujours, l'hystérectomie abdominale totale, Quénu , en 1895, avec une observation intéressante à l'appui, a dit qu'il valait mieux recourir, dans certains cas, à des interventions moins mutilatrices. Ricard, en 1899, dans son rapport au Congrès français de chirurgie, fait une place à part pour les opérations conservatrices, et demande le respect absolu de l'utérus lorsqu'il s’agit de fibromes sous-péritonéaux plus ou moins pédiculés.

Cependant, certains auteurs donnent des résultats discutables. Dans sa thèse d’agrégation, Vautrin 5’, en 1886, donne une proportion de 25 p.100 de mortalité concernant surtout les polypes à pédicules épais. Il n’y a pas à tenir compte de cette période déjà ancienne où la méthode aseptique n'était qu'embryonnaire.

Plus près de nous, en1897, Olshausen‘? donne une statistique de 95 observations de polypectomies avec une mortalité de 19 p. 100 : il est vrai que cette statistique porte sur une période de 20 années. Cependant, Olshausen n’entrevoit pas l'ablation des myomes pédiculés comme aussi bénigne que l’affirme la majorilé des auteurs; car, si, dans les premières années de sa statistique, on peut incriminer le manque d’aseptie, il n’en est pas moins avéré que, dans une série de 39 cas appartenant à la période de 1893 à 1896, il y a eu encore 5 décès. Pour Olshausen, l’énucléation des fibromyomes volumineux semble à peine plus dangereuse, puisque sur 38 cas, il n’a perdu que 3 malades.

En 1898, Delagénière # dit que la polypectomie est fatalement restreinte « et le deviendra de plus en plus à mesure que l’hystérectomie abdominale totale prendra de l'extension ». Il donne la préférence à cette intervention radicale dans le cas où le pédicule est vasculaire et où une hémorrhagie post-opératoire est à redouter sil conserve la polypectomie pour les cas où l'utérus ne contient aucun autre noyau fibreux dans ses parois.

Nous sommes persuadé que Delagénière n’en sera pas resté à cette formule quelque peu arriérée actuellement, puisqu'il est venu défendre, au dernier Congrès international, la chirurgie bien plus aléatoire, bien plus conservatrice (car elle conserve par trop les fibromes en même temps que l'utérus) des ligatures atrophiantes. La question de la présence d’autres fibromes dans la matrice a perdu

de son importance contradictoire de la polypectomie, puisque l’on peut compléter celle-ci par une énucléation abdominale, voire aussi par la méthode atrophiante, comme Delagénière l'indique d’ailleurs lui-même quand il parle des ligatures.

Nous terminerons ce chapitre des indications en ajoutant que, si la plupart du temps la polypectomie abdominale est l'opération de choix pour l’ablation des fibromes sous-séreux pédiculés, on pourra, avec plus d'avantages encore, opter pour la voie vaginale, quand il s'agira de polypes abdominaux implantés sur la paroi postérieure de l'utérus, facilement diagnostiqués, explorés par le vagin, et par suite, aisément opérables par cœliotomie vaginale postérieure. Nous reviendrons sur ce sujet quand nous traiterons des opérations conservatrices par la voie vaginale.

ÉNUCLÉATIONS ABDOMINALES