I. — DÉFINITION. SYNONYMIE

L'énucléation abdominale estl’ablation par voie transpéritonéale des corps fibreux interstitiels et sous-péritonéaux sessiles en incisant l'utérus sur une de ses faces, le plus souvent l’antérieure, ou sur la saillie du fibrome lui-mème. On a dit que c'était « une opération césarienne sur un utérus non gravide », mais, bien que la comparaison soit de prime abord séduisante, elle n’est point tout à fait exacte, car dans l’énucléalion abdominale on pénètre rarement dans la cavité utérine, ou du moins on doit éviter de l’ouvrir autant que possible, bien que cela soit parfois nécessaire.

Le but de cette opération est conservateur : on s'attaque au fibrome en respectant les organes génitaux internes.

On l'appelle encore énucléation sous-péritonéale où par laparotomie, énucléation intra-péritonéale, myomotomie intra-péritonéale, hystérotomie, etc.

Les Américains lui ont donné le nom de myomectomie abdominale, où de fibro-myomectomie, ce qui prête à confusion. On doit réserver avec juste raison, d’après Pierre Delbet', cette dernière appellation à l’ablation des corps fibreux sous-péritonéaux «implantés sur le corps utérin par un large et très court pédicule et qu’on enlève par la résection avec une partie du tissu utérin ».

Quelques auteurs enfin la désignent, très à tort, sous le nom d’Aystérectomie abdominale, ce qui est faux d’abord, et ce qui la fait confondre avec l’hystérectomie supra-vaginale ou totale.

IT. — HISTORIQUE

Au début, la fibro-myomectomie ne fut pas une opération préméditée : elle fut même le résultat d'erreurs de diagnostic. Il arriva à plusieurs chirurgiens d'entreprendre une laparotomie pour kyste de l'ovaire : ils se trouvèrent en présence de fibromes, et n’osant s’aventurer dans une entreprise opératoire incertaine et non réfléchie à l'avance, ils n'allèrent pas plus loin et se contentèrent de refermer l'abdomen. C'est ainsi que se trompèrent et qu'agirent Lizars? (1825), Dieffenbach* (1826) les premiers, plus récemment Aw/ee* (1851), puis ensuite Baker-Brown, Cutter, Deane, Mussey, Smith*, etc.

Cependant, quelques chirurgiens tentèrent l’extirpation de fibromes sous-périlonéaux pédiculés. Parmi eux Granville (1837) subit un échec, mais Allee et Lanes (1844) furent plus heureux.

A peu près à la même époque, en 1843, Clay et Heath, les premiers, allèrent jusqu'à pratiquer l'amputation partielle de l'utérus. En 1853, Burnham les imitait.

Mais quelques années après, le traitement chirurgical des fibromes par voie abdominale s'engage nettement et définitivement dans une autre direction, et, de plus en plus perfectionné, il devient en mème temps de plus en plus mutilateur, en passant par les procédés de ses promoteurs : G. Kimball® (1855), Kœberlé’ (1864), surtout Péan' (1869), Pozzi", dans sa thèse d’agrégation (1875) sur « la valeur de l’hystérotomie dans le traitement des corps fibreux »; puis par les procédés d'hystérectomie supra-cervicale à pédicule externe, à pédicule rentré, avec traitement mixte ou rétro-péritonéal du pédicule; par l’hystérectomie totale, selon le procédé de Martin; par l'hystérectomie abdomino-vaginale de Péan; enfin, par les diverses techniques employées de nos jours de l’hystérectomie abdominale totale ou sub-totale (procédés de Doyen (1894), de Ricard, Delagénière (1894), Richelot (1895), Routier, Faure (1896), procédé américain modifié par Segond (1897), etc.), toutes techniques avec leurs diverses et petites variantes dues à Terrier, Pozzi, Bouilly, Poirier, Tuffier, Jonnesco, Goullioud, Moulonguet, Delaunay, Fedorow, Stapler, etc.

Cependant, après la première phase, déjà fort lointaine, d’incer-

ütude chirurgicale vis-à-vis des fibromes, phase des erreurs diagnostiques, des opérations incomplètes et timorées, parallèlement à la longue et grande évolution de l'hystérectomie abdominale avec tous ses modes, se produisait un mouvement bien plus restreint, manifesté, par intervalles, par des tentatives isolées d’ablation des fibro-myomes seuls sans enlever la matrice.

C'est ainsi que Spencer Wells®?, le 12 janvier 1863, fait, pour la première fois, l'énucléation par voie abdominale d’un fibrome de l'utérus. En 1874, Spielgelberg'* énucléa aussi un fibrome par l'abdomen : il draina la loge déshabitée de la tumeur, referma le ventre, et sa malade succombait deux semaines après des suites d'une péritonite seplique.

En 1878, le professeur Martin ‘* (de Berlin) fait au Congrès de Cassel une communication importante à ce sujet. À parlir de cette époque il entreprend une série d’énucléations abdominales, et l’on peut dire que c’est lui surtout qui a préconisé et bien réglé cette opération transpéritonéale, aussi la nomme-t-on souvent : « opération de Martin ». C’est, de propos délibéré, qu'il entreprit l'énucléation d'un fibrome sous-muqueux qu'il ne parvenait pas à enlever par le vagin. Ce fut un premier succès, à lasuite duquel, partisan convaincu de cette méthode, il publia des statistiques successives. Au Congrès de Magdeburg, en 1884, il rapportait 8 cas d’énucléation abdominale ; en 1890, il produisait une série de 96 cas; en 1893, il donnait une statistique déjà considérable puisqu'elle s'élevait à 141 opérations de ce genre, à la suite desquelles, les malades ayant été revues longtemps après, il n'eût que 4 récidives. Martin ne redoulait pas l'ouverture de la cavité utérine. Sur sa statistique de 1890, qui porte sur 96 cas, 24 fois l'utérus fut ouvert (il y eut 8 morts), 72 fois la cavité utérine fut respectée (10 morts). Il fermait la plaie utérine avec du catgut, et ce n'était que dans le cas où l'utérus contenait d’autres fibromes inextirpables qu'il se résolvait à pratiquer ja castration. Ces énucléations avec ouverture du canal ulérin présentaient une certaine analogie avec l'opération césarienne réhabilitée par Sænger.

En Allemagne, à la suite de Martin, en 1882, Mærichke" fait une énucléation transpéritonéale. Schræder", en 1885, à la Société de gynécologie de Berlin, montre un fibrome très volumineux enlevé par ce procédé, et publie par la suite d’autres exemples analogues avec guérison. Kustner!T, en 1884, obtient un succès dans un cas

de ce genre. En 1885, Hager' enlève aussi un fibrome pesant 1750 grammes, chez une femme de 23 ans; Nagel" et Czempin® en rapportent des faits la même année; également Leopold?! (de Dresde), à la Société obstétricale de Dresde, cite une observation dans laquelle il ouvrit la cavité utérine et, par crainte de l'infection, fixa le moignon suturé à la plaie abdominale ; il rapporte un autre fait de tumeur, en partie calcifiée, et grosse comme une tête d’adulte. En 1887, Veir* {de Berlin) énuclée un fibrome gros comme une tête d'adulte. En 1888, Æ. Frœnkel* (de Breslau) rapporte une observation suivie également de succès. La même année H. W. Freund?' (de Strasbourg) enlève, par énucléalion, 3 fibromes chez la même malade : il préconise l’incision systématique de la muqueuse utérine afin de drainer à travers l'utérus et le vagin. En 1889, Leiter cite, dans sa thèse inaugurale, 3 énucléations abdominales dues à Schultze (d'Iéna) avec 3 guérisons. En 1890, Ascher* (de Berlin) publie une statistique de 10 énucléations avec 9 guérisons et un décès chez une femme enceinte qu'il opéra à la dernière extrémité : 3 de ses cas, guéris, concernent des fibromes gros comme une tête d’adulte : une fois le fibrome remontait à l'ombilic; une fois aussi la femme devient enceinte trois ans après et mena sa grossesse à lerme parfaitement; il n’a observé aucune récidive, À la même époque, À. Bukowsky* (de Hambourg) opère et guérit une jeune vierge par l’énucléation d'un fibrome qui dépassait l’ombilic. En 1894, Simon Jules® (de Munich) rapporte un fait suivi de guérison. En 1895, Muller® guérit, par ce procédé, une jeune femme de 25 ans qui devient enceinte un an après, a une grossesse normale et accouche d'un enfant de 2700 grammes ; Olshausen*® présente une série de 38 énucléations avec 2 décès ; il évite d'ouvrir la loge du fibrome sur la cavité utérine et ne draine pas : une fois seulement il lui arriva de passer à travers la muqueuse de l’utérus qu'il sutura immédiatement. En 1896, Blum*! (de Leipzig) a une statistique de 9 succès et d’une mort chez une femme de 64 ans où il suppose avoir eu affaire à un sarcome. En 1897, Bierner® (de Bonn) énuclée un énorme fibrome chez une femme de 40 ans, enceinte : la grossesse poursuit son cours et arrive à terme. En 1899, Amann Junior® (de Munich) cite un cas personnel très curieux : il opère une femme mariée et stérile depuis 8 ans : peu après l’énucléation, elle devient enceinte, mais fail une fausse couche ; puis elle redevient enceinte et accouche à terme normale-

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ment; enfin elle devient enceinte pour la troisième fois. En 1900, le professeur 4. Martin** (de Greifswald), au XII° Congrès internationale de médecine tenu en août à Paris, plaide en faveur de la chirurgie conservatrice et rapporte ses résultats d’énucléation abdominale avec une mortalité proportionnelle de 4 pour 100. Mais il penche en faveur de la voie vaginale.

En Hollande, Hector Treub*, au II Congrès international de gynécologie et d'obstétrique tenu à Amsterdam en août 1899, communique une heureuse statistique de 10 cas et déclare que : l'énucléation abdominale est une excellente opération que ne contreindiquent ni le volume des tumeurs, ni même l'ouverture de la cavité utérine, Ce même chirurgien avait déjà, en 1885, pratiqué une myomectomie avec conservation de l'utérus pour un fibrome qui pesait 2 kilogrammes.

En Autriche, Albert (de Vienne), en 1888, publie 4 cas d’énucléation de fibromes de la paroi antérieure de l'utérus, sans ouvrir la cavité muqueuse : il fait l’hémostase temporaire par une ligature élastique serrée autour de la matrice et, s’il y a lieu, il pratique la marsupialisation de la loge du fibrome à la paroi abdominale. Bandl* (de Vienne) fait, la mème année, l’'énucléation d’un énorme fibrome remontant jusqu’au diaphragme ; sa malade guéril, etrevue quatre ans après, elle n'a pas récidivé. En 1894, Chroback*® (de Vienne) a une heureuse série de 9 guérisons sur 9 opérations. En 1895, Schauta” (de Vienne) publie une statistique de 18 énucléations avec 2 décès : l’un dû à la septicémie, l’autre à une hémorrhagie post-opératoire. Ce même chirurgien présente, en août 4899, un rapport sur le traitement chirurgical des fibromes : 1l cite 25 cas d’énucléation abdominale avec 5 décès, soit une morlalité de 20 p. 400, et il ne paraît pas très partisan des énucléations en général qui doivent être réservées absolument, d’après lui, à quelques cas spéciaux, « par la raison que, la plupart du temps, les myomes sont multiples, que ces sortes d'opérations ne sauraient en conséquence fournir que rarement un résultat définitif et, qu'en outre, elles ne paraissent pas moins dangereuses que les opérations radicales avec ablation de l'utérus. En 1897, Schultze (de Buda-Pesth) relate une énucléation abdominale sur un utérus gravidique : la grossesse poursuit son cours el arrive à terme.

En Suisse, Krænlein* (de Zurich) rapporte, en avril 1890, au XIX:° Congrès de chirurgiens allemands tenu à Berlin, un cas très

intéressant de résection étendue du fond de l’utérus qui donnait insertion à un gros fibro-myome sous-séreux sur une large base. La malade guérit, eut une grossesse et un accouchement normaux un an après, suivis d’autres grossesses heureuses. En 1894, Vulliet 2 (de Genève), au VIII Congrès français de chirurgie tenu à Lyon, sur une statistique de 28 opérations abdominales pour fibromes, cite un cas d’énucléation abdominale, mais sa malade récidiva et dut subir une hystérectomie abdominale consécutive.

En Russie, Gelstrôm'* (de Moscou), en 1883, enlève à une femme vierge de 20 ans, par énucléation, un fibrome gros comme une tête d'adulle. O0 Engstræm" (d'Helsingfors) est un de ceux qui ont le plus pratiqué cette opération : au Congrès de gynécologie et d'obstétrique tenu à Bruxelles en 1892, il présente une stalistique de 21 énucléations abdominales, une autre de 400 cas en 1897, enfin une dernière qui comprend une statistique imposante de 180 cas au Congrès d'Amsterdam, en août 1899. Ces énucléations ont été faites suivant le procédé d'Auguste Martin le plus souvent. Dans cette importante série il a eu affaire aux tumeurs les plus variées, tant au point de vue de la grossesse et du nombre, qu’au point de vue de leur disposition et de leur vascularisation. Dans 63 cas, la tumeur était solitaire, dans 27 autres, 1l y avait des noyaux multiples, en général de 2 à 5, une fois 22. Le volume des fibromes enlevés a varié de celui d’une noisette à une tête d'homme. Il s'agissait souvent d’utérus mobiles, mais il y eul certains cas avec adhérences d’origine inflammatoire avec la vessie, l'intestin, la paroi abdominale. La mortalité, assez faible, a été en moyenne de 5 p. 100. Dans 4 de ses observations, Engstræm a vu la grossesse survenir quelque temps après l'intervention. En 1895, Werder (de Pittsburg) pratique une énucléation abdominale chez une femme qui guérit, devient enceinte et accouche d’un enfant vivant à terme. En 1897, J. M. Lwoff se prononce pour la chirurgie conservatrice et les énucléations abdominales à la place de l’hystérectomie abdominale totale : il est surtout, comme nous le dirons plus tard, partisan de la voie vaginale.

En Angleterre, Thomas Keith‘, en 1887, dans un article paru dans le British medical Journal, à propos de considérations sur les « méthodes anciennes et nouvelles du traitement des fibromes utérins », après avoir parlé de l’hystérectomie supra-vaginale, s'exprime ainsi concernant l’énucléation : « C’est une opération

longue, délicate, difficile, exigeant un savant maniement des ciseaux, une grande patience, un grand soin et requérant la plus rigoureuse antisepsie. Mais quand elle est possible, elle donne la moindre mortalité. » Alfred Smith‘, à l’Académie de médecine irlandaise, en 1898, présente une statistique de 100 laparotomies avec 2 énucléations abdominales. Également en 1898, William Alexander', Bland Sutton” et Smily® en citent des cas. Au Congrès d'Amsterdam d'août 1899, Alexander‘! (de Liverpool), Sinclair? (de Manchester), Gilles # (de Londres) s'accordent à considérer, malgré les statistiques actuelles, une gravité encore très sérieuse à l’hystérectomie abdominale et se montrent partisans de la simple énucléation qui leur a donné de beaux résullats pour les fibromes sous-péritonéaux.

En Amérique, Howard Kelly (de Baltimore), à parur de 1892

principalement, se fait le grand promoteur de cette méthode. Au

Congrès d'Amsterdam de 1899, J. M. Baldy* (de Philadelphie), nommé rapporteur, dit que H. Kelly a fait 97 énucléations abdominales sans aucun décès durant ces 7 dernières années, qu'il à eu 3 récidives parmi les malades qu'il a revues. Dans un cas, Kelly aurait enlevé 17 noyaux dans une intervention de ce genre. Stavely (de New-York) rapporte 2 cas appartenant à Kelly, dans lesquels les femmes avaient un utérus gravide, l’une de 2 mois, l’autre de 3 mois : cependant la grossesse continua après l’énucléation et les malades accouchèrent à terme d'enfants vivants. Baldy ne parait pas, dans son rapport, partager bien chaudement l'enthousiasme de H. Kelly : il est plutôt radical; il croit que Kelly a plus de récidives qu'il ne le déclare, car il s’agit dans la stalistique de Kelly surtout de malades d'hôpital; il est donc probable qu'il ne les connaît pas toutes. D'ailleurs Baldy semble avoir des tendances malthusiennes, car il avoue qu'il ne partage pas du tout l'opinion générale « qui veut que la femme n'ait pour but que d'avoir des enfants. La première condition pour une femme, dit-il, c’est d'être en bonne santé, la deuxième d’avoir des enfants. La femme doit ètre bien portante : c'est le premier devoir qu’elle ait à remplir envers l'État, envers elle, envers sa famille ».

En 1894, au III° Congrès triennal des médecins et chirurgiens américains tenu à Washington, un mouvement en faveur de la chirurgie conservatrice, dans le cas de fibromes, se dessine très nettement avec Polkÿ qui conseille les ligatures, les myomec-

tomies, les énucléations abdominales ou vaginales dans les variétés de fibromes qui en sont Justiciables, avec William Goodel* qui plaide en faveur de la conservation de la fonction menstruelle et de la possibilité de la fécondation, avec Mathew Mann‘ qui se réjouit fort d'une telle discussion, car il espère qu'elle mettra fin à la mauvaise réputation des gynécologistes qu'on regarde, cela vaut la peine de citer la phrase : « des sortes d'animaux armés d’un bistouri tournant autour des malades et guettant l’occasion de leur extirper les ovaires! »

En 1894 encore, Etheridge® (de New-York) publie quelques cas sans récidive; Dudley% (de Chicago) est très chaud partisan de la méthode : en deux ans, il fait 25 énucléations, toutes suivies de succès. En 1897, P. Noble® (de Philadelphie) publie une série également.

En Tialie, Calderini® (de Parme), au XI° Congrès international de Rome (avril 1894), mentionne 2 énucléations faites par lui, avec conservation de l’utérus et des annexes d’un côté.

En France, le mouvement conservateur dans la chirurgie des fibromes ne commence qu'assez tard, et ce n’est que tout dernièrement qu'il semble devoir prendre des proportions importantes, car jusqu'ici c'est le traitement radical qui a absorbé presque toute l'attention des chirurgieus français, de telle sorte que ce sont eux qui ont apporté la plus grande part dans le perfectionnement de l’hystérectomie abdominale totale.

Dans sa thèse d’agrégalion (Paris, 1886) « sur le traitement chirurgical des myomes utérins », Vautrin® n'oublie point de parler de la myomectomie simple pour les fibromes même à large pédicule, et cite également l’énucléation pour les myomes interstliels encapsulés, énucléation « dont toute la difficulté, dit:il, réside dans la position et les connexions de la tumeur ».

C'est Jaboulay® (de Lyon) qui, en 1889, fait le premier, à ce qu'il semble, l'énucléation abdominale pour fibromes. Sa première observation concerne une malade chez laquelle il exüirpa 9 fibromes interstitiels.

En 1890, à la Société de chirurgie de Paris, Bouilly% fait une communication sur l’ablation des fibromes utérins par kystérotomie abdominale. Cette observation vaut d’être résumée : Il s'agissait d'une femme de 48 ans, presque exsangue, ayant des métrorrhagies abondantes, dues à la présence d'une tumeur qui remontait